ÉVALUATION DE L’ENDOTHELIUM CORNEEN DES PATIENTS DIABETIQUES APRES UNE PHACOEMULSIFICATION

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M E M O I R E

Pour l’obtention du Diplôme Médical

de Spécialité en ophtalmologie

Évaluation de l’endothélium cornéen des patients

diabétiques après une phacoémulsification

PAR

Mme. TAMYM BOUCHRA

Encadré par

Professeur : AMINA BERRAHO

Service d’Ophtalmologie B, Hôpital des Spécialités CHU Avicenne

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À mes Maîtres

Pour l’aide et les conseils prodigués durant

tout notre parcours,

pour nous avoir appris le sens de la rigueur,

du sérieux et de la persévérance.

Vous nous avez assistés avec patience pendant toutes ces années

d’études, avec le souci de nous inculquer le savoir-faire de notre

métier.

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LISTE DES FIGURES

Figure 1 : La cornée normale est transparente et permet d'avoir une vision claire des détails de l’iris

[16]. ...5

Figure 2 : Vue en lampe à fente mince de la cornée normale [16]. ...6

Figure 3 : Microscopie confocale de la cornée normale. À gauche se trouve une coupe histologique de la cornée normale in vitro et à droite les images microscopiques confocales correspondantes in vivo [16]. ...7

Figure 4: Endothélium cornéen normal par microscopie spéculaire. L'endothélium cornéen normal est un réseau de cellules hexagonales ayant toutes à peu près la même forme et la même taille [16]. ...8

Figure 5: Photographie en microscopie optique coloration hématoxiline, éosine, safran : épithélium cornéen (A, B).[15]. ...9

Figure 6: Photographie en microscopie électronique : membrane de Bowman × 10 000[15]. ... 10

Figure 7: Photographie en microscopie optique coloration hématoxiline, éosine, safran : stroma cornéen [15]. ... 11

Figure 8:Photographie en microscopie électronique : coupe passant par stroma puis Descemet puis endothélium × 3 000[15]. ... 12

Figure 9: Photographie en microscopie électronique : jonction entre l’endothélium et la Descemet (une cellule endothéliale) (A, B) [15]. ... 12

Figure 10. Photographie en Heidelberg RetinaTomograph (HRT). Corneaguttata[15]. ... 14

Figure 11: Lampe à fente [28] ... 20

Figure 12: Réflexion spéculaire [28]... 21

Figure 13:Rétroillumination directe (A) et indirecte (B) par l’iris (A2 : bulle épithéliale ; B2 : opacités plus discrètes) [28] ... 22

Figure 14:Pachymètre à ultrasons [28]... 23

Figure 15: Le microscope spéculaire type topcon. ... 24

Figure 16: Principe du microscope spéculaire avec coupe schématique de la cornée ... 25

Figure 17:figure montrant la fonction panoramique du microscope spéculaire. ... 27

Figure 18: les différentes étapes de l’examen. ... 28

Figure 29: Ecran d'acquisition ... 29

Figure 20: Affichage résultats ... 29

Figure 21: représente les différents calcule réalisés par l’appareil. ... 30

Figure 22: Schéma du principe de confocalité : la lumière incidente sort du condensateur et est focalisée sur la structure observée par le système optique (lentilles). La lumière réfléchie en provenance du plan focal est captée par l’objectif (trait continu). La lumière réfléchie par les structures adjacentes au plan focal n’est pas captée par l’objectif (pointillés) [33]. ... 31

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Figure 23 : Répartition des patients selon le sexe. ... 39

Figure 24 : Variation La densité cellulaire moyenne à la période postopératoire de 3 mois. ... 41

Figure 25 : Variabilité de La taille cellulaire moyenne à la période postopératoire de 3 mois. ... 42

Figure 26 : pourcentage d’hexagonalité des deux groupes ... 43

Figure 27A : résultats de l’examen par microscopie spéculaire avant la chirurgie de cataracte. ... 45

Figure 28B : résultats de l’examen par microscopie spéculaire après la chirurgie de cataracte. ... 46

Figure 29 A : résultats de l’examen par microscopie spéculaire avant la chirurgie de cataracte. ... 47

Figure 30 B : résultats de l’examen par microscopie spéculaire après la chirurgie de cataracte. ... 47

Figure 31A : résultats de l’examen par microscopie spéculaire avant la chirurgie de cataracte. ... 48

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LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1: Répartition des patients selon l’âge et le sexe. ... 39

Tableau 2: Variation La densité cellulaire moyenne à la période postopératoire de 3 mois. ... 40

Tableau 3: Variabilité de La taille cellulaire moyenne à la période postopératoire de 3 mois. ... 42

Tableau 4: pourcentage d’hexagonalité des deux groupes ... 43

Tableau 5: pachymetrie cornéenne centraledes deux groupes ... 44

Tableau 6:La taille moyenne des pupilles en préopératoires et post opératoires des deux groupes .... 44

Tableau 7 : tableau récapitulatif des résultats de la densité cellulaires des différentes séries étudiées. ... 51

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SOMMAIRE

Liste des illustrations ...4

SOMMAIRE ...8 Introduction...1 Rappel : ...4 I. ANATOMIE DE LA CORNEE ...5 1. Le Film lacrymal ...8 2. Épithélium cornéen...9 3. La Couche de Bowman ... 10 4. Le Stroma ... 10 5. La Membrane de Descemet ... 11 6. L’Endothélium ... 12 7. Innervation de la cornée [15]. ... 16

II. NUTRITION DE LA CORNEE [15]... 17

III. PROPRIETE PHYSIQUE ET PHYSICO-CHIMIQUE DE LA CORNEE [27] : ... 18

1. Rôle mécanique : ... 18

2. Fonction optique : ... 18

3. Propriétés optiques [27] : ... 18

4. Transparence cornéenne : ... 19

IV. IMAGERIE DE LA CORNEE [28]. ... 20

1. Examen biomicroscopique... 20

2. La pachymetrie [28]: ... 23

3. La microscopie spéculaire : ... 23

a) Définition [29]. ... 23

b) Historique de la microscopie spéculaire ... 24

c) Principe physique du microscope spéculaire ... 25

d) Utilisation clinique de routine ... 26

e) Types de microscope spéculaire ... 26

f) Unité de microscopie spéculaire du service (microscope spéculaire Topcon SP-1P ) : .. 27

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2. Deux modes de Photographie spécifiques ... 27

