PROF DOMINIQUE BIARENT
Pédiatre Soins Intensifs – Service des urgences Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola Présidente du GT EPLS
MR FRÉDÉRIC TITS
Infirmier responsable SAMU/Plan MASH et réanimation interne Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola
Directeur de cours national EPILS Président du GT EPILS
EPLS ( & EPILS) Guidelines
Dominique Biarent
Chairwoman
ERC Paediatric Group and ERC International Course Coordinator
Frédéric Tits
National Course Director and Chairman EPILS Workgroup - Belgian Resuscitation Council
Guidelines ERC 2010
But = changer le moins
possible et seulement
si:
– Evidence scientifique forte – Possibilité de simplifier,
pour assister
l’enseignement et la rétention
– Pour assurer cohérence avec les GL adultes
Equipe d’intervention rapide - MET
Pour réduire le risque d’arrêt respiratoire ou cardiaque chez l’enfant hospitalisé dans un environnement de monitorage non intensif (PICU/ED/OR)
Tibball- 2009 , Chan-2010 , Hunt-2008, Sharek-2007, Brill- 2007 Tibballs-2005)
Mortalité hospit. après MET
Before MET 41 Mo After MET 48 Mo RR – CI 95 % p 104,780 138,424 Urgent call 46 202 I-H death 4.8 %o 2.87 %o 0.65 - 0.57-0.75 <0.0001 Unexpected CA 0.19 %o 0.17 %o 0.91 - 0.50-1.64 0.75 Ward unexpected deaths 13 (0.12 %o) 6 (0.04 %o) 0.35 - 0.13-0.92 0.03 Survival from CA 7/20 17/23 2.21 – 1.11-4.02 0.01Tibbals PCCM 2009-306. Reduction of hospital mortality and of preventable cardiac arrest and death on introduction of a pediatric medical emergency team
RRT ou MET
Critères d’activation de l’équipe – Paramètres
– Appréciation clinique du médecin ou de l’infirmière – Appréciation des parents
Evaluation de l’enfant potentiellement critique Par une équipe spécialement dédicacée
– Pédiatre expérimenté (connaissance spécifique) – Infirmier spécialisé
Palpation du pouls
Présence ou absence du pouls n’est pas
déterminé de manière fiable par les
(Tibballs-2010)L’arrêt cardiaque et la nécessité de réanimation
doivent être déterminés par :
– Absence de réactivité
– Absence de respiration normale – Absence de signes de vie
(La prise de pouls peut être ajoutée par les HCP)
HCP = Health Care Providers
Précision de la palpation du pouls
Time to confirm cardiac arrest or its absence.
Tibballs Resus 2010-671 The influence of time on the accuracy of healthcare personnel to diagnose paediatric cardiac arrest by pulse palpation
Compressions Thoracique uniquement chez l’enfant ? Non cardiac Arrest No CPR Byst CPR Byst vs No CPR CC only Conv CPR CC only vs Conv N 2719 2439 888 1551 20 (1.5%) 51 (5.5%) 4.17 (2.37-7.32)* 6 (1.6%) 45 (7.2%) 5.54 (2.52-16.99)* cardiac Arrest No CPR Byst CPR Byst vs No CPR CC only Conv CPR CC only vs Conv N 709 785 289 496 14 (4.1%) 42 (9.5%) 2.21 (1.08-4.54)* 14 (8.9%) 28 (9.9%) 1.20 (055-2.66) NS Kitamura Lancet 2010
Les enfants ont besoin de ventilation…
Les enfants ont > 70 % d’arrêt cardiaque
d’ORIGINE NON CARDIAQUE
ILS ONT BESOIN DE VENTILATION EN 1er LIEU
et ensuite
COMPRESSIONS THORACIQUES APRES
RESPIRATIONS EFFICIENTES
Et de compressions thoraciques…
Pousser fort et vite
Ratio C:V : au moins...
HCP avec formation (normallement au moins à 2) 15:2 Débuter avec 5 insufflations (pour au moins 2
efficientes)
Profondeur de compression : au moins 1/3
Minimum 100/min (100-120 min -1)
Moitié inférieure du sternum Relaxation complète du thorax Minimiser les interruptions
Lay rescuers = secouristes
Faites ce que vous avez appris pour la RCP
– Ratio 30:2
– Profondeur de compression : 1/3
Pour ceux qui ont une obligation de soins
envers les enfants
– Faites 5 insufflations avant d’entamer les compressions – Profondeur de compression : 1/3
AED (DEA)
Capable d’identifier avec précision les arythmies chez les enfants
Extrêmement peu de chances de conseiller un choc inapproprié (Atkins-2008)
Vérifier que la performance a été testée vis à vis des arythmies pédiatriques
Seulements rapports d’utilisations pour les nourrissons (infant) (Bar-Cohen, Divekar)
Incidence du risque chocable est faible chez les nourrissons (Atkins, Rodriguez, Samson)
DEA ou pas DEA?
