Étude de pathologie oculaire infantile sur les spasmes toniques du muscle ciliaire dans l'hypermétropie et la myopie - Considérations et recherches sur leur existence et le rôle qu'ils peuvent jouer dans le diagnostic et la mesure de ces amétropies · Babo

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1898-1899 I»■ S

ÉTUDE DE PATHOLOGIE OCULAIRE INFANTILE

DANS L'HYPERMÉTROPIE ET LA MYOPIE

Considérationset recherches sur leur existenceetle rôle qu'ils peuvent jouer dans le diagnostic etla mesure de ces amétropies.

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 11 Novembre 1098

PAR

Claudius-Marie-Joseph GRANGE

Né à Saint-Sympho rien-de-Lay (Loirej, le 16 Avril 1877.

Élève du Service de Santé de la Marine

Examinateurs de la Thèse :

MM. BADAL professeur Président.

MOUSSOL'S professeur....\

LAGRANGE abrégé / Juges.

MOURE chargé(lecours)

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les

diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL CASSIGNOL

91 — RUE PORTE-D1JEAUX — 91 189H

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIÀS,doyen — M. PITRES, doyen honoraire.

PROFESSEURS

MM. MIGÉ \

DUPUY (

Pr0^esseurs honoraires.

Moussôiïs.'.'.!!!'.!!!.! )

MM.

\ PICOT.

Clinique interne j PITRES

„.. .

, ^ DEMONS.

Clinique externe..

MM.

Médecinelégale MORACHE.

Physique

BERGONIÉ.

Chimie BLAREZ.

Histoire naturelle ... GHILLAUD.

Pathologie et tliéra- Pharmacie.. FIGUIER.

peutique générales. VERGELY. Matièremédicale^{... .} de

NABIAS.

Thérapeutique ARNOZAN. Médecine expérimen-

Médecine opératoire. MASSE. laie

Clinique d'accouché- Clinique ophtalmolo-

ments LEFOUR. gique

Anatomie pathologi- Clinique desmaladies

que COYNE. chirurgicales des en-

Anatomie BOUCHARD. fants

Anatomie générale et Clinique gynécologique histologie VIAULT. Cliniquemédicale des

Physiologie JOLYET. maladies des entants

Hygiène. LAYET. Chimiebiologique...

AGRÉGÉS ES EXERCICE :

srotion demédecine (Pathologie interneetMédecine Légale.)

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AUCHÉ. _! HOBBS.

SABRAZÈS.

FERRE.

BADAE.

PIECHAUD.

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DENIGÈS.

section de chirurgie et accouchements

IMM. CHAMBRELENT '/ FIEUX.

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IMM. B1NAUD. j

^cc0llchements.

Pathologieexternes BRAQUEHAYE | ( CHAVANNAZ. |

section des sciences anatomiques etphysiologiques

JMM. PRINGETEAU | Physiologie MM. PACHON

"

CANNIEU. Histoirenaturelle BEILLE.

Anatomie..

section dessciences physiques MM. SIGALAS. I Pharmacie...

Physique

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Clinique desmaladies des voies urinaires

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Physiologie Embryologie Pathologie oculaire

Conférence d'Hydrologie etMinéralogie

Le Secrétairedela, Faculté:

M. BART HE.

DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

CANNIEU.

LAGRANGE.

CARI.ES.

LEMA1RE.

Pardélibération du 5 août 1879, laFaculté aarrêté que les opinions émises dans les

Thèsesqui luisontprésentées doivent êtreconsidérées commepropres à leurs auteurs, et

qu'elle n'entend leurdonner niapprobation ni improbation.

A mes parents,

A tous ceux qui m'ont^un peu aimé ou témoigné quelque intérêt,

A mes maîtres, etparticulièrement à M. le Professeur agrégé LAGRANGE, médecin oculiste à l'hôpital des En¬

fants, chirurgien des Hôpitaux, qui m'adonné Vidée de ce travail,

Et à mon président de thèse, M. le professeur BADAL, professeur de clinique ophtalmologique à la Faculté de Médecine, chevalier de laLégion d'honneur, officierdel'Ins¬

truction publique,

Jedédie ces (quelques pages.

Ce _queje suis, cequejesais, je le leur dois.

C. G...

Bordeaux, 21. octobre 1898.

