RECOMMANDATIONS FORMALISÉES D’EXPERTS
Prévention de la maladie thromboembolique veineuse postopératoire. Actualisation 2011. Texte court
French Society of Anaesthesia and Intensive Care.
Guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis. Update 2011. Short text
C.-M. Samama
a,* , B. Gafsou
b, T. Jeandel
a, S. Laporte
c, A. Steib
d, E. Marret
e, P. Albaladejo
f, P. Mismetti
c, N. Rosencher
aaServiced’anesthésie-réanimation,groupehospitalierCochin–Broca–Hôtel-Dieu,1,placeduParvis-de-Notre-Dame,75181Paris cedex04,France
bServiced’anesthésie-réanimation,hôpitalAvicenne,Bobigny,125,ruedeStalingrad,93006Bobignycedex,France
cServicedepharmacologieclinique,hôpitalBellevue,CHUdeSaint-Étienne,29,boulevardPasteur, 42055Saint-Étiennecedex2,France
dDépartementd’anesthésie-réanimation,hôpitauxuniversitairesdeStrasbourg,1,placedel’Hôpital,67091Strasbourgcedex,France
eDépartementd’anesthésie-réanimation,groupehospitalierSaint-Antoine–Tenon–Trousseau,4,ruedelaChine,75020Paris,France
fPôled’anesthésie-réanimation,départementd’anesthésie-réanimation,CHUdeGrenoble,BP217,38043Grenoblecedex09,France
Motsclés: Thromboseveineuse;Emboliepulmonaire;Chirurgie;Hémorragies;Anticoagulants;Héparines;Fondaparinux;Dabigatran; Rivaroxaban;Apixaban
Keywords: Deepveinthrombosis;Pulmonaryembolism;Surgery;Bleeding;Anticoagulantagents;Heparin;Fondaparinux;Dabigatran;
Rivaroxaban;Apixaban
1. GROUPESDELECTURE
Grouped’intérêtenhémostasepériopératoire(GIHP) Grouped’étudesurl’hémostaseetlathrombose(GEHT)de laSociété françaised’hématologie
ComitédesréférentielsdelaSfar Conseild’administrationdelaSfar
Au total, près de 80 médecins ont relu ce document et proposé des modifications qui ont toutes été examinées et discutéesparle groupedetravail.
2. FACTEURSDE RISQUEDEMALADIE THROMBOEMBOLIQUEVEINEUSE
Lesrecommandationsconcernantletypeetladurée dela thromboprophylaxie pharmacologique s’appliquent à un groupedepatientssur labased’unechirurgie.
Lorsque le risquedemaladiethromboembolique veineuse (MTEV) lié à la chirurgie est élevé, la recommandation de prévenir laMTEV s’applique quelsque soient lesfacteurs de risquedeMTEVliésauxantécédentsouauxcomorbiditésdu patient. Il s’agit d’unestratégie systématique, facile à diffuser sous laformed’uneprocédure.
Lorsqu’une chirurgie est associée à un risque faible, si le patientprésenteunouplusieursfacteursderisquedeMTEV, c’estunestratégiepersonnaliséequis’applique.
Les situations qui augmentent significativement le risque thrombotique,indépendammentdelachirurgie,comprennent:
AnnalesFrançaisesd’AnesthésieetdeRéanimationxxx(2011)xxx–xxx
*Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:marc.samama@htd.aphp.fr(C.M.Samama).
0750-7658/$ seefrontmatterß2011ElsevierMassonSAS.Tousdroitsre´serve´s.
doi:10.1016/j.annfar.2011.10.008
les antécédents d’évènement thromboembolique veineux (ETEV), la thrombophilie familiale majeure, le cancer, la chimiothérapie,l’insuffisance cardiaqueourespiratoire,l’hor- monothérapie,lacontraceptionorale,lesaccidentsvasculaires cérébraux avec déficit neurologique, le postpartum, l’âge, l’obésité,l’alitementprolongé.
L’insuffisancerénale,enparticuliersévèreestunfacteurde risqued’ETEVetdesaignementpostopératoire.
3. ORTHOPÉDIE ETTRAUMATOLOGIE
L’incidencedesETEVsansprophylaxiepartypedechirurgie estsynthétiséeci-dessous.
3.1. Chirurgieorthopédiquemajeure :prothèse totaledehanche(PTH),prothèsetotale dugenou (PTG)
Après chirurgie orthopédique majeure, le risque throm- boemboliqueestélevéetjustifieuneprescriptionsystématique demesuresprophylactiques(1+).
