Investigacio n EpidemiologõÂa del sarampio n e inmunizacio n de respuesta a brotes en una comunidad rural del PeruÂ

InvestigacioÂn

EpidemiologõÂa del sarampioÂn e inmunizacioÂn de respuesta a brotes en una comunidad rural del PeruÂ

D.H. Sniadack,

B. Moscoso,

R. Aguilar,

J. Heath,

W. Bellini

yM. ChuyChiu

Se dispone de muy pocos datos sobre la repercusioÂn de la inmunizacioÂn de respuesta a brotes (IRB) de sarampioÂn en los paõÂses en desarrollo. Realizamos una encuesta en Espindola, comunidad rural fronteriza de los Andes septentrionales peruanos, para estudiar la evolucioÂn y las consecuencias de un brote de sarampioÂn, y evaluar los costos y beneficios de la IRB.

Durante el brote, entre los 553 habitantes de Espindola se registraron 150 casos clõÂnicos de sarampioÂn, de los que un 44,0% eran adultos, y muchos de ellos se consideraron casos primarios. La tasa de ataque en la poblacioÂn susceptible fue del 45,5% y alcanzo el 61,2% en el grupo de edad de 16±20 anÄos. Entre la poblacioÂn adulta, los factores significativos de riesgo de contraer el sarampioÂn eran la pertenencia al grupo de edad de 16 a 20 anÄos (riesgo relativo [RR] = 3,06, IC95% = 2,08±4,49) y ser varoÂn (RR = 1,73, IC95% = 1,11± 2,71). Entre los casos confirmados por los anaÂlisis seroloÂgicos, el 60,7% sufrio diarrea y el 32,1%, neumonõÂa. La tasa general de mortalidad fue del 3,3%, pero alcanzo el 19,1% en el grupo de edad de 0 a 23 meses. El hecho de que la poblacioÂn infantil no estuviera cubierta por la vacunacioÂn sistemaÂtica o por campanÄas nacionales determino la vulnerabilidad de esta comunidad a las graves y extensas repercusiones de la importacioÂn del virus del sarampioÂn.

La campanÄa de IRB tuvo como objetivo la poblacioÂn infantil de 6 meses a 15 anÄos de edad sin sarampioÂn, independientemente de su estado previo de vacunacioÂn, y permitio tanto atajar eficazmente este brote de sarampioÂn como prevenir la morbilidad, la peÂrdida de horas de trabajo y la mortalidad, pese al elevado nuÂmero de adultos implicados en la transmisioÂn de la enfermedad. El uÂltimo caso de sarampioÂn se registro a las 3 semanas de terminada la IRB. La campanÄa de IRB, que habrõÂa costado aproximadamente US$ 3000 en 1998, ahorro 1155 dõÂas de trabajo- persona en 77 adultos; se estima que previno 87 casos de diarrea y 46 de neumonõÂa, y evito 5 defunciones.

ArtõÂculo publicado en ingleÂs en elBulletin of the World Health Organization, 1999,77(7): 545±552.

IntroduccioÂn

La OMS considera que las actividades prioritarias durante los brotes de sarampioÂn consisten en suministrar el tratamiento adecuado y reducir la mortalidad. Es frecuente que la inmunizacioÂn en respuesta a brotes (IRB)se realice demasiado tarde para repercutir en la morbilidad y la mortalidad debidas al sarampioÂn. No obstante, de llevarse a cabo, debe centrarse en zonas no afectadas a las que es probable que llegue el virus del sarampioÂn. Este tipo de vacunacioÂn soÂlo debe plantearse en situaciones

concretas, como campamentos de refugiados, hospi- tales y cuarteles, o en comunidades cerradas (1) . La OrganizacioÂn Panamericana de la Salud recomienda la IRB en similares circunstancias, como parte de su estrategia para eliminar el sarampioÂn en el continente americano (2). Sin embargo, hasta la fecha se dispone de pocos datos sobre la repercusioÂn de las campanÄas de IRB en los paõÂses en desarrollo (3).

Entre el 22 de julio y el 21 de septiembre de 1993 se produjo un brote de sarampioÂn en Espindola, una comunidad rural de los Andes peruanos. MaÂs de la cuarta parte de la poblacioÂn contrajo la enfermedad, entre ellos muchos adultos, y maÂs del 3% de los afectados murieron. Entre el 20 y el 29 de septiembre de 1993 realizamos una investigacioÂn para determinar las caracterõÂsticas del brote, asõÂ como los costos y beneficios de la IRB en la prevencioÂn de la morbilidad y la mortalidad por sarampioÂn.

Entorno

La poblacioÂn de Espindola esta situada en el distrito de Ayabaca,pertenecientealasubregioÂnperuanadePiura, fronteriza con Ecuador. La accesibilidad a los servicios

1International Branch, Division of Field Epidemiology, Epidemiology Program Office, Centros de Control y PrevencioÂn de Enfermedades, Atlanta, Georgia, EE.UU. En la actualidad en el Programa Ampliado de InmunizacioÂn, Programa Mundial de Vacunas e InmunizacioÂn, OrganizacioÂn Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.

