Le Courrier de la Transplantation - Vol. XVI - n° 3 - juillet-août-septembre 2016 92
Anesthésie et obésité : de la chirurgie bariatrique à la transplantation
Anesthesia and obesity: from bariatric surgery to transplantation
Y. Loncar*, L. Lemoine*, D. Eyraud*
* Département d’anesthésie- réanimation, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
E
n France, en 2012, 32,3 % des adultes de plus de 18 ans présentaient un surpoids (25 kg/ cm 2< indice de masse corporelle [IMC] < 30 kg/ cm 2 ) et 15 % présentaient une obésité (IMC > 30 kg/ cm 2 ) [1] . L’activité de transplantation va être de plus en plus confrontée aux spécificités du patient obèse. Une cohorte portant sur 304 515 patients de chirurgie baria- trique montrait une mortalité globale périopératoire de 0,12 % (2) . Les facteurs de risque de mortalité étaient la laparotomie (odds-ratio [OR] = 5,5), le sexe masculin (OR = 1,7), l’âge supérieur à 50 ans (OR = 3,8), les anté- cédents cardiaques (OR = 9,5) ou vasculaires (OR = 7,4) et l’insuffi sance rénale chronique (OR = 2,7) [2] . Nous allons énumérer les risques anesthésiques décrits dans la littérature dans la chirurgie bariatrique, puis intégrer les particularités de la transplantation (tableau) .
Risque cardiovasculaire chez l’obèse
L’obésité androïde est un facteur de risque cardio- vasculaire augmentant d’un facteur 1,98 ( IC95 : 1,54-2,56 ) [p < 0,001] (3) le risque d’événements cardiaques en
chirurgie chez l’obèse, en particulier les complications telles que les cardiopathies hypertensives, ischémiques et rythmiques. L’évaluation préanesthésique cardio- vasculaire doit comporter une évaluation des équiva- lents métaboliques (4) , un électrocardiogramme (4) , une échographie cardiaque (4) , une épreuve d’eff ort, voire, si cette dernière est positive, une coronarogra- phie (4) . En cas de facteurs de risque cardiovasculaire multiples, un échodoppler des troncs supra-aortiques doit être envisagé, ce afi n d’instaurer, si besoin, un trai- tement en préopératoire et de déterminer les cibles tensionnelles peropératoires (pression artérielle diastolique > 40 mmHg en cas de coronaropathie et pression artérielle systolique > 90 mmHg en cas de sténose carotidienne) ainsi que les seuils transfusionnels (hémoglobine > 10 g/dl en cas de coronaropathie [5] ).
La transplantation est une chirurgie à haut risque car- diaque, un monitorage du débit cardiaque est donc indiqué (Doppler œsophagien, contour de l’onde de pouls, échocardiographie transœsophagienne ou cathéter de Swan-Ganz), associé à un monitorage invasif de la pression artérielle et à une surveillance de
Résumé Summary
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L’obésité augmente les risques per- et postopératoires : risques cardiaques, respiratoires, infectieux, complications thromboemboliques, notamment. En outre, les doses de médicaments doivent être adaptées. Les données sont bien établies en chirurgie conventionnelle, en chirurgie bariatrique, mais sont encore fragmentaires pour ce qui est de la transplantation, quel que soit l’organe concerné. Une prise en charge spécifi que, dès la période préopératoire (bilan cardiaque, vasculaire, respiratoire), poursuivie en périopératoire (position du patient, abords vasculaires, monitorage) et en postopératoire (gestion des complications cardiorespiratoires et du risque thromboembolique), doit être instaurée.Mots-clés : Surpoids − Obésité − Syndrome d’apnées du sommeil − Risque cardiovasculaire − Risque thromboembolique − Complications respiratoires − Risque infectieux.
Obesity increases the per- and postoperative cardiovascular, respiratory, and infectious risks and of thromboembolic complications. In addition, the doses of drugs used in anesthesia and intensive care medicine should be specifi cally adapted to obese patients. The data are quite clear in conventional and bariatric surgery, but less data are available in the fi eld of solid organ transplantation. A specifi c management of obese patients should be undertaken, from the perioperative period (cardiac, vascular and respiratory evaluation), during surgery (position of the patient, vascular accesses, monitoring) and after surgery (cardiac, respiratory complications, thromboembolic risks).
Keywords: Overweight − Obesity − Sleep apnea syndrome − Cardiovascular risk − Thromboembolic risk − Respiratory complications − Infectious risks.
Y. Loncar
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clampage vasculaire ou de syndrome de reperfusion.
Après l’opération, la poursuite du monitorage hémo- dynamique et électrocardiographique ainsi que la surveillance de l’hémoglobine et de la troponine (5) visent à prévenir la survenue d’événements coronariens et/ou à mettre en place rapidement leurs traitements.
Gestion des voies aériennes supérieures et prise en charge ventilatoire
Chez l’obèse, la gestion des voies aériennes supérieures représente un élément crucial de la prise en charge lors de l’induction anesthésique et au moment de l’extubation.
Le syndrome d’apnées du sommeil constitue un risque périopératoire dont la présence augmente d’un facteur 3 le risque de décès périopératoire (6) . L’incidence du syndrome d’apnées du sommeil chez les patients candidats à une chirurgie bariatrique se situe entre 30 % et 50 % (7-9) . L’obésité constitue un facteur de risque de ventilation au masque (10) et d’intubation orotrachéale diffi ciles ( 11 , 12) .
Physiologiquement chez les patients obèses, on peut observer une diminution de la compliance thoraco- pulmonaire, des troubles ventilatoires obstructifs, des troubles ventilatoires restrictifs et une diminution de la capacité respiratoire fonctionnelle (9, 13) . L’anesthésie générale aggrave la diminution de la capacité respira- toire fonctionnelle et favorise l’apparition des troubles ventilatoires (atélectasie et effet shunt) [13-15] . Les conséquences de ces modifi cations sont une diminu- tion de la d urée d’apnée après induction (16), qui passe de 6 minutes pour les patients d’IMC < 22 kg/cm 2 à 2 minutes pour ceux à IMC > 43 kg/cm 2 . Au vu de l’en- semble de ces particularités, tous les patients obèses doivent bénéfi cier d’un dépistage du syndrome d’apnées du sommeil et d’explorations fonctionnelles respiratoires.
Chez l’obèse, l’induction est sécurisée par une préoxy- génation de 3 minutes minimum en position proclive à 30° et en pression positive à l’aide de CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), ventilation non invasive ou Optifl ow TM (17-21) afi n de prolonger la durée d’apnée en cas de ventilation au masque et/ou d’intubation diffi cile. La séquence d’induction est dite induction en séquence rapide afi n de contrôler rapidement les voies aériennes supérieures. Les curares d’action rapide et les tampons gastriques sont justifi és en cas de refl ux gastro- œsophagien présent chez 44 % des obèses (9) , les
exposant à un risque d’inhalation de liquide gastriqueà l’induction de l’anesthésie. La posologie des agents anes- thésiques est calculée à partir du poids réel à l’induction, puis corrigée lors de l’entretien de l ’anesthésie au poids idéal théorique chez l’obèse selon la formule : poids idéal théorique = 25 × (taille en cm) 2 [2] .
Pendant l’ anesthésie , les règles de ventilation sont proches de celles appliquées aux patients non obèses, mais présentent quelques spécificités. Un volume courant réglé entre 6 à 8 ml/ kg de poids idéal théorique, une pression expiratoire positive entre 6 et 1 0 cmH 2 O , le maintien de la position proclive autant que possible et des manœuvres de recrutement alvéolaire régulières permettent de diminuer l’incidence des atélectasies et/ ou des pneumopathies postopératoires (22) . D’autant plus qu’il s’agit d’un abord “à ciel ouvert” dans la transplantation et qu’il a été démontré que la laparo- tomie augmente le risque de complications respiratoires postopératoires en chirurgie bariatrique (8) .
Propofol sur poids réel Suxamethonium poids réel Rocuronium double dose Pas de ventilation manuelle Antibioprophylaxie β-lactamine double dose
Les autres antibiotiques aux posologies habituelles sauf pour la dalacine (900 mg) et la gentamicine (maximum 500 mg) Hypercapnie permissive
Préventions compressions/
rhabdomyolyse Matériel adapté
Géloses
Prévention MTEV Bas/bandes de contention
Compression pneumatique intermittente Peropératoire Lutte contre les atélectasies Manœuvre de recrutements itérative
Maintien de la position proclive
Monitorage Profondeur d’anesthésie
(BIS, entropie) Curarisation
Postopératoire Extubation En pression positive
Décurarisation
VNI ou CPAP ou Optifl ow™ postopéraoire en SSPI
Prévention MTEV Bas de contention
Compression intermittente
Héparine (rien de démontré, en fonction chirurgie et facteur de risque MTEV) Lutte contre
les apnées Péri-opératoire Analgésie multimodale PPC personnelle nocturne si SAOS VNI : ventilation non invasive ; CPAP : ventilation spontanée en pression positive ; H : heure ; MTEV : maladie
thromboembolique ; BIS : indice bispectral ; SSPI : salle de surveillance postinterventionnelle ; PPC : pression positive continue ; SAOS : syndrome d’apnée obstructive du sommeil.
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En postopératoire, l’extubation est réalisée lorsque le patient est complètement décurarisé. La posologie des antagonistes de la curarisation se calcule sur le poids réel sans dépasser 4 mg pour la néostigmine. Le monitorage de la décurarisation est réalisé au niveau du nerf ulnaire avec l’observation de la contraction musculaire à l’adducteur du pouce . Il permet une sécurisation de l’extubation afi n de prévenir le risque de curarisation résiduelle, surtout en cas d’apnées obstructives préalables. La pressurisation des voies aériennes est poursuivie en postopératoire (CPAP, ventilation non invasive, appareil personnel d’apnées du sommeil), de même que la position semi-assise, pour lutter contre les consolidations pulmonaires (22) .
Prophylaxie thromboembolique : une zone d’incertitude
L’obésité est considérée comme un état prothrombo- tique du fait de la surexpression des protéines adipo- cytaires, des inhibiteurs de l’activation du plasmino gène et de la diminution de la fi brinolyse. Les événements thromboemboliques sont estimés à 0,4 à 1,7 % en périopératoire chez l’obèse (8, 22) . Une cohorte de 3 861 patients opérés d’une chirurgie bariatrique mon- trait une incidence d’embolie pulmonaire à 0,84 % (7) . Deux tiers des embolies pulmonaires survenaient en postopératoire immédiat , et 1/3 à la sortie de l’hôpital (7) . Les facteurs de risque identifi és étaient la présence d’une insuffi sance respiratoire, d’une insuf- fi sance veineuse, un IMC > 55 kg/m 2 et la présence d’une complication chirurgicale (7), en plus des facteurs de risque thromboembolique habituels.
Il n’existe pas de consensus sur la thromboprophylaxie périopératoire. La compression pneumatique inter- mittente des membres inférieurs associée aux bas de contention per- et postopératoire et la mobilisation précoce ont fait le consensus (7, 23, 24) . Il n’en est pas de même pour les anticoagulants. Le taux de complication hémorragique est superposable au taux de compli- cation thromboembolique postopératoire en chirurgie bariatrique. Le taux de complication hémorragique se situe entre 0,4 et 4 % (25-28) . Il a été proposé une injec- tion biquotidienne d’héparine de bas poids moléculaire, un monitorage de l’ anti-facteur Xa après 3 injections d’héparine de bas poids moléculaire (prescrire IMC [mg]
× 2/j d’énoxaparine) ou d’héparine non fractionnée en cas d’IMC supérieur à 50 kg/m 2 et/ou de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/mn et pour une durée de 10 jours (24, 29) .
Il n’y a pas de consensus sur le moment de l’intro- duction de la thromboprophylaxie postopératoire.
L’anticoagulation précoce expose à un risque de compli- cations hémorragiques iatrogènes. La poursuite de l’association de la compression élastique et intermittente en postopératoire permet de consolider l’hémostase chirurgicale et de s’assurer de l’absence de complications chirurgicales précoces. La séquence de réintroduction est spécifi que à chaque organe transplanté : soit précoce dans la transplantation cardiaque (6 à 12 heures après l’opération), soit diff érée dans la transplantation hépa- tique (reprise de la synthèse des facteurs de coagulation).
Risques infectieux
Le taux de pneumonie postopératoire dans la chirurgie bariatrique est de 0,6 % (30) et 6,7 % des patients (22) présentent une infection extrapulmonaire. Il existe chez l’obèse une altération des débits sanguins régionaux, notamment sous-cutanés, entraînant une hypoxie et des lésions tissulaires (adipocytaires) responsables d’une suractivation du système lymphocytaire lors de la chirurgie (22) . Par conséquent, il y a une diminution des débits sanguins dans les couches les plus distales (cutanée et entérocytaire), avec une sous-imprégnation de l’anti bioprophylaxie ou de l’antibiothérapie. Ainsi, il y a entre 1,8 % et 20 % d’infections du site opératoire (22) . Probablement, les risques d’infection des cathéters veineux centraux sont augmentés ( diffi culté technique et de soins avec localisation dans des plis ).
Le patient obèse en transplantation est probablement d’autant plus à risque d’infection périopératoire du fait de l’insuffi sance d’organe, de l’immunosuppression induite et médicamenteuse, de l’obésité (associée ou non au diabète) et des abords invasifs. Dans la transplan- tation rénale, il a été rapporté une augmentation du nombre de complications précoces, parmi lesquelles les complications pariétales, notamment infectieuses, chez les patients obèses transplantés (31-32) . Deux axes permettent de réduire le taux d’infection : en premier lieu, l’utilisation des bêtalactamines à des posologies doubles lors de l’antibioprophylaxie (33) ou de l’anti- biothérapie, car le volume de distribution des bêta- lactamines est augmenté chez l’obèse ; deuxièmement, les débits sanguins régionaux peuvent être optimisés par une hypercapnie permissive légère afi n d’améliorer l’oxygénation locale (34) et permettre une meilleure diff usion des antibiotiques.
Analgésie
L’analgésie est primordiale dans la lutte contre les complications respiratoires postopératoires, surtout dans les situations d’immunosuppression induite.
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R é f é r e n c e s b i b l i o g r a p h i q u e s L’analgésie locorégionale n’est que très peu décrite chez l’obèse dans la chirurgie de transplantation. Devant le risque de complications de l’analgésie périmédullaire (hématome, abcès), on peut envisager l’utilisation de blocs de la paroi abdominale dans la transplan- tation rénale (type transverse abdominal plane block [TAP Block]), de cathéters paravertébraux ou de cathé- ters rétrosternaux.
En cas d’apnée obstructive et/ou centrale, l’anxiolyse et/ou l’analgésie morphinomimétique ne sont pas dépourvues de risque et leur utilisation doit être vigilante. Cela est encore plus important du fait de la pharmaco cinétique modifi ée par l’insuffi sance d’organe avant la transplantation ou en postopératoire précoce .
Aspects techniques des abords vasculaires
Les voies veineuses sont souvent diffi ciles d’abord (22) , tant pour la voie veineuse périphérique que pour le cathéter veineux central. L’apport de l’échographie pour la sécurisation des abords vasculaires prend là tout son sens.
Autres points importants
Les patients doivent être installés sur des tables ou bran- cards adaptés par des équipes entraînées pour prévenir les compressions nerveuses et les syndromes de loge (22) . Les complications posturales et rhabdomyolyses sont plus fréquentes chez le patient obèse. Une revue de la litté- rature (22) conclut à une incidence de la rhabdomyolyse entre 2,8 % et 22,7 %, avec un risque relatif de 8,5 (22) .
par une rhabdomyolyse, ce qui souligne l’importance de l’installation peropératoire.
Le risque d’hypertension artérielle, de dyslipidémie et de diabète est augmenté chez les sujets en surpoids ou obèses (1) , s’inscrivant dans le syndrome métabolique.
Le contrôle préopératoire des comorbidités doit être optimisé, en particulier les complications néphrologiques (inhérentes au diabète et/ou à l’ hypertension artérielle), les complications du diabète et les dyslipidémies.
Il s’agit fréquemment de patients ayant fait l’expé- rience chaotique d’un régime amaigrissant en ce qui concerne la perte de poids sans encadrement médical.
Le dépistage d’une dénutrition et de carences en oligo- éléments est primordial afi n d’optimiser la prise en charge postopératoire, notamment en termes d’infec- tion nosocomiale (35) , de retard de cicatrisation et de complications chirurgicales (36, 37) . Il a été montré que la prise en charge de la dénutrition avant et après l’opé- ration diminuait la morbimortalité postopératoire (38) .
Conclusion
Par analogie avec la chirurgie bariatrique, l’anesthésie- réanimation du sujet obèse en transplantation com- porte des risques dont la gestion ne diff ère pas de celle des patients de chirurgie bariatrique, hormis le risque hémorragique et infectieux. Une prise en charge de l’obésité et de ses complications doit être entreprise dès l’inscription sur liste de greff e, avec l’intervention notamment de médecins nutritionnistes et de diété- ticiens, dans le but de stabiliser, voire de réduire les
conséquences de celle-ci. ■
Y. Loncar déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
L. Lemoine et D. Eyraud n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.
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