Le risque d’ETEV est accru chez les patients opérés de chirurgieorthopédiquemajeureayant:
unantécédentdeMTEV;
un antécédent de pathologie cardiovasculaire ou respiratoire;
unâgesupérieurà 85ans.
Toute complication médicale postopératoire justifie un réexamen de la thromboprophylaxie médicamenteuse et, éventuellement,uneextensiondesadurée.
Bien que l’héparine non fractionnée (HNF) et les anti- coagulants oraux (AVK) réduisent d’environ 50 % le risque d’ETEVparrapportàl’absencedeprophylaxie,quelquesoitle typedechirurgie,ilssontmoinsefficacesqueleshéparinesdebas poidsmoléculaire(HBPM).L’HNFàdosefixeet/ouajustéeetles AVKnesontpasrecommandésenpremièreintention(1 ).
Enl’absencededonnéessuffisantes,«l’aspirine»sansautre mesureprophylactique(pharmacologiqueoumécanique)n’est pasrecommandéeenthromboprophylaxie(1 ).
LesHBPMàdoseprophylactiqueélevée,lefondaparinux,le dabigatran, le rivaroxaban et l’apixaban constituent cinq moyensprophylactiquesdepremièreintention(1+).
Les HBPM à dose prophylactique élevée représentent le traitementderéférence(1+).
Lefondaparinux,anti-Xaindirect,àladosesous-cutanéede 2,5mg/jestsupérieurauxHBPMentermesd’efficacitésurles ETEVmajeurs.Cependant,ilexisteuneincidenceplusélevée d’hémorragies majeures sous fondaparinux par rapport aux HBPM,suggérantdenepasutiliserlefondaparinuxàcettedose chez lespatientsà risquehémorragiqueaccru(2 ).
Ledabigatran,anti-IIadirect oral,àladosede220mg/jou 150mg/jestnoninférieurauxHBPMentermesd’efficacitésur les ETEV majeurs. L’incidence des hémorragies majeures apparaît plusfaible avecladosede150mg/jsans quecesoit significatif. Pour les patients âgés de plus de 75ans et les patientsinsuffisantsrénauxmodérés,ladosede150mg/j est suggérée(2+). Encasderisquethromboemboliquesurajouté (risqueliéaupatient,endehorsdel’âgeélevé),noussuggérons denepasutiliserle dabigatranàladosede150mg/j(2 ).
Lerivaroxaban,anti-Xadirectoral,àladosede10mg/jest supérieurauxHBPMentermesd’efficacitésurlesETEVmajeurs etsymptomatiquesavecunetendanceàl’augmentationdurisque hémorragique.En casderisquethromboembolique surajouté (risqueliéaupatient),noussuggéronsd’utiliserlerivaroxaban (2+).Encasderisquehémorragiqueélevé(risqueliéaupatient), noussuggéronsdenepasutiliserlerivaroxaban(2 ).
L’apixaban,anti-Xadirectoral,àlaposologiede5mg/jour (2,5mg2/j)estsupérieurauxHBPMsurlesETEVmajeurs, sans réduction des événements symptomatiques. L’incidence deshémorragiesn’estpasdifférentedecelleobservéeavecles HBPM.Enconséquence,encasderisquethromboembolique surajouté (risque lié au patient), nous suggérons d’utiliser l’apixaban(2+).
Les moyens prophylactiques mécaniques, notamment la compression pneumatique intermittente (CPI), réduisent le risque TE postopératoire en orthopédie. En l’absence de comparaisondirecteaveclesautresmoyensprophylactiques, nousrecommandons denepasles utiliserseuls enpremière intention (1 ). Les moyens mécaniques représentent une alternative et ils sont recommandés en cas de risque hémorragique contre-indiquant un traitement antithrombo- tique pharmacologique (1+). Ils peuvent également être associés à un traitement antithrombotique pharmacologique (2+). Lorsque ces moyens sont prescrits, ils doivent être impérativement surveillés afin de s’assurer de l’observance thérapeutique;lesbasdecontentiondoiventêtreparfaitement adaptés à l’anatomie despatients afin d’assurer leur rapport bénéfice/risque(2+).