Que M. leprofesseur agrégé LAGRANGE veuille croire à

notre bien vive reconnaissance. C'est lui qui nous a donné

Vidée de ce travail, c'est à sa consultation que nous avons

pris la plupartde nos observations, mais c'estsurtoutlui qui

nous aenseigné les premiers éléments de Vophtalmologie,

nous donnantun peu de son amour pour cettescience.

C'est avec un grand regretque nous quittons ce maître affectueuxet dévoué^pour tous, toujours si heureux d'ins¬

truire, de convaincre, relevant avectantde bonté les moin¬

dres défaillances, encourageant avec tant d'ardeur les

moindres efforts, qu'on ne pouvait à son contact qu'aimer

cettesciencequ'il aimait.

En nous indiquantcesujet, il s'attendait peut-être à le voir

mieux traiter : si nous nepouvons répondre de l'habileté de l'élève, ^nous pouvons au moins l'assurer de ses meilleurs

sentiments de respectueuse reconnaissance.

M. leprofesseur BADAL, ^au service duquel nous avons eu la chanced'être attachéquelque temps, abien voulu accepter

la présidence de notre thèse

inaugurale

;

c'est

un

grand

honneurqu'il nous a fait, nous tenons à lui

adresser

nos plus vifs remerciments.

INTRODUCTION

Ce qu'on entend généralement par spasmes du

muscle

ciliaire. Raisons d'être. Délimitation et divisions de ce

travail.

On entend parspasme du ciliaire

la contraction soutenue

et involontaire de ce muscle produisant une

augmentation

de la réfringence et de la réfraction

statique de l'œil

;

le

cristallin, par le relâchement de

la

zone

de Zinn, étant

amené à reprendre du fait de sa

seule élasticité son maxi¬

mum deconvexité.

On nommeencore cesspasmes spasmes

de l'accommoda¬

tion, en ne considérant que

le résultat le plus net de leur

existence; spasmes du

muscle de Brûcke,

en

précisant la

partie du muscle

ciliaire contractée.

On les diviseen :

A) Artificiels (dus

à l'action des myotiques);

B)Morbides.

Lesspasmes morbides

sont

:

1°Ou bien liés à un étatanormal de la

réfraction (hyper¬

métropie, myopie,

astigmie), appelés quelquefois alors

idiopathiques;

2° Ou rattachés à une lésion

inflammatoire de l'œil,

ses

annexes, ou même à desaffections

extra-oculaires (*), et dits

sympathiques.

(i) Les maladiesinfectieuses,même

les plus banales (grippe, influenza),

peuventamener desspasmes toniques du

ciliaire. (Voir la très curieuse obser¬

vation de H. Dor,Lyon médical, 13 avril 1890.)

— 10 —

Alors _que le spasme artificiel est toujours tonique, le spasme morbideest cloniqueou tonique. Clonique« lorsqu'il

se produit d'une façon intermittente avec la fixation, le désir de la vision nette; il esttonique lorsque la _crampeciliaire est permanente et ne cèdequ'aux mydriatiques (1). »

Quant aux spasmes volontaires, dpnt quelques rares ob¬

servations ont étépubliées (2), ils forment une classe absolu¬

ment à part.

Les spasmes toniques liés à l'hypermétropie et à la myopie font seuls l'objet de ce travail.

Rien ne semblait plus sûrque leur existence, admise de¬

puislongtemps, affirmée _parune longue suited'ophtalmolo¬

gistes, et il ^neserait _pas nécessairede _prouver qu'ilsexistent réellement, si, à plusieurs reprises et tout récemment _encore,

unauteurd'une grande science, Tscherning,n'eût nettement formulé des doutes à cetégard.

Du reste, personne, croyons-nous, n'a jusqu'ici recherché d'une façon précise dans quelle mesure exacte il faut en tenir compte dans le diagnostic et fa ^mesure de l'hypermé¬

tropie et de la myopie.

Ce sontces deuxquestions importantes : de l'existence des spasmes toniques du muscle ciliaire dans

l'hypermétropie

et la myopie et de leur rôle dans le diagnostic et la mesure de ces amétropies chez l'enfant, que sous l'inspiration de 'M. leprofesseur agrégé Lagrange et sous sa direction nous avons tâchéde résoudre.

Dans la première partie de ce travail nous exposons ra¬

pidement comment on explique généralement l'apparition

etle développement du spasme dans l'hypermétropie et la myopie, comment Tscherning au contraire met en doute leurexistence et de quelle valeur sont ses arguments, com-

(!) Lagrange, Anomalies de la vision etde la réfr.,p. 170,

(s) Tokarskia rapporté à la Société des Neuropathologistes de Moscou deux observations très curieuses de spasmes volontaires. (Voir Rev. yen.

d'.oplit., 1896, _p. 413.)