Adolescents et enfants de plus de 8 ans :
– Utiliser un DEA standart
Enfants entre 1 et 8 ans
– Utiliser un DEA avec atténuateur
• Ou un DEA standart
Nourrisson
– Utiliser un défibrillateur manuel
• Ou un DEA avec atténuateur
Defibrillation
2 J/kg sont inssufisants dans la plupart des cas
(Berg-2005; Rodriguez-Nunez-2006; Tibballs-2010)
Chocs biphasiques aussi efficaces et produisent moins dysfonction myocardique post-choc que les chocs
monophasiques
Nous recommandons une stratégie unique de choc utilisant une dose non-croissante de 4 J kg-1 (de
préférence biphasique mais monophasique est acceptable)
ILCOR recommande 2-4 J/Kg pour la 1è dose (& plus pour les suivantes si nécessaire)
2 min 2 min 2 min 2 min 2 min 2 min
1º 2º 3º 4º 5º 6º Adrenaline 0,01 mg/kg Adrenaline 0,01 mg/kg Adrenaline 0,01 mg/kg Ventiler, / Oxygéner Accès vasculaire IO / IV Médications Intubation
RCP
ROSC
ACR: Rythmes défibrillables 2005
Shock*
4J/kg
Shock
4J/kg
2 min 2 min 2 min 2 min 2 min 2 min 2 min 2 min
1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º Adrenaline 0,01 mg/kg Adrenaline 0,01 mg/kg Adrenaline 0,01 mg/kg Amiodarone** 5 mg/kg Amiodarone 5 mg/kg Ventiler / Oxygéner Accès vasculaire IO / IV Médications Intubation Shock 4J/kg Shock 4J/kg Shock 4J/kg Shock 4J/kg Shock 4J/kg Shock 4J/kg Shock 4J/kg
RCP
ROSC
ACR: Rythmes défibrillables 2010
Shock*
4J/kg
Shock
4J/kg
2 min 2 min 2 min 2 min 2 min 2 min 2 min 2 min
1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º Adrenaline 0,01 mg/kg Adrenaline 0,01 mg/kg Adrenaline 0,01 mg/kg Amiodarone** 5 mg/kg Amiodarone 5 mg/kg Ventiler / Oxygéner Accès vascul. IO / IV Médications Intubation Shock 4J/kg Shock 4J/kg Shock 4J/kg Shock 4J/kg Shock 4J/kg Shock 4J/kg Shock 4J/kg
CPR
ROSC
CO2 expiré- capnographie
Utiliser ET CO
2dans la RCP
– Efficacité des compressions thoraciques et la probabilité de ROSC chez les adultes (Mauer-1998; 67;
Kolar-2008;R115).
– Chez l’enfant amélioration de l’efficacité des
compressions thoraciques si ETCO2 <15mm (2 kPa)
Aucune valeur “seuil” ET CO
2comme
indicateur de l’arrêt de la réanimation
Utilisé pour confirmer le placement correct du
Tube endo trachéal
Dommages en Oxygène
Reducing the duration of 100% oxygen ventilation in the early reperfusion period after
Titration de l’oxygène
Préjudice pouvant résulter d’une exposition
importante d’oxygène après l’arrêt cardiaque
Utiliser l’oxygène à la plus grande
concentration (i.e.100%) durant la réanimation
initiale
Titrer l’oxygène après ROSC pour limiter le
risque d’hyperoxémie
Evidences vis à vis de l’hyperthermie
Fièvre après ACR
(Zeiner-2001; Takino-1991; Takasu-2001) – Est commun– Est associé à un mauvais pronostic neurologique – Augmente avec chaque °C au-dessus de 37°C
– Refroidissement APRES la fièvre n’a pas été prouvé pour réduire les dommages neurologiques
– La fièvre doit être traitée aggressivement (Coimbra 1996)
Evidences relatives à l’hypothermie chez l’enfant Les observations non randomisées nont jamais
supporté ou réfuté l’hypothermie dans l’ACR en
(Doherty-2009)
– Les patients hypothermes étaient plus jeunes et plus malades.
Pas d’études randomisées pédiatriques
Chez l’adulte après FV(Bernard-2002; MHACASG-2002) et en cas d’asphyxic NB (Gluckman-2005; Shankaran-2005;)
l’hypothermie est associée à un meilleur pronostric neurologique.
Post ROSC
Les enfants en coma après récupération d’arrêt
cardiaque:
• Peut bénéficier d’un refroidissement
• Jusqu’à une T °32-34°C pour au moins 24 h.
• Ne doivent pas être réchauffés activement à <
32°C.
• Réchauffer l’enfant lentement par palier de
0.25-0.5°C h
-1.
RCT : intensive insulin therapy
Intensive (n=349) Normal (n=351) p Infants 2.8-4.4 mM/L 50-80 mg/dl 11.9 mM/L 214 mg/dl Children 3.9-5.6 mM/L 70-100 mg/dl Hypoglycaemia 25% 1% <0.0001 Stay in PICU 5.51 d 6.15 d 0.017Death rate (2d goal) 9 (3%) 20 (6%) 0.038
CRP Day 5 (1st goal) 8.97 975 0.007
