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COMPTE A DEBITERcodes

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Academic year: 2021

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AUTORISATION DE PRELEVEMENT J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier.

N° national d’émetteur

400 436 NOM PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR NOM ET ADRESSE DU CREANCIER

Etablist Guichet N° de compte

clé RIB

COMPTE A DEBITER

codes

Date

Signature

Nom et adresse postale de l’établissement teneur du compte à débiter

M.F.P. SERVICES AIP/PIP

62, rue Jeanne d’Arc

75640 - PARIS CEDEX 13

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