— 11 —

ment enfin se posent nettement les questions que nous vou¬

lons résoudre.

Dans la deuxième, nous examinons la valeur respective,

pour l'application que nous en

voulons faire, des divers

pro¬

cédés en usage pourla détermination de la réfraction

stati¬

que. Pour avoir un procédé

très simple à la fois et d'une

grande précision, nous croyons devoir nous

servir de l'opto-

mètre deM.Badal,trèslégèrementmodifiéd'après les indica¬

tions deTscherning et suivant lesconseils de M. Lagrange.

Nousexpliquons dans notre

troisième partie

en

quoi

con¬

siste exactement cette modification, comment nous avons ensuite choisi nos sujets d'observation, comment nous

avons conduit nos mensurations.

Dans la quatrième enfin, nous exposons en

les analysant

les résultats auxquels nous sommesarrivé.

Nous devons remercier ici toutes les personnes qui ont

bien voulu s'intéresser à nos recherches. Nous avons dit

combien M. le professeur agrégé Lagrange a droit

à

notre

reconnaissance. M. le Dr Cabannes, oculiste adjoint à l'hôpital des Enfants, a mis à notre

disposition

avec

bienveil¬

lance les maladesqui, se présentant à sa consultation, pou¬

vaient nous être utiles dans nos recherches, nous lui

adressons ici tous nos remerciements. Enfin nous n'oublie¬

ronsjamais la complaisance queM.

le

Dr

Cosse

a

toujours

eue pour nous, nous aidant souvent

dans nosTnensurations.

PREMIÈRE PARTIE

Comment presque tous les ophtalmologistes ont

admis

et expliqué la présence du spasme tonique du

ciliaire dans

l'hypermétropie et la myopie ,particulièrement chez

l'en¬

fant ; comment,aucontraire, Tscherningmet endoute leur

existence; commentse posentexactementles questionsque

nousvoulons résoudre.

CHAPITRE PREMIER

Explication courante de l'existence du spasme dans l'hypermétropie

Leraisonnement qui sert à tousestsimple.

L'œil hypermétrope, toujours en déficit

de réfringence,

cherche naturellement, pour avoir sur sa rétine des images nettes, à suppléer à la faiblesse de cette réfringence par un effort d'accommodation, demandant à son

muscle

ciliaire le

nombre de dioptries qui lui manque. A chaque

effort de

vision, à plus forteraison chaque fois qu'il faut

travailler

de près, le ciliaire entre en contraction.

L'accommo¬

dation est tendue chaque jour pendant nombre d'heures;

les individus jeunes, douésd'une accommodation

puissante

et complaisante, finissent par ne plus

la relâcher complète¬

ment: le spasmeest établi.

Plusieurs cas seprésentent alors :

1° Oubien _{le spasme ne} neutralise _pas entièrement l'amé-

tropie : le sujet reste hypermétrope, mais d'un degré

moindre_; le spasme ayant établi à côté del'hypermétropie

manifeste nouvelle (Hmj une hypermétropie latente (Hl)

diminuant d'autantl'hypermétropie totale (Ht) (1).

2° Ou bien _{le spasme} neutralise exactement famétropie; l'œil paraît emmétrope (2).

3° Ou enfin, abusant de l'élasticité du cristallin, le ciliaire

vaplus loin, se laisse entraîner à ajouter à la réfraction statique en défaut plusde dioptries qu'il ne lui en manque pour être normale, créant ainsi un véritable état myopique amélioré _par desverres, une myopie apparente qui simule à s'y méprendre la myopie vraie (3).

La fréquencedecesspasmes ne peut qu'être très grande, si l'on songe que tous lesenfants naissent hypermétropes, que tous le demeurentjusqu'à l'âge de huitans aumoins (4), que

(!) Au lieu de Hl= Hm (en représentant _par Hm l'hypermétropie mani¬

festeprimitive qui existait avant l'établissement du spasme) nous avons maintenant Ht= Hm' -g Hl.

