Научная справка 16 декабря 2020 г.

(1)

-1-

Диагностическое тестирование на COVID-19 в условиях международных пассажирских перевозок

Научная справка 16 декабря 2020 г.

Введение

В целях борьбы с передачей инфекции, а также сокращения заболеваемости и смертности в связи с COVID-19, страны приняли ряд мер для защиты здоровья населения и социальных мер (ЗЗНС), направленных на сдерживание распространения эпидемии. К числу мер, рассмотренных многими странами, а также заинтересованными сторонами в транспортном секторе, относится тестирование лиц, совершающих международные поездки, на вирус SARS-CoV-2 (возбудитель заболевания COVID-19) в пунктах пересечения границы либо в пунктах прибытия.

Тестирование при пересечении государственной границы не служит заменой другим медико-санитарным мерам, в том числе работе надежно функционирующих систем отслеживания контактов. ВОЗ рекомендует людям с подтвержденным, вероятным или предполагаемым диагнозом COVID-19 (1), а также контактировавшим с лицами, имеющими подтвержденный или вероятный диагноз COVID-19, воздержаться от поездок. Кроме того, ВОЗ рекомендует всем лицам, затронутым высоким риском развития тяжелой формы или летального исхода инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, в том числе лицам в возрасте 60 лет и старше, а также лицам с хроническими заболеваниями или сопутствующими расстройствами здоровья отложить либо отменить международные поездки в районы или из районов с массовым распространением COVID-19.

Тщательная оценка риска должна стать основополагающим элементом в процессе принятия решений, касающихся стратегии тестирования на вирус SARS-CoV-2 лиц, совершающих международные поездки. В этой связи при оценке риска необходимо принимать во внимание эпидемиологическую ситуацию и возможности системы здравоохранения в странах отправления и прибытия лица, совершающего поездку; аспекты эпидемиологического надзора и ведения случаев заболевания COVID-19 в странах отправления и прибытия лица, совершающего поездку, и в различных пунктах на всем протяжении поездки; а также меры, касающиеся последующего наблюдения и контроля за состоянием здоровья лица, совершающего поездку, после прибытия, в том числе самонаблюдение за возникающими симптомами на период до 14 дней от момента прибытия (2). Кроме того, следует уделить особое внимание ресурсной оснащенности и материально-техническим возможностям для проведения тестирования в соответствии с рекомендациями ВОЗ (3) лиц, совершающих международные поездки, во избежание ухудшения качества тестирования в ситуациях высокого риска, а также в группах высокого риска (в том числе среди лиц, затронутых риском тяжелого течения инфекции, в уязвимых группах населения и среди работников здравоохранения). Помимо этого страны должны оценить собственные материально-технические возможности для ведения случаев заболевания лиц, совершающих поездки, при выявлении инфекции в пунктах пропуска в соответствии с рекомендациями ВОЗ (4).

Надежность и практическая пригодность тестов на выявление вируса SARS-CoV-2 определяется многими факторами, в том числе заболеваемостью инфекцией, вызванной вирусом SARS-CoV-2, в тестируемой популяции, типом и техническими параметрами тестов на определение вируса SARS-CoV-2, типом и качеством исследуемого материала, временем, прошедшим от контакта с источником заражения до отбора проб, и временем, необходимым для выполнения теста и получения результата.

В данной научной справке рассмотрены обязательные условия и трудности, связанные с применением тестирования в качестве инструмента для борьбы с трансграничной передачей COVID-19. В документе представлен обзор диагностических тестов на выявление вируса SARS-CoV-2, их технические характеристики и сведения о практической пригодности в случае применения для тестирования на вирус SARS-CoV-2 перед отправлением, в пунктах пересечения границы, а также по прибытии.

Надежность тестирования перед отправлением либо после прибытия

Отрицательные результаты тестирования лиц, совершающих поездку, перед отправлением не гарантируют отсутствия инфекции на всем протяжении поездки, так как человек может заразиться позднее, либо вирусная нагрузка на момент тестирования может быть ниже порога определения. Период от контакта с источником инфекции SARS-CoV-2 до появления симптомов (инкубационный период) составляет в среднем 5-6 дней, но может находиться в диапазоне от 1 до14 дней. У большинства заболевших наличие вируса в верхних дыхательных путях определяется примерно

(2)

за 1-3 дня до появления симптомов, а также на протяжении от нескольких дней до нескольких недель после появления симптомов (5-11). Примерно в 20% (17%-25%) (12) случаев симптомы заболевания не развиваются, несмотря на выявление вируса (13-17). При получении отрицательных результатов тестирования на вирус SARS-CoV-2 может создаваться ложное чувство безопасности как у самих лиц, совершающих поездку, так и у национальных руководящих органов в пункте назначения, и складываться ситуация, при которой люди пренебрегают гигиеной рук и респираторной гигиеной, соблюдением безопасной дистанции и применением средств индивидуальной защиты (СИЗ), а также самонаблюдением за симптомами.