3. Mesure/Analyse automatiques ... 28

4. Rapport d'analyse facile à interpréter ... 28

5. Résultats donnés par le microscope spéculaire ... 30

4. La microscopie confocale in vivo (IVCM) [33] ... 31

a) Principe... 31

b) Examen en IVCM d’une cornée normale ... 32

5. La tomographie en cohérence optique du segment antérieur (OCT) [33] ... 33

6. Les autres méthodes d’examen : ... 33

a) Le kératoesthésiomètre : ... 33

b) La topographie cornéenne : ... 33

Materiels et methodes ... 34

Resultats ... 38

A. REPARTITION SELON L’AGE ET LE SEXE : ... 39

B. LE CONTROLE GLYCEMIQUE PREOPERATOIRE : ... 40

C. RESULTATS DE LA MICROSCOPIE SPECULAIRE : ... 40

1. Densité cellulaire ... 40

2. La variabilité de la taille des cellules endothéliales (CV) ... 41

3. Pourcentage de cellules hexagonales ... 43

4. Pachymetrie cornéenne centrale ... 44

D. LA DILATATION PUPILLAIRE ... 44

E. ILLUSTRATION CLINIQUE ... 45

Discussion ... 49

Conclusion ... 57

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Évaluation endothéliale cornéenne des patients diabétiques après une phacoémulsification

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Les cellules endothéliales cornéennes (CEC) jouent un rôle essentiel dans la régulation de l’hydratation et le maintien de la transparence cornéenne, par l'activité de la pompe Na + / k + ATPase endothéliale [1] (à travers deux actions principales ; la pompe à fluide active et la fonction de barrière.). L’être humain nait avec une densité CEC maximale (jusqu'à 7500 cellules / mm2), qui décline rapidement avec la croissance cornéenne jusqu'à la deuxième décennie de la vie [2]. Le taux de perte de la densité CEC est stabilisé à environ 0,5% par an, avec une densité moyenne de 3200 cellules / mm2 à l'âge adulte [3]. Lorsqu’il y a une perte de la densité des CEC ; les cellules se dilatent, ce qui donne un endothélium avec des cellules élargie (polymorphe) et non hexagonale (pléomorphe) [4]. Et si la densité cellulaire diminue en dessous d'un point critique (moins de 500 cellules / mm2), la cornée peut devenir œdémateuse et trouble [5].

La relation entre les modifications ultrastructurales cornéennes et le diabète sucré a été largement étudiée. Dans un rapport publié en 2017 par -the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) - estime que 9,4% de La population américaine (30,3 millions de personnes) est suivi pour diabète et 33,9% de la population (84,1 millions de personnes) souffrent de pré diabète [6]. Avec une incidence croissante de 1,5 million de cas par an. L'hyperglycémie chronique provoque des lésions microvasculaires et macro vasculaires [7], on pensait autrefois que la cornée avasculaire était immunisée contre les effets vasculaires du diabète, mais actuellement de nombreuses études s’intéressent à la structure fonctionnelle [8], biochimique [9], et les altérations des CEC dans le diabète. [10], ainsi que les changements morphométriques de l'endothélium et de l'œdème cornéen chez les patients diabétiques.

Compte tenu de l'utilisation généralisée de la phacoémulsification dans le traitement de la cataracte, il est important de comprendre les effets du diabète sur la cornée, Ainsi, un patient diabétique âgé subissant une phacoémulsification est particulièrement plus vulnérable à des lésions endothéliales pendant la chirurgie. Cette hypothèse a été soutenue par quelques études antérieures [11,12] mais reste controversée. Inoue et al. [13] dans leur étude, ont montré que la présence du diabète

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sucré de type 2 est sans rapport avec l’un des paramètres des cellules endothéliales cornéennes chez les patients subissant une chirurgie de la cataracte. Dans une étude récente, Storr-Paulsen et al. [14] ont montré que le diabète de type 2 n’a aucun impact sur la densité ou la morphologie des cellules cornéennes chez les participants ayant un bon état glycémique.

Objectif du travail :

Déterminer si la phacoémulsification avec implantation intraoculaire a un impact plus important sur l’endothélium cornéen des patients diabétiques par rapport aux non-diabétiques.

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I. ANATOMIE DE LA CORNEE

La cornée est une structure transparente, avasculaire, formée de plusieurs types cellulaires d’origine embryologique différente. Elle est enchâssée comme un verre de montre, dont elle rappelle la forme, dans la partie antérieure de la sclérotique. Elle constitue la partie antérieure du globe oculaire. Sa face antérieure est lisse et convexe, elle est exposée à l’environnement externe par l’intermédiaire du film lacrymal. Elle est protégée par les paupières qui la recouvrent partiellement ou totalement. Sa face postérieure concave est baignée par l’humeur aqueuse et forme la paroi antérieure de la chambre antérieure de l’œil. En périphérie se trouve le limbe, tissu très vascularisé, réservoir en cellules à haute capacité proliférative [15].

Figure 1 : La cornée normale est transparente et permet d'avoir une vision claire des détails de l’iris [16].

La cornée se compose d’avant en arrière de cinq couches successives (figures : 1,2,3)

 L’épithélium associé au film lacrymal

 La couche de Bowman

 Le stroma

 La membrane de Descemet

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Les couches vues sont : épithélium, (2) couche de Bowman, (3) stroma antérieur (densité plus élevée de kératocytes), (4) stroma postérieur (densité plus faible de kératocytes) et (5) couche postérieure (membrane de Descemet et endothélium).

Figure 3 : Microscopie confocale de la cornée normale. À gauche se trouve

une coupe histologique de la cornée normale in vitro et à droite les images microscopiques confocales correspondantes in vivo [16].

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Figure 4: Endothélium cornéen normal par microscopie spéculaire.

L'endothélium cornéen normal est un réseau de cellules hexagonales ayant toutes à peu près la même forme et la même taille [16].

1. Le Film lacrymal

La surface cornéenne est recouverte par un film lacrymal qui protège la cornée de la déshydratation et maintient la régularité de la surface épithéliale. Le film lacrymal participe au pouvoir réfractif de l’œil en formant une première interface traversée par les rayons lumineux : l’interface air/film lacrymal [17]. Il a une épaisseur de 7 µm, son volume est de 6,5 ± 0,3 µl. Plus de 98 % du volume du film lacrymal est représenté par l’eau, cependant, le film lacrymal renferme de nombreuses molécules biologiques comme des électrolytes, du glucose, des immunoglobulines, de la lactoferrine, des lysozymes, de l’albumine, et surtout de l’oxygène. Il renferme aussi des substances actives comme l’histamine, les prostaglandines, des facteurs de croissance et des cytokines. Le film lacrymal a donc un rôle lubrifiant et stabilisateur de la cornée. Il est source directe de nutriments et de facteurs régulant la migration et la prolifération des cellules épithéliales. Il contribue à la défense et à la protection de l’œil grâce à son effet antimicrobien et bactériostatique.

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2. Épithélium cornéen

L’épithélium cornéen est une structure tissulaire en continuité avec l’épithélium conjonctival. Il est indissociable du film lacrymal, il partage avec celui-ci son rôle optique et métabolique. Son épaisseur est de 30 µm à 50 µm, soit 10 % de l’épaisseur cornéenne totale [18].

L’épithélium est pavimenteux stratifié, non kératinisé. Il comprend cinq à sept assises de cellules dans sa partie centrale et huit à dix dans sa partie périphérique. Il existe trois types de cellules épithéliales : les cellules superficielles, les cellules intermédiaires et les cellules basales. Les cellules basales reposent sur la membrane basale [19] (figure 5).

