y PELICIEQ G. THUILLIER L E C I T O Y E N E T S A S A N T E

y PELICIEQ G. THUILLIER

L E C I T O Y E N E T

S A S A N T E

ECONOMICA 49, rue Héricart, 75015 Paris

1980

© Ed. ECONOMICA, 1980

Tous droits de reproduction, de traduction, d'adaptation et d'exécution réservés pour tous pays.

Dans sa perception la plus directe, la santé se confond avec l'état monotone de bien être et d'aisance fonctionnelle que chacun recon- nait en soi pour l'éprouver ou l'avoir éprouvé et le souhaiter à nouveau : situation discrète et positive, elle se définirait par le silence de la machine et sa disponibilité sans défaut. Ainsi, le mieux qui puisse arriver à la santé est qu'on n'ait rien à en dire.

Mais le besoin d'analyse est insatiable et, à serrer au plus près une notion si lourdement lestée, on risque, plutôt que d'en découvrir le principe, de la voir éclater en contradictions. C'est ce qui advient avec les trois santés :

a) la santé est la sagesse du corps, signe de l'harmonie que l'individu a su établir en son régime de vie. La mauvaise santé dénonce la mauvaise gestion, qu'elle soit de son fait ou qu'il paie pour les autres (les parents boivent, les enfants trinquent). Cette santé est morale.

b) la santé est la justice du corps : elle est un droit au même titre que l'égalité devant la loi, qu'il s'agisse de vie civique, d'instruction, d'impôt, de sanction. Cette santé est politique.

c) la santé est un don. Quelque soit l'auteur, Dieu ou le hasard, elle est une bonne fortune tandis que son absence est un risque contre quoi on se défend mal. Cette santé est une chance.

Aucune des trois conceptions précédentes n'est exclusive des autres et, suivant la situation, le même acteur social peut se référer successivement à l'une ou l'autre. La santé-sagesse renvoie à la préven- tion, au dépistage des facteurs de risque, à l'éducation sanitaire. La santé-justice légitime la solidarité entre les partenaires sociaux et l'importance de l'investissement médico-social de l'Etat. Quant à la santé-chance, elle s'exprime dans le désir de couverture et d'assurance, mais aussi, paradoxalement, dans les négligences de l'Etat et des particuliers à l'égard des risques. Simultanément ou successivement, la santé apparaît comme un phénomène de responsabilité personnelle, de responsabilité collective ou d'irresponsabilité et de fatalité. Conci- lier ces positions n'est pas facile et, sans doute peut-on voir ici les sources de certaines difficultés qui assaillent les gestionnaires publics de la santé.

Encore faudrait-il tenir compte du sens que chacun donne à sa santé. Dans une culture du mépris du monde et de la résignation, les

attitudes sont très différentes de celles qu'on peut observer quand l'achèvement personnel et la destinée individuelle deviennent les biens suprêmes. Dans cette condition qui est celle des sociétés tech- niciennes, la santé est l'instrument du travail, l'outil pour la compé- tition et la domination ou le moyen d'accumuler le plaisir ou l'écran pour exorciser la mort et ses menaces.

A la pluralité des conceptions générales répond la diversité des sens individuels. Très souvent la signification-pour-soi est têtue, et quoiqu'en discordance avec le discours collectif elle insiste dans ses voies et gêne celui qui refuse d'en tenir compte. L'ensemble des sensibilités individuelles peut, parfois, faire l'objet d'un traitement statistique et d'une approche globale. Souvent aussi elles refusent l'encadrement et défient le plan.

Ainsi une réflexion technicienne nous parait nécessaire qui puisse dépasser la surface des faits pour en fouiller les origines et les raisons.

Or cette surface est dure et résistante. Nous sommes prisonniers des jargons réducteurs. Ainsi on décrit les phénomènes de la santé en ter- mes politique, sociologique, économique parce que certains aspects ressortissent évidemment de cette approche. La généralisation est un abus. Tout phénomène humain peut être perçu à des niveaux différents, du plus manifeste au plus caché. La manie réductrice consiste à privilégier un niveau au détriment des autres. Nul ne contes- te que le médecin en tant qu'agent de la santé insère sa pratique dans une série de systèmes technique, professionnel, socio-économique, etc...Mais, au delà de la croute des choses, il y a toujours la situation vivante, faite de souffrances, de craintes, d'aspirations, d'émotions.