2Programa de FormacioÂn en EpidemiologõÂa PraÂctica, Lima, PeruÂ.

3Departamento General de EpidemiologõÂa, Ministerio de Salud, PeruÂ.

4Centro de salud del distrito de Ayabaca, subregioÂn de Piura, Ministerio de Salud, PeruÂ.

5Measles Section, Respiratory and Enteric Viruses Branch, Division of Viral and Rickettsial Diseases, Centros de Control y PrevencioÂn de Enfermedades, Atlanta, Georgia, EE.UU.

de vacunacioÂn sistemaÂtica es mala, dado que el centro sanitariofijomaÂsproÂximoseencuentraavariashorasde marcha. Cuando se produjo el brote de sarampioÂn, los 553 habitantes de Espindola, incluidos 287 ninÄos de edad igual o inferior a 15 anÄos, vivõÂan en 100 viviendas dispersas en una zona de 10 km²aproximadamente.

En 1985, el Ministerio de Salud del Peru empezo a desarrollar campanÄas anuales de inmunizacioÂn po- liantigeÂnica en la poblacioÂn infantil menor de 5 anÄos que no habõÂa sido vacunada con anterioridad. Un anÄo antes del brote de Espindola en 1993, y con el propoÂsito de frenar una pandemia que estaba propagaÂndose por el continente, se realizo una campanÄa antisarampionosa nacional dirigida a ninÄos menores de 15 anÄos. En Espindola se eligio como centro de vacunacioÂn una iglesia de la localidad. Se llevaron registros de las vacunaciones y se emitieron tarjetas de vacunacioÂn o se actualizaron las existentes.

Aunque se notifico que la cobertura nacional de esta campanÄa de 1992 habõÂa sido del 78% entre los menores de 15 anÄos, los registros de vacunacioÂn y las encuestas realizadas durante la investigacioÂn mostra- ron que ese anÄo soÂlo se vacuno al 4,2% de los ninÄos de Espindola de 6 meses a 10 anÄos de edad (no se disponõÂa de datos sobre la poblacioÂn entre 11 y 15 anÄos). En una campanÄa anual desarrollada en 1993, justo antes del brote de sarampioÂn, soÂlo se vacuno al 8,7% de los ninÄos de 9 meses a 4 anÄos que no habõÂan sido vacunados anteriormente. Los habitantes de Espin- dola no recordaban otro brote en los uÂltimos 20 anÄos.

InformacioÂn general sobre el brote de sarampioÂn

El brote de julio de 1993 comenzo tras la llegada de una familia procedente de Ecuador.Durante su viajede dos dõÂas a Espindola, los dos hijos presentaron un cuadro de fiebre, exantema y tos. A su llegada el 14 de julio, ambos guardaron cama. La noche siguiente, se celebro una fiesta de bienvenida en la casa de la familia peruana que los acogõÂa. Entre 7 y 14 dõÂas despueÂs, 10 personas, incluidos ninÄos y adultos que habõÂan asistido a la citada fiesta, enfermaron tambieÂn, con fiebre y exantema.

Varias de estas personas acudieron asimismo a un bautismo o a un funeral oficiados en la iglesia local el 24 dejulio. Durante los 12 dõÂassiguientes, 11 personas maÂs que habõÂan acudido a una o a ambas ceremonias presentaron sõÂntomas similares.

A finales de agosto, las autoridades de Espindola comunicaron al servicio de salud de su distrito el brote de sarampioÂn que se habõÂa iniciado en julio. Los funcionarios del servicio llegaron a Espindola el 26 de agosto, identificaron la etiologõÂa probable del brote al examinar a los pacientes en fase aguda, y entre esta fecha y el 3 de septiembre desarrollaron una campanÄa casa por casa en la que administraron dosis uÂnicas de vacuna antisarampio- nosa a los ninÄos de 6 meses a 15 anÄos que no padecõÂan la enfermedad, independientemente de su estado previo de vacunacioÂn. No se produjeron casos adicionales despueÂs del 21 de septiembre.

MeÂtodos

DefinicioÂn de los teÂrminos

Se considero caso clõÂnico de sarampioÂn a todo residente de Espindola que hubiese presentado fiebre y exantema de cualquier duracioÂn entre el 1 de julio y el 28 de septiembre de 1993. Se denomino caso primario de sarampioÂn a todo caso clõÂnico que hubiera presentado fiebre y exantema entre 8 y 14 dõÂas antes que cualquier otro caso en su mismo hogar. Un caso confirmado de sarampioÂn se definio como un caso clõÂnico que no fue vacunado contra el sarampioÂn durante el brote y en el que se detectaron anticuerpos de tipo inmunoglobulina M (IgM)anti- nucleoproteõÂna del virus del sarampioÂn.

