Introduction
Introduction
Dès l'antiquité, Hippocrate enracinait la notion de qualité dans l'acte de soigner. Cependant, longtemps restée implicite, la qualité des soins doit aujourd'hui être objectivée. Les professionnels de santé et les systèmes de santé qu'ils servent, sont désormais tenus d'en faire la démonstration.
Venant du monde industriel, des outils et des systèmes d'évaluation et de management de la qualité ont été introduits dans le monde des soins de santé.
Le management de la qualité, incontournable aujourd'hui dans les systèmes de santé
Dans les pays industrialisés, à partir de la fin des années 80 et durant la dernière décennie du 20ième siècle, le développement des mécanismes d'assurance qualité est venu répondre à la montée des exigences du public et de ses représentants pour plus de transparence, de responsabilisation et d'efficience de la part des acteurs de la santé (Arce 1998). Désormais ce phénomène concerne également les pays émergents (Huang et al. 2000). Tout laisse à penser que ce mouvement va perdurer et s’amplifier dans les années à venir.
Le mouvement de "Management pour la Qualité"1, très prégnant dans les systèmes de santé occidentaux, concerne aussi l'Afrique (De Geyndt 1995). Malgré une remarquable extension de la couverture sanitaire au cours des 20 dernières années sous l'impulsion de l'Initiative de Bamako (Levy-Bruhl et al. 1997), des doutes ont été exprimés quant à la capacité des services de santé à répondre à la demande des populations (Van Lerberghe et al. 1993) Les dysfonctionnements de grande ampleur révélés par des études socio-anthropologiques récentes (Gilson et al. 1994;
Haddad et al. 1998; Jaffré & Olivier de Sardan 2003; Jewkes et al. 1998) montrent que la qualité des soins et des services doit impérativement faire l'objet d'une attention toute particulière (Reerink & Sauerborn 1996).
Les projets 'qualité' en Afrique : l'enthousiasme initial ne suffit pas à transformer la culture du système de santé
Depuis le milieu des années 90, sans qu'il ne soit très clair s'il s'agit d'une pression exogène internationale ou d'une dynamique propre résultant d'une prise de conscience interne, un nombre croissant de pays africains s'engagent dans la mise en œuvre de projets de "Management pour la Qualité" (Massoud et al. 2001). Ces projets s'inscrivent dans la continuité d'initiatives de
"Renforcement des Systèmes de Santé" (Health Systems Strengthening) (W.H.O. 1987a) et de "Recherche sur les Systèmes de Santé" (Health Systems Research) (Varkevisser et al. 2001), qui ont dominé la décennie 1985-1995 sous l'influence de l'Organisation Mondiale de la Santé. Souvent inspirés de l'expérience des pays industrialisés, ces projets pilotes sont articulés autour des deux grandes dimensions de la qualité, d'une part l'objectivation d'un déficit de qualité grâce à la mesure des écarts par rapport à des standards préalablement définis, et d'autre part la mise en œuvre d'initiatives d'amélioration reposant sur le travail en équipe et les cycles de résolution de problèmes (Franco et al. 1997).
En Afrique, tout comme en Europe d'ailleurs2 3, les résultats de ces projets de Management pour la Qualité sont décevants au regard de l'enthousiasme initial qu'ils suscitent le plus souvent (Bouchet et al. 2002a; Dugas & De Brouwere 2001). Les projets qui mettent l'accent sur la mesure de la qualité ont tendance à s'enliser dans une collecte très large de données multiples dont l'interprétation et l'utilisation posent problème. Ils ont alors du mal à enclencher l'étape suivante d'amélioration proprement dite. D'autres projets enfin se concentrent sur la mise en place de structures de gestion de la qualité et sur la formation des acteurs. Ils peinent à passer au stade d'amélioration de qualité proprement dite, comme si l'existence d'une structure de gestion de qualité ou le résultat de la mesure de performance étaient considérés comme le produit du Management pour la Qualité et non un moyen pour améliorer la qualité. Lorsque les cycles de résolution de problèmes atteignent leur objectif, ils ont du mal à s'inscrire durablement dans un processus continu, intégré au fonctionnement de routine des services. Leurs acteurs expriment leur foi en la méthode mais s'avouent incapables de l'inscrire dans une pratique permanente.
Enfin les tentatives de généralisation des projets d'assurance qualité à l'ensemble du système de santé n'ont pas jusqu'à présent été couronnées de succès.
Pourquoi des systèmes d’amélioration de la qualité testés et bien pensés se pervertissent ? Pourquoi des systèmes de soins de santé -et lesquelles- adoptent ou rejettent des interventions -et lesquelles ? Pourquoi certaines approches d’amélioration de la qualité, parfois refusées au départ, se pérennisent au point de se fossiliser et d’autres qui ont bien fonctionné et ont été appréciées s’évanouissent sans laisser de traces ? Telles sont les questions qui se posent lorsque l'on veut tirer les leçons des expériences de terrain.