Le nouveau pharisaïsme consiste à l'évoquer pour n'en tenir aucun compte dans le discours sur la santé. Il y a aussi les modèles origi- naux ou hérités de la culture selon lesquels l'individu négocie avec le monde. Ces modèles sont terriblement prégnants : il ne suffit pas qu'on rembourse la pilule pour qu'on l'achète ou, l'ayant achetée, pour qu'on la prenne régulièrement.

Il y a quelque chose de rassurant dans la mise en échec répétée des théories par les événements. Cet insuccès démontre une liberté que n'entament ni les sondages, ni la prospective. Simultanément mais non contradictoirement, on pourrait être inquiet de l'incertitu- de dans laquelle travaillent les gestionnaires de la santé. La nature se permet les essais et les erreurs au prix d'un énorme gaspillage, com- pensé et réparé dans l'immensité des temps géologiques. Nos projets et nos programmes sont à l'échelle réduite, réduits comme le sont nos moyens. Il faut donc bien choisir les itinéraires, les vitesses et les stations et pour ce faire, les «idées à la mode» n'ont guère d'utilité.

Dans ce petit ouvrage, nous nous proposons simplement de classer et d'ordonner autant qu'il se peut les documents du voyageur de la santé. Nous accordons la première place à la méthode d'élaboration plutôt qu'à l'exposé d'une politique élaborée. Ce faisant, nous ne

voulons ni critiquer, ni condamner ce qui se fait ou ce qui s'est fait, mais il faut bien prendre nos matériaux dans l'expérience quoti- dienne de la France. C'est sans trop de regrets que nous n'utilisons pas les expériences étrangères : le domaine de la santé est si sensible qu'exception faite pour la technique proprement dite, les pratiques ne sont pas importables : qui oserait proposer au praticien grippé de porter le masque qui est imposé au patient japonais afin de limiter la contagion ?

Nous ne faisons pas au problème hospitalier la part du lion dans cette réflexion. Il est un fait médical important parmi d'autres éga- lement importants. Son poids traditionnel est peut-être en train de diminuer, en fonction de nouveaux modes de soigner. TI ne faut pas projeter l'hospitalo-centrisme actuel dans les modèles du futur.

Il y a toujours une certaine crainte en milieu médical à écrire, et même à réfléchir sur ce genre de problème ; les réticences sont mul- tiples : on cherche à se dégager sur autrui («il y a l'administration, des responsables pour cela»), à se défendre à l'avance de son inaction («ce n'est pas le rôle des médecins»), à recourir à l'utopie («il faut d'abord changer la conception de l'homme, les fins de la société»), à se raccrocher à des réflexes corporatifs («qu'on nomme d'abord des médecins à la tête des hôpitaux»), à affirmer que les gestionnai- res sont seuls responsables («les administratifs n'y entendent rien»), que le système marche très bien («le médecin sait ce qu'il doit faire pour son malade»), que l'institution libérale a toutes les vertus («on ne doit pas caporaliser les médecins»), à nier prudemment le malaise («qu'en pense mon syndicat ? mon patron ? »)...Une typologie de ces résistances serait bien instructive : on hésite à débrider les plaies, à croire que les sous-systèmes puissent être améliorés, les tensions disparaître, on veut défendre l'institution à tout prix, par fidélisme sacerdotal, par prudence ou faiblesse. Or il est de plus en plus difficile de, comprendre comment fonctionne le système dans son ensemble : l'information circule très mal ; on ne sait pas assez la physiologie des «centres de décisions», ou des instances «corporatives».

Il faudrait faire aussi la part des difficultés de communications, de langage, entre «administratifs» et «médecins». Très souvent le médecin se refuse à faire l'effort de comprendre ce que dit le laïc, à entrer dans son mécanisme de raisonnement, de crainte d'être pris au piège ; mais ceci a des conséquences fâcheuses, car le médecin, qu'il le souhaite ou non, ne représente qu'un intérêt partiel, le déci- deur doit, en principe, élaborer un intérêt général. Il s'agit souvent d'un malentendu, et il doit être possible de trouver un mode commun de raisonnement.

Ce que nous voudrions montrer est que rien n'est simple et que l'on vit sur des idées ou trop sommaires ou trop indistinctes.

L'insuffisance des investissements logiques dans ce domaine est pa- tente, ni les administratifs ni les médecins ne sont formés à raisonner

en ces matières, faute d'enseignement, d'études, de recherches épis- témologiques suffisantes.

