RelacioÂn entre los servicios de salud, las variables socioeconoÂmicas y el aumento de peso
insuficiente entre los ninÄos brasilenÄos
A.C. Terra de Souza,
1K.E. Peterson,
1, 2E. Cufino,
3J. Gardner,
1M.V.A. Craveiro
4y A. Ascherio
5En este anaÂlisis ecoloÂgico se evaluo la contribucioÂn relativa de variables conductuales, asistenciales y socioeconoÂmicas al aumento de peso insuficiente en lactantes (0±11 meses) y ninÄos (12±23 meses) de 140 municipios del Estado de Ceara, en el nordeste del Brasil. Para evaluar el efecto total de las variables seleccionadas, ajustamos tres conjuntos distintos de modelos de regresioÂn lineal multifactorial a la prevalencia del aumento de peso insuficiente en lactantes y ninÄos. Los modelos predictivos finales incluyeron variables de los tres conjuntos. Los datos demostraron que la participacioÂn en la vigilancia del crecimiento y la urbanizacioÂn estaban inversa y significativamente relacionados con la prevalencia del aumento de peso insuficiente en los lactantes, lo que explicaba el 38,3% de la variacioÂn. En los ninÄos, los factores asociados al aumento de peso insuficiente fueron la tasa de analfabetismo femenino, la participacioÂn en la vigilancia del crecimiento y el grado de urbanizacioÂn. Conjuntamente, esos factores explicaban el 25,6% de la variacioÂn. Los resultados llevan a pensar que los esfuerzos destinados a reducir la tasa promedio de analfabetismo femenino por municipios, unidos a la participacioÂn en la vigilancia del crecimiento, pueden reducir eficazmente a nivel municipal la prevalencia del aumento de peso insuficiente entre los lactantes y los ninÄos pequenÄos de Ceara.
ArtõÂculo publicado en ingleÂs en elBulletin of the World Health Organization, 1999,77(11): 895±905.
IntroduccioÂn
La prevalencia de la desnutricioÂn ha disminuido significativamente en los uÂltimos anÄos entre los ninÄos brasilenÄos menores de 5 anÄos. Sin embargo, la reduccioÂn porcentual ha sido menor en las regiones del norte y el nordeste que en el resto del paõÂs (1). La proporcioÂn de ninÄos con un peso para la edad situado dos desviaciones tõÂpicas por debajo de la mediana de la poblacioÂn de referencia de NCHS/OMS (2) descendio del 27% en 1975±1977 al 12,8% en 1989 en las regiones del nordeste y del 13,4% al 4,1% en las del sudeste (1). Esta desigualdad persistente puede obedecer a lagunas en el desarrollo econoÂmico y social, incluidas diferencias en los ingresos, asõ como en el acceso a servicios asistenciales baÂsicos, educacioÂn, abastecimiento de agua y saneamiento (1). AdemaÂs de las diferencias interregionales, se han senÄalado variaciones en el estado nutricional de lactantes y ninÄos entre municipios del Estado de
Ceara en el nordeste del Brasil (3, 4). Mediante el estudio de estas variaciones pueden identificarse los factores determinantes de la desnutricioÂn infantil que podrõÂan ser abordados por los gobiernos locales.
Informamos aquõÂ de los resultados de un estudio ecoloÂgico en el que se analizaron las contribuciones relativas de variables conductuales, asistenciales y socioeconoÂmicas a las variaciones en la prevalencia del aumento de peso insuficiente entre lactantes y ninÄos pequenÄos de municipios del Estado de Ceara.
MeÂtodos
Lugar del estudio
Ceara es uno de los nueve Estados del nordeste del Brasil, la regioÂn maÂs pobre del paõÂs (5). SeguÂn el censo de 1991, su poblacioÂn era de 6 366 647 habitantes (un 34,6% rural), de los que aproximadamente el 2,5%
eran menores de 1 anÄo (6). La zona presentaba una alta prevalencia de desnutricioÂn infantil (5): en 1995, una encuesta transversal revelo que el 25% de los ninÄos entre 0 y 36 meses tenõÂan un peso para su edad inferior al deÂcimo percentil de la poblacioÂn de referencia (4). La prevalencia del bajo peso aumen- taba con la edad, desde el 8% en los lactantes entre 0 y 5 meses al 31% en los ninÄos entre 12 y 17 meses (4), y estaba estrechamente relacionada con las malas condiciones socioeconoÂmicas (5).
Origen de los datos
Los datos para este estudio se obtuvieron del censo de 1991 del Estado de Ceara (6) y del Programa de
1Researcher, Harvard School of Public Health, Department of Maternal and Child Health, Boston, MA, EE.UU. Correspondencia: Harvard Children's Initiative, Cambridge, MA 02138, EE.UU.
(correo electroÂnico: [email protected]).
2Associate Professor, Harvard School of Public Health, Department of Nutrition and Department of Maternal and Child Health, Boston, MA, EE.UU.
3Programme Officer, UNICEF, Fortaleza, Ceara, Brasil. DireccioÂn actual: TeÂcnico de sanidad, UNICEF/Tailandia, Bangkok, Tailandia.
4Programmer, Secretaria Estadual da Saude do Ceara, Fortaleza, Ceara, Brasil.