Le risque thromboembolique et le risque hémorragique sous HBPMnesemblentpasmodifiés paruneadministration préopératoire(12heuresavantlachirurgie)oupostopératoire (12heures après la chirurgie) alors qu’une administration périopératoire(compriseentredeuxheuresavantetsixheures après la chirurgie) s’accompagne d’un surcroît de risque hémorragique. Compte tenu du recours fréquent à des techniques d’anesthésie locorégionale, l’administration
Typedechirurgie Thromboses veineusesprofondes (TVP)totales phlébographiques (j7–j14)(%)
ETEV cliniques (%)
Niveau de risque
Prothèsetotaledehanche 50–60 3–5 Élevé
Prothèsetotaledegenou 50–60 2–3 Élevé
Fracturedehanche 50–60 4–6 Élevé
PolytraumatismeSévère 50–70 – Élevé
Traumatologieplateau tibialetfracturefémur
30–40 1 Élevé
Ligamentoplastie,rotule, fracturetibia,cheville tendond’Achille,plâtre
10–20 1 Modéré
Arthroscopiesimple, méniscectomiechirurgie dupied,ablationde matérield’ostéosynthèse
0–5 <1 Faible
C.-M.Samamaetal./AnnalesFrançaisesd’AnesthésieetdeRéanimationxxx(2011)xxx–xxx 2
préopératoire devrait être évitée. Un début de prophylaxie
«postopératoire» avecles HBPMestpréférable(2+).
Avec le fondaparinux, la première injection avant la huitièmeheurepostopératoireaugmentelerisquehémorra- gique.Lapremièreinjectiondefondaparinuxnedoitpasêtre faiteavant,auminimum, huitheurespostopératoireet peut être réalisée jusqu’à 18heures, au maximum, en post- opératoire(1+).
Ledabigatrandoitêtredébutéentreuneàquatreheuresen postopératoireaveclamoitiédeladosejournalièrelejourde l’intervention(75mgencasd’insuffisancerénalemodéréeet/
oudepoidscorporelinférieurà50kget/oud’âgesupérieurà 75ans,110mgdanstouslesautrescas)(1+).
Le rivaroxaban doit être débuté six à huit heures en postopératoireà ladosede10mg/j(1+).
L’apixaban doit être débuté 12 à 24heures en post- opératoireàladosede2,5mgmatinetsoir(1+).
Une prophylaxie prolongée par HBPM, fondaparinux, dabigatran, rivaroxaban ou apixaban jusqu’au 35e jour post- opératoire réduit le risque d’ETEV majeur après PTH sans augmentation du risque hémorragique majeur. Il est recom- mandédeprescrireunethromboprophylaxiemédicamenteuse jusqu’au35e jourpostopératoireaprèsPTH(1+).
Une prophylaxie par HBPM, fondaparinux, dabigatran, rivaroxaban ou apixaban jusqu’au 14e jour postopératoire aprèsPTGestrecommandée(1+).
Une prophylaxie prolongée par HBPM jusqu’au 35e jour postopératoire après PTG peut encore réduire le risque thromboemboliquemajeur.
Ilest donc suggéré de prescrire une thromboprophylaxie médicamenteusejusqu’au35ejourpostopératoireaprèsPTG (2+).
QuecesoitpourlaPTHoulaPTG,laréalisationd’unécho- Doppler veineux systématique avant la sortie n’est pas recommandée(1 ).
3.2. Chirurgieorthopédiquemajeure:fracturede hanche(FH)
Lerisqued’ETEVestaugmentéchezlespatientsprésentant uneFHopéréeetlesfacteursderisquesuivants:
unantécédentdeMTEV;
unedurée d’interventionplusdedeuxheures; desvaricesouunsyndromepost-phlébitique; undélaientrelaFHetlachirurgieplusde48heures.
Toute complication médicale postopératoire justifie un réexamen de la thromboprophylaxie médicamenteuse et éventuellementuneextensiondesadurée.
Bien que l’HNF et les AVK réduisent d’environ 40 % le risqued’ETEVparrapportàl’absencedeprophylaxie,l’HNFest moinsefficacequelesHBPM.L’HNFàdosefixeet/ouajustée oulesAVKnesont pasrecommandés enpremièreintention (1 ).Comptetenuenplusdurisquehémorragiqueassociéà ces traitements, nous suggérons que cette recommandation s’appliqueégalementencasd’insuffisancerénale (2+).
Aucunedonnéespécifique,suffisammentconvaincanten’est disponiblesurl’aspirinedanslaFH.L’aspirinesansautremesure
prophylactique (pharmacologique ou mécanique) n’est pas recommandéeenthromboprophylaxie(1 ).
Les HBPMet le fondaparinux représentent deux moyens prophylactiquesdepremièreintention (1+).
Le dabigatran, le rivaroxaban et l’apixaban n’ont pas d’indicationdanslaFH.