Ces pages ne prétendent nullement se substituer à de remarquables et volumineux rapports sur les maladies cardiovasculaires, ou l'indus- trie pharmaceutique, ou à des traités de philosophie de la médecine, ou à des études de sociologie ou de psychologie, ou d'économie médicale bien entendue : ce que nous apportons comme « aides à la réflexion» suppose qu'on lise en même temps, ou au préalable, ces rapports administratifs ou ces traités, et des orientations de lectures figurent à la fin du volume.

Des travaux de ce genre n'ont qu'une faible durée de vie : nous sommes très conscients et de la modestie volontaire des objectifs, et de la modestie, inévitable, des résultats : tout dépend de ce que les lecteurs peuvent en retirer : une leçon de scepticisme pour certains, une inquiétude irritée ou dédaigneuse pour d'autres, l'envie d'appro- fondir la réflexion pour la plupart, nous l'espérons.

CHAPITRE I

Les énoncés consacrés à la santé témoignent d'une inévitable complexité. D'une part ils se réfèrent à des faits concrets, vérifiables et à ce titre ils comportent une précision suffisante. Mais d'autre part, ce sont des formulations-reflets où chacun met ses désirs, ses illusions, projette ses fantasmes. Dans ce domaine règne aussi l'ima- ginaire personnel et collectif dont l'antimédecine est l'expression la plus achevée. Ces énoncés sont complexes, ce qui résulte de la nature des choses, mais ils sont également compliqués, ce qui est le signe d'une faiblesse de pensée : pour tous les grands problèmes humains, les concepts sur lesquels nous opérons souffrent d'une maladie de surcharge : il y a eu accumulation, entassement de notions anciennes, de modèles archaïques, intrication de ces notions et de ces modèles avec d'autres plus récents, remaniements qui appellent l'analogie avec les couches d'un terrain, charriées, renversées et présentant au géologue un désolant mais extricable fouillis. Quand on opère sur de tels concepts, il faut annoncer quel est l'aspect choisi, le fait, le reflet ou la pesanteur historique. On peut, pour simplifier, mettre entre parenthèses certaines données, mais cette amputation doit être explicite sous peine des plus graves déboires, surtout si l'on a décidé à partir d'une méconnaissance.

Par exemple, la démographie indique, au 1er janvier 1978, le chiffre de 7 342 510 personnes âgées de plus de 65 ans, représen- tant 13,8 % de la population totale contre 12,8 % en 1970. Sur ces sept millions et demi, il y a quatre millions et demi de femmes.

L'espérance de vie (1977), à 65 ans, est de 13,4 années pour les hommes et 17,2 années pour les femmes. La tendance est donc au vieillissement de la population avec une survie féminine marquée.

A partir du discours démographique dont la précision est suffisan- te, tout un travail conceptuel est nécessaire sur la représentation que les agents sociaux aux divers étages de la décision se font de la vieillesse qui est d'abord leur propre vieillesse avant d'être la vieillesse statistique. Un torrent de désirs faustiens est à l'œuvre. Pour le décideur jeune, le vieux c'est l'autre, en général le parent. Que dire aussi du poids culturel, l'image biblique ou védique de la vieillesse proche du sacré et toute puissante, l'image stoïcienne de la vieillesse

sage, l'image chrétienne de la vieillesse à la fois honorée et protégée, l'image moderne du vieillard à la charge du groupe, improductif mais ayant-droit, etc...

A supposer que tous les conflits portant sur la conpréhension du concept soient surmontés, le risque est énorme de projeter des solu- tions à partir de l'actuel car les phénomènes humains s'inscrivent dans la durée. Or qui connait les nouveaux vieux de l'avenir ? Qui seront-ils les plus de soixante-dix ans de la civilisation des supersoni- ques et des supermedia ? Quelle assistance, quelle architecture d'accueil doit-on prévoir ? L'obsolescence des données scientifiques annonce, sans aucun doute, une instabilité très grande dans les mœurs et les genres de vie.

Il faudrait analyser cette infirmité de la logique à se saisir pleine- ment de la rationalité particulière à la dimension temporelle. La notion de plan, si souvent utilisée, nous donne peut-être une fausse sécurité. A l'exception des facteurs démographiques, il n'est pas certains que le plan représente avec assez d'approximation le devenir total d'un phénomène. Ce qui détermine la flexion temporelle n'est pas seulement de l'ordre, du nombre ou de la datation.