(2) Nous avons au lieu de Ht= Hm,

Ht = Hl, Hm= 0

(3)Signalons à ceproposl'observation deHiggens (voirBrit. med.Journ., 24 av. 1880) qui, résuméeci-dessous, estdu resteunedes trèsraresobserva¬

tions de spasmetonique qui nous ait parue soigneusement consignée. Chez

unejeune fille de treize ans,hypermétrope de 3,5 D., la réfractionse trans¬

forma en myopie de 4 D., soit un écart déplus de 7 D., par le fait d'un spasme de l'accommodation. L'examen objectif à l'ophtalmoscope démon¬

traitlamyopie dans les deux_yeux (Traitement: atropine, repos, puisverres

convexes).

fi) Ainsi qu'il résultedes recherchesdeColin,Erismann,Schleich, Conrad, Emmert, Pfliigger, Laqueur, etc. — L'œil hypermétrope représente une modalitéphysiologique (Panas);l'emmétropie et la myopie n'étant que des degrés plus avancés de l'évolution del'œil, que la conséquence de la loi généraled'adaptation denos organes aux fonctions qu'ilsexercent habituel¬

lement. (Voir à ce sujet Giraud-Teulon: La Vision, p. 206; L'Œil, p. 87.

Imbert: Les Anomalies de la Vision, p. 58. Haltenhoif : Communie, au

Congrès de Genève 1877, etc., et surtout l'intéressante communication de M. Motais à la Société franc, d'opht. (mai 1891) surlaréfraction chez les animaux.)

— 15 —

tous ont à leur disposition un muscle ciliaire jeune, d'une docilité remarquable, un cristallin parfaitement élastique,

réunissant ainsi toutes les meilleures conditions_pour avoir

des spasmesde l'accommodation. Aussi, « chez l'homme ^», à plus forte raison chez l'enfant, « l'emmétropie constitue l'exception, et l'on peut affirmer que la plupart des yeux réputés normaux rentrent dans les faibles degrés de l'hyper¬

métropie (*).»

Cependant dans quelle mesure exactement faut-il ^encore compter avecle spasme? C'est ce que nous tâcherons d'éta¬

blirquand nous aurons sûrement démontré leur existence.

p) Panas, Traitédes Maladies des ^Yeux, p. 151.

CHAPITRE II

Le spasme peut précéder et déterminer la myopie vraie.

Commentils'installe ensuite pour lacompliquer.

Cette myopie apparente, factice (Imbert), établie chez un

hypermétrope, ainsi que nousvenons de le voir, ou même

chez un emmétrope, le plus souvent alors à la suite d'un

travail prolongé (lecture, écriture, couture, gravure, obser¬

vation au miscrocope....,) effectué à trop petite distance et exigeant par suite des efforts exagérés d'accommodation (Imbert), peut n'êtreque lepremier stade, le point de départ

d'une myopie vraie (*).

« Le spasme de l'accommodation, nousditFuchs(2),est ^une

affection qui disparaît spontanément lorsque, par l'âge, l'amplitude de l'accommodation diminue.En attendant il peut

avoir occasionné ledéveloppement d'une vraie myopie. » Ce fait doit entrer pour unepart dans les diminutions, que Ton peut constater souvent, de la myopie avecl'âge.

Des affirmations aussi précises sont portées parde Wecker

etMasselon (3) et bien d'autres auteurs.

Giraud-Teulon proclame même la fréquence de ces cas.

« Dans ces derniers temps, dit-il, l'observation du début de

la myopie dans les écoles a conduit quelques ophtalmolo-

(1) Sur l'influence del'éclairage dans la genèsedes spasmes de l'accom¬

modation qui précèdent etdéterminent la myopie. (Voir la communication de M. Vignes au XIe Congrès de la Soc. franc, d'opht., Paris, mai1893.)

(2) Fucus, Manuel d'oplit. (Trad. Lecompte etLeplat.),p. 769.

(3)De Wecker etMasselon, Traité d'opht., p. 916,

_ 17 ^-

gistes distingués à admettreque la myopie passe souvent, avant d'entrer dans la phase des altérations anatomiques,

par unepériode caractérisée par une simple crampe accom- modative. Cette remarque estfondée; nous avons eu bien des occasions d'en constater lajustesse.... Et ce n'est pas seule¬

ment l'œil emmétrope qui se transforme ainsi, les cas ne sont pas rares où ^une légère hypermétropie congénitale donne lieu elle-même à la formation d'unemyopie finale et progressive(1). »

M. Martin est encore plus absolu : « Le travail fait appa¬

raître chez les sujets prédisposées par le tempérament un spasme du muscle ciliaire, et c'est ce spasmequi conduit à la myopie axile. Mes recherches me permettent d'affirmer

quele spasme est constantau début des myopies (2). » Comment se fait cette transformation de la myopie appa¬

rente en myopie réelle, ferme (Giraud-Teulon)? Comment de

telles modifications anatomiques irrémédiables peuvent- elles ainsi être déterminées par un simple spasme du ci¬

liaire ? C'est là un point encoreobscur, les auteurs se bor¬

nant à affirmersimplement le fait.