Si l'étude de ces questions abonde dans la littérature du Management pour la Qualité, dans l'immense majorité des cas leur analyse concerne les pays industrialisés. La capacité de ces approches à améliorer effectivement et durablement la qualité dans les contextes organisationnels spécifiques que l'on rencontre dans les pays en développement et en particulier en Afrique reste jusqu'à présent très peu documentée. La logique des projets pilotes qui a été suivie le plus souvent est de tester localement une intervention en vue de la diffuser puis de la généraliser si elle s'avère pertinente.
L'appréciation du potentiel de la démarche qualité pour l'amélioration du système de santé est donc essentielle pour les décideurs. La première question qui vient à l'esprit concerne l'appréciation du degré de réussite des projets pilotes. Autrement dit: Est-ce que ça marche ? La réponse à cette question est relativement aisée lorsque l'intervention a été menée comme un projet qui explicite ses objectifs et ses activités dans le temps et dans l'espace. La réponse, donnée par les évaluations des projets est souvent positive à cet égard. La question suivante, beaucoup plus délicate, concerne la diffusion de l'expérience. Que s'est-il passé réellement lorsqu'on a introduit le management de la qualité dans les systèmes de santé en Afrique ? Cela se reproduira- t-il si on reproduit l'intervention ailleurs ou à plus grande échelle ? Autrement dit: est-ce que cela marche ? mais aussi : comment ? pour qui ? et dans quelles circonstances ?
2 A propos de la question du changement organisationnel Iles et Sutherland (2001) mentionnent dans un document du NHS: In a review of TQM research, Hackman and Wageman (1995) found that over 80% of published assessments of TQM were descriptions of what happened when the programme was installed in one particular organisation. Less than 15% of the studies of TQM programmes documented actual behavioural changes following TQM adoption. Those that did address work behaviours relied on anecdotal descriptions of particular quality teams and their problem solving processes. Numerous case reports provide some evidence of a positive impact from TQM but they are almost all based on experiences in a single case, mostly written by a member of the focal organisation. In contrast, broad-based, large-scale surveys generally reveal dissatisfaction with the results of TQM (Little 1992; Shortell et al. 1995)
Le résultat attendu de la démarche qualité: la qualité au cœur d'une organisation transformée
Pour répondre à ces questions, il faut d'abords préciser ce que l'on peut attendre de l'introduction de la démarche qualité dans un système de santé.4. Nous nous plaçons dans le paradigme moderne du management de la qualité qui vise la transformation de l'organisation de façon à placer constamment et durablement la démarche qualité au cœur de l'organisation et de son management.
Minvielle et al. (1994) résument bien la vision moderne du management de la qualité : qu'elle soit mise en œuvre sous le modèle du management de la qualité totale5, ou sous le modèle de l'amélioration continue de la qualité6, 'la qualité est le principe d'action unique autour duquel l'ensemble de l'organisation et de ses acteurs doivent s'organiser'.
Concernant les pays en développement, l'équipe du Quality Assurance Project (QAP) intervenant dans de nombreux pays en développement exprime le même souci: "the key question is not so much a technical one—how to ‘do’ QA activities—but rather, how to establish and maintain QA as an integral, sustainable part of a health system or organization, woven into the fabric of daily activities and routine" (Askov et al. 2000; Silimperi et al. 2002).
Autrement dit la transformation de l'organisation de façon à placer constamment et durablement la démarche qualité au cœur de celle-ci et de son management est l'un des principaux résultats attendus d'un programme d'amélioration de qualité7.
Mieux comprendre l'interaction entre le management de la qualité et le système de santé. Objectif de recherche et plan de la thèse
C'est donc autour de l'interaction entre la démarche qualité et le système de santé que se noue la question du potentiel de la démarche qualité pour améliorer le système de santé. Que se passe-t-il lorsqu'on introduit le management de la qualité dans le système de santé ? Quelles sont les conséquences sur le système de l'introduction de la démarche qualité et quelles sont les conditions favorables ou défavorables à l'adoption, l'appropriation et l'intégration de la démarche qualité dans le management des services de santé ? Dans quelle mesure les projets qualité ont-ils permis à ces systèmes de se transformer et d'adopter les principes du management de la qualité ? C'est à ces questions que la recherche menée dans cette thèse essaie de répondre.
Notre finalité ne se réduit pas à la seule construction de connaissances académiques. Il s'agit de contribuer à la décision concernant le développement, la diffusion ou la généralisation de la démarche qualité dans le contexte de systèmes de santé complexes. Nous avons besoin d'une théorie pour comprendre ce qui se passe lorsqu'on introduit la démarche qualité dans une organisation/système de santé. Donabedian lui-même le formulait ainsi après trente années consacrées à l'assurance qualité : "From stories of experience, I conclude that success or failure does not depend on the [quality assurance] method of review and readjustment, in itself, but on an interaction between the method and the circumstances of its application. Unfortunately, we do not have a theory that can explain and
4 La réussite d'un projet s'apprécie au regard de la réalisation, au moment ou il s'achève, des objectifs qu'il s'était fixés au départ. L'appréciation du potentiel de la logique sous-jacente au projet,dans d'autres contextes ou pour sa
généralisation est beaucoup plus complexe. Cela concerne la confiance que l'on peut avoir que les même effets vont se reproduire en dehors du contexte d'un projet pilote.
predict these interactions. Rather we have many theories, and have also a number of eclectic formulations, Total Quality Management for example" (Donabedian 2001b).