L'effort de formalisation réalisé par les nouvelles logiques du temps (Prior, 1957, 1967 ; Rescher et Urquhart, 1971 ; Gardies, 1975) pourrait nous libérer de l'assertion métaphorique sur le cours du temps pour accéder à des notions plus efficaces : proposition temporelle, rapports d'antériorité-postérité, référence à l'état du monde, etc.... Pour reprendre notre exemple, le passé des vieillards dont nous étudions l'assistance est encore le présent et aussi le futur.

Une bonne gestion du problème insistera sur le non-accompli alors que par commodité on préfère se donner comme base de travail un état achevé et hypothétique.

Pour en terminer, au moins provisoirement, avec ces remarques sur le temps, soulignons que la politique de la santé est surtout

«alluvionnaire». On y reconnait bien les strates et les modèles aux- quels nous faisons allusion plus haut.

Les modèles classiques, loin de la mémoire sont fort proches des mentalités contemporaines. Asclépios est un dieu, fils d'Apollon, père de Iaso, la guérison, de Panacée, le remède universel, et d'Hygie, la santé. Il a reçu en don le sang de Gorgone : celui de la veine gauche est un poison mortel, celui de la veine droite ressuscite les morts, ce qui lui vaudra, stricto sensu, la foudre de Zeus jaloux. Ce médecin guérisseur et son corps de prêtres, les asclépiades, seront en concur- rence dès le 6ème siècle avant J.C. avec la médecine scientifique de l'école hippocratique. Cette situation est l'archétype exemplaire de l'opposition entre la pratique sacerdotale, la magie, le chamanisme et d'autre part, la médecine technicienne.

L'enseignement biblique et, plus généralement, les traditions proche-orientales ajoutent la notion de péché, de souillure, de

culpabilité, donc de guérison par l'expiation et le pardon. Après un conflit initial entre le christianisme primitif pour qui seul le Christ est médecin et la médecine des grecs polythéistes, la santé apparaît dans la tradition chrétienne comme un don de Dieu, analogue cor- porel de l'innocence de l'âme et qu'il importe donc de respecter et de préserver : pour nous-mêmes, c'est l'expression d'une sagesse et d'une prudence ; pour les autres, c'est la fonction sanitaire de la charité et de l'hospitalité. Mais, ce corps, don du Créateur, est aussi le tombeau de l'âme, lieu et occasion de sa chute. Cette notion héri- tée des orphiques et de Platon est introduite par Paul. Elle incite à l'ascèse, à la mortification, au jeune, au dédain du monde. On voit bien à l'œuvre une intention sacrificielle, visant la Rome décadente et païenne, vouée à la recherche effrénée du plaisir.

Les institutions monastiques, en particulier celles qui suivaient la règle de Saint Benoit, sont fondées à la fois sur le principe charitable de l'assistance, mais aussi de l'ascèse profitable. Le Régime de Santé, manuscrit médical de l'Ecole de Salerne (13ème siècle) établit cet accord entre l'hygiène et la sagesse, prototype d'un grand nombre de prescriptions dogmatiques, fantaisistes ou diététiques qui règlent et dérèglent les conduites alimentaires de l'homme contemporain.

L'élan charitable se manifeste dans les strates plus récentes avec la fondation des hospices autour des lieux de culte et sur le chemin des pélerinages, puis la création de l'hôpital général conjuguant la pensée absolutiste de Colbert et le dévouement social de Saint Vin- cent de Paulè. La charité chrétienne devient philanthropie avec l'époque des lumières, puis justice sociale au dix-neuvième siècle.

Les doctrines annoncent l'évolution des mœurs. Le changement de mentalité précède la réforme des organisations. Mais la grande aventure de la médecine du XIXe siècle demeure la généralisation brillante de la méthode anatomo-clinique. C'est-à-dire que dans un registre indépendant de l'attitude sociale se développe un mode de pensée qui va profondément affecter les comportements à l'égard de la maladie et de la santé.

Une chose est le discours sur la misère, la pauvreté, la famine, autre chose l'inventaire précis des maladies et de leurs conséquences sur l'organisme vivant grâce à l'analyse minutieuse des lésions sur les pièces chirurgicales ou le cadavre. Deux siècles auparavant, la société lettrée se passionnait pour la dissection. Quand l'anatomiste danois Sténon venait à Paris, il était fêté comme une vedette. Désormais on sait que l'anatomie, en ce milieu du 19ème siècle, n'est pas un jeu ; on peut pressentir les règles physiologiques et observer les lésions toxiques, traumatiques ainsi que la contre-partie physique des fièvres. Tout est prêt pour la révolution pastorienne et la grande politique d'hygiène des années 1900, pour la lutte contre les fléaux sociaux unissant dans une même dénonciation tuberculose, syphilis, alcoolisme et cancer.