Parcontre,les explications abondent, ingénieuses et pré¬

cises, qui nous montrent comment le spasme du ciliaire

vientcompliquer la myopie vraie.

Le myope, moins que tout autre, semblerait devoir être atteintdespasmederaccommodation: « Les conditions même

de la vision distincte dans la myopie semblent réduire à peu

d'importanceles efforts d'accommodation(3)».Il n'en est rien.

« Il est possible que les myopesaccommodent souvent plus qu'on nele croit(4j.Dans les faiblesdegrés, ilstravaillentsou-

(Ù Giraud-Teulon, L'Œil,p. 89.

(2) Compte rendu du 11e Congrèsde la Soc. franc, d'opht. (Arch. d'opht.

1893, p.435).

(3) Piîrrin, Traité prat. d'opht., etc. (Vision desmyopesj.

p) Voir entre autres : Fukala, Oh the injurious influence of the accom¬

modation uponthe increase of myopia of the highest degree {The Amer.

J. ofopht., mars 1891).

Gr. 2

vent endeçà de leur remotum. Quant aux

forts degrés, d'au-

trescirconstancespeuvent amenerune

accommodation

assez

notable. Javal (l) a fait remarquer

qu'un œil

myope ne

peut

pas être au pointà la fois pour

les extrémités de la ligne

d'un livre. Si la myopie estde 10 D.,la

longueurde la lignede

10 centimètres, et si les extrémités de lalignesont vues

nette¬

ment,sansaccommodation,lemalade est

obligé d'accommoder

de 2 D. environ, enlisantlemilieu, à moins

d'imprimer

au

livre ou à la tête des mouvements perpétuels pendant la lec¬

ture, ou dese contenter de voir diffusément une

partie de la

ligne (2). ^»

D'autres causes le poussentà accommoder.

Approchant de

son œil l'objetqu'il veut voir distinctement,

le

myope,

tant

qu'au moins il a conservé la

vision binoculaire, abuse

sans

cesse de ^sa convergence; or, convergence et

accommodation

sont deuxfonctions trop étroitementliées pour que conver¬

geant beaucoup il n'accommode pas unpeu.

Peut-être

encore,

et autantpourréagir contre

l'intensité d'éclairage des objets

ainsi rapprochés que pour diminuerles

cercles de diffusion,

contracte-t-il sa pupille, cligne-t-il des

paupières, entraînant

son ciliaire dans une contraction parallèle(3).Enfin,ilaccom-

modeavec d'autant plusde facilité que, à moins

qu'il n'ait

une acuité visuelle très faible, plus il a des images petites et

nettes plus il améliore ^sa vision.

Des faits d'un autre ordrepeuvent déterminer le spasme : la position de la tête, penchée en

avant, et tout

ce

qui peut

exagérer la tension vasculaire sanguine ou

créer

un

état

d'impressionnabilité trop vive

(fatigue et travail prolongé,

pression exercée par les

muscles extrinsèques pendant la

convergence, etc.). Aussi, « il n'est pas

rare.de le rencontrer

pendant la période d'irritation et

de progrès de la myopie.

L'organe étant très impressionnable,

l'état d'hyperhémie des

(') .Javal, Essais surlaphysiol. de la lecture (Ann.

d'ocul., 1877-78-79).

(2) Tscherning, Opt. physiol. (Notede la p. 82).

(a) Voir Février,Iuliuence del'orbiculaire des paupières sur la réfraction

de Foeil(Ann. d'Ocul., t. GIX, f 1).

— 19 —

membranesintra-oculaires se propage aisément à l'appareil ciliaire, surtout si un travail considérable et un mauvais

éclairage entretiennent cet appareil dans un état de tension nul (1). »

11 est clair qu'un spasme établi dans de telles conditions

ne peut que précipiter la marche de la myopie, en faciliter

la progression; n'est-il pas du reste la preuve, la mesure môme du peu derésistance de l'œil ^aux diverses modifica¬

tions pathologiques?

En résumé, nous ne manquonsdoncpasd'arguments pour

expliquer comment le spasmedu ciliaire vient compliquer la myopie. Mais dans quelle mