la PIC/PPC?

(1)

Congrès CREUF - CARUM 2008 Congrès CREUF CARUM 2008

Session recherche

Monitorage multimodal des Monitorage multimodal des

traumatisés crâniens traumatisés crâniens

Médecin principal H BORET Médecin principal H BORET

Spécialiste des Hôpitaux des armées HIA Sainte-Anne - Toulon

(2)

Pourquoi monitorer plus que la

Pourquoi monitorer plus que la PIC/PPC?

Moyens à notre disposition PIC/PPC?

Moyens à notre disposition

Perspectives

Moyens à notre disposition

Perspectives

(3)

Pourquoi monitorer plus que Pourquoi monitorer plus que Pourquoi monitorer plus que

la PIC/PPC?

Pourquoi monitorer plus que la PIC/PPC?

la PIC/PPC?

Lésions secondaires ischémiquesq

Objectif prise en charge = « Assurer oxygénation cérébrale adaptée au

Objectif prise en charge = « Assurer oxygénation cérébrale adaptée au oxygénation cérébrale adaptée au métabolisme »

oxygénation cérébrale adaptée au métabolisme »

(4)

Pourquoi monitorer plus que Pourquoi monitorer plus que Pourquoi monitorer plus que

la PIC/PPC?

Pourquoi monitorer plus que la PIC/PPC?

la PIC/PPC?

Lésions secondaires ischémiquesq

Idéalement = évaluer:

Débit sanguin cérébral Métabolisme

Monitorage global = Tardif

Métabolisme

… dans ZONE A RISQUE

Tardif

Insuffisant

… dans ZONE A RISQUE

(5)

Moyens à notre disposition Moyens à notre disposition

Monitorages globaux:

PIC

SvjO2

PIC

SvjO2

DTC

M it f

SvjO2

DTC

M it f

Monitorages focaux:

Pression intra-tissulaire en O2 (PtiO2)

Monitorages focaux:

Pression intra-tissulaire en O2 (PtiO2)

Microdialyse cérébrale

(6)

Monitorage focal Monitorage focal g g

PtiO2

(7)

(8)

(9)

PtiO2

Mi di l PIC

Microdialyse PIC

(10)

(11)

PtiO2: déterminants PtiO2: déterminants

Apports en O2 Consommation en O2

Hémoglobine ↓^Sédation

PtiO2

SaO2 CMRO2

FiO2 Atteinte

respiratoire

DSC PPC

Capnie

↑Convulsions

↑ ^Fièvre

Capnie ↑ ^Fièvre

(12)

PtiO2: valeurs seuil PtiO2: valeurs seuil

Norme: 25-30 mm Hg

Ki i J N 1996 ( i l thé ié)

Norme: 25-30 mm Hg

Ki i J N 1996 ( i l thé ié)

Kiening J Neurosurg 1996 (animal anesthésié)

<15 mm Hg = séquelles neurologiques

V l dk C it C M d 1998

Kiening J Neurosurg 1996 (animal anesthésié)

<15 mm Hg = séquelles neurologiques

V l dk C it C M d 1998 Valadka Crit Care Med 1998

<10 mm Hg + de 15 min = aggravation pronostique

Valadka Crit Care Med 1998

<10 mm Hg + de 15 min = aggravation pronostique

pronostique

Kiening J Neurological Res 1997

<5 mm Hg = mortalité>80%

pronostique

Kiening J Neurological Res 1997

Valadka Crit Care Med 1998 Van Santbrink Neurosurg 1996

Valadka Crit Care Med 1998 Van Santbrink Neurosurg 1996 Van Santbrink Neurosurg 1996 Van Santbrink Neurosurg 1996

(13)

PtiO2: seuil ischémique PtiO2: seuil ischémique

< 10 -

15 mm Hg

< 10 -¹⁰¹⁰

15 mm Hg 15 mm Hg 15 mm Hg

(14)

PtiO2: intérêts pratiques (1) PtiO2: intérêts pratiques (1)

Effets délétères: Effets bénéfiques ou

hyperventilation t

Schneider Acta Neurochir 1998

neutres:

majoration PPC

Johnston Crit Care Med 1998

PPC non préservée

Johnston Crit Care Med 2005

PPC non préservée

Johnston Crit Care Med 2005

majoration FiO2

Reinert Acta Neurochir 2003

M l J N 1999

coma barbiturique

Ré lt t blié

Menzel J Neurosurg 1999

osmothérapie

Résultats non publiés osmothérapie

Sakowitz J Trauma 2007

(15)

PtiO2: intérêts pratiques (2)

Evaluer le pronostic: autorégulation

Evaluer le pronostic: autorégulation focale présente ou non?

Jaeger Crit Care Med 2006

focale présente ou non?

