L'ACCOUCHEMENT DANS LES UTERUS CICATRICIELS

Résumé :Le mode d’accouchement préférable chez les parturientes ayant un utérus unicicatriciel est certainement la voie basse quand cela est possible en toute sécurité. A travers une étude prospective portant sur 697 cas, les auteurs essayent d’évaluer les résultats de l’épreuve du travail sur utérus unicicatriciel, ainsi que la possibilité d’étendre les indications de celle-ci à certaines situations jugées à risque telles que la macrosomie, la présentation de siège et la grossesse gémellaire. 558 parturientes (80 %) ont été sélectionnées pour une épreuve du travail qui s’est achevée avec succès dans 488 cas (87,5 %). Le taux global d’accouchement par voie basse et par césarienne était respectivement de 70 % et 30 %. On a enregistré 4 déhiscences (0,6 %). Aucune rupture utérine n’a été notée. L’accouchement par voie basse s’est déroulé sans incidents maternels ni fœtales dans 53 % des macrosomes (36/68), dans 44 % des présentations de siège (22/50) et dans 79 % des grossesses gémellaires (15/19). Actuellement, les progrès réalisés dans la prise en charge des utérus cicatriciels peuvent autoriser, nous semble-t-il, d’étendre les indications de l’épreuve du travail en cas de présentation de siège, de macrosomie ou de grossesse gémellaire, à condition que cette attitude soit mûrement réfléchie, correctement surveillée par une équipe qualifiée.

Mots-clés :utérus cicatriciel - épreuve utérine - siège - macrosome - grossesse gémellaire.

L'ACCOUCHEMENT DANS LES UTERUS CICATRICIELS

( à propos de 697 cas)

MANAGEMENT OF DELIVERY FOLLOWING CESAREAN SECTION

( about 697 cases)

Z EL HANCHI, R BERRADA, D FERHATI, A FADLI, S KHABOUZE, F EL M’RABET, I ERRCHIDI, R BRAHMI, A LAKHDAR, A KHARBACH, A CHAOUI

Abstract :The women who had previous cesarean section scar would most have natural delivery if that is possible and safety. The authors evaluate the test of uterine function by leading a prospective study which include 697 womens who had one cesarean section scar even if they have macrosomic featus, breach presentation or twin pregnancies. 558 patients were authorized to have a test of uterine function with succes in 488 cases (87,5 %). The rate of natural delivery was 70 % and the one of repeat cesarean section was 30 %. We have noted 4 cases of dehiscence without any featal complications. Natural delivery was obtained safety in 53 % of macrosomic featuses, in 44 % of breach presentation and in 79 % of twin pregnancies.

The present progress make in the management of uterus with previous cesarean section scar authorize the test of uterine function even if there is breach presentation, featal macrosomia or twin pregnancies provided that should be wisely indicated and correctly supervised by qualified team.

Key-words :uterus with cesarean section - breach – macrosomia - twin gestation.

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Tiré à part :Z. El Hanchi, Mat 1: Service de gynécologie et obstétrique Maternité Souissi, CHU Ibn Sina, Rabat Maroc.

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Article original

Z. El hanchi et coll. L’accouchement dans les utérus cicatriciels

INTRODUCTION

Depuis plusieurs années les obstétriciens sont préoccupés par le problème de la fréquence élevée des césariennes et par conséquent des utérus cicatriciels. Autrefois, la conduite face à un utérus cicatriciel lors d'une grossesse ultérieure était presque systématiquement une nouvelle césarienne. Une telle situation s'accompagnerait d'une morbidité maternelle élevée, ainsi qu'un coût 2 à 3 fois plus élevé par rapport à l'accouchement par voie basse. Dès lors, un changement du comportement de la part des obstétriciens afin de freiner cette inflation a été recommandé, du moins dans certains pays. Et c'est à partir des années 80 et grâce aux progrès réalisés dans la prise en charge des utérus cicatriciels, que les possibilités d'accouchement par les voies naturelles sont devenues réelles sans pour autant grever le pronostic fœtale et maternel. Ainsi, la fréquence des césariennes sur utérus cicatriciel s'est stabilisée autour de 30 %.