LesHBPMréduisentlerisqued’ETEVparrapportàl’HNF, avecune tendance àla réductiondu risqued’hématomes de paroi.
Lefondaparinux,àladosede2,5mg/jestplusefficaceque les HBPMsurle risque deTVPasymptomatiques(distales et proximales) au prix d’une augmentation du risque hémorra- gique majeur. En cas de facteurs de risque hémorragique associés (notamment en cas d’insuffisance rénale modérée), noussuggéronsd’utiliserplutôtune HBPM(2+).
Le début de la prophylaxie par HBPM doit se faire dès l’arrivée du patient,si l’interventionest prévue plusde 12h aprèsl’arrivée(1+).
Aveclefondaparinux,lapremièreinjectionavantlahuitième heure postopératoire augmente le risque hémorragique. La premièreinjectiondefondaparinuxnedoitpasêtrefaiteavant, auminimum,huitheurespostopératoireetpeutêtreréalisée jusqu’à18heures,aumaximum,enpostopératoire (1+).
Encasdechirurgiedifférée,lefondaparinuxnepouvantêtre administréenpréopératoire,uneadministrationpréopératoire d’HBPMestrecommandée,ledélaientreladernièreinjection d’HBPMetlachirurgiedevantêtresupérieurà12heures(1+).
Une prophylaxie par fondaparinux jusqu’au 35e jour postopératoire réduit le risque thromboembolique aprèsFH sans augmentationdurisquehémorragiquemajeur.
Il est recommandé de prescrire une prophylaxie médica- menteusejusqu’au35ejourpostopératoireencasdeFH(1+).
La réalisation d’un écho-Doppler veineux systématique avantlasortien’estpasrecommandée(1).
3.3. Traumatologie:fracture dufémur etdu plateautibial
Les HBPM réduisent le risque d’ETEV avec un risque hémorragique considéré comme acceptable par rapport à l’HNF chez le traumatisé sévère. Les HBPM représententle traitementderéférence(1+).
Par analogieaupatientpolytraumatisé,les mêmes recom- mandations peuvent être suggérées pour les fractures articulaires dugenou(2+).
Lacompressionpneumatiqueintermittenteréduitlerisque TEsansaugmentationdurisquehémorragique.Encasderisque hémorragiqueaccru,lesmoyensmécaniquesetnotammentla compression pneumatique intermittente (si applicable) sont recommandés (1+).
3.4. Ligamentoplastie, fracturerotule,tibia, cheville,tendond’Achille,plâtre
LesHBPMréduisentlerisqued’ETEVasymptomatiquesans augmentationsignificativedurisquehémorragiquemajeurdans ces situations. Compte tenu du risque TE modéré, la
C.-M.Samamaetal./AnnalesFrançaisesd’AnesthésieetdeRéanimationxxx(2011)xxx–xxx 3
prescriptiond’HBPM est recommandée (1+). Toutefois, une prophylaxieprolongée pendantl’immobilisation est suggérée jusqu’àl’appuiplantaire (2 ).
3.5. Arthroscopiesimple,méniscectomie, chirurgiedu pied,ablationdematériel d’ostéosynthèse
Compte tenudu risqueTE faible,ilestsuggéréde nepas fairedethromboprophylaxiepharmacologique(2 ).
SilepatientprésenteunouplusieursfacteursderisqueTE surajoutés, une thromboprophylaxie par HBPM peut être envisagée(2+).
Dans ce cas, la durée de la prophylaxie ne devrait pas dépasserdixjours(2+).
La thromboprophylaxie par HBPM doit être débutée en postopératoire sauf encas dechirurgie retardée oudifférée (2+).
4. POLYTRAUMATOLOGIE
Le polytraumatisme sévère représente une pathologie à risque thromboembolique élevé pour laquelle il convient de mettre en œuvre une thromboprophylaxie médicamenteuse (1+).
Ilestsuggéréd’utiliserunethromboprophylaxiemécanique encasdecontre-indicationauxanticoagulants(2+).
Ilestrecommandédenepasutiliserdefaiblesdosesd’HNF (1 ).
Il est suggéré de débuter lathromboprophylaxie dans les 36heuressuivantl’admissionetdelapoursuivreenl’absence d’évènementhémorragique (2+).
Encasderisqued’ETEVmajeursurajouté,ilestsuggéré,en casdecontre-indicationauxHBPMetauxmoyensmécaniques, d’utiliser en dernierrecours une interruption partielle dela veinecaveinférieureparfiltrecave(2+).Danscettesituation,il estsuggéré d’utiliserun filtrecavetemporaire (2+)et lecas échéant,ilestrecommandédeprévoird’embléeleretraitdu filtreà distancedutraumatisme (1+).
5. CHIRURGIE PLASTIQUEETESTHÉTIQUE
L’incidencedesETEVsansprophylaxiepartypedechirurgie estsynthétiséeci-dessous.’
Typedechirurgie TVP(%) Embolie
pulmonaire (EP)(%)
Niveau derisque
Abdominoplastie 1,1 0,9 Élevé
Lipoaspiration 0,03à0,6 0,01à1,1 Modéré
Dermolipectomie 0,15 0,05 Modéré
Chirurgiemammaire reconstructrice
ND 1,8 Modéré
Chirurgiemammaire esthétique
(réductionouprothèse)
0,01à0,03 ND Faible
Lifting 0,04à0,35 0,1à0,14 Faible
ND:nondocumenté
Unethromboprophylaxiemédicamenteusen’estpasrecom- mandéepour unlifting (1 ).
Ilest suggéré d’appliquerune prophylaxiemécanique(bas antithromboseet/ouCPI),encasdelifting (2+).
Ilestsuggéréd’utiliseruneprophylaxiemédicamenteusepar HBPM dans les dermolipectomies ou les lipoaspirations, y compris chez des patients à risque de saignement post- opératoire(2+).
Il est suggéré qu’une prophylaxie mécanique (bas anti thromboseet/ou CPI)soitmiseenœuvresystématiquement (2+).
UnethromboprophylaxieparHBPMàdoseprophylactique élevée est recommandée en association à une prophylaxie mécaniqueenpostopératoire d’abdominoplastie,(1+).
Ilestrecommandédemettreenplacedesbasdecontention dèsl’arrivéeaublocenpréopératoired’abdominoplastie(1+).
Il est recommandé de poursuivre la thromboprophylaxie pendantseptàdix jours(1+).
6. CHIRURGIEBARIATRIQUE
La chirurgie bariatrique est une chirurgie à risque thromboembolique élevé pour laquellenous recommandons unethromboprophylaxiemédicamenteuse(1+).
Ilestsuggéréd’utiliseruneHBPM(2+).
Il est suggéré d’augmenter les doses journalières sans dépasser10000 UIanti-Xa/j(2+).
Ilestsuggérédeprescrirel’HBPMendeuxinjectionssous- cutanéesparjour(2+).
Aucune étude ne permet d’établir des recommandations pour le début (pré- ou postopératoire) ou pour la durée optimale de la prophylaxie. Par analogie avec la chirurgie digestive,nousrecommandonsuneduréeminimalededixjours enpostopératoire(2+).
Il est suggéré d’associer la compression pneumatique intermittente(CPI)à laprophylaxiemédicamenteuse(2+).
Il est n’est pas recommandé d’utiliser des techniques d’interruptionpartielledelaveinecaveinférieuredanscecadre (1 ).
7. CHIRURGIEDIGESTIVE
Risquechirurgical Risque
liéau patient
Recommandations
Faible
Varices BasdecontentionPas
demesureparticulière Chirurgieabdominalenon
majeure:appendice, vésiculenon inflammatoire, proctologie, chirurgiepariétale
+ HBPMdosesmodérées (2000à3000UIaXa)
Modéré
Dissectionétendueet/ou hémorragique
HBPMdosesmodérées C.-M.Samamaetal./AnnalesFrançaisesd’AnesthésieetdeRéanimationxxx(2011)xxx–xxx
4
(Suite)
Risquechirurgical Risque
liéau patient
Recommandations
Duréeopératoire anormalementprolongée
+ HBPMdosesélevées (4000à5000UIaXa) Fondaparinux2,5mg/j Urgences
Élevé
Chirurgieabdominalemajeure: foie,pancréas,côlon,maladie inflammatoireoucancéreuse dutractusdigestif
HBPMdosesélevées Fondaparinux2,5mg/j Avecbasdecontention associés
Ilestrecommandéderéaliserunethromboprophylaxiepar HBPM à dose élevée (AMM) ou fondaparinux à la dose de 2,5mg/j aprèschirurgie abdominalecarcinologique(1+).
Il estrecommandé deprolonger ladurée de lathrombo- prophylaxie pendant 1 mois après une chirurgie majeure abdomino-pelvienne (1+).
C.-M.Samamaetal./AnnalesFrançaisesd’AnesthésieetdeRéanimationxxx(2011)xxx–xxx 5