Se considero susceptibles a las personas que no estaban vacunadas y carecõÂan de antecedentes de sarampioÂn antes del brote. Los casos clõÂnicos se consideraron previamente vacunados si las respues- tas de los padres o las tarjetas de vacunacioÂn indicaban que habõÂan recibido la vacuna del saram- pioÂn como mõÂnimo 30 dõÂas antes de que aparecieran la fiebre y el exantema. Los casos sin sarampioÂn se consideraron vacunados si habõÂan recibido la vacuna antisarampionosa antes del 1 de julio de 1993.

La neumonõÂa se definio como un cuadro clõÂnico de tos acompanÄada de dolor toraÂcico de tipo pleurõÂtico o de cianosis; la diarrea se definio como tres o maÂs deposiciones acuosas al dõÂa. Los mayores de 15 anÄos se consideraron adultos.

Procedencia y anaÂlisis de los datos AnaÂlisis seroloÂgicos

Para comprobar la etiologõÂa del brote se tomaron muestras de sangre de los 29 casos clõÂnicos en los que el comienzo de los sõÂntomas distaba 5 semanas o menos de las fechas de recogida de las muestras (24- 28 de septiembre). El suero de estas muestras se separo sobre el terreno, se conservo en recipientes con hielo y se transporto a Lima en la semana siguiente a la recogida de muestras. Allõ se mantuvo congelado a ±20^oC aproximadamente durante 3 a 4 semanas, hasta que fue sometido a enzimoinmu- noanaÂlisis de captura de IgM en los Centros de Control y PrevencioÂn de Enfermedades de Atlanta, Georgia, EE. UU., para detectar los anticuerpos antinucleoproteõÂna del virus del sarampioÂn. Los niveles de dichos anticuerpos se determinaron midiendo su densidad oÂptica (DO)en el suero de los casos clõÂnicos y comparaÂndola con la de un suero patroÂn de control. Un resultado positivo se definio como una DO caso-control > 0,01 (5,6).

Encuesta comunitaria

Realizamos una encuesta en Espindola para identi- ficar los casos clõÂnicos y determinar la cobertura de la vacunacioÂn. Se entregaron cuestionarios a los cabeza de familia y se obtuvieron los datos demograÂficos de todos los ocupantes de cada domicilio. Se pregunto a los cabeza de familia si alguien de la casa habõÂa estado

enfermo con fiebre y exantema desde el 1 de julio, y si alguien habõÂa padecido el sarampioÂn antes del brote y en que fecha. TambieÂn se les interrogo acerca de las vacunaciones de todos los ninÄos de edad igual o inferior a 10 anÄos, y si alguien habõÂa fallecido desde el 1 de julio. A los 29 casos clõÂnicos de los que se habõÂan recogido muestras de sangre se les entrego un segundo cuestionario para identificar los sõÂntomas clõÂnicos y la evolucioÂn de la enfermedad.

CaÂlculo de las tasas de ataque, de la eficacia de la vacuna y del valor predictivo positivo

Se calcularon las tasas de ataque y la eficacia de la vacuna para diversos grupos de edad, tomando las edades a fecha del 22 de julio de 1993 (dõÂa en que se inicio el brote). Las tasas de ataque se determinaron dividiendo el nuÂmero de casos clõÂnicos por el nuÂmero de todos los individuos susceptibles. La eficacia de la vacuna se calculo dividiendo el porcentaje de casos clõÂnicos de sarampioÂn entre todos los ninÄos vacu- nados por el porcentaje de casos clõÂnicos de sarampioÂn entre todos los ninÄos no vacunados y restaÂndolo de uno. La utilidad de la definicioÂn de los casos para identificar correctamente los de sospecha de sarampioÂn se determino dividiendo el nuÂmero de casos clõÂnicos IgM-positivos por el nuÂmero total de casos clõÂnicos sometidos a pruebas seroloÂgicas, expresado como porcentaje (valor predictivo posi- tivo, VPP).

MeÂtodos estadõÂsticos

Se utilizo el programa Epi Info 6.03. Los intervalos de confianza (IC)del 95% para las proporciones se determinaron suponiendo una distribucioÂn binomial (7)y se calcularon los IC del 95% para los riesgos relativos (RR)aplicando la expansioÂn de serie de Taylor. Se utilizaron los lõÂmites exactos de confianza o la prueba exacta de Fisher, con un valor previsto de celda inferior a 5 (8). Se aplico la pruebatde Student para determinar la significacioÂn estadõÂstica de las diferencias entre las medias y la prueba H de Kruskall-Wallace para analizar la significacioÂn esta- dõÂstica de forma no parameÂtrica. Todos los valores de Peran bilaterales.

EstimacioÂn del costo de la IRB

Los costos directos de la IRB comprendõÂan las dietas y salarios de dos enfermeras y cuatro teÂcnicos durante 9 dõÂas, y de un conductor durante 2 dõÂas, combustible para dos viajes de ida y vuelta de 200 km cada uno, 20 viales de vacuna antisarampionosa, 200 jeringui- llas, alcohol y algodoÂn. Las dietas y sueldos se basaron en el salario oficial de enfermeras, teÂcnicos y conductores establecidos por el Gobierno peruano para el anÄo 1998. Los costos de combustible, alcohol y algodoÂn se determinaron seguÂn los precios de mercado de 1998. Para calcular los correspondientes a las vacunas y las jeringuillas se aplicaron los precios oficiales de UNICEF para el anÄo 1998.

Resultados

Entre el 22 de julio y el 21 de septiembre de 1993 se declararon entre los 553 habitantes de Espindola 150 casos clõÂnicos de sarampioÂn (figura 1), lo que da una tasa general de ataque del 27,1% (IC95% = 23,5±

31,0). La tasa de ataque en la poblacioÂn susceptible era del 45,5% (IC95% = 39,7±51,5). Los casos clõÂnicos vivõÂan en 48 de los 86 hogares de Espindola.

Se realizaron anaÂlisis seroloÂgicos de 29 casos clõÂnicos, y en 28 de ellos se confirmo el sarampioÂn, lo que confiere a la definicioÂn de caso clõÂnico un valor predictivo positivo del 96,6%. Las 28 personas con confirmacioÂn seroloÂgica de la enfermedad presenta- ban tambieÂn otros sõÂntomas como tos (25), conjunti- vitis (24), cefaleas (24), dolor de garganta (23), rinorrea (19), peÂrdida de conciencia (4)y convulsiones (1).

Ninguno de estos enfermos perdio la vista. Diecisiete (60,7%)casos confirmados sufrieron diarrea durante una mediana de 3 dõÂas. Nueve (32,1%)casos confirmados evolucionaron a neumonõÂa.

Tasas de mortalidad

Cinco (3,3%)casos clõÂnicos fallecieron entre el 16 de agosto y el 14 de septiembre de 1993; correspondie- ron a cuatro ninÄos de 2 meses, 8 meses, 10 meses y 22 meses, y una mujer de 24 anÄos. La tasa de mortalidad (TM)fue del 19,1% entre los ninÄos de 0 a 23 meses y del 1,5% para los adultos de 16 a 40 anÄos.

Las tasas de mortalidad eran casi las mismas para los ninÄos de 0 a 11 meses y los de 12 a 23 meses (18,8% y 20,0% respectivamente).

Tasas de ataque

De los 150 casos clõÂnicos, 83 eran mujeres. En la poblacioÂn infantil, la tasa de ataque era la misma en los varones que en las ninÄas (40/141 [28,4%] frente a 44/

146 [30,1%], RR = 0,94, IC95% = 0,66±1,35), mientras que en la poblacioÂn adulta, la tasa de ataque masculina era significativamente mayor que la feme- nina (43/138 [31,2%] frente a 23/128 [18,0%], RR = 1,73, IC95% = 1,11±2,71)y se mantuvo cuando se restringio el anaÂlisis soÂlo a los adultos susceptibles (43/

83 [51,8%] frente a 23/69 [33,3%], RR = 1,55, IC95%

= 1,05±2,30). No se observo una diferencia significa- tiva entre el nuÂmero total de hombres y de mujeres en ninguno de los grupos de edad.

Entre los 150 casos clõÂnicos, 13 eran menores de 9 meses, 71 tenõÂan de 9 meses a 15 anÄos y 66 tenõÂan maÂs de 15 anÄos. La tasa de ataque fue maÂxima (46,4%)entre los lactantes de 0 a 8 meses. Tres de los 6 ninÄos nacidos durante el periodo del brote fueron casos clõÂnicos. En orden decreciente, las tasas de ataque en los otros grupos de edad fueron las siguientes: 42,6% en los adultos de 16 a 30 anÄos;

33,3% en los ninÄos de 9 a 23 meses; 31,6% en los ninÄos de 2 a 4 anÄos; 27,7% en los ninÄos de 5 a 10 anÄos;

22,1% en los ninÄos de 11 a 15 anÄos y 16,7% en los adultos de 31 a 40 anÄos (pruebaw²= 19,35, gl = 6, P= 0,004)(tabla 1).

En la poblacioÂn susceptible, las mayores tasas de ataque se registraron entre los ninÄos de 2 a 4 anÄos (56,3%), seguidos de los adultos de 16 a 30 anÄos (54,2%)(tabla 1). Pero la tasa de ataque maÂs alta de todas correspondio a los adultos joÂvenes de 16 a 20 anÄos (61,2%); 20 (40,8%) de los 49 individuos susceptibles en este grupo de edad ya habõÂan

contraõÂdo el sarampioÂn antes de que se realizara la IRB, frente a 40 (28,6%)de los 140 ninÄos susceptibles de edad igual o inferior a 10 anÄos (RR = 1,43, IC95% = 0,93±2,19).

Entre los adultos, pertenecer al grupo de edad de 16 a 20 anÄos era un factor de riesgo significativo de padecer el sarampioÂn (30/57 [52,6%] frente a 36/209 Fig. 1.Casos de sarampioÂn seguÂn la fecha de aparicioÂn de los sõÂntomas, Espindola, PeruÂ, 1993

Tabla 1.Tasas de ataque en los casos de sarampioÂn y tasas de proteccioÂn de la poblacioÂn susceptible despueÂs de la IRB en Espindola, PeruÂ, 1993

Grupo N^o N^o Tasa de N^ode N^ode N^ode Tasa de N^ode PoblacioÂn

de edad total de de casos ataque individuos individuos individuos ataque en individuos susceptible individuos de saram- (%) vacunados con antece- suscep- la pobla- protegidos protegida por grupo pioÂn previamente dentes de tibles^a cioÂn suscep- por la por la

de edad sarampioÂn tible (%) IRB IRB (%)

0±8 meses 28 13 46,4 0 0 28 46,4 15 53,6

9±23 meses 24 8 33,3 9 (37,5%) 0 17^b 47,1 9 52,9

2±4 anÄos 57 18 31,6 28 (49,1%) 0 32^b 56,3 14 43,7

5±10 anÄos 101 28 27,7 40 (39,6%) 1 (1,0%) 63^b 44,4 35 55,6

11±15 anÄos 77 17 22,1 Desconocido 3 (3,9%) Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido

16±30 anÄos 136 58 42,6 0 29 (21,3%) 107 54,2 49 45,8

31±40 anÄos 48 8 16,7 0 23 (47,9%) 25 32,0 17 68,0

41±60 anÄos 66 0 0 0 48 (72,7%) 18 0 18 100,0

> 60 anÄos 16 0 0 0 14 (87,5%) 2 0 2 100,0

Total 553 150 27,1 77 118 (21,3%) 292^c 45,5%^c 159^c 54,5%^c

aSe consideraron individuos susceptibles aquellos que, antes del brote, no habõÂan padecido el sarampioÂn ni habõÂan sido vacunados frente a esta enfermedad, asõÂ como los ninÄos que habõÂan sido vacunados en un plazo igual o menor a 30 dõÂas antes del comienzo de los sõÂntomas durante el brote.

bEn siete ninÄos fallo la vacuna y se consideraron por tanto casos susceptibles (dos ninÄos de 9 a 11 meses, tres ninÄos de 2 a 4 anÄos y dos ninÄos de 5 a 10 anÄos).

c No se incluyen los ninÄos de 11 a 15 anÄos.

[17,2%], RR = 3,06, IC95% = 2,08±4,49), y siguio sieÂndolo cuando se limito el anaÂlisis soÂlo a los adultos susceptibles (30/49 [61,2%] frente a 36/103 [35,0%], RR = 1,75, IC95% = 1,24±2,47).

En la poblacioÂn de casos clõÂnicos no se observo una correlacioÂn significativa entre el grupo de edad y la aparicioÂn de neumonõÂa o la duracioÂn de la diarrea.

Sin embargo, los adultos necesitaron una mediana de 15 dõÂas (intervalo intercuartiles [IIC]= 11,0±21,0 dõÂas) antes de regresar al trabajo o a las actividades cotidianas, en tanto que para los ninÄos este periodo fue de 8 dõÂas (IIC = 7,5±11,5 dõÂas,P= 0,04).

Casos primarios y secundarios

En 11 de los 48 hogares en los que se declararon casos de sarampioÂn, todos los casos primarios fueron adultos. En otros cuatro hogares se dieron casos primarios en adultos y en ninÄos. Los 11 casos primarios exclusivamente adultos se distribuyeron de la siguiente forma seguÂn los grupos de edad: siete tenõÂan entre 16 y 20 anÄos, dos entre 21 y 25 anÄos, uno entre 26 y 30 anÄos y uno entre 31 y 35 anÄos. Diez de los 11 casos primarios eran varones. Entre los 24 casos secundarios que vivõÂan en el mismo domicilio que los 11 casos primarios adultos, 13 eran ninÄos y 11 adultos.

Cobertura y eficacia de la vacunacioÂn

Antes del brote de julio de 1993, la cobertura de la vacunacioÂn antisarampionosa era soÂlo del 37,5%

entre los ninÄos de 9 a 23 meses, del 49,1% entre los de 2 a 4 anÄos, y del 39,6% entre los de 5 a 10 anÄos (prueba w²= 1,61, gl = 2,P= 0,45).

La eficacia de la vacuna fue del 80% (IC95% = 58,0±90,0)en los ninÄos de 9 meses a 10 anÄos. El IC95% de la eficacia de la vacuna coincidio en gran

medida para los grupos de edad de 9 a 11 meses, 12 a 23 meses, 2 a 4 anÄos y 5 a 10 anÄos. Hubo siete fracasos de la inmunizacioÂn que no se asociaron con una fecha particular de administracioÂn de la vacuna.

Efecto de la IRB

La IRB, realizada entre el 26 de agosto y el 3 de septiembre, comenzo 35 dõÂas despueÂs de que se declarara el primer caso en Espindola, el 22 de septiembre, y de que 97 personas, incluidos 42 (27,6%)de los 152 adultos susceptibles, pasaran a ser casos clõÂnicos. SoÂlo dos casos se declararon transcurridas 2 semanas o maÂs del final de la campanÄa de IRB, y ambos eran ninÄos menores de 6 meses.

De los 140 ninÄos de edad igual o inferior a 10 anÄos que eran susceptibles al sarampioÂn antes del brote, 73 (52,1%)permanecieron asintomaÂticos despueÂs de la IRB, al igual que 86 (56,6%)de los 152 adultos susceptibles (tabla 1). Considerando la evolucioÂn de la enfermedad y las tasas de mortalidad de este brote, se estima que la IRB evito 40 casos de diarrea y 21 de neumonõÂa entre los ninÄos de edad igual o inferior a 10 anÄos, asõ como 47 casos de diarrea y 25 de neumonõÂa entre los adultos. La IRB previno tambieÂn cuatro defunciones entre los ninÄos del grupo de 0 a 23 meses, y una entre los adultos (tabla 2).

Rentabilidad de la IRB

Los costos de la IRB, basados en los precios de 1998, ascendieron aproximadamente a US$ 3000 y com- prendieron US$ 2880 en concepto de dietas y salarios, US$ 50 para combustible y US$ 50 para vacunas, jeringuillas, alcohol y algodoÂn. Conside- rando que, sin la campanÄa de IRB, se habrõÂan declarado 77 casos maÂs de sarampioÂn entre los adultos (tabla 2)y que los enfermos adultos quedaban

Tabla 2.NuÂmero previsto de casos adicionales de sarampioÂn, diarrea y neumonõÂa, y de defunciones adicionales, sin la IRB

Grupo N^ode N^ode N^ode N^ode N^ode

de edad individuos casos de casos de casos de defunciones

protegidos sarampioÂn diarrea previstos neumonõÂa previstos previstas por la IRB previstos^a (IC95%)^b (IC95%)^c (IC95%)^d

0±23 meses 24 21,6 13,1 (8,8±17,0) 6,9 (3,4±11,3) 4,1 (1,2±9,1)

2±4 anÄos 14 12,6 7,6 (5,1±9,9) 4,0 (2,0±6,6) 0

5±10 anÄos 35 31,5 19,1 (12,8±24,8) 10,1 (5,0±16,5) 0

N^ototal de ninÄos 73 65,7 39,8 (26,7±51,6) 21,0 (10,4±34,4) 4,1 (1,2±9,1)

16±30 anÄos 49 44,1 26,8 (17,9±34,7) 14,2 (7,0±23,1) 0,7 (0,1±3,7)

31±40 anÄos 17 15,3 9,3 (6,2±12,0) 4,9 (2,4±8,0) 0,2 (0,0±1,3)

41±60 anÄos 18 16,2 9,8 (6,6±12,7) 5,2 (2,6±8,5) 0,2 (0,0±1,3)

> 60 anÄos 2 1,8 1,1 (0,7±1,4) 0,6 (0,3±0,9) 0,0 (0,0±0,2)

N^ototal de adultos 86 77,4 47,0 (31,4±60,8) 24,9 (12,3±40,5) 1,1 (0,1±6,5) Gran total 159 143,1 86,8 (58,1±112,4) 45,9 (22,7±74,9) 5,2 (1,3±15,6)

aSe supone una tasa de ataque secundaria del 90%.

bEl 60,7% (IC95%: 40,6±78,6) de los casos clõÂnicos de sarampioÂn presentaron diarrea.

c El 32,1% (IC95%: 15,9±52,4) de los casos clõÂnicos de sarampioÂn presentaron neumonõÂa.

dLa tasa de mortalidad entre los menores de 2 anÄos fue del 19,1% (IC95%: 5,4±41,9), y del 1,5% (IC95%: 0,2±8,3) entre los adultos (mayores de 15 anÄos).

incapacitados para trabajar durante una mediana de 15 dõÂas, el IRB ahorro hasta 1155 dõÂas de trabajo- persona, por un costo de US$ 2,60 por dõÂa de trabajo economizado. El costo de evitar cada una de las cinco defunciones estimadas entre los ninÄos de menos de 24 meses y los adultos fue de US$ 600.

DiscusioÂn

La IRB logro atajar la propagacioÂn del sarampioÂn y previno una morbimortalidad importante entre los residentes de Espindola en el brote de julio de 1993. El costo de cada defuncioÂn evitada por la IRB (US$ 600) fue soÂlo ligeramente superior al previsto para obtener el mismo resultado mediante la vacunacioÂn sistemaÂtica frente al sarampioÂn. En las zonas rurales de otros paõÂses en desarrollo, lograr una cobertura del 80% en la vacunacioÂn sistemaÂtica frente al sarampioÂn ha costado US$ 561 por defuncioÂn evitada (9). En el brote del PeruÂ, una vigilancia maÂs sensible y oportuna podrõÂa haber propiciado una intervencioÂn maÂs temprana, menos casos de sarampioÂn, menos defunciones y una mayor rentabilidad de la IRB.

La OMS no recomienda la IRB del sarampioÂn en la mayorõÂa de las circunstancias, porque la respuesta a la inmunizacioÂn a menudo es demasiado tardõÂa para modificar el impacto del brote (1,2) . Al menos dos factores pueden explicar por que la IRB fue eficaz en el brote del PeruÂ. En primer lugar, una gran proporcioÂn de la poblacioÂn era susceptible al sarampioÂn antes del brote. Los adultos lo eran porque las caracterõÂsticas geograÂficas del pueblo hacõÂan muy improbable la exposicioÂn previa al virus del saram- pioÂn; la especial susceptibilidad de los ninÄos se debõÂa a la baja cobertura de la vacunacioÂn antisarampionosa.

En segundo lugar, las grandes distancias entre los hogares del pueblo hicieron tal vez maÂs lenta la transmisioÂn del virus del sarampioÂn y dieron tiempo a la IRB para atajarla. Es interesante senÄalar que acontecimientos sociales concretos, como un bau- tismo y un funeral, parecen haber desempenÄado un papel clave en el contagio al comienzo de este brote.

Sin ellos, la transmisioÂn habrõÂa sido maÂs lenta y el efecto beneficioso de la IRB podrõÂa haber sido mayor.

La IRB para ninÄos de 6 meses a 15 anÄos atajo raÂpida y eficazmente el brote en Espindola, aunque los adultos (es decir, los mayores de 15 anÄos) constituõÂan el 44,0% de los casos de sarampioÂn e intervinieron en la transmisioÂn de la enfermedad. Un fenoÂmeno similar se observo durante un brote de sarampioÂn en SaÄo Paulo, Brasil, que alcanzo su maÂxima intensidad entre mayo y noviembre de 1997, y en el cual maÂs de la mitad de los casos correspondieron a adultos de 20 a 29 anÄos (10) . En el brote de SaÄo Paulo, la vacunacioÂn indiscriminada de los ninÄos de 6 meses a 4 anÄos en agosto de 1997 parecio tener poco efecto inmediato sobre la transmisioÂn del sarampioÂn, mientras que la adicioÂn de una inmunizacioÂn selectiva a los ninÄos de 5 a 14 anÄos entre septiembre y noviembre de 1997 se asocio con una notable reduccioÂn del nuÂmero de

casos semanales de sarampioÂn. Los resultados de las IRB de SaÄo Paulo y de Espindola sugieren que probablemente no sea necesario considerar a los adultos como objetivo de una inmunizacioÂn suple- mentaria para atajar la transmisioÂn del sarampioÂn, incluso aunque constituyan una parte importante de la poblacioÂn susceptible e intervengan en la transmi- sioÂn de la enfermedad.

Factores de riesgo de la poblacioÂn adulta en el brote del PeruÂ

Ser varoÂn y tener entre 16 y 20 anÄos eran factores de riesgo significativos de padecer sarampioÂn entre los adultos. AdemaÂs, los casos primarios de sarampioÂn entre los adultos fueron casi exclusivamente mascu- linos, la mayorõÂa entre 16 y 20 anÄos. El predominio de los varones joÂvenes entre los casos de esta comunidad tal vez se explique por su movilidad o actividad social, mayor que las de las mujeres de su mismo grupo de edad o que las de sus mayores. En otras sociedades, los factores de riesgo pueden ser diferentes.

Repercusiones de la infeccioÂn y la susceptibilidad de los adultos

La infeccioÂn o la susceptibilidad al sarampioÂn de los adultos tuvo serias consecuencias para los ninÄos. En primer lugar, los adultos infectados no podõÂan trabajar ni atender convenientemente a sus hijos durante una mediana de 15 dõÂas. En segundo lugar, los adultos infectados transmitõÂan el virus del sarampioÂn a sus hijos susceptibles. En tercer lugar, las madres susceptibles no podõÂan transmitir anti- cuerpos protectores frente al virus del sarampioÂn a los recieÂn nacidos, dejaÂndolos vulnerables al contagio de la enfermedad por parte de padres, hermanos u otras personas del entorno cercano.