Etudier l'interaction entre l'introduction du management de la qualité et le système de santé, à partir d'études de cas sur le terrain, agir pour mieux comprendre, mieux comprendre pour mieux agir : tel était l'objectif de recherche que nous avons poursuivi.
Nous limitons la portée de notre étude au contexte africain et au domaine des systèmes de santé au sens restreint du terme: les organisations prestataires de services de santé. Pour des raisons pratiques d'accès au terrain, nous nous sommes intéressés essentiellement au secteur public. Nous étudions les interactions à l'intérieur de l'organisation, mais nous n'ignorons pas l'influence des agendas politiques nationaux et internationaux sur le système, ni celle (souvent trop limitée) des patients et des communautés. Nous nous concentrons sur le processus d'introduction du management de la qualité dont nous étudions l'impact sur l'organisation, sa configuration, son fonctionnement, sa 'culture'.
Notre travail sera présenté selon le plan suivant (Figure 1):
Cinq Etudes de Cas
Introduction
Quality in health care : a social construct
L’évaluation réaliste, une méthode appropriée pour étudier l’introduction du management de
la qualité dans les systèmes de santé
2. Management de la qualité et système de santé Etudes de cas en Afrique sub-Saharienne
(Niger, Guinée, Zimbabwe)
5. Ten years of quality projects and their effect on the organisational culture of the health care system in
Morrocco 4. Managing change in
bureaucratic health care organisations. A case study of a
quality improvement project in Zimbabwe
1. Realistic approach to the evaluation of quality management. A comparison between European and
African contexts based on Mintzberg’s models.
Synthèse Méthodologie
Préambule Introduction
1 2
3
4
8
6 7
Conclusion 9 Discussion & conclusion 3. Bureaucratie et
changement: le rôle de la guidance scientifique dans les services de santé de province
au Maroc
5
Figure 1: Architecture de la thèse Cerner notre sujet, choisir la méthode appropriée
Dans un premier chapitre, nous rappelons en préambule que la qualité dans le domaine des soins de santé est un construit social. Par conséquent le management de la qualité en santé se révèle être beaucoup plus qu'une simple procédure technique: il s'agit d'un processus social dans un système complexe et dont l'étude requiert une approche méthodologique appropriée.
Dans le deuxième chapitre nous justifions par la nature complexe des systèmes de santé notre choix de la méthode de l'évaluation réaliste (Realistic Evaluation) proposée par Pawson et Tilley (1997) dans le domaine des interventions sociales. L'évaluation réaliste cherche à
Générer une théorie initiale à travers des études de cas
Dans le troisième chapitre, afin de générer une théorie initiale qui soit notre point de départ, nous comparons des tendances suivies par le mouvement pour la qualité dans les services de santé Européens d'une part et Africains d'autre part (Blaise & Kegels 2001; Blaise & Kegels 2004)8. Nous mettons ainsi en évidence le rôle joué par la nature bureaucratique ou
professionnelle de la configuration des organisations de santé dans les résistances à l'introduction des principes du management de la qualité.
Confronter cette théorie à des contextes multiples grâce à des études de cas
Dans le quatrième chapitre, muni de cette théorie initiale, nous focalisons notre étude sur l'Afrique, autour de trois études de cas, en Guinée, au Niger, et au Zimbabwe (Blaise & Kegels 2002)9. Nous mettons en évidence la tension entre la flexibilité des projets qualité et la rigidité bureaucratique des systèmes de santé.
Dans les cinquième, sixième et septième chapitres, nous explorons alors comment cette tension est gérée dans trois autres études de cas menées de façon indépendante, une au Zimbabwe et deux au Maroc.
Dans le cinquième chapitre, nous montrons comment la guidance scientifique telle qu’expérimentée au Maroc, légitime et reconnue, a permis aux équipes provinciales de santé de développer des initiatives (Blaise et al. 2003);
Dans le sixième chapitre nous montrons comment les équipes de management de district au Zimbabwe contournent les résistances bureaucratiques à l'innovation (Blaise &
Kegels 2003) ;
Dans le septième chapitre, nous montrons comment le système de santé tolère la démarche qualité tant qu'elle se déroule à l'abri dans un projet, mais que les projets qualité ne transforment pas fondamentalement et durablement la culture du système de santé resté bureaucratique (Blaise et al. 2004).
Faire une synthèse ‘réaliste’ sous forme d'une théorie intermédiaire et en discuter la portée
Dans le huitième chapitre, nous tirons les leçons de nos études de cas dans une synthèse réaliste sous la forme d'une théorie améliorée, toujours intermédiaire et provisoire, dérivée de nos théories intermédiaires successives.
Dans le neuvième chapitre, nous discutons les limites de notre travail, puis nous en analysons la portée pour l'orientation future du management de la qualité dans les services de santé publics africains, et enfin nous mettons nos résultats dans la perspective des réformes des systèmes de santé.