Figure 5: Photographie en microscopie optique coloration hématoxiline, éosine, safran : épithélium cornéen (A, B).[15].

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3. La Couche de Bowman

C’est une couche composée de fibres de collagènes réparties dans la substance fondamentale. Elle mesure de 8 µm à 10 µm d’épaisseur et est située entre la membrane basale de l’épithélium et le stroma. Elle est acellulaire, excepté quelques expansions des cellules de Schwann entourant des terminaisons nerveuses qui rejoignent l’épithélium [15] (Figure 6 ).

Figure 6: Photographie en microscopie électronique : membrane de Bowman × 10 000[15].

4. Le Stroma

Le stroma mesure environ 500 µm d’épaisseur et constitue à lui seul environ 90 % de l’épaisseur cornéenne. Il est composé de lamelles de collagène entre lesquelles s’intercalent des fibrocytes cornéens (ou kératocytes ou stromacytes), et de la substance fondamentale. On retrouve également des cellules de Schwann, des lymphocytes B et T, des cellules mononuclées et des cellules de Langerhans. Il est avasculaire [20]. La majorité des caractéristiques de la cornée comme sa solidité, la stabilité de sa forme et sa transparence sont largement attribuables aux propriétés anatomiques, biochimiques et biomécaniques du stroma cornéen (Fig 7).

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Figure 7: Photographie en microscopie optique coloration hématoxiline, éosine, safran : stroma cornéen [15].

5. La Membrane de Descemet

C’est une membrane très résistante, amorphe, élastique, elle sépare le stroma de l’endothélium cornéen (Fig 8). Elle est perméable à l’eau. Elle mesure environ 10 µm, son épaisseur augmente avec l’âge et dans certaines pathologies. La membrane de Descemet est une membrane collagénique acellulaire entre le stroma postérieur et la monocouche endothéliale. Elle est formée de collagènes IV et VIII et contient de la fibronectine, de la laminine type 1 et des protéoglycanes héparane, dermatane et kératane sulfates. Elle est secrétée par l’endothélium. Elle est peu extensible, elle se colore avec les colorants du collagène comme le stroma cornéen, elle ne prend pas les colorants du tissu élastique, en revanche, elle est fortement periodicacidshiff (PAS) positive [21].

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Figure 8:Photographie en microscopie électronique : coupe passant par stroma puis Descemet puis endothélium × 3 000[15].

6. L’Endothélium

Il s’agit de la couche la plus postérieure de la cornée ; elle est en contact avec l’humeur aqueuse en arrière et la membrane de Descemet en avant (Fig.9).

Figure 9: Photographie en microscopie électronique : jonction entre l’endothélium et la Descemet (une cellule endothéliale) (A, B) [15].

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À l’état normal, la cornée maintient une épaisseur relativement constante et demeure transparente ; elle doit lutter en permanence contre l’imbibition hydrique, c’est l’état de déturgescence [22]. L’action de l’épithélium dans la déturgescence est minime, il réduit l’évaporation et diminue l’absorption des fluides à partir des larmes. L’endothélium, en revanche, joue un rôle très important. Après destruction de l’endothélium cornéen et de la membrane de Descemet, l’épaisseur de la cornée peut être multipliée par cinq. L’endothélium fonctionne comme une pompe active grâce à la pompe Na+/K+ ATPase. Cette dernière expulse le Na+ dans l’humeur aqueuse et libère le K+ dans la cellule endothéliale, ce qui crée un gradient osmotique assurant la déturgescence du stroma puisque l’eau suit les mouvements de l’ion sodium. Les mouvements ioniques génèrent aussi une différence de potentiel d’environ 500 mV entre les milieux intra- et extracellulaire endothélial. Les mouvements de l’ion bicarbonate (HCO3-) sont responsables de la polarisation négative de la face postérieure de l’endothélium, ce qui intervient aussi dans le phénomène de déturgescence.

L’endothélium est formé d’une monocouche de cellules uniformes hexagonales plates, régulières. Cette régularité en « nid-d’abeilles » est caractéristique. Les cellules mesurent environ 5 µm à 6 µm de hauteur et 15 µm à 20 µm de largeur. Il existe de nombreuses interdigitations vers la membrane de Descemet, elles assurent la cohésion intercellulaire. La densité cellulaire normale chez un jeune est de 3 500 cellules/mm2. Elle est facile à déterminer grâce à la microscopie spéculaire figure. Une diminution du nombre de cellules est irréversible [22].

 Ultrastructure[15].

Ces cellules se composent d’un volumineux noyau, ovale, centrocellulaire de 5 µm environ, occupant la plus grande partie de la cellule. Le noyau comporte de nombreux pores dans la membrane nucléaire. En périphérie et au niveau des corpuscules de Hassale-Henlé, les cellules deviennent plus irrégulières et plus plates et le noyau est déjeté en arrière et fait alors saillie dans la chambre antérieure.

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Le cytoplasme clair comprend de nombreuses vacuoles et de fins granules. Il occupe la partie apicale de la cellule, ou « terminal web ». Il est parcouru d’une fine structure filamenteuse en rapport avec les moyens d’union intercellulaires. Ces cellules sont responsables d’une forte activité métabolique comme en témoigne un cytoplasme riche en organites cellulaires, un grand nombre de mitochondries, un appareil de Golgi volumineux, la présence d’un réticulum endoplasmique lisse et granuleux ainsi que de nombreux ribosomes.

Les cellules endothéliales présentent de nombreuses interdigitations et contiennent de nombreuses jonctions complexes : des « zonas occludens, macula occludens, et macula adherens ». Les gaps junctions permettent le transfert de petites molécules et d’électrolytes d’une cellule endothéliale à l’autre. Ces cellules interconnectées se comportent comme une barrière face à l’humeur aqueuse. La dystrophie de Fuchs est une dystrophie cornéenne due à la perte progressive de cellules endothéliales dont le premier signe clinique est la « corneaguttata » décrite par Vogt. À la lampe à fente à fort grossissement, on observe de fines opacités arrondies sombres dans l’endothélium. Ces anomalies sont des gouttelettes mieux vues en microscopie spéculaire et en HRT (Fig. 10). Elles correspondent à des excroissances de la membrane de Descemet, avec accumulation de fibres de collagène. On observe aussi une augmentation du coefficient de variabilité ainsi qu’une variation de la forme de ces cellules (polymégatisme)

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La décompensation cornéenne survient en dessous de 300 à 500 cellules/mm2, elle se manifeste par un œdème stromal postérieur au début puis total et diffus. Très rapidement, le patient souffre d’ulcérations récidivantes. On peut proposer une greffe de membrane amniotique le temps de sursoir à une greffe transfixiante ou au mieux une greffe lamellaire postérieure. La mesure de l’épaisseur cornéenne par pachymétrie est un indicateur précieux de l’intégrité physiologique de l’endothélium. En microscopie confocale, l’endothélium apparaît comme un réseau régulier de cellules hexagonales de densité homogène sur l’échelle des gris.

 Rôle de l’endothélium

L’endothélium humain est quasiment incapable de mitose, les cellules étant bloquées en phase G1 du cycle sous l’action du TGF-β2 [23].Afin de compenser cette absence de mitose, il existe une grande réserve de cellules endothéliales qui sont très résistantes à l’apoptose. Le capital à la naissance est d’environ un million de cellules endothéliales, soit 3500 à 4000/mm2 . Chez l’adulte jeune, il existe entre 3000 et 3500 cellules/mm2. En théorie, en tenant compte du taux de perte annuelle chez l’adulte (0,5%/an), la longévité de l’endothélium serait de 200 ans [24]. Les cellules endothéliales sécrètent la membrane de Descemet dont l’épaisseur de la couche postérieure augmente pendant la vie.

 Cicatrisation endothélio-descemétique

En présence d’un stress, les cellules endothéliales peuvent subir une métaplasie fibroblastique ayant pour conséquence la perte de leur fonction de pompe et la production de collagène de type IV. En l’absence de rupture de la membrane de Descemet, les cellules endothéliales sécrètent une nouvelle membrane basale sans disparition de la partie lésée. Les cellules ayant subi la métaplasie fibroblastique viennent recouvrir la zone endommagée et synthétiser un tissu fibreux. Secondairement, les cellules endothéliales retrouvent leur morphologie normale. La membrane de Descemet peut être totalement reconstituée en 2 ans. Lorsque les cellules endothéliales sont détruites, les cellules adjacentes s’étendent dans le but de recouvrir la membrane de Descemet. Les cellules abimées desquament en chambre antérieure.

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Les cellules environnantes restées intactes émettent des pseudopodes et leurs jonctions intercellulaires se rompent. Puis elles se dirigent vers la zone pathologique à une vitesse d’environ 80 à 100 μm/jour [25]. L’actine cytoplasmique se polymérise afin d’aider aux mouvements cellulaires. Les cellules se modifient morphologiquement, perdent leur forme hexagonale au profit d’une forme allongée. L’inhibition de contact permet l’arrêt de la migration cellulaire lorsqu’elles se rencontrent. Les jonctions intercellulaires réapparaissent et la barrière endothéliale se reforme. La fonction de pompe réapparaît après plusieurs jours à plusieurs mois selon l’importance du traumatisme initial. Les cellules endothéliales redeviennent hexagonales en 2 à 3 mois [26]

7. Innervation de la cornée [15].

La cornée est très richement innervée, elle représente un des tissus les plus sensibles de l’organisme. Elle est 40 fois plus innervée que la pulpe dentaire. Le stroma antérieur, la membrane de Descemet et l’endothélium sont dénués de toute innervation sensitive. L’innervation sensitive de la cornée dépend de la branche ophtalmique afférente du ganglion trigéminé par l’intermédiaire des nerfs ciliaires longs et courts. Ceux-ci pénètrent la sclérotique au niveau du pôle postérieur. Ils gagnent le plexus ciliaire dans la suprachoroïde. De ce plexus partent des rameaux qui pénètrent dans la sclérotique un peu en arrière du limbe et se dirigent, d’arrière en avant, à l’union de son tiers postérieur et de ces deux tiers antérieurs. Ces nerfs sont renforcés par quelques rameaux venus de l’épisclère et de la conjonctive, ce sont les nerfs ciliaires antérieurs de Boucheron. Au niveau du limbe, il existe environ 80 nerfs cornéens anastomosés entre eux par des rameaux horizontaux, qui réalisent un plexus péricornéen. Ainsi, chaque nerf cornéen est en rapport avec plusieurs nerfs ciliaires. Au niveau des lames, chaque filet nerveux se subdivise en une multitude de filaments très fins (moins de 1 µm) qui s’insinuent entre les lamelles et perdent leur gaine de Schwann. Un réseau de fibres nerveuses est condensé sous la couche de Bowman, où se constitue un véritable plexus. Il est à l’origine des rameaux à direction verticale qui perforent la couche de Bowman. Les rameaux qui en sont issus perdent leur gaine de

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Schwann et s’insinuent entre les cellules épithéliales. À côté de ce réseau principal existe un réseau accessoire né des nerfs conjonctivaux et épiscléraux. Ces rameaux pénètrent au niveau du limbe et accompagnent les vaisseaux. Ils forment, à la périphérie de la cornée, un plexus annulaire large siégeant sous la couche de Bowman : le plexus de Ranvier. Ce plexus échange des rameaux avec les nerfs cornéens profonds et envoie des branches à l’épithélium. L’innervation sympathique dépend du ganglion cervical supérieur. Il existerait aussi des fibres parasympathiques au niveau des nerfs ciliaires courts prenant le relais, au niveau du ganglion ciliaire, des fibres préganglionnaires du nerf III.

II. NUTRITION DE LA CORNEE [15].

La cornée est avasculaire, elle reçoit son apport nutritif du limbe, des larmes et de l’humeur aqueuse. La vascularisation limbique assure la nutrition de la périphérie de la cornée. Les échanges se font avec les larmes à travers les cellules épithéliales qui réalisent une barrière imperméable aux substances hydrosolubles, perméable aux substances liposolubles. La voie transendothéliale assure le passage des éléments à partir de l’humeur aqueuse selon un mode passif (sans d’énergie) ou selon un mode actif qui lutte contre le gradient osmotique (utilisant de l’énergie). Ce mode actif est surtout utilisé pour apporter du glucose à la cornée.

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III.PROPRIETE PHYSIQUE ET PHYSICO-CHIMIQUE DE LA

CORNEE [27] :

1. Rôle mécanique :

La cornée joue avec la sclérotique un rôle essentiel dans le maintien de l'armature du globe oculaire. Elle intervient ainsi dans la résistance de l'œil à la pression intraoculaire et contre les agressions externes [27].

2. Fonction optique :

La cornée a pour fonction essentielle la réfraction et la transmission de la lumière. On distingue habituellement 2 zones dans la cornée [27] :

 Une zone centrale, légèrement décalée en bas et en dedans, d'un diamètre de 4 mm environ, ayant l'aspect d'une calotte sphérique régulière. C'est au niveau de cette zone que les propriétés optiques sont les meilleures

 Une zone périphérique, qui montre un aplatissement beaucoup plus abrupt en nasal.

3. Propriétés optiques [27] :

 Transmission de la lumière : la cornée transmet les longueurs d'onde comprises entre 300 et 2500 nm. Cette transmission est nulle au-dessous de 300 nm.

 Diffusion : une cornée humaine desséchée transmet 88,5 % de la lumière incidente, la perte est principalement due à un phénomène de diffusion. Ce phénomène est faible dans une cornée normale.

 Réflexion : La qualité de la réflexion et surtout liée à la régularité de la surface épithéliale et à la présence d'un film lacrymal normal.

 Réfraction : la cornée se comporte comme une lentille Convergente. Sa puissance et de 47 dioptries pour la face antérieure et de -5 dioptries pour la face postérieure, ce qui donne une puissance totale de 42 dioptries. L'indice de réfraction du stroma et de 1,377.

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4. Transparence cornéenne :

Caractéristique importante de la cornée indispensable au bon fonctionnement optique de l'œil. Ses facteurs sont multiples : Structure du collagène ; l'architecture particulière du collagène (fibrilles, fibres et lamelles) est l'un des facteurs les plus importants de transparence, de même que la taille des fibrilles qui est inférieure à la longueur d'onde de la lumière.

Rôle des protéoglycanes : elles contribuent à maintenir un espace fixe entre les fibrilles de collagène, par leurs propriétés chimiques et électrostatiques.

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IV. IMAGERIE DE LA CORNEE [28].

1. Examen biomicroscopique

Il nécessite l’utilisation de la lampe à fente qui associe un système d’éclairage modulable et un ophtalmomicroscope créé par Henker en 1916. La lampe à fente comporte deux éléments essentiels (figure 11) :

-Un biomicroscope qui est un microscope binoculaire avec des grossissements variables

-Une source de lumière dont la fente peut être réglée en largeur et en hauteur.

Des filtres sont utilisés en association avec des colorants.

Figure 11: Lampe à fente [28]

Il existe un axe commun à ces deux éléments, pivotant sur 180° selon un axe horizontal et parfois en association avec une inclinaison verticale.

L’éclairage de la cornée peut se faire soit de manière directe soit de manière indirecte :

 Eclairage direct :

 Diffus : avec une fente large, il permet d’apprécier l’état de transparence globale de la cornée et met en évidence les anomalies majeures.

 Localisé : avec un faisceau large, il permet un examen dynamique en faisant varier de 1 à 11 mm la bande cornéenne observée.

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Avec un faisceau fin, on obtient une coupe optique qui permet de préciser dans quelle couche cornéenne se situent d’éventuelles lésions et de mettre en évidence des modifications de l’épaisseur cornéenne.

Après instillation de fluorescéine, le film lacrymal est mis en évidence comme un fin liseré vert à la surface de la cornée.

La membrane de Bowman réfléchit la lumière, le stroma est transparent avec une densité en kératocytes plus importante dans le stroma antérieur que dans le stroma postérieur. Les structures les plus postérieures sont la membrane de Descemet et l’endothélium.

C’est en réflexion spéculaire (figure 12) que l’examen de l’endothélium est rendu possible. Celle-ci est rendue possible lorsque l’angle de réflexion est égal àl’angle d’incidence, c’est-à-dire lorsque la source lumineuse et le biomicroscope réalisent un angle de 40-45°. A fort grossissement, on peut même observer les cellules endothéliales.

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 Eclairage indirect :

 Par la sclère : on dirige un faisceau lumineux de forte intensité à la jonction cornéosclérale et la lumière se réfléchit au limbe après diffusion dans le stroma. Il permet de visualiser toute anomalie cornéenne source de diffraction.

 Rétro-illumination : Par l’iris (figure 13), elle peut être soit directe, soit indirecte pour objectiver des anomalies plus discrètes de la cornée.

 Par la rétine, au travers de la pupille dilatée, elle met en évidence les anomalies de transparence cornéenne.

.

Figure 13:Rétroillumination directe (A) et indirecte (B) par l’iris (A2 : bulle épithéliale ; B2 : opacités plus discrètes) [28]

Utilisation des colorants vitaux : la fluorescéine permet de mettre en évidence les pertes en cellules épithéliales et l’étude du film lacrymal par le break-up time. Elle permet également de mettre en évidence une fuite d’humeur aqueuse par la recherche d’un signe de Seidel. Le rose bengale met en évidence les altérations de la couche de mucus composant le film lacrymal. Le vert de Lissamine colore les cellules mortes.

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2. La pachymetrie [28]:

L’épaisseur cornéenne est le reflet de l’intégrité fonctionnelle des cellules endothéliales.

Il existe des variations physiologiques de l’épaisseur cornéenne d’un patient à l’autre mais l’épaisseur moyenne de la cornée centrale est de 520 μm. L’épaisseur cornéenne augmente en périphérie.

Le pachymètre peut être soit à ultrasons (figure 14), soit optique avec un pachymètre couplé à la lampe à fente.

Figure 14:Pachymètre à ultrasons [28]

3. La microscopie spéculaire :

a) Définition [29].

La microscopie spéculaire (Figure 15) est un examen qui consiste à analyser les cellules endothéliales. Cet examen permet de prendre des clichés photographiques de la cornée et de déterminer les caractéristiques de ces cellules (nombre, taille, forme, qualité et densité).

C’est une technique d’exploration non invasive qui permet d’obtenir des informations qualitatives et quantitatives de l’endothélium cornéen.

(34)

24

Figure 15: Le microscope spéculaire type topcon.

b) Historique de la microscopie spéculaire

 La microscopie spéculaire s'est imposée depuis deux décennies comme la technique d'exploration non invasive de référence de l'endothélium cornéen. Elle a été inventée par David Maurice dans les années 1960 [30].

 Les années 1970 et 80 ont vu la recherche et des publications explorant la structure normale et pathologique, processus de guérison et de vieillissement de la cornée notamment en relation avec la kératoplastie pénétrante et la cornée [30].

 En 1999 l’Association of Amérique Eye Bank établie que la microscopie spéculaire peut fournir des informations utiles dans le dépistage des tissus du donneur pour déterminer l'aptitude à transplantation [30].

 Cependant, ce n’est qu’en 2001 que la détermination de la densité des cellules endothéliales (ECD) a été adoptée comme norme médicale par l’Œil Bank Association of Amérique [30].

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c) Principe physique du microscope spéculaire

Le principe physique à la base de cette technique est la réflexion spéculaire, c’est-à-dire qui se produit dans un miroir.

L’angle du rayon réfléchi est la même que celui du rayon incident par rapport au plan de réflexion. La coupe de l’œil ainsi que la présentation à la manière de ce que voit l’ophtalmologiste permettent de mieux comprendre le phénomène [31].

Les différentes couches cellulaires de la cornée sont transparentes et possèdent des indices de réfractions différents (figure 16). Ainsi, à chaque changement de couche s’opère une réflexion. Si le faisceau incident est incliné, il est donc possible d’observer un décalage dans les rayons réfléchis. Plus la couche observée est profonde, plus elle apparaitra sombre sur l’image. Ce principe explique la dérive d’éclairement systématiquement présente sur les images [31].

L’image sera de meilleure qualité si le rayon incident est étroit. En effet, les zones observées seront fortement superposées si le rayon lumineux est large. Inversement, le champ sera réduit d’autant [31].

Figure 16: Principe du microscope spéculaire avec coupe schématique de la cornée

(36)

26

d) Utilisation clinique de routine

La microscopie spéculaire est utilisée pour :

 Le diagnostic étiologique de certaines pathologies cornéennes et l’évaluation endothéliale des porteurs de lentilles de contact, des pathologies du segment antérieur comme les uvéites et les glaucomes.