Jaeger Crit Care Med 2006

PEC à objectif de PtiO2

Sti f l J N 2005

PEC à objectif de PtiO2

Sti f l J N 2005 Stiefel J Neurosurg 2005 Stiefel J Neurosurg 2005

(16)

PtiO2 et PPC:

altération de l’autorégulation altération de l’autorégulation

70 70

Autorégulation

(17)

Stiefel J Neurosurgg 2005

(18)

Stiefel J Neurosurgg 2005

(19)

Monitorage focal Monitorage focal g g

Microdialyse cérébrale

(20)

Microdialyse cérébrale:

intérêts théoriques

Microdialyse cérébrale:

intérêts théoriques intérêts théoriques intérêts théoriques

Potentiel redox mitochondrie:

L t t

Potentiel redox mitochondrie:

L t t

Lactate

Pyruvate

Rapport lactate/pyruvate

Lactate

Pyruvate

Lésions astrocytaires:

Glutamate

Lésions astrocytaires:

Glutamate

Aspartate

Lésions neuronales:

Glutamate

Aspartate

Glycerol

Dosages médicamenteux interstitiels

Glycerol

Efficacité traitements

(21)

Microdialyse cérébrale:

profils métaboliques Microdialyse cérébrale:

profils métaboliques profils métaboliques profils métaboliques

Oxygénation suffisante?

Ischémie?

Crise métabolique?

Ischémie?

Crise métabolique?

Hyperglycolyse réactionnelle?

Crise métabolique?

Hyperglycolyse réactionnelle?

(22)

TCG avec profil optimal

(23)

60 mm Hg

(24)

20 H 20 mm Hg

(25)

(26)

TCG et ischémie focale

(27)

60 mm Hg

(28)

Craniectomie

15 mm Hg

(29)

Craniectomie Craniectomie

(30)

(31)

TCG et crise métabolique TCG et crise métabolique

« Incapacité de la mitochondrie à utiliser

« Incapacité de la mitochondrie à utiliser l’oxygène »

l’oxygène »

(32)

60 mm Hg

(33)

20 mm Hg

(34)

(35)

TCG et hyperglycolyse TCG et hyperglycolyse

« Majoration de l’utilisation du glucose

« Majoration de l’utilisation du glucose pour produire l’énergie nécessaire à un

retour à l’intégrité neuronale »

pour produire l’énergie nécessaire à un retour à l’intégrité neuronale »gg

(36)

60 mm Hg

(37)

20 mm Hg

(38)

(39)

(40)

Microdialyse cérébrale:

profils métaboliques Microdialyse cérébrale:

profils métaboliques profils métaboliques profils métaboliques

Optimale Ischémie Crise Hyperglycolyse

Optimale Ischémie Crise

métabolique

Hyperglycolyse

Lactate < 4 mmol/L > 4 mmol/L > 4 mmol/L > 4 mmol/L Lactate < 4 mmol/L > 4 mmol/L > 4 mmol/L > 4 mmol/L

Rapport L/P <30 >40 > 40 < 40

Glucose >1 mmol/L <0,2 mmol/L > 0,2 mmol/L 0,2 - 1 mmol/L

Vespa J Cerb Blood Flow 2005 Hlatky J Neurotrauma 2004

(41)

Microdialyse:

individualiser les traitements Microdialyse:

individualiser les traitements individualiser les traitements individualiser les traitements

Effets délétères: Effets neutres ou bénéfiques:

Hyperventilation

Marion Crit Care Med 2002

bénéfiques:

Osmothérapie

Sakowitz J Trauma 2007 Marion Crit Care Med 2002

Coma barbiturique résultats non publiés

Prostacyclines Grände Acta Anaesth résultats non publiés

Contrôle strict glycémie Vespa Crit Care Med 2006

Grände Acta Anaesth Scand 2000

Coma barbiturique Vespa Crit Care Med 2006 Co a ba b tu que

Goodman J Neurotrauma 1996

Hypothermie

Soukup Neurol Res 2002

(42)

Pé b Cerveau sain

Nordström Anesthesiology 2003

« Pénombre »

(43)

MD cérébrale: les MD cérébrale: les MD cérébrale: les

inconvénients

MD cérébrale: les inconvénients

inconvénients inconvénients

Coût

T

Coût

T

Temps

Place

Temps

Place

(44)

MD cérébrale: les MD cérébrale: les MD cérébrale: les

inconvénients

MD cérébrale: les inconvénients

inconvénients inconvénients

Coût

T

Coût

T

Temps

Place

Temps

Place

Résolution temporelle faible: 1 heure

(45)

MD cérébrale: les MD cérébrale: les MD cérébrale: les

inconvénients

MD cérébrale: les inconvénients

Glucose cérébral

inconvénients inconvénients

Coût

T

Coût

T

Glucose abdominal

Temps

Place

Temps

Place

Résolution temporelle faible

Interprétation des valeurs:

Fonction vitesse pompe

Fonction longueur KT

Fonction localisation Engström J Neurosurg 2005

Fonction valeurs générales

(46)

MD cérébrale: les MD cérébrale: les MD cérébrale: les

inconvénients

MD cérébrale: les inconvénients

inconvénients inconvénients

Coût

T

Coût

T

Temps

Place

Temps

Place

FOCAL

(47)

Perspectives en microdialyse!

Quel marqueur pour quel profil métabolique?

métabolique?

Intégration des valeurs dans un logiciel d’aide à la décision?

métabolique?

Intégration des valeurs dans un logiciel d’aide à la décision?

d aide à la décision?

Intérêt pronostique du ttt de la crise ét b li ?

d aide à la décision?

Intérêt pronostique du ttt de la crise ét b li ?

métabolique?

Evaluation du ttt de la crise métabolique?

métabolique?

Monitorer la zone à risque Monitorer la zone à risque…

… mais où est-elle?