Or, devant tant de progrès, comment s'étonner que la politique de santé ait d'abord été commandée par la médecine, dans sa pré- sentation triomphaliste, et orientée vers l'hôpital, temple anatomo- clinique et bientôt médico-physiologique, avec leurs grands hommes éponymes et statufiés ? Pourtant, quelques pas de plus vont profon- dément modifier les conditions du débat. La révolution pharmaceu- tique, les découvertes des antibiotiques, des stéroïdes hormonaux, des psychotropes, des techniques d'anesthésie vont largement contri- buer à montrer que la santé n'est pas seulement une affaire médicale.

La longévité accrue, l'hygiène ordinaire bien diffusée, les affections accidentelles bien contrôlées vont rendre plus sensible la dimension non technique des traitements. Survivre grâce à des traitements onéreux, largement accessibles à tous, relève de la gestion économi- que. Les crises de la médecine ne sont -pas des crises de la santé, bien au contraire et cet écart doit faire réfléchir.

Deux conséquences différentes de cette situation doivent être brièvement évoquées : la réforme hospitalo-universitaire est née de la nécessité de développer la recherche et d'élever le niveau de l'en- seignement dans les Facultés de médecine, puisque désormais le renouvellement rapide des connaissances implique une vigilance continuelle et met en péril les dormeurs. Ceux qui ont la charge d'élaborer les modèles médicaux n'ont pas le temps d'accomplir cette besogne. Dans un domaine voisin, ce que nous savons ou croyons savoir des conditions de la création s'accommode mal, en médecine comme ailleurs, des hiérarchies et des carrières fondées sur le temps autant que sur la valeur.

Parallèlement, le renouveau de la médecine populaire, conforté par l'idée écologique, traduit dans le public un certain découragement devant la complexité de la médecine technicienne. On s'efforce d'assumer, au moins dans l'imaginaire, la responsabilité de sa santé.

Le statut et les rôles du médecin sont banalisés. La sécurité sociale apparaît dans la revendication socio-politique sous le double aspect d'un besoin psychologique de réassurance et d'une réparation des inégalités sociales.

Toutes ces tendances, toutes ces cicatrices de l'histoire coexistent, se mêlent, agissent et réagissent. Les traces sont différentes suivant les secteurs. La santé mentale ne connait pas les mêmes problèmes que la pédiatrie. L'hygiène de la reproduction, la génétique ont leurs difficultés qui sont différentes de celles de la médecine du travail.

Parler du «monde médical» comme d'une entité relève en partie d'une vision globalisante. On peut le faire, par hypothèse d'école, mais sans en être dupe. A un certain niveau de généralité, les problè- mes médicaux sont les mêmes que ceux qui agitent d'autres secteurs de l'activité humaine. L'essentiel est dans la tension entre les systèmes et des habitudes archaïques ou fortement investis et des pratiques qui doivent s'adapter puisque la médecine subit la loi absolue de l'efficacité.

Les recherches sur la sociologie et la psychologie de la santé sont finalement rares et leur objectivité souvent restreinte car il s'agit souvent d'une recherche engagée. On écrit beaucoup et le grand public a accès à la plupart de ces documents, mais cette masse d'informations attend souvent le traitement qui les transformera en études sociologiques ou psychologiques. Les médecins n'ont pas, dans le concret, le contrôle de deux organisations majeures, la Sécu- rité Sociale et la structure hospitalière. Les administrateurs sont souvent éloignés des problèmes de la médecine. Les patients qui sont, par le biais de la politique, des partenaires de la santé dans le même temps où il sont aussi des acteurs, ont une vue partielle, donc partiale.

La santé est donc dans le domaine du cloisonnement intellectuel, de l'insuffisance circulatoire chronique de l'information, de la varia- bilité et de l'instabilité des expériences et des conduites. Il y a une géographie mais aussi une sociologie différentielles des pratiques des médecins, des malades, des administrations. Certains, dont les inten- tions sont plus ou moins claires, opposent volontiers hospitaliers et praticiens, généraliste et spécialiste, médecin de ville et médecin de campagne, libéral et salarié, médecin isolé et médecin de groupe. Du côté des patients, la dispersion est plus grande encore, fondée sur des critères pathologiques mais aussi socio-économiques, ethniques, culturels, etc.... On s'épuiserait à dresser la liste des situations et comme dans la partie d'échec du Vizir, il n'y aurait pas assez de grains de blé ou de papier pour remplir toutes les cases.

Puisqu'il faut tout dire, il est certain qu'il existe un cléricalisme médical qui n'accepte pas facilement la présence de l'administrateur et du décideur sur son territoire. En matière de santé, une décision n'est jamais simple, tant au plan des motivations que des conséquen- ces. L'acte médical, surtout lorsqu'il concerne presque immédiate- ment la vie et la mort, possède des connotations dont la théorie n'est pas faite. A propos de l'avortement par exemple qui est une affaire Dreyfus de ce temps, on n'a pas épuisé le sujet en se référant à l'appartenance confessionnelle ou non, à l'opinion politique, etc....

On comprend, dans ces conditions, les difficultés de la réflexion individuelle du médecin. Pourtant, elle est urgente : on sait que le métier du jeune médecin, ou de la jeune infirmière, aura changé dans 10, 20 ans, et il importe de définir dans la mesure du possible l'avenir qui leur sera réservé, de chercher à devancer l'événement ; or les conduites archaïques, les conflits traditionnels, la pesanteur des organisations ne permettent pas de voir bien clair en ce domaine : le médecin voit évoluer la technique médicale, il doit comprendre aussi les mutations du système.

Cette réflexion est nécessaire au plan collectif : aujourd'hui les décisions ne peuvent plus être prises isolément, malgré le rôle de certaines personnalités, et la réflexion a un poids politique certain

I - Chiffres repères de la santé

(on a affaire à une nouvelle « Erklârung»). Il faut des investissements intellectuels lourds car on ne sait guère comment traiter les problè- mes, qui sont de plus en plus des problèmes insolubles, nécessitant de nouveaux moyens intellectuels.

Cette réflexion est onéreuse, pénible ; il faut bien comprendre la situation du médecin, pris au piège du système, de l'expérience de son domaine, de sa spécialité. Il manque de temps. Il a aussi ses pro- blèmes de morale personnelle (par exemple, ses rapports avec la mort, ou ses problèmes idéologiques ou politiques). Si bien que réflé- chir sur des problèmes corporatifs lui est apparu souvent inutile, voire dangereux. Cela est moins vrai aujourd'hui, mais la vivacité des débats professionnels tels que la presse en rend compte ne doit pas faire illusion sur l'importance des effectifs engagés. Le jeune médecin est généralement méfiant vis-à-vis de l'administrateur et de la hiérarchie médicale, sceptique, et effectivement, dans ce domaine politique, il n'existe pas de méthode miracle : on ne peut dire nette- ment quel est l'intérêt général.

C'est précisément ce scepticisme, cette indifférence qui peuvent paraître inquiétants : la pression des intérêts particuliers, l'importance des alibis, la multiplicité des centres de décision, autant d'éléments d'inquiétude sur l'avenir de l'institution. Il faut bien voir également que le contre-coup éventuel de la crise économique sur le système de santé (et ses sous-systèmes), c'est-à-dire la minoration des alloca- tions du corps social consacrées aux biens de santé obligera à « répar- tir» les minorations ou les pénuries, soit pour transformer, réformer, économiser, mieux gérer, soit pour «mettre hors d'eau» certains secteurs (tels que la recherche, ou les investissements hospitaliers, ou la formation), et l'on voit déjà les difficultés qu'entraîne un taux d'inflation à deux chiffres sur la gestion des hopitaux. En fait, l'ignorance où nous sommes des mécanismes essentiels du système, la difficulté de la réflexion systématique sur l'appareil de soins, limitent nécessairement les efforts d'analyse des contre-coups de la crise présente. Si bien que le risque est grand que d'autres, qui ne seraient ni agents médicaux, ni acteurs de la santé, ni administrateurs

— sous prétexte de «limiter les dépenses des ménages» ou de «pla- fonner les équipements collectifs» - risquent de prendre - et ce, en termes purement économiques —, les décisions nécessaires.

Composé par Economica, 49, rue Héricart, 75015 PARIS Imprimé en France. — Imprimerie JOUVE, 17, rue du Louvre, 75001 PARIS

Dépôt légal : 1er trimestre 1980