 Une évaluation endothéliale est essentielle pour tous les cas ou l’endothélium est pathologique avant une chirurgie de la cataracte afin de prévoir le risque de décompensation post-opératoire [32].

 Certaines pathologies systémiques comme le diabète.  Utilisée pour le suivi post-opératoire :

 Des greffes de cornée transfixiantes.

 Dans les suites de chirurgie réfractive, susceptibles d’altérer l’endothélium.  Elle est indispensable en recherche clinique pour l’évaluation de la bonne

tolérance de nouveaux procédés ou matériaux chirurgicaux ou médicaux. [32].

e) Types de microscope spéculaire

Deux types de microscope spéculaire existent :

 Avec contact : La microscopie spéculaire contact possède une lentille à aplanation qui touche l’apex de la cornée du patient et élimine la réflexion de la lumière sur la surface cornéenne et la microscopie. Les microscopes spéculaires contact sont faciles à utiliser, possèdent un grossissement plus élevé que les non contact, une meilleure résolution et un plus direct avec la cornée du malade [32].

 Non contact : La microscopie spéculaire non contact qui focalise directement dans la zone de reflet spéculaire à côté du reflet de surface. Les microscopes spéculaires non contact nécessitent un apprentissage pour focaliser dans la bonne zone mais des automatisations existent. Leur acceptation par le patient est excellente et les risques sanitaires nuls [32].

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f) Unité de microscopie spéculaire du service (microscope spéculaire Topcon SP-1P ) :

 CARACTÉRISTIQUES

1. Mode Grand Angle Photographie "Panoramique"

La fonction "Panoramique" prend trois images dans trois zones différentes : centrale, nasale et temporale et les combine automatiquement créant ainsi une zone plus grande pour l'observation et l'analyse des cellules endothéliales. Par rapport à l'analyse conventionnelle, cette plus grande surface de cellules permet une analyse plus rapide et une évaluation plus complète des conditions de l'endothélium du patient. La fonction "Panoramique" est particulièrement utilisée lorsque les cellules des patients sont en diminution et que leur nombre est limité. L'augmentation du nombre de cellules analysées améliore la fiabilité de l'examen.

ZONE ANALYSÉE PANORAMIQUE

CONVENTIONNELLE

Figure 17:figure montrant la fonction panoramique du microscope spéculaire.

2. Deux modes de Photographie spécifiques

- Mode complet : L'utilisateur pourra au préalable entrer les informations du patient, réaliser l'acquisition et enfin analyser les différentes zones de la cornée. Cela garantit la sauvegarde de toutes les informations sur le patient.

- Mode rapide : Immédiatement après la mise en marche de l'appareil, l'utilisateur peut commencer à prendre des photos.Même lors de l'examen, l'utilisateur peut changer ou ajouter la zone à photographier, ce qui permet une utilisation plus souple et plus rapide.

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28

Figure 18: les différentes étapes de l’examen.

3. Mesure/Analyse automatiques

Le SP-1P photographie et affiche les données analysées par une simple pression du doigt sur l'écran. Toutes les fonctions telles que l'alignement, la prise de mesure et l'analyse se réalisent automatiquement.

4. Rapport d'analyse facile à interpréter

 Valeurs souvent utilisées affichées en haut de l'écran

 Un histogramme du pléïomorphisme / polymégatisme peut être affiché en couleurs

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Figure 19: Ecran d'acquisition

Figure 20: Affichage résultats

Nouvelle

Acquisition Imprimer/ Exporter Retoucher

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5. Résultats donnés par le microscope spéculaire

Toutes les valeurs pertinentes telles que l'épaisseur de la cornée (CCT), la densité cellulaire (CD), le coefficient de variation (CV) et le pourcentage de cellules hexagonalité (HEX) sont affichés en gros caractères sur le haut de l'écran. En appuyant sur le bouton de superposition à la partie inférieure, le graphe d'analyse peut être changé en histogramme ou polymégatisme pléïomorphisme.

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4. La microscopie confocale in vivo (IVCM) [33]

a) Principe

Le principe de microscopie confocale correspond à la focalisation en un même point du système d’observation (objectif) et d’illumination (condensateur) (figure 22).

La technique remonte au début des années 90, mais son niveau de résolution actuel permet d’analyser directement sur le patient les différentes structures de la cornée, du limbe, de la conjonctive ou des paupières avec un niveau de précision quasi- histologique.

Figure 22: Schéma du principe de confocalité : la lumière incidente sort du condensateur et est focalisée sur la structure observée par le système optique (lentilles). La lumière réfléchie en provenance du plan focal est captée par l’objectif (trait continu). La lumière réfléchie par

les structures adjacentes au plan focal n’est pas captée par l’objectif (pointillés) [33].

L’IVCM permet l’observation d’une image réfléchie au travers d’un objectif contenant une ou plusieurs lentilles, après illumination de l’objet étudié par un faisceau lumineux focalisé.

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32

b) Examen en IVCM d’une cornée normale

 L’épithélium : les cellules superficielles sont hexagonales, de réflectivité variable, avec un noyau visible et peuvent atteindre 50 μm de diamètre.

 Les cellules intermédiaires, d’un diamètre de 20 μm environ, sont plus régulières et leurs limites sont hyper-réflectives. Le cytoplasme est hyporéflectif et les noyaux rarement visibles.

 La couche basale représente une mosaïque de cellules plus petites (8 à 10 μm) avec un cytoplasme hypo-réflectif, des bords hyper-réflectifs et pas de noyau visible.

 Les plexus nerveux sous-épithéliaux et la membrane de Bowman : les plexus nerveux apparaissent comme de fines structures linéaires hyper-réflectives avec des bifurcations et des branchements de 4 à 8 μm d’épaisseur situés entre la couche de Bowman et la couche basale épithéliale.

 La membrane de Bowman apparaît comme une couche amorphe de 8 à 10 μm d’épaisseur entre les cellules basales de l’épithélium et le stroma.

 Le stroma cornéen : l’IVCM ne permet d’observer que les nerfs et les noyaux des kératocytes.Ces derniers sont des strucutures hyper-réflectives ovales ou rondes.

 Les nerfs sont de fines structures linéaires hyper-réfléctives avec des embranchements dichotomiques qui peuvent être visibles.

 La membrane de Descemet : c’est une fine couche amorphe de 6 à 8 μm, acellulaire entre le stroma et l’endothélium.On ne peut pas la visualiser chez les sujets jeunes et sains.

 L’endothélium : c’est une monocouche de cellules hexagonales réflectives avec des limites hypo-réflectives et sans noyau visible.Leur disposition se fait en nid-d’abeilles.

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33

5. La tomographie en cohérence optique du segment antérieur

(OCT) [33]

Initialement vouée à l’analyse du pôle postérieur, le développement d’appareils spécifiques permet aujourd’hui l’analyse du segment antérieur.

Principes :

Cette technique non invasive utilise un principe d’interférométrie à basse cohérence pour offrir in vivo des coupes des structures tissulaires.