5Associate Professor, Harvard School of Public Health, Departments of Nutrition and Epidemiology, Boston, MA, EE.UU.
Agentes Comunitarios de Salud (PACS) (7), un programa de agentes de salud comunitarios remune- rados puesto en praÂctica por la AdministracioÂn del Estado en los 184 municipios de Ceara. SoÂlo se incluyeron en los anaÂlisis los 140 municipios que aportaron informacioÂn completa sobre las variables de intereÂs todos los meses entre enero de 1994 y junio de 1996. Los datos anteriores a enero de 1994 estaban incompletos en el caso de varios municipios.
Los agentes de salud comunitarios del PACS visitan cada mes a las 50±250 familias asignadas para impartir educacioÂn sanitaria y nutricional; ademaÂs, pesan a los lactantes y ninÄos, y reuÂnen informacioÂn sobre indicadores de salud (7, 8). Las embarazadas y los ninÄos necesitados de tratamiento son derivados a unidades de salud para que reciban atencioÂn prenatal.
Los agentes de salud comunitarios dan cuenta de sus observaciones cada mes a un supervisor que agrega los datos por municipios (7±9). Los datos sobre los sistemas municipales de abastecimiento de agua y saneamiento, los ingresos familiares, las tasas de analfabetismo, el producto municipal bruto por habitante y el porcentaje de urbanizacioÂn se obtuvie- ron a partir del censo de 1991 (6).
Cada mes se pesaba a los lactantes y ninÄos menores de 24 meses en su domicilio en una balanza portaÂtil y siguiendo un meÂtodo convencional (7±9).
El peso se registraba en una ficha de vigilancia del crecimiento, basada en las curvas de crecimiento de referencia de NCHS/OMS (2). Se determinaba que un lactante o un ninÄo presentaba un aumento de peso insuficiente cuando no ganaba peso o lo perdõÂa entre dos mediciones consecutivas. Consideramos como variable dependiente la proporcioÂn de lactantes (0±11 meses) y ninÄos (12±23 meses) con aumento de peso insuficiente. Esta proporcioÂn se calculo prome- diando el porcentaje de lactantes y ninÄos con aumento ponderal insuficiente notificados mensual- mente en cada municipio durante el periodo de estudio de 30 meses.
Como fundamento teoÂrico, adaptamos un esquema conceptual de Pinstrup-Andersen (10).
Una de sus premisas es que determinantes inmedia- tos y conductuales como la dieta, las infecciones y los cuidados infantiles se asocian a malnutricioÂn protei- noenergeÂtica a escalaindividual. Sin embargo, a escala comunitaria son la pobreza y las deficiencias en el saneamiento, la educacioÂn o el acceso a la atencioÂn primaria las que limitan el estado nutricional de los ninÄos. Es probable que los programas integrados que abordan estos factores a nivel local o nacional sean maÂs eficaces que las intervenciones orientadas a eliminar un uÂnico factor de riesgo de desnutri- cioÂn (10).
Las variables independientes se clasificaron en conductuales, asistenciales y socioeconoÂmicas. La uÂnica variable conductual disponible era el porcentaje de lactantes que habõÂan recibido exclusivamente leche materna durante los 4 primeros meses de vida.
Las variables relativas a la asistencia sanitaria comprendõÂan el porcentaje de lactantes en los que se habõÂa cumplido el calendario de vacunacioÂn, el
porcentaje de lactantes y ninÄos que participaban en el programa de vigilancia del crecimiento y el porcentaje de embarazadas cuya asistencia prenatal estaba al dõÂa.
Estas variables se obtuvieron del PACS, promedian- do los porcentajes notificados mensualmente en cada municipio durante el periodo de estudio de 30 meses.
Las variables socioeconoÂmicas se obtuvieron del censo de 1991 y comprendõÂan el porcentaje de hogares con abastecimiento de agua y saneamiento insuficientes, el porcentaje de ninÄos menores de 7 anÄos que vivõÂan en familias con ingresos escasos (iguales o inferiores a 1,0 veces el salario mõÂnimo), el porcentaje de mujeres entre 15 y 44 anÄos analfabetas (tasa de analfabetismo femenino), el producto municipal bruto por habitante y el porcentaje de poblacioÂn urbana. En otras publicaciones se dan definiciones maÂs detalladas de las variables del PACS y el censo (6, 7).
AnaÂlisis
Debido a la distribucioÂn no normal de algunas de las variables, las relaciones entre las variables indepen- dientes se analizaron mediante la correlacioÂn de rangos de Spearman. Para evaluar los efectos directos de las variables conductuales, asistenciales y socioe- conoÂmicas, ajustamos tres conjuntos de modelos de regresioÂn lineal multifactorial para la prevalencia del aumento de peso insuficiente en lactantes y ninÄos.
Con objeto de determinar si parte de los efectos de las variables socioeconoÂmicas estaban mediados indi- rectamente por los servicios de salud, ajustamos tambieÂn un conjunto de modelos de regresioÂn lineal multifactorial para variables socioeconoÂmicas, reali- zando el ajuste en funcioÂn de los servicios de salud.
Los modelos predictivos finales comprendõÂan varia- bles de los tres modelos de efectos principales. A los citados modelos se anÄadieron condiciones de interaccioÂn entre las variables seleccionadas. Por uÂltimo, aplicamos un conjunto completo de diagnoÂs- ticos de residuales y estadõÂsticos de influencia para analizar si se satisfacõÂan las presunciones de la regresioÂn e identificar la presencia de valores atõÂpicos.
Toda la gestioÂn y el anaÂlisis de los datos se llevo a cabo con el programa SAS/PC versioÂn 6.12.
Resultados
Durante los 30 meses del estudio, la prevalencia promedio del aumento de peso insuficiente a nivel municipal fue del 28,1% en los lactantes y del 34,9%
en los ninÄos pequenÄos. En la tabla 1 se muestra la estadõÂstica descriptiva (medias, desviaciones tõÂpicas e intervalos) de las variables conductuales, asistenciales y socioeconoÂmicas. Se observaron correlaciones moderadas entre la asistencia prenatal y la inmuniza- cioÂn (r =0,60,P< 0,0001), la asistencia prenatal y la tasa de analfabetismo femenino (r= 0,47,P <0,0001), y el analfabetismo femenino y los ingresos familiares escasos (r= 0,55,P< 0,0001).
No se observo una asociacioÂn significativa entre la prevalencia de lactantes alimentados exclu- sivamente con leche materna durante los 4 primeros meses de vida y la prevalencia del aumento de peso insuficiente en lactantes (b = 0,11;P = 0,23) o en ninÄos (b = 0,13; P = 0,12) (tabla 2, M1lactantes y M1ninÄos). Por el contrario, tanto una mayor cobertura inmunitaria como la vigilancia del crecimiento y el recurso a asistencia prenatal, se asociaban cada uno por separado a una menor prevalencia del aumento de peso insuficiente en lactantes y ninÄos (tabla 2).
Entre los factores predictivos de tipo asistencial, el maÂs potente era el porcentaje de lactantes y ninÄos cuyo crecimiento era vigilado; un aumento de 10 puntos porcentuales se asociaba a un descenso de la prevalencia del aumento de peso insuficiente del 4,5% en lactantes y del 2,9% en ninÄos (tabla 2, M3lactantesy M3ninÄos). Cuando se anÄadõÂan simultaÂnea- mente al mismo modelo las tres variables asistencia- les, soÂlo quedaba la participacioÂn en la vigilancia del crecimiento como factor predictivo significativo de la prevalencia del aumento insuficiente de peso en lactantes (b= 0,44;P< 0,0001) y ninÄos (b= 0,27;
P< 0,0001).
De las seis variables socioeconoÂmicas, la tasa de analfabetismo femenino y el porcentaje de familias con ingresos escasos se asociaban cada uno de forma independiente con la prevalencia del aumento de peso insuficiente (tabla 3, M3lactantes y M3ninÄos; M4lactantes y M4ninÄos). El producto municipal bruto por habitante y el porcentaje de urbanizacioÂn estaban inversamente relacionados con el aumento de peso insuficiente, y la tasa de analfabetismo femenino era el factor predictivo socioeconoÂmico maÂs potente:
explicaba un 9,7% de la variacioÂn en los lactantes y un 8,8% en los ninÄos, sin ajustes para las demaÂs covariables socioeconoÂmicas. Cada aumento de 10 puntos porcentuales en la tasa de analfabetismo femenino se asociaba a un aumento del 4,4% y el 3,8% de la prevalencia del aumento de peso insuficiente en lactantes y ninÄos, respectivamente (tabla 3, M3lactantesy M3ninÄos). La asociacioÂn entre los ingresos familiares escasos y la prevalencia del aumento de peso insuficiente era muy deÂbil tanto en lactantes como en ninÄos, y dejaba de ser significativa tras ajustar para la tasa de analfabetismo femenino (tabla 3, M7lactantesy M7ninÄos). Asimismo, la relacioÂn entre el producto municipal bruto por habitante y el aumento insuficiente de peso en lactantes (tabla 3, M9lactantes) era deÂbil y dejaba de ser significativa una vez realizado el ajuste simultaÂneo para las demaÂs covariables socioeconoÂmicas. En cambio, la asociacioÂn entre el producto municipal bruto por habitante y el aumento de peso insuficiente en ninÄos siguio siendo significativa tras el ajuste para las demaÂs covariables socioeconoÂmicas (tabla 3, M9ninÄos).
Ni los anaÂlisis bifactoriales ni los multifacto- riales mostraron una asociacioÂn significativa entre las deficiencias en el abastecimiento de agua o el saneamiento y la prevalencia del aumento de peso insuficiente en lactantes o ninÄos.
Se analizo tambieÂn la significacioÂn de las interacciones entre las variables socioeconoÂmicas, es decir la tasa de analfabetismo femenino, los ingresos familiares escasos y el bajo producto municipal bruto, sin que se observara ninguna asociacioÂn significativa entre estas variables y las variables de resultado.
Servicios de salud frente a factores socioeconoÂmicos
Para determinar si las variables socioeconoÂmicas ejercõÂan sus efectos a traveÂs de las variables asistenciales (por ejemplo, el porcentaje de partici- pacioÂn en la vigilancia del crecimiento), comparamos modelos integrados soÂlo por los factores socioeco- noÂmicos estadõÂsticamente significativos con modelos que contenõÂan tanto las variables asistenciales como las socioeconoÂmicas (tabla 4). Las asociaciones de todas las variables socioeconoÂmicas con la prevalen- cia del aumento de peso insuficiente en lactantes y ninÄos se reducõÂan, pero no se eliminaban por completo, tras ajustarlas para el porcentaje de
Tabla 1.Datos estadõÂsticos unifactoriales de todas las variables incluidas en el anaÂlisis de 140 municipios del Estado de Ceara, en el nordeste del Brasil
Media+DE MõÂnimo MaÂximo Datos de PACS (1994±1996)
Variables dependientes
% de lactantes con aumento 28,1+10, 1 8,9 61,6 de peso insuficiente
% de ninÄos con aumento 34,9+9,3 10,8 61,9
de peso insuficiente Variables conductuales
% de lactantes alimentados 41,7+9,3 23,3 69,3 exclusivamente con leche materna
en los 4 primeros meses de vida Variables asistenciales
% de lactantes participantes en la 78,3+12,4 42,7 99,6 vigilancia del crecimiento
% de ninÄos participantes en la 77,8+12,9 42,3 99,6 vigilancia del crecimiento
% de lactantes con calendario de 78,9+12,3 38,6 96,5 vacunacioÂn al dõÂa
% de embarazadas con asistencia 71,3+13,1 27,7 91,6 prenatal al dõÂa
Datos censales (1991) Variables socioeconoÂmicas
% de hogares con abastecimiento 78,6+13,7 26,8 99,8 de agua deficiente
% de hogares con saneamiento 98,2+5,6 50,4 100,0 deficiente
Tasa de analfabetismo femenino 43,0+7,1 20,8 62,3 (edad 15±44 anÄos)
% de familias con ingresos bajos 74,9+9,5 44,5 93,0 Producto municipal bruto por 362,5+676,1 4,0 601,7
habitante (PMB)
% de urbanizacioÂn 43,8+18,1 11,4 100,0
participacioÂn en la vigilancia del crecimiento. Por tanto, el analfabetismo femenino y los ingresos familiares pueden tener efectos directos sobre la prevalencia del aumento de peso insuficiente, ademaÂs de efectos indirectos mediados por una mayor utilizacioÂn de los servicios de salud.
Como paso final de nuestro anaÂlisis, ajustamos modelos de la prevalencia del aumento de peso insuficiente en lactantes y ninÄos que comprendõÂan todas las variables significativas y teoÂricamente importantes de los tres conjuntos de modelos. Como se muestra en la tabla 5, la participacioÂn en la vigilancia del crecimiento y el porcentaje de urbani- zacioÂn eran factores predictivos significativos de la prevalencia del aumento de peso insuficiente en lactantes, y explican el 38,3% de la variacioÂn. En los ninÄos, el aumento de peso insuficiente se asocio a la participacioÂn en la vigilancia del crecimiento, a la tasa de analfabetismo femenino y al porcentaje de urbanizacioÂn. En conjunto, estos factores explicaban el 25,6% de la variacioÂn.
DiscusioÂn
En este estudio ecoloÂgico realizado en 140 munici- pios del Estado de Ceara, en el nordeste del Brasil,
observamos que el porcentaje de participacioÂn en la vigilancia del crecimiento, el producto municipal bruto por habitante, el porcentaje de familias con ingresos escasos, la tasa de analfabetismo femenino y el porcentaje de urbanizacioÂn eran los factores predictivos principales de la prevalencia del aumento ponderal insuficiente en lactantes y ninÄos. Las asociaciones de otros determinantes con esta prevalencia, si bien no eran significativas, se orientaban seguÂn lo esperado.
La prevalencia del aumento ponderal insufi- ciente en lactantes y ninÄos era mayor en los municipios con menor cobertura de atencioÂn primaria y peores condiciones socioeconoÂmicas.
Observamos, ademaÂs, que era menor en los municipios con mayor porcentaje de poblacioÂn urbana. Estos datos concuerdan con los de estudios anteriores, seguÂn los cuales el acceso a los servicios de salud maternoinfantil, la educacioÂn femenina, los ingresos de los padres y el producto bruto por habitante se encuentran entre los determinantes maÂs importantes de las variaciones del crecimiento infantil a nivel acumulativo (1, 18±21).
Una vez controlados otros factores, el porcen- taje de participacioÂn en la vigilancia del crecimiento se asocio a una menor prevalencia del aumento de peso Tabla 2.Modelos de regresioÂn para los determinantes conductuales y asistenciales de la prevalencia del aumento de peso insuficiente en lactantes (0±11 meses) y ninÄos (12±23 meses) de 140 municipios del Estado de Ceara, en el nordeste del Brasil, 1994±1996
Modelo % alimentado % con % participante % con exclusivamente calendario de en la vigilancia asistencia
con leche vacunacioÂn del crecimiento prenatal
materna al dõÂa al dõÂa
Modelo
b b b b F r2(%) P
Lactantes
M1 -0,11*(0,09)a 1,4 1,0 0,23
M2 -0,14**(0,07) 4,0 2,8 0,05
M3 -0,45***(0,06) 60,6 30,5 0,0001
M4 -0,14**(0,06) 4,7 3,3 0,03
M5 -0,02*(0,06) -0,44***(0,06) 30,2 30,6 0,0001
M6 -0,44***(0,06) -0,05*(0,06) 30,6 30,9 0,0001
M7 -0,07*(0,08) -0,09*(0,08) 2,8 3,9 0,06
M8 0,008*(0,07) -0,44***(0,06) -,05*(0,07) 20,3 30,9 0,0001
NinÄos
M1 -0,13*(0,08) 2,4 1,7 0,12
M2 -0,13**(0,06) 4,6 3,2 0,03
M3 -0,29***(,05) 28,1 16,9 0,0001
M4 -0,15**(,06) 6,2 4,3 0,01
M5 -0, 08*(0,06) -0,28***(0,06) 15,1 18,1 0,0001
M6 -0,28***(0,05) -0,10*(0,05) 16,1 19,0 0,0001
M7 -0,06*(0,08) -0,11*(0,07) 3,5 4,8 0,03
M8 -0,03*(0,07) -0,27***(,06) -0,08*(,07) 10,7 19,1 0,0001
aLas cifras entre pareÂntesis corresponden al error estaÂndar.
*P < 0,10.
**P < 0,05.
***P < 0,001.
insuficiente. Las evaluaciones sobre la vigilancia del crecimiento y las intervenciones de promocioÂn a nivel individual en varios paõÂses en desarrollo han arrojado resultados equõÂvocos. Los estudios cuyos resultados demuestran que la vigilancia del crecimiento no tiene maÂs ventajas que otras intervenciones educativas no se disenÄaron para evaluar el efecto marginal de la vigilancia del crecimiento, una vez controlados los efectos de las inmunizaciones, del fomento de praÂcticas adecuadas de alimentacioÂn infantil y del tratamiento domiciliario de las enfermedades dia- rreicas (22±27). Otros estudios han demostrado que los niveles de malnutricioÂn disminuyen, y sus autores sostienen que la vigilancia del crecimiento de un grupo de poblacioÂn puede resultar uÂtil para detectar el crecimiento insuficiente e intervenir antes de que el ninÄo llegue a estar gravemente malnutrido (28±32).
Las limitaciones metodoloÂgicas de estos estudios, como la falta de grupos de control y de informacioÂn sobre la seleccioÂn de la muestra, no permiten juzgar la validez de sus resultados. La asociacioÂn negativa entre el porcentaje de lactantes y ninÄos con aumento de peso insuficiente y el porcentaje de participacioÂn
en la vigilancia del crecimiento en Ceara puede ser una prueba de la eficacia del programa, quiza porque los ninÄos malnutridos son derivados a centros de salud (9) y se les administran suplementos alimenta- rios (33) una vez detectado el crecimiento insufi- ciente. Sin embargo, los estudios ecoloÂgicos de tipo transversal no permiten descartar la causalidad inversa. La participacioÂn materna podrõÂa ser mayor en los municipios con menor prevalencia del aumento de peso insuficiente debido a unas mejores condiciones socioeconoÂmicas o a un mayor com- promiso con la salud y la nutricioÂn. Otra posibilidad es que la estrecha correlacioÂn entre la participacioÂn en la vigilancia del crecimiento y el aumento de peso insuficiente reflejara el hecho de que se estuviera considerando como poblacioÂn objetivo a los lactantes y ninÄos de alto riesgo en los municipios con una menor cobertura de la vigilancia del crecimiento. Los datos acumulativos no permiten distinguir si los ninÄos con un aumento de peso suficiente eran ninÄos sanos con un crecimiento normal o ninÄos con peso insuficiente y un crecimiento de recuperacioÂn tras infecciones. Se espera que los actuales progresos en la
Tabla 3.Modelos de regresioÂn para los determinantes socioeconoÂmicos de la prevalencia del aumento de peso insuficiente en lactantes (0±11 meses) y ninÄos (12±23 meses) en 140 municipios del Estado de Ceara, en el nordeste del Brasil, 1994±1996
Modelo % de % de Tasa de % de familias Producto % de
abastecimiento saneamiento analfabetismo con ingresos municipal bruto por urbanizacioÂn de aguas deficiente deficiente femenino escasos habitante (PMB)
Modelo
b b b b b b F r2(%) P
Lactantes
M1 0,07e(0,06) 1,2 0,08 0,27
M2 0,11e(0,15) 0,6 0,04 0,45
M3 0,44b(0,11) 14,9 9,7 0,0002
M4 0,29b(0,08) 11,7 7,8 0,0008
M5 -0,003c(0,001) 4,2 3,0 0,04
M6 -0,12d(0,05) 7,2 4,9 0,008
M7 0,32c(0,14) 0,15e(0,11) 8,5 11,0 0,0003
M8 0,28e(0,14) 0,15e(0,11) -0,002e(0,001) 6,3 12,3 0,0005
M9 0,28e(0,15) 0,14e(0,12) -0,002e(0,001) -0,008e(0,06) 4,7 12,3 0,001
NinÄos
M1 0,03e(0,06) 0,3 0,02 0,56
M2 0,12e(0,14) 0,7 0,05 0,40
M3 0,38b(0,10) 13,3 8,8 0,0004
M4 0,23d(0,08) 8,0 5,5 0,005
M5 -0,003c(0,001) 6,2 4,3 0,01
M6 -0,11c(0,04) 6,6 4,5 0,01
M7 0,32c(0,13) 0,08e(0,10) 6,9 9,3 0,001
M8 0,28c(0,13) 0,08e(0,09) -0,002e(0,001) 5,9 11,5 0,0008
M9 0,27e(0,14) 0,06e(0,11) -0,002e(0,001) -0,02e(0,06) 4,4 11,6 0,002
M10 0,34d(0,11) -0,002e(0,001) 8,5 11,1 0,0003
aLas cifras entre pareÂntesis corresponden al error estaÂndar.
bP < 0,001.
c P < 0,05.
dP < 0,01.
eP < 0,10.
Tabla 4.Determinantes asistenciales y socioeconoÂmicos de la prevalencia del aumento de peso insuficiente en lactantes (0±11 meses) y ninÄos (12±23 meses) en 140 municipios del Estado de Ceara, en el nordeste del Brasil, 1994±1996 Modelo % participante Tasa de % de familias Producto % de
en la vigilancia analfabetismo con ingresos municipal bruto urbanizacioÂn del crecimiento femenino escasos por habitante (PMB)
Modelo
b b b b b F r2(%) P
Lactantes
M1 -0,42a(0,06)b 0,31c(0,09) 37,2 35,2 0,0001
M2 -0,43a(0,06) 0,26a(0,07) 39,6 36,7 0,0001
M3 -0,44a(0,06) -0,001d(0,001) 32,1 31,9 0,0001
M4 -0,48a(0,06) -0,14a(0,04) 44,8 39,7 0,0001
M5 -0,42a(0,06) 0,15 (0,12) 0,19d(0,09) 26,9 37,3 0,0001
M6 -0,42a(0,06) 0,12 (0,12) 0,19d(0,09) -0,001 (0,001) 20,6 37,9 0,0001
M7 -0,44a(0,06) 0,07 (0,13) 0,09 (0,10) -0,001 (0,001) -0,10d(0,05) 17,6 39,7 0,0001 NinÄos
M1 -0,27a(0,05) 0,34a(0,09) 21,1 23,6 0,0001
M2 -0,29a(0,05) 0,22c(0,07) 19,5 22,2 0,0001
M3 -0,28a(0,05) -0,002e(0,001) 17,2 20,1 0,0001
M4 -0,31a(0,05) -0,13c(0,04) 21,2 23,6 0,0001
M5 -0,28a(0,05) 0,24e(0,12) 0,11 (0,10) 14,6 24,4 0,0001
M6 -0,27a(0,05) 0,21d(0,12) 0,11 (0,09) -0,001d(0,001) 11,9 26,1 0,0001
M7 -0,29a(0,05) 0,17 (0,13) 0,04 (0,10) -0,001 (0,001) -0,07 (0,06) 9,9 27,1 0,0001
a P < 0,001.
bLas cifras entre pareÂntesis corresponden al error estaÂndar.
c P < 0,01.
dP < 0,10.
eP < 0,05.
Tabla 5.Modelo de regresioÂn para los determinantes de la variacioÂn de la prevalencia del aumento de peso insuficiente en lactantes (0±11 meses) y en ninÄos (12±23 meses) en 140 municipios del Estado de Ceara, en el nordeste del Brasil, 1994±1996
Modelo % participante Tasa de % de familias Producto % de en la vigilancia analfabetismo con ingresos municipal bruto urbanizacioÂn del crecimiento femenino escasos por habitante (PMB)
Modelo
b b b b b F r2(%) P
Lactantes
M1 -0,41a(0,06)b 0,31c(0,09) 37,2 35,2 0,0001
M2 -0,43a(0,05) 0,22a(0,07) 41,4 36,7 0,0001
M3 -0,42a(0,06) 0,15 (0,12) 0,19d(0,09) 26,9 37,3 0,0001
M4 -0,43a(0,05) 0,25a(0,07) -0,001 (0,001) 27,2 37,5 0,0001
M5 -0,45a(0,05) 0,12 (0,09) -0,001 (0,001) -0,11d(0,05) 22,1 39,6 0,0001
M6 -0,47a(0,05) -0,15a(0,04) 42,5 38,3 0,0001
NinÄos
M1 -0,27a(0,05) 0,30c(0,09) -0,002e(0,001) 15,3 25,2 0,0001
M2 -0,29a(0,05) 0,19e(0,11) -0,002 (0,001) -0,08e(0,04) 12,5 27,1 0,0001
M3 -0,29a(0,05) 0,22e(0,11) -0,08e(0,04) 15,6 25,6 0,0001
a P < 0,001.
bLas cifras entre pareÂntesis corresponden al error estaÂndar.
c P < 0,01.
dP < 0,05.
eP < 0,10.
recogida de datos y en la formacioÂn de los agentes de salud comunitarios mejoren la calidad de los datos acumulativos a nivel municipal y reduzcan los posibles errores de clasificacioÂn de las tasas de crecimiento.
La asociacioÂn entre la tasa de analfabetismo femenino y las variaciones en la prevalencia del aumento de peso insuficiente en lactantes y ninÄos a nivel municipal subraya la importancia de la educa- cioÂn femenina como un determinante baÂsico de la salud y el estado nutricional infantil. Se obtuvieron resultados similares en anteriores estudios a nivel individual y ecoloÂgicos (8, 16, 38). El nivel de educacioÂn materna puede influir en el estado nutricional de los lactantes y ninÄos de diversas maneras, a saber, por la mejor gestioÂn de los recursos familiares, el mayor uso de los servicios de salud, la menor fecundidad, las mejores praÂcticas de destete y alimentacioÂn, y los conocimientos y conductas maÂs adecuados en materia de salud (15, 16, 38±40). En la India, dos estudios transversales demostraron que en los ninÄos de madres alfabetizadas los valores antropomeÂtricos eran mejores, los signos de deÂficit de nutrientes eran maÂs escasos y las pautas de consumo de alimentos eran mejores que las de los hijos de madres analfabetas (16, 38). En estudios de casos y controles, y tras los correspondientes ajustes para el estado de salud y los factores ambientales y socioeconoÂmicos, se observo un mayor riesgo (RR = 4,55) de malnutricioÂn entre los ninÄos cuyas madres no habõÂan sido escolarizadas que entre aquellos cuyas madres habõÂan acudido a la escuela durante un anÄo o maÂs (15, 41). Un estudio ecoloÂgico dirigido por Bicego et al. mostro que, a nivel de paõÂs, la educacioÂn materna se asociaba directamente con la prevalencia de bajo peso entre los ninÄos de 3 a 23 meses (39).
AdemaÂs, en un estudio ecoloÂgico dirigido por Frongillo et al. se observo que la alfabetizacioÂn femenina se encontraba entre los factores significa- tivos asociados a una menor prevalencia de retraso del crecimiento a nivel de paõÂs (18). En la actualidad, la tasa promedio de analfabetismo femenino en los municipios de Ceara se eleva al 43%. Su descenso, unido a una alta participacioÂn en la vigilancia del crecimiento, puede ser uno de los medios maÂs eficaces para reducir la prevalencia del aumento de peso insuficiente en los ninÄos.
Coincidiendo con estudios anteriores, hemos comprobado que el producto municipal bruto por habitante era un determinante significativo de la prevalencia del aumento de peso insuficiente en los ninÄos, tras el correspondiente ajuste para otras covariables socioeconoÂmicas (1, 17). Un anaÂlisis de las diferencias regionales en el estado nutricional de los ninÄos brasilenÄos (1) mostro que los ninÄos de los Estados maÂs pobres (es decir, las regiones del norte y el nordeste), seguÂn se determino por el producto nacional bruto por habitante y los ingresos familiares, presentaban una mayor prevalencia de malnutricioÂn que los de Estados maÂs ricos (regiones del sur y el sureste). De la misma forma, estudios en los que se compararon datos de diversos paõÂses muestran una
asociacioÂn significativa entre la prevalencia del bajo peso y el producto nacional bruto (18±21). Al analizar los datos de varios paõÂses, Frongillo et al. (18) observaron que la asistencia maternoinfantil, los servicios de salud, el acceso a aguas salubres y el gasto gubernamental en salud como porcentaje del pro- ducto nacional bruto eran los determinantes maÂs importantes de la variabilidad internacional en el crecimiento infantil.
Los ingresos familiares bajos, factor predictivo significativo de la prevalencia del aumento de peso insuficiente en los anaÂlisis de dos variables, dejaba de ser significativo tras ajustar para la tasa de analfabe- tismo femenino. Este resultado es contrario al obtenido en anteriores estudios individuales (40) y ecoloÂgicos (42), seguÂn los cuales los ingresos son un importante factor predictivo de desnutricioÂn infantil.
Este hallazgo puede explicarse en parte por la correlacioÂn entre la tasa de analfabetismo femenino y los ingresos familiares bajos (r = 0,55,P <0,0001, no se muestra).
Tras el ajuste para otras covariables, tanto las deficiencias en el abastecimiento de aguas como en el saneamiento dejaron de ser factores predictivos significativos de la prevalencia del aumento de peso insuficiente en lactantes y ninÄos. Estos hallazgos contrastan con los de algunos estudios anteriores seguÂn los cuales las condiciones ambientales, inclui- dos el abastecimiento de agua y el saneamiento, guardan una estrecha relacioÂn con el estado nutri- cional de los ninÄos pequenÄos (43±45). Esta ausencia de correlacioÂn puede explicarse en parte por el hecho de que el porcentaje de hogares con un abasteci- miento de agua y un saneamiento deficientes era muy similar en todos los municipios incluidos en nuestro estudio. En 1991, el porcentaje promedio de hogares con deficiencias en el abastecimiento de agua y en el saneamiento se elevaba al 78,7% y el 98,2%, respectivamente (6). Si estas cifras descendieran, podrõÂa reducirse la prevalencia del aumento ponderal insuficiente en los lactantes y ninÄos de los municipios de Ceara.
A diferencia de algunos estudios de casos y controles y de cohortes, observamos que la preva- lencia de lactantes alimentados exclusivamente con leche materna no estaba significativa e inversamente asociada a la prevalencia del aumento de peso insuficiente en lactantes y ninÄos, ni antes ni despueÂs del ajuste para otras covariables (37, 46±48).
CarecõÂamos de datos ecoloÂgicos para evaluar la contribucioÂn de otros determinantes inmediatos conocidos del peso insuficiente, como las infeccio- nes, las praÂcticas de destete y la ingesta alimentaria insuficiente (10).
Los resultados del presente estudio, que constituye la primera investigacioÂn a nivel municipal de los factores de riesgo de aumento de peso insuficiente en lactantes y ninÄos en el Estado de Ceara, deben interpretarse con cautela (49±51). Las deficiencias en la definicioÂn y la notificacioÂn de algunas variables limitaron nuestra capacidad para evaluar su relacioÂn con la prevalencia del aumento de
peso insuficiente. Se ha podido documentar la existencia de variaciones mensuales del peso para la edad en ninÄos cuyo peso no era bajo, o asociarlas a retraso del crecimiento o consuncioÂn, que represen- tan procesos de malnutricioÂn diferentes, con factores de riesgo distintos (52). Las variaciones en la calidad de los datos antropomeÂtricos, como la capacidad de los agentes comunitarios de salud para pesar a los ninÄos o determinar su edad y para representar la informacioÂn con exactitud en el graÂfico de vigilancia del crecimiento, pueden haber afectado al caÂlculo de las variables de resultados. Es posible que las correlaciones moderadas (no representadas) obser- vadas entre algunas variables socioeconoÂmicas y de utilizacioÂn de los servicios de salud hayan limitado nuestra capacidad para evaluar el efecto indepen- diente de algunas variables en la determinacioÂn de la prevalencia del aumento de peso insuficiente en lactantes y ninÄos (12±14). La multicolinealidad es un problema potencial de mayor entidad en los estudios ecoloÂgicos que en los realizados a nivel individual.
Para obviarlo, optamos por disponer las variables redundantes por orden de importancia (53). La mayor parte de las publicaciones sobre estudios ecoloÂgicos citan el problema de la falacia ecoloÂgica, que se produce cuando se extrapolan inferencias derivadas de datos de grupos a la escala individual (13, 14, 50, 51). Este problema no afecta a nuestro estudio, ya que nuestras inferencias principales se centraban en municipios, no en individuos.
Los puntos fuertes de nuestro estudio radican en el uso de un anaÂlisis de la morbilidad y de los factores de riesgo al mismo nivel de las intervencio- nes potenciales. Esto reviste especial importancia en Ceara, en donde se ha llevado a cabo la descen- tralizacioÂn de los servicios de salud (es decir, la municipalizacioÂn de la salud) y se han concedido a los municipios importantes responsabilidades para la prestacioÂn de asistencia sanitaria. Estudios como eÂste, sobre los factores a nivel comunitario, son importantes debido a la influencia que pueden tener las decisiones locales, las organizaciones, el entorno y otros aspectos. Aunque en diversos estudios realiza- dos a nivel de paõÂs se han analizado los factores asociados a la prevalencia de desnutricioÂn infantil, rara vez se dispone de datos adecuados para evaluar los factores determinantes a nivel de la comunidad.
En el presente estudio se intenta colmar esa laguna de investigacioÂn examinando los determinantes del
aumento ponderal insuficiente que operan a nivel municipal (comunidad). La amplia variacioÂn inter- municipal en la prevalencia del aumento de peso insuficiente en lactantes y ninÄos parece indicar que a nivel municipal existen factores que ejercen influen- cia. La identificacioÂn de los determinantes de esas diferencias a nivel comunitario es de especial importancia para las polõÂticas y los programas de nutricioÂn en entornos en los que las administraciones locales desempenÄan una funcioÂn crucial en la prestacioÂn de atencioÂn primaria. La metodologõÂa utilizada ilustra el potencial del enfoque ecoloÂgico para evaluar la repercusioÂn de los programas de salud puÂblica, y puede aplicarse a diversos entornos en los que la unidad de anaÂlisis (por ejemplo los municipios) coincide con la unidad de intervencioÂn.
En conclusioÂn, nuestros hallazgos son directa- mente aplicables a los programas dirigidos a mejorar la situacioÂn nutricional de los lactantes y los ninÄos, y se presentan en un formato que permite a investigacio- nes y programas analizar sistemaÂticamente los factores de riesgo que operan a nivel ecoloÂgico, con objeto de orientar adecuadamente las intervencio- nes. n
Nota de agradecimiento
Agradecemos al personal del PACS la informacioÂn sobre los procedimientos de recogida de datos y el proceso de aplicacioÂn del programa; al Dr. Anastacio de Queiroz Sousa, Secretario de Estado de Salud del Estado de Ceara, por autorizarnos a utilizar los datos;
al Dr. Jose Wellington O. Lima, por su apoyo en el disenÄo y la aplicacioÂn de este estudio; a Sidney Atwood, por su colaboracioÂn en el anaÂlisis de los datos, y a la Dra. Ellen Kramer, por la revisioÂn crõÂtica de los borradores.
Este estudio ha sido parcialmente financiado por la Escuela de Salud PuÂblica de Ceara (Proyecto nordeste/Banco Mundial) y UNICEF/Fortaleza, Oficina de Ceara. La colaboracioÂn de la Dra. Ana Cristina de Souza conto tambieÂn con el apoyo econoÂmico de las instituciones siguientes: Consejo Nacional de InvestigacioÂn y Desarrollo (CNPq) de Brasil, International Nutrition Foundation for De- veloping Countries (INFDC), Margaret McNamara Fellowship for Women from Developing Countries y David Rockefeller Center for Latin American Studies de la Universidad de Harvard.
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