Le but de ce travail est d’étudier, à travers une série de 697 cas d’utérus unicicatriciel et une revue de la littérature, les facteurs influençant le choix du mode d’accouchement et la possibilité d’étendre les indications de l’épreuve utérine à certaines situations jugées à risque telles que la macrosomie, la présentation de siège et la grossesse gémellaire.

MATERIEL ET METHODE

De janvier 1998 à décembre 2000 nous avons pris en charge 820 accouchements d'utérus cicatriciels à la Maternité Universitaire Souissi de Rabat. Au cours de cette période il y a eu 35 652 accouchements, ce qui fait une fréquence d'accouchement sur utérus cicatriciel de 2,3 %.

Les utérus doublement cicatriciels représentent 123 cas soit 15 % des utérus cicatriciels. Ils ont été exclus de cette série.

Notre étude prospective concerne donc 697 accouchements sur utérus unicicatriciels soit 85 % .

L'origine de la cicatrice est représentée exclusivement par la césarienne segmentaire transverse ( les indications sont mentionnées dans le tableau 1).

Le choix du mode d'accouchement dépend de :

- la présence ou non de signe de disproportion fœto-pelvienne grâce à l'exploration clinique et par radio-pelvimétrie du bassin maternel;

- l'évaluation du volume fœtale par la hauteur utérine et l'échographie;

- l'appréciation de la qualité de la cicatrice utérine;

- et la pathologie associée éventuellement.

En cas d'épreuve utérine , la perfusion d'ocytocine est utilisée en cas d'hypocinésie après rupture spontanée ou artificielle des membranes. L'analgésie péridurale n'était pas utilisée.

La surveillance maternelle repose sur le contrôle régulier de la tension artérielle et du pouls, l'absence de douleurs et de métrorragies. L'activité utérine était contrôlée à l'aide de la tocographie externe. La surveillance fœtale repose sur l'enregistrement du rythme cardiaque fœtale par tachymétrie externe. La révision utérine est réalisée en cas de métrorragie.

RESULTATS

Le terme de la grossesse oscille entre 37 et 41 semaines d'aménorrhée. Alors que 447 parturientes étaient des multipares avec au moins un antécédent d'accouchement par voie basse, 250 parturientes étaient des deuxièmes pares.

Les indications de la césarienne antérieure sont représentés par le tableau 1.

Ont bénéficié d'une épreuve utérine 558 parturientes. Il s'agit dans tous les cas d'un déclenchement spontané du travail. Dans 540 cas (96,7 %) la présentation était celle du sommet. La présentation du siège était présente dans 18 cas (3,2 %). L'accouchement par voie basse été réalisé dans 488 cas soit un taux de réussite de l'épreuve utérine de 87,5

%. La perfusion d'ocytocine a été utilisée dans 20 cas. La délivrance était naturelle dans tous les cas. La révision utérine était réalisée en cas de saignement anormal. Aucune déhiscence ou rupture utérine n'a été observée.

Parmi les 19 parturientes ayant une grossesse gémellaire, 15 (79 %) ont accouché par voie basse sans aucun incident.

On a eu recours à la césarienne dans 209 cas, soit un taux de césarienne itératives sur utérus cicatriciel de 30 %. Elle a été indiquée de façon prophylactique dans 139 cas (les indications sont détaillées dans le tableau 2). La cause prédominante était le rétrécissement pelvien dans 77 cas (55 %), suivie par la présentation de siège dans 28 cas (20 %) et la macrosomie dans 20 cas (14 %).

Indications Nombre Pourcentage Disproportion fœto-pelvienne 224 32 %

Présentation dystocique 118 17 %

Causes inconnues 95 13,6 %

Souffrance fœtale aiguë 85 12,2 %

HTA-HRP-éclampsie 68 9,8 %

Placenta praevia 28 4 %

Dépassement du terme 20 2,9 %

Grossesse gémellaire 15 2,2 %

Procidence du cordon 14 2 %

Echec du déclenchement 12 1,7 %

Fibrome praevia 8 1,2 %

Tableau 1

Indications des césariennes antérieures

Z. El hanchi et coll. L’accouchement dans les utérus cicatriciels

La césarienne a été décidée après tentative d'accouchement par voie basse dans 70 cas, ce qui représente un taux d'échec de 12,5 %. Les causes de ces césariennes sont :

- échec de l'épreuve utérine dans 53 cas soit 76 %. Ces échecs étaient en rapport avec une disproportion fœto-pelvienne.

- Suspicion de rupture utérine devant l'apparition de saignement dans 7 cas (10 %). Dans 4 cas l’hémorragie était liée à la déhiscence de la cicatrice et dans les autres cas aucune cause du saignement n’a été retrouvée;

- souffrance fœtale aiguë dans 10 cas (14 %).

Le succès de l’épreuve utérine a été observé dans 82 % des cas de présentation de sommet. Parmi les 50 parturientes ayant une présentation de siège, 22 femmes (soit 44 %) ont accouché par voie basse. Le poids fœtal varie de 2500 à 3800 grammes. Aucune complication maternelle ni fœtale n’a été observée dans ce groupe.

Nous avons observé 68 cas de macrosomie fœtale. Dans 20 cas on a eu recours à une césarienne prophylactique à cause d’une disproportion fœto-maternelle. Dans 48 cas, l’épreuve utérine a été autorisée après confrontation fœto-pelvienne très favorable et qui s’est soldée par un succès dans 36 cas (75 %). L’état maternel et fœtal était favorable dans tous les cas. Les nouveaux-nés accouchés par voie basse ont un poids qui varie entre 3,8 et 4,1 kg ; celui des nouveaux-nés extraits par césarienne varie entre 4 et 5,2 kg.

Une grossesse gémellaire a été vue chez 19 de nos patientes. La césarienne prophylactique a été indiquée dans 4 cas. L’accouchement par voie basse a pu avoir lieu dans 15 cas (79%) sans complication maternelle ou fœtale.

Sur le plan du pronostic fœtal, on a enregistré 1 mort-né en rapport avec une souffrance fœtale aiguë par procidence du cordon n’ayant pu être sauvé malgré la césarienne faite en urgence.

Le score d'Apgar était inférieur à 7 dans 23 cas dont 13 sont nés par voie basse et 10 par voie haute. Aucun nouveau- né n'a nécessité de séjour en milieu de réanimation.

Quand au pronostic maternel, on n’a enregistré aucun décès, alors que 4 déhiscences ont été notées (0,6 %).

DISCUSSION

Le choix du mode d'accouchement dépend de plusieurs facteurs qui nécessitent une bonne évaluation clinique et paraclinique.

Les antécédents d'accouchement par voie basse représentent le facteur de pronostic favorable pour un accouchement par voie basse le plus important. En effet, le fait d'avoir déjà accouché par voie basse d'un enfant vivant de poids normal, élimine du coup toute possibilité d'anomalie du bassin maternel [1,2].

La généralisation de la césarienne segmentaire transverse a nettement diminué le risque de rupture utérine sur utérus cicatriciel avec amélioration considérable du pronostic materno-fœtal. Ceci a permis d'autoriser l'accouchement par voie basse en cas d'utérus cicatriciel, à tel point que l'absence de compte rendu opératoire ne justifie plus, pour certains auteurs contemporains, le recours à une césarienne itérative obligatoire [3,4]. Mais celle-ci demeure de vigueur, en cas de cicatrice corporéale connue.

Jusqu'à ces dernières années, seule la présentation du sommet pouvait autoriser une épreuve utérine. La présentation de siège demeure pour la majorité des auteurs une contre-indication à l'épreuve utérine en raison du risque accru de rupture utérine que pourrait provoquer le recours éventuel à certaines manœuvres dans ce type de présentation. Cependant, d'après deux études [5,6] il semble que l'accouchement en présentation de siège, à Indications Nombre Pourcentage

Bassin rétréci 77 55 %

Siège 28 20 %

Macrosomie 20 14 %

Présentation de l'épaule 5 3,5 %

Grossesse gémellaire 3 2 %

Placenta praevia 4 3 %

Fibrome praevia 2 1,4 %

Total 139 100 %

Tableau 2

Indications des césariennes prophylactiques

Indications Nombre Pourcentage

Echec 53 76%

Hémorragie 7 10%

Souffrance fœtale aiguë 10 14%

Total 70 100%

Tableau 3

Indications des césariennes au cours de l'épreuve utérine Fig. 1

Mode d'accouchement concernant 697 cas d'utérus cicatriciels.