Для определения того, в какой мере тестирование позволяет снизить риски и может применяться для сокращения продолжительности карантина, необходимо проведение дальнейших исследований. ВОЗ проводит научное моделирование, а также регулярные систематические обзоры эффективности и практической пригодности мер для смягчения риска возникновения заболевания, включая тестирование, в условиях международного пассажирского сообщения.

Возможные последствия тестирования лиц, совершающих международные поездки, для потенциала стран в части тестирования приоритетных групп населения

Принимая решение об охвате национальными стратегиями реагирования на COVID-19 лиц, совершающих поездки, следует тщательно изучить оснащенность стран ресурсами для выполнения тестирования, включая расходные материалы для лабораторной диагностики, штат подготовленных сотрудников и средства индивидуальной защиты (СИЗ). Подобная оценка приобретает важнейшее значение в странах, испытывающих нехватку ресурсов для тестирования собственного населения во всех случаях, подозрительных на заражение. Принимая во внимание указанные соображения, ВОЗ опубликовала рекомендации в отношении приоритетного порядка выполнения тестирования для оптимального использования ресурсов в условиях их нехватки (18). В данных рекомендациях ВОЗ исключила лиц, которые совершают поездки, из числа групп, пользующихся приоритетным порядком прохождения тестирования в условиях массового распространения заболевания, а также в условиях недостаточной для удовлетворения потребностей в тестировании материально-технической оснащенности. Направление средств на тестирование лиц, совершающих международные поездки, может привести к значительному отвлечению ресурсов от национальной системы тестирования, в то время как значение оснащенности этими ресурсами для национальной системы здравоохранения в условиях высокого риска крайне велико.

Издержки, связанные с тестированием лиц, совершающих международные поездки

В соответствии со Статьей 40 Международных медико-санитарных правил (ММСП), государство-участник не взимает никаких сборов за проведение мероприятий по определению состояния здоровья лица, совершающего поездку, в целях охраны здоровья населения (19). Таким образом, национальным руководящим органам необходимо определить ресурсы и механизмы для покрытия издержек, связанных с тестированием лиц, совершающих поездки.

Имеющиеся возможности тестирования на вирус SARS-CoV-2

Методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), такие как метод полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР-РВ), рекомендуются для подтверждения инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2 (20).

• Доступно большое количество молекулярных тестов на определение вируса SARS-CoV-2, обладающих удовлетворительными рабочими характеристиками, а также высокой чувствительностью и специфичностью.

Таким образом, при условии надлежащего выполнения этих тестов и соблюдения стандартов отбора проб, транспортировки материала и ресурсной оснащенности лабораторий, риск получения ложноотрицательных и ложноположительных результатов МАНК низок. Требования, предъявляемые к инфраструктуре и

биобезопасности лабораторий, выполняющих диагностику с привлечением молекулярных методов, высоки.

Ряд систем МАНК позволяет выполнять тестирование в полностью автоматизированном режиме и

интегрировать процессы обработки проб с экстракцией РНК, амплификацией и выдачей заключения, а также проводить исследование по месту оказания помощи. Тем не менее пропускная способность таких систем, как правило, низка, и проведение скрининга большого количества пассажиров с использованием подобных систем и одного устройства нецелесообразно, так как может приводить к скоплению людей в пунктах пересечения границы, что, в свою очередь, будет препятствовать соблюдению безопасной дистанции.

• В целях снижения издержек на тестирование в группах населения с низкой/ крайне низкой расчетной распространенностью инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, может быть использовано объединение образцов материала (20). С другой стороны, это может привести к увеличению времени выполнения тестов, так как дополнительно будет необходимо исследовать каждый образец из группы проб с положительным

результатом тестирования. Кроме того, при объединении образцов, некоторые из которых могут содержать вирусную РНК, происходит разбавление, что может приводить к ложноотрицательным результатам.

• Как отмечено выше, тестирование лиц, совершающих поездки, перед отправлением не позволяет гарантировать отсутствие вирусовыделения непосредственно во время поездки. Аналогичным образом, отрицательный

(3)

-3-

от лица, совершающего поездку, не исключает вероятности недавнего заражения вирусом SARS-CoV-2 и нахождения человека в инкубационном периоде болезни. По данным научного моделирования, выполнение серии тестов с определенным интервалом обеспечивает крайне незначительные преимущества (21, 22).

• Существует небольшая подгруппа пациентов, у которых, в зависимости от тяжести заболевания, вирусная РНК может определяться на протяжении срока от нескольких недель до нескольких месяцев после заражения (23).

Считается, что большинство пациентов, у которых отмечено клиническое выздоровление и образовались антитела к вирусу, перестают быть контагиозными. Таким образом, при использовании в подобных случаях методики ОТ-ПЦР-РВ как критерия допуска к поездке положительный результат пробы приведет к

ограничениям для этих лиц.

Иммунохимические тесты для прямого определения белковых антигенов вируса, в том числе лабораторные (например, методом ИФА) и диагностические экспресс-тесты (ДЭТ).

Применение диагностических экспресс-тестов на определение вирусных белков может ускорить и упростить выявление активной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2. ВОЗ опубликовала временные рекомендации в отношении применения ДЭТ для выявления антигенов при диагностике COVID-19 (24).

• По сравнению с МАНК чувствительность тестов на определение антигенов ниже, однако они позволяют быстро выявлять наиболее контагиозных пациентов (с самой высокой вирусной нагрузкой в дыхательных путях).

Так же, как и МАНК, ДЭТ для выявления антигенов (АГ-ДЭТ), по-видимому, позволяют получить наилучшие результаты при выполнении исследования в день возникновения симптомов либо незадолго до или после него.

По-видимому, чувствительность АГ-ДЭТ, изготовленных разными производителями, существенно различается и находится в диапазоне от 0% до 94% (22, 23), в то время как специфичность ряда марок ДЭТ, по имеющимся данным, стабильно высока (от 97% до 100%) (24, 25).

• В случае если имеются основания предполагать низкую распространенность заболевания в определенном районе или в определенной популяции и при отсутствии возможностей оперативного выполнения контрольного

тестирования с использованием МАНК, применение АГ-ДЭТ не рекомендуется. Как правило, к этому моменту приняты меры для отстранения от поездок лиц, имеющих симптомы инфекции, и контактных лиц, и в связи с этим, по оценкам, распространенность инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2 среди лиц, совершающих поездки, будет ниже по сравнению с общей популяцией. Чувствительность и специфичность тестов будет определяться особенностями исследуемой популяции, а ценность данных, полученных в ходе применения АГ-ДЭТ для определения вируса SARS-CoV-2 в пунктах пропуска, недостаточно высока.

• По-видимому, эффективность тестов на определение антигенов в других популяциях (например, тестирование лиц с симптомами заболевания вскоре после появления симптомов), не позволяет прогнозировать эффективность этих тестов при использовании в пунктах пропуска. Вероятно, чувствительность теста в популяции практически здоровых лиц, совершающих поездки, будет ниже (и большее количество случаев останется не выявленным).

С другой стороны, процент ложноположительных результатов в общем объеме положительных результатов будет выше (иными словами, положительная прогностическая ценность теста низка). Например, при

использовании теста с чувствительностью 80% и специфичностью 98% в популяции с распространенностью инфекции на уровне 1/1000 (26), положительная прогностическая ценность (доля лиц, совершающих поездки, с положительным результатом теста и у которых действительно имеется заболевание) составит всего около 4%.

Таким образом, применение МАНК для подтверждения положительных результатов АГ-ДЭТ в популяции с низкой распространенностью COVID-19 не рекомендуется.

Серологические тесты на определение антител классов IgM/IgG/IgA, в том числе ИФА, иммунофлюоресцентный анализ и ДЭТ

ВОЗ не поддерживает выдачу так называемых «иммунных паспортов» лицам с положительным результатом серологических исследований на определение антител к вирусу SARS-CoV-2 (27). Положительный результат серологического исследования свидетельствует о факте перенесенной инфекции, в то время как отрицательный тест на определение антител не позволяет исключить активной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2.

Практические сложности выполнения требований в отношении тестирования

Реализация безопасного и надежного тестирования на вирус SARS-CoV-2 в целях смягчения риска трансграничной передачи связана с весомыми операционными и логистическими трудностями в пунктах пересечения границы, включая следующие аспекты:

• Необходимость вложений в формирование штата сотрудников, обученных сбору проб, биобезопасности, тестированию и интерпретации результатов.

• Скопление людей в пунктах пропуска может создавать повышенный риск заражения лиц, совершающих поездки, а также персонала в пунктах пропуска вирусом SARS-CoV-2 и другими инфекционными заболеваниями.

• Трудности подтверждения подлинности результатов тестирования, выполненного в различных странах.

(4)

• В случае выполнения тестирования перед отправлением и получения ложноположительных результатов может иметь место ненужная отмена поездок; ложноотрицательные результаты могут создавать риск передачи

инфекции в ходе поездки и приводить к необходимости карантина после получения положительного результата тестирования по прибытии.

• Существует вероятность того, что люди могут избегать наземных пунктов пропуска, стремясь пересечь границу в слабо охраняемой зоне. Кроме того, заболевшие лица, совершающие поездку, которые стремятся избежать запретительных мер, могут пытаться пройти пункт пропуска, минуя зону тестирования.

• Может иметь место отвлечение ресурсов от более важных потребностей в области охраны общественного здоровья.

ВОЗ следит за появляющейся информацией по данному важному вопросу и будет вносить обновления в научную справку по мере поступления новых сведений.

Библиография

1. Определение случая COVID-19, ВОЗ https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/333912/WHO-2019-nCoV- Surveillance_Case_Definition-2020.1-rus.pdf

2. Всемирная организация здравоохранения. Санитарно-эпидемиологические аспекты возобновления международных пассажирских перевозок [обновлено 30 июля 2020 г. Имеется по адресу https://www.who.int/ru/news-room/articles- detail/public-health-considerations-while-resuming-international-travel

3. Всемирная организация здравоохранения. Рекомендации в отношении стратегии лабораторного тестирования на COVID-19: временное руководство от 21 марта 2020 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020 г.

Имеется по адресу https://apps.who.int/iris/handle/10665/331732

4. Всемирная организация здравоохранения. Режим, применяемый в отношении лиц, совершающих поездки с симптомами заболевания, в пунктах пропуска – международных аэропортах, морских портах и наземных пунктах пропуска через государственную границу – в связи со вспышкой коронавирусной инфекции COVID-19. Женева:

Всемирная организация здравоохранения; 2020 г. Имеется по адресу https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/

10665/331003/WHO-2019-nCoV-POEmgmt-2020.1-rus.pdf

5. To KK, Tsang OT, Leung WS, Tam AR, Wu TC, Lung DC, et al. Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study. Lancet Infect Dis.

2020;20(5):565-74.

6. Weiss A, Jellingsø M, Sommer MOA. Spatial and temporal dynamics of SARS-CoV-2 in COVID-19 patients: A systematic review and meta-analysis. EBioMedicine. 2020;58.

7. Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, Seilmaier M, Zange S, Müller MA, et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature. 2020;581(7809):465-9.

8. Sethuraman N, Jeremiah SS, Ryo A. Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA. 2020;323(22):2249-51.

9. Zou L, Ruan F, Huang M, Liang L, Huang H, Hong Z, et al. SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. N Engl J Med. 2020;382(12):1177-9.

10. Wang Y, Zhang L, Sang L, Ye F, Ruan S, Zhong B, et al. Kinetics of viral load and antibody response in relation to COVID-19 severity. J Clin Invest. 2020;130(10):5235-44.

11. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, Low JG, Tan SY, Loh J, et al. Epidemiologic Features and Clinical Course of Patients Infected With SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. 2020;323(15):1488-94.

12. He X, Lau EHY, Wu P, Deng X, Wang J, Hao X, et al. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19.

Nat Med. 2020;26(5):672-5.

13. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020;

323(13): 1239-42.

14. Mizumoto K, Kagaya K, Zarebski A, Chowell G. Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan, 2020. Euro Surveill. 2020;25(10).

15. He J, Guo Y, Mao R, Zhang J. Proportion of asymptomatic coronavirus disease 2019: A systematic review and meta-analysis.

J Med Virol. 2020.

16. Kronbichler A, Kresse D, Yoon S, Lee KH, Effenberger M, Shin JI. Asymptomatic patients as a source of COVID-19 infections: A systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2020;98:180-6.

17. Al-Sadeq DW, Nasrallah GK. The incidence of the novel coronavirus SARS-CoV-2 among asymptomatic patients:

A systematic review. Int J Infect Dis. 2020;98:372-80.

(5)

-5-

18. Всемирная организация здравоохранения. Рекомендации в отношении стратегии лабораторного тестирования на COVID-19: временное руководство от 21 марта 2020 г. Имеется по адресу https://apps.who.int/iris/handle/10665/331732 19. Международные медико-санитарные правила, 2005 г. (ММСП (2005 г.).

20. Всемирная организация здравоохранения. Диагностическое тестирование для определения вируса SARS-CoV-2:

временные рекомендации, 11 сентября 2020 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020 г. Женева:

Всемирная организация здравоохранения; 2020. Имеется по адресу https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/334254/

WHO-2019-nCoV-laboratory-2020.6-rus.pdf

21. Clifford S, Quilty BJ, Russell TW, Liu Y, Chan Y-WD, Pearson CAB, et al. Strategies to reduce the risk of SARS-CoV-2 reintroduction from international travellers. medRxiv. 2020:2020.07.24.20161281.

22. Wilson N, Baker MG, Eichner M. Estimating the Impact of Control Measures to Prevent Outbreaks of COVID-19 Associated with Air Travel into a COVID-19-free country: A Simulation Modelling Study. medRxiv. 2020:2020.06.10.20127977.

23. Всемирная организация здравоохранения. Критерии для отмены режима изоляции в отношении пациентов с COVID-19. Научная справка. 17 июня 2020 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020 г. Имеется по адресу https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/332451/WHO-2019-nCoV-Sci_Brief-Discharge_From_Isolation-2020.1- rus.pdf

24. Всемирная организация здравоохранения. Роль иммунохимических экспресс-тестов для определения антигенов в диагностике инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2: временные рекомендации, 11 сентября 2020 г. Женева:

Всемирная организация здравоохранения; 2020. Имеется по адресу https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/334253/

WHO-2019-nCoV-Antigen_Detection-2020.1-rus.pdf

25. Dinnes J, Deeks JJ, Adriano A, Berhane S, Davenport C, Dittrich S, et al. Rapid, point‐of‐care antigen and molecular‐based tests for diagnosis of SARS‐CoV‐2 infection. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020(8).

26. FIND. RAPID DIAGNOSTIC TESTS FOR COVID-19 (обновление от 18 мая 2020 г.). Имеется по адресу https://www.finddx.org/wp-content/uploads/2020/05/FIND_COVID-19_RDTs_18.05.2020.pdf

27. Всемирная организация здравоохранения. Выдача «иммунных паспортов» в контексте COVID-19: научная справка, 24 апреля 2020 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020 г. Имеется по адресу

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331866/WHO-2019-nCoV-Sci_Brief-Immunity_passport-2020.1-rus.pdf

Выражение признательности

В разработке данного документа принимали участие:

сотрудники Всемирной организации здравоохранения: Дженнифер Аддо, Сара Барраган Монтес, Джессика Барри, Дэвид Бенниц, Ричард Джон Бреннан, Лиза Картер, Карин фон Эйе, Уте Эндерлейн, Масая Като, Мика Кавано, Мария ван Керхов, Франциск Конингс, Нсенга Нгой, Нам Фуонг Нгуен, Дорит Ницан, Бабатунде Оловукуре, Игорь Перегинец, Марк Перкинс, Далия Самхури, Таня Шмидт, Мэри Стивен, Джос Ванделаер, Нинглан Ванг, Роланд Кимби Ванго и Забулон Йоти.

Сотрудники Панамериканской организации здравоохранения (ПАОЗ) / Регионального бюро ВОЗ для стран Америки (АМРБ): Роберта Андрагетти, Лайонел Греш, Джайро Андрес Мендез Рико и Сиро Угарте Касафранка.

ВОЗ продолжает внимательно следить за ситуацией на предмет любых изменений, которые могут повлиять на данную научную справку. В случае возникновения таких изменений ВОЗ выпустит следующую обновленную версию.

В противном случае срок действия этой научной справки истекает через 2 года после даты публикации.

WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Sci_Brief/international_travel_testing/2020.1