Elle mesure le délai et l’intensité de la lumière réfléchie sur la structure analysée en comparaison avec une lumière réfléchie sur un miroir de référence, la combinaison des deux signaux produisant un phénomène d’interférence.

L’intensité du signal dépend des propriétés optiques des tissus et l’appareil reconstitue alors une coupe sagittale de la structure examinée.

Son principe de fonctionnement est assez similaire à celui de l’échographie mais c’est une onde lumineuse et non des ultrasons qui est émise permettant ainsi des niveaux de résolution longitudinale de quelques microns, la vitesse de la lumière étant un million de fois plus élevée que celle des ultrasons.

Il est important de souligner que l’OCT de segment antérieur ne permet pas la résolution quasi-histologique de l’IVCM.

6. Les autres méthodes d’examen :

a) Le kératoesthésiomètre :

Il permet de mesurer la sensibilité cornéenne.

b) La topographie cornéenne :

Elle repose sur la vidéokératoscopie. Elle permet de mesurer et d’analyser la forme de la cornée. L’analyse de la cornée apparaît sous la forme d’une carte colorée où les couleurs froides correspondent aux zones plates de faible puissance et les couleurs chaudes aux zones de haute puissance. Elle permet d’étudier les astigmatismes, de dépister les kératocônes frustes, d’étudier les modifications cornéennes induites après chirurgie de la cataracte et de gérer l’astigmatisme induit après kératoplastie transfixiante.

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35

Ce travail constitue une étude prospective sur une période de 9 mois (allant du mois de Février au mois d’octobre 2020), portant sur 20 patients consécutifs âgés de 44 à 75 ans atteints de diabète de type 2, bien contrôlés sélectionnés pour une phacoémulsification.

L’hémoglobine glyquée (HbA1c) est utilisée comme critère de contrôle glycémique avec des valeurs < 7 % considérées comme étant un bon équilibre.

20 patients consécutifs de la même tranche d’âge, sans diabète ont servi de témoins. Deux dosages de glycémie ont été effectués conformément aux recommandations de l’Association américaine de diabète (ADA) afin de révéler un diabète non détecté (ADA 2007).

Une évaluation préopératoire détaillée a été faite pour tous les patients, incluant :

 L’anamnèse détaillée,

 La meilleure acuité visuelle corrigée,  L’examen à la lampe à fente,

 L’examen du fond d’œil et la tonométrie à aplanation de Goldman.

La Lens Opacities Classification System III (LOCS III) a été utilisée pour évaluer la dureté du cristallin.

La microscopie spéculaire (utilisant le microscope spéculaire SP-1P, Topcon) a été réalisée en préopératoire et à 1 semaine, 1 mois, 2 mois et 3 mois après la chirurgie chez tous les patients. Trois mesures ont été prises et une moyenne de trois a finalement été prise comme résultat. Les variations extrêmes des valeurs ont été écartées. Les mesures ont été effectuées par un seul évaluateur pour mesurer la densité cellulaire cornéenne centrale (CD) (cellules/mm2), la variation de la taille des cellules endothéliales cornéennes (le coefficient du pourcentage de variation [% CV]), et le pourcentage de cellules hexagonales (HEX) et la pachymétrie cornéenne centrale (CCT).

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Tous les individus ont été opérés par un seul chirurgien expérimenté utilisant une technique standard avec le même équipement de phacoémulsification (Stellaris Vision

Enhancement System) dans des conditions similaires.

Un schéma préopératoire standard comprenait un collyre tropicamide 0,8 % et du chlorhydrate de phényléphrine 10 %, une goutte toutes les 15 min, 1 h avant la chirurgie. Une anesthésie péribulbaire avec 3 mL de chlorhydrate de lidocaïne 2 % ou topique à l’aide de tétracaïne collyre a été utilisée. Chez tous les patients, une dilatation pupillaire préopératoire d’environ 7—8 mm a pu être obtenue. Une incision limbique auto-étanche de 2,75 mm a été réalisée en supéro-temporale au niveau de l’œil droit et en supéro-nasale en niveau de l’œil gauche à l’aide d’un kératome calibré de 2,75 mm. Une substance viscoélastique (hyaluronate de sodium 30 mg/mL) a été injectée dans la chambre antérieure. Une incision de paracentèse de 1 mm a été réalisée à 60◦ avec un couteau calibré à 15◦.

Après le capsulorhexis antérieur, l’hydrodissection suivie d’une rotation du noyau, une émulsification des fragments nucléaires est réalisée, suivie d’une aspiration du cortex cristallinien résiduel. Un implant pliable a été mis dans sac capsulaire. Le lavage du matériau viscoélastique a été fait, et finalement, l’incision a été fermée par hydrosuture en utilisant une canule de calibre 30. Aucune suture n’a été appliquée.

L’énergie dissipée cumulée (CDE, énergie phacoémulsification) et la taille de la pupille ont été notées pendant la période peropératoire.

Le traitement postopératoire comprenait le phosphate sodique de dexaméthasone 1 mg/mL en doses progressivement réductrices pendant 4 semaines, le diclofenac sodique 1 mg/mL une goutte trois fois par jour pendant 4 semaines, le norfloxacine 0,3 % une goutte quatre fois par jour pendant 2 semaines.

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Les critères d’exclusion sont :

 Le statut hba1c > 7 %

 Les antécédents de chirurgie oculaire antérieure  Les porteurs des lentilles de contact

 La pression intraoculaire élevée

 Les antécédents de traumatisme oculaire

 Le comptage endothélial préopératoire < 1500 cellules/mm2

 La pseudo-exfoliation, la pathologie cornéenne préexistante et l’inflammation intraoculaire.

 Dans notre étude, nous n’avons pas inclus les patients ayant des noyaux très durs (grade IV et plus).

Analyses statistiques :

L’ensemble des analyses statistiques a été réalisé avec le logiciel SPSS 13.0. Les variables quantitatives ont été exprimées en moyennes. Les paramètres endothéliaux ont été analysés en utilisant un modèle mixte linéaire avec covariance non structurée sur l’effet des mesures répétées. Toutes les variables qualitatives ont été analysées en utilisant le test du Chi

Cadre et contexte de l’étude :

C’est un travail prospectif mené au sien du service d’ophtalmologie B du CHU IBN SINA de RABAT, au cours de cette année 2020, marquée par le contexte sanitaire mondial du COVID-19.

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A. REPARTITION SELON L’AGE ET LE SEXE :

Les deux groupes étaient appariés selon l’âge et le sexe (Tableau 1). L’âge moyen de nos patients était de 58 ans chez les diabétiques et de 61 ans chez les non-diabétiques.

Dans notre série, on note une prédominance masculine, Avec un sexe ratio de 1,35 (23/17)

Patients diabétiques Patients non diabétiques

Age moyen 58 ans 61ans

Sex-ratio (H/F) (12/8) 1,5 (11/9) 1,22

Tableau 1: Répartition des patients selon l’âge et le sexe.

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B. LE CONTROLE GLYCEMIQUE PREOPERATOIRE :

Dans notre série Le contrôle glycémique préopératoire était bon comme indiqué par l’HbA1c moyenne 6,53 (ET 0,47).

C. RESULTATS DE LA MICROSCOPIE SPECULAIRE :

L’état des cellules endothéliales préopératoires indiqué par la Densité cellulaire, la variabilité de la taille des cellules, le pourcentage d’hexagonalité et le CCT (pachymetrie cornéenne centrale) étaient similaires dans les deux groupes.

1. Densité cellulaire

La densité cellulaire moyenne CD était de 2544 dans le groupe diabétique et de 2587 dans le groupe témoin. Au bout de 3 mois, il y avait une diminution de 161 dans le groupe diabétique et de 115 dans le groupe témoin. La tendance du CD a également été cartographiée en utilisant les valeurs de 1 semaine, 1 mois, 2 mois et 3 mois qui ont montré une tendance similaire dans le compte endothélial central dans les deux groupes après une perte abrupte juste après la phacoémulsification.

patients diabétiques patients non diabétiques

CD/mm2

Préopératoire 2544 2587

CD/mm2

3 mois postopératoire 2383 2472

Variation CD 161 115

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Figure 24: Variation La densité cellulaire moyenne à la période postopératoire de 3 mois.

2. La variabilité de la taille des cellules endothéliales (CV)

Concernant la variabilité de la taille des cellules endothéliales ; Les deux groupes ont montré une augmentation du CV au suivi postopératoire de 3 mois. L’augmentation était plus élevée dans le groupe témoin.

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Patients diabétiques Patients non diabétiques

% CV

Préopératoire 31,01 30,15

% CV

3 mois postopératoire 34,56 35,45

Variation % CV 3,55 5,30

Tableau 3: Variabilité de La taille cellulaire moyenne à la période postopératoire de 3 mois.

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 % CV Préopératoire % CV 3 mois postopératoire

Patients diabétiques Patients non diabétiques

Figure 25 : Variabilité de La taille cellulaire moyenne à la période postopératoire de 3 mois.

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3. Pourcentage de cellules hexagonales

Les deux groupes ont montré une diminution du pourcentage de cellules hexagonales au suivi postopératoire de 3 mois. Aucune différence significative dans les valeurs préopératoires ou postopératoires n’a été trouvée entre les deux groupes. Le pourcentage d’hexagonalité a montré une baisse constante dans les deux groupes avec un taux de changement similaire.

patients diabétiques PD patients non diabétiquesPND

HEX Préopératoire 55,6 54,7

Variation HEX 7,07 7,57

Tableau 4: pourcentage d’hexagonalité des deux groupes

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4. Pachymetrie cornéenne centrale

La CCT a augmenté dans la première semaine après la chirurgie, ce qui était significativement plus élevé dans le groupe diabétique, puis a diminué progressivement. La différence dans le taux de diminution de CCT entre les groupes n’était pas statistiquement significative.

patients diabétiques patients non diabétiques

CCT Préopératoire 506,44 505,53

Variation CCT 8,8 8,96

Tableau 5: pachymetrie cornéenne centraledes deux groupes

D. LA DILATATION PUPILLAIRE

La taille moyenne des pupilles préopératoires dans le groupe diabétique était de 7,24 mm et de 7,39 mm dans le groupe témoin. À la fin de la chirurgie, il y avait un léger myosis de 0,14 mm en moyenne chez le diabétique et de 0,18 mm dans le groupe témoin.

Taille pupille (mm) patients diabétiques patients non diabétiques

Préopératoire 7,24 7,39

À la fin de la chirurgie 7,1 7,21

Variation 0,14 0,18

Tableau 6:La taille moyenne des pupilles en préopératoires et post opératoires des deux groupes

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E. ILLUSTRATION CLINIQUE

Cas N° 1 :

Les deux figures suivantes montrent les résultats de la microscopie spéculaire chez un patient non diabétique, avant (A) et après (B) chirurgie de cataracte par phacoémulsification.

Figure 27A : résultats de l’examen par microscopie spéculaire avant la chirurgie de cataracte.

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Figure 28B : résultats de l’examen par microscopie spéculaire après la chirurgie de cataracte.

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47 Cas N° 2 :

Les deux figures suivantes montrent les résultats de la microscopie spéculaire chez un patient non diabétique, avant (A) et après (B) chirurgie de cataracte par phacoémulsification.

Figure 29 A : résultats de l’examen par microscopie spéculaire avant la chirurgie de cataracte.

Figure 30 B : résultats de l’examen par microscopie spéculaire après la chirurgie de cataracte.

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48 Cas N° 3 :

Les deux figures suivantes montrent les résultats de la microscopie spéculaire chez un patient diabétique, avant (A) et après (B) chirurgie de cataracte par phacoémulsification.

Figure 31A : résultats de l’examen par microscopie spéculaire avant la chirurgie de cataracte.

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DISCUSSION DES RESULTATS

Plusieurs études ont été menées pour étudier l’effet de la chirurgie de la cataracte sur l’endothélium cornéen par diverses techniques (extraction de la cataracte extracapsulaire conventionnelle, chirurgie de la cataracte par incision de petite taille et phacoémulsification). Toutes ces études ont montré une baisse du statut endothélial après la chirurgie. Cependant, il n’y a que quelques études qui ont comparé ces changements avec les patients diabétiques. La plus grande étude étant celle réalisée par Morikubo en 2000—2002, qui comprenait 186 yeux (93 dans chaque groupe) [34]. La deuxième plus grande taille d’échantillon pour un tel type d’étude est plus récente, celle menée par Pramod Kumar Sahu et al. en 2017, qui comprenait 120 yeux [12].

Dans notre étude, nous n’avons pas inclus les patients ayant des noyaux très durs (grade IV et plus) en raison de la forte énergie requise pour ces cataractes.

 La densité cellulaire

La perte cellulaire moyenne est calculée par la formule suivante :

Variation CD /CD Préopératoire X 100

Dans notre série la perte cellulaire moyenne à la fin du 3éme mois après la chirurgie, est plus importante chez les patients diabétiques ; ainsi il y avait une perte moyenne de 6, 33 % dans le groupe diabétique et 4,44 % dans le groupe non diabétique. Hugod et al. Ont montré une perte moyenne de CD de 6,2 % chez les diabétiques mais de seulement 1,4 % chez les non-diabétiques à la fin des 3 mois après la chirurgie [8] et Morikubo et al. ont rapporté une perte moyenne de CD de 3,2 % chez les non-diabétiques et de 7,2 % chez les diabétiques au suivi postopératoire d’un mois [34]. Pramod Kumar Sahu et al. ont trouvé une perte moyenne de CD de 5,95 % chez les diabétiques et 4,52 % chez les témoins [12], A. Maadane et al. ont rapporté une perte moyenne de CD de 6,41 % chez les diabétiques et de 4,58 % chez les non diabétiques [35].