Z. El hanchi et coll. L’accouchement dans les utérus cicatriciels condition de respecter les contre-indications classiques de

ce type de présentation, présente une morbidité maternelle diminuée et une morbidité néonatale similaire à celle des enfants nés par césarienne itérative. La version par manœuvre externe reste, pour la plupart des auteurs une contre- indication formelle. Parmi les 50 cas de présentation de siège de notre série, 22 femmes (soit 44 %) ont accouché par voie basse sans complication maternelle ou fœtale.

L'évaluation du bassin osseux chez les femmes antérieurement césarisées fait appel à la scano-pelvimétrie (ou à défaut à la radio-pelvimétrie) [7].

L'échographie obstétricale constitue l'autre examen indispen- sable pour l'évaluation de la confrontation céphalo-pelvien- ne par la mesure du diamètre bipariétal. En cas de macro- somie, une césarienne itérative est classiquement indiquée.

Selon Flamm [8], cette restriction doit être réservée seulement aux femmes diabétiques. Dans la série d'Herlicoviez [9]

On rapporte 50 cas de macrosomes dont 46 % sont nés par voie basse et 54 % par césarienne prophylactique. De même on n'a pas noté de différence significative avec le groupe des enfants de poids inférieur à 4000 grammes en ce qui concerne le succès de l'épreuve du travail et le taux globale de césarienne. Des résultats similaires ont été observés par d’autres auteurs (10). Parmi les 68 macrosomes de notre série, 36 soit 53 % des cas sont nés par voie basse sans pré- judice ni maternel ni fœtal.

Pour beaucoup d'auteurs la présence d'une grossesse gémellaire est une indication à une césarienne itérative. La surdistension utérine provoquée par cette grossesse expose théoriquement à un risque accru de rupture utérine.

Néanmoins, certains auteurs ont démontré la possibilité d'accouchement par voie basse en cas de grossesse gémellaire, du moins lorsque le premier jumeau se trouve en présentation céphalique. Ainsi Phelan et al.[11] ont accouché par voie basse 72 % de leurs patientes ayant un utérus cicatriciel et une grossesse gémellaire sans pour autant augmenter la morbidité materno-fœtale. Parmi 210 femmes ayant un utérus cicatriciel et grossesse gémellaire, Miller et al.[12] ont réalisé l’épreuve utérine chez 44 % d’entre elles sans augmenter la mortalité et la morbidité maternelle ou fœtale. Dans notre série, nous avons pris en charge 19 parturientes ayant une grossesse gémellaire sur utérus cicatriciel, 15 (79 %) ont accouché par voie basse.

Aucune complication n’a été notée.

La conduite de l'épreuve utérine nécessite beaucoup de rigueur. L’extension de l’utilisation des ocytociques aux utérus cicatriciels depuis les 3 dernières décennies a démontré la possibilité de cette technique sans pour autant augmenter le risque de rupture utérine [13,14]. Ils doivent être utilisés dans des indications semblables aux utérus intacts et impérativement sous une surveillance très vigilante.

La surveillance de l'épreuve utérine doit être attentive ; cliniquement et par la tocographie externe ou interne qui est la plus recommandée, à fortiori en cas de perfusion d’ocytociques.

Elle permet de mesurer le tonus utérin de base, la fréquence, la durée et l'intensité des contractions utérines permettant de reconnaître la rupture utérine avant l'apparition des signes cliniques en particulier les métrorragies ou la souffrance fœtale.

De même doit être mené parallélement un enregistrement continu du rythme cardiaque fœtal afin de dépister toute souffrance fœtale à son début [15].

L'analgésie péridurale a été longtemps contre-indiquée car soupçonnée de masquer la douleur de la rupture utérine. De nos jours, certains auteurs la recommandent, car non seulement elle ne supprime pas la douleur de la rupture utérine, mais au contraire l'apparition de douleurs abdominales chez une patiente jusque-là bien anesthésiée est le signe le plus fiable de rupture utérine [16,17].

La révision utérine systématique après accouchement par voie basse d'un utérus cicatriciel est actuellement remise en question, et on la réserve uniquement en cas de signes d'appel comme les douleurs persistantes et/ou les métrorragies.