Consecuencias para las polõÂticas de vacunacioÂn

Aunque no fue necesario vacunar a la poblacioÂn adulta para atajar la transmisioÂn del sarampioÂn en el brote del PeruÂ, la IRB no se inicio hasta que la enfermedad habõÂa afectado ya a maÂs del 25% de todos los adultos susceptibles, y al 41% de los joÂvenes susceptibles de 16 a 20 anÄos. El gran nuÂmero de casos primarios entre adultos joÂvenes, y la repercusioÂn de la infeccioÂn y la susceptibilidad de los adultos sobre los ninÄos, permiten suponer que vacunar a adultos potencialmente susceptibles en circunstancias espe- ciales ayudarõÂa a reducir la carga de morbilidad en los ninÄos. La OrganizacioÂn Panamericana de la Salud recomienda vacunar a los adultos joÂvenes en situacioÂn de maÂximo riesgo de exposicioÂn al virus del sarampioÂn, incluidos el personal sanitario y militar, los estudiantes universitarios y los trabajado- res de la construccioÂn, asõ como los que emigran desde zonas rurales a entornos urbanos (11). Los resultados de esta investigacioÂn sobre el brote corroboran la recomendacioÂn para este grupo de riesgo e indican que podrõÂa tambieÂn considerarse para otro grupo, allõ donde sea factible: el de los adultos

joÂvenes que viven en zonas remotas. Nuevos estudios ayudaraÂn a identificar maÂs claramente las circunstancias en las que la vacunacioÂn antisarampio- nosa en los adultos resultarõÂa de utilidad.

Consecuencias para las zonas fronterizas

Tanto en las vacunaciones sistemaÂticas como en las campanÄas,lasbajastasasdecoberturaentrelapoblacioÂn infantil hacen a estas comunidades vulnerables al grave y extenso impacto de la importacioÂn del virus del sarampioÂn. La vulnerabilidad frente a la entrada de este virus o de otras enfermedades puede ser especialmente alta en las zonas fronterizas, debido a la mayor inmigracioÂn desde paõÂses vecinos y a la falta de acceso a los servicios sanitarios. DeberõÂa ser una prioridad de salud puÂblica de todos los paõÂses prevenir la entrada de enfermedades evitables por la vacunacioÂn mediante la

puesta en praÂctica de dos medidas: garantizar altos nivelesdeproteccioÂninmunoloÂgicaentrelosresidentes de las zonas fronterizas y establecer un sistema de vigilancia de las enfermedades que sea sensible y oportuno.Lasinvestigacionessobrelosbrotes,comola realizada en Espindola, brindan la oportunidad de comprender los cambios que puede experimentar la epidemiologõÂa de las enfermedades y de evaluar y modificar las actuales estrategias de prevencioÂn. n

Nota de agradecimiento

Damos las gracias a Miriam Strull y MarõÂa Carmen Reyna, del Programa Ampliado de InmunizacioÂn del PeruÂ, por sus valiosas aportaciones. Agradecemos tambieÂn a los Dres. Daniel Fishbein, Stephen Redd, Stanley O. Foster y Jean-Marc Olive su revisioÂn del manuscrito.

Referencias

1. Using surveillance data and outbreak investigations to strengthen measles immunization programmes. Ginebra, OrganizacioÂn Mundial de la Salud, 1996 (documento ineÂdito WHO/EPI/GEN/

96.02, que se puede solicitar a la DivisioÂn de Vacunas y Otros Productos BioloÂgicos, OrganizacioÂn Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza).

2. de Quadros CA et al.Measles elimination in the Americas.

Evolving strategies.Journal of the American Medical Association, 1996,275: 224±229.

3. Aylward RB, Clements J, Olive JM.The impact of immunization control activities on measles outbreaks in middle and low income countries.International journal of epidemiology, 1997,26: 662±669.

4. Progress toward elimination of measles from the Americas.

Morbidity and mortality weekly report, 1998,47(10): 189±193.

5. Erdman DD et al.Evaluation of monoclonal antibody-based capture enzyme immunoassays for detection of specific antibodies to measles virus.Journal of clinical microbiology, 1991, 29: 1466±1471.

6. Hummel KB et al.Baculovirus expression of the nucleoprotein gene of measles virus and utility of the recombinant protein in

diagnostic enzyme immunoassays.Journal of clinical microbiology, 1992,30: 2874±2880.

7. Armitage P, Berry G.Statistical methods in medical research, 2^aed. Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1987.

8. Mehta CR, Patel NR, Gray R.Computing an exact confidence interval for the common odds ratio in several 2 x 2 contingency tables.Journal of the American Statistics Association, 1985, 80: 969±973.

9. World Bank.World development report 1993: investing in health. New York, Oxford University Press, 1993: 63.

10. OrganizacioÂn Panamericana de la Salud.UÂltimas noticias sobre el brote de sarampioÂn en SaÄo Paulo.BoletõÂn Informativo del Programa Ampliado de InmunizacioÂn,1998, 20(febrero): 5±6.

11. OrganizacioÂn Panamericana de la Salud. InvestigacioÂn del brote de sarampioÂn en ChileBoletõÂn Informativo del Programa Ampliado de InmunizacioÂn, 1998,20(junio): 2±3.

12. OrganizacioÂn Panamericana de la Salud.¡Las AmeÂricas juegan a ganar la lucha contra el sarampioÂn!BoletõÂn Informativo del Programa Ampliado de InmunizacioÂn, 1998,20(junio): 8.