Le taux de la mortalité maternelle est estimé selon la littérature de 1 à 2 pour 1000 césariennes [3]. Ce risque est très élevé par rapport à celui observé après accouchement par voie basse. Lilford [18] rapporte que le risque de mortalité spécifique, c'est-à-dire celui lié directement au mode d'accouchement et non au terrain, est 5 fois plus élevé après césarienne qu'après voie basse.

Les principales causes de mortalité maternelle liée à la césarienne sont : l'infection, l'embolie pulmonaire, les accidents anesthésiques et les hémorragies.

La morbidité maternelle post-césarienne est plus élevée que celle observée après voie basse. En effet, les complications du post-partum (phlébite, embolie pulmonaire, infections) sont significativement plus élevées après césarienne (1).

L'accouchement sur utérus cicatriciel est un accouchement à haut risque. Le principal risque redouté par l'obstétricien est bien évidemment celui de la rupture utérine. C'est la hantise de cet accident qui explique la sélection judicieuse des parturientes pouvant bénéficier d'une tentative d'accouchement par voie basse et la surveillance draconienne durant celle-ci.

On distingue la rupture utérine symptomatique qui indique toujours une laparotomie en urgence et la déhiscence qu'on découvre fortuitement lors d'une césarienne itérative prophylactique. La fréquence de cette dernière est évaluée selon la littérature entre 0,2 % et 3,5 % avec un taux moyen de 1 % [19]. Dans notre série, on a enregistré 4 cas de déhiscence (soit une fréquence de 0,6 %).

Le taux de mortalité périnatale est de l'ordre de 4 pour 1000 en cas de césarienne itérative (en dehors des MFIU, des grands prématurés et ceux ayant des malformations congénitales) [3].

L’accouchement dans les utérus cicatriciels Z. El hanchi et coll.

Le facteur le plus important incriminé dans cette mortalité est sans doute le syndrome de détresse respiratoire en rapport avec une prématurité iatrogène. Quoique les césariennes itératives soient en général programmées à une date où les poumons fœtaux sont considérés être fonctionnels, on rapporte quand même 6 à 15 % des cas de détresse respiratoire parmi ces enfants [20].

Deux autres facteurs jouant un rôle dans l'adaptation des fonctions respiratoire et circulatoire en période néonatale interviennent dans ce phénomène de détresse respiratoire, ce sont, l'absence de sécrétion de catécholamines par le fœtus en réponse aux contractions utérines, et l'absence de chasse des liquides pulmonaires dont bénéficient les enfants nés par voie basse.

En dehors du bénéfice indiscutable d'une césarienne itérative dans certaines situations notamment la souffrance fœtale aiguë, l'amélioration des taux de mortalité péri-natale d'une manière générale enregistrée ces dernières années n'est pas due uniquement aux recours à la césarienne. O' Driscoll [21] a montré que la mortalité péri-natale à Dublin dans le début des années 1980 a baissé sans que le taux de césarienne n'augmente. Il explique cette amélioration par le progrès considérable réalisé dans la réanimation néonatale.

CONCLUSION

L’accouchement des utérus cicatriciels demeure un accouchement à risque du fait de la présence d’une cicatrice utérine ; ce qui nécessite une surveillance attentive au cours de la grossesse et surtout lors de l’accouchement. Le souci causé aux obstétriciens par la présence d’une cicatrice utérine découle de la nécessité de favoriser l’accouchement par voie basse quand cela est possible sans courir le moindre risque maternel ou fœtal. Grâce aux progrès réalisés dans la prise en charge des femmes portant un utérus cicatriciel, les deux tiers de celles-ci accouchent actuellement par voie basse en toute sécurité. La tentative d’accouchement par voie basse peut être autorisée dans certains cas de présentation de siège, de grossesse gémellaire et de macrosomie modérée avec une très bonne confrontation céphalo-pélvienne. Néanmoins, il n’est jamais assez de dire que la première césarienne doit être indiquée à bon escient, ceci étant le meilleur moyen de diminuer la fréquence des utérus cicatriciel.

Z. El hanchi et coll. L’accouchement dans les utérus cicatriciels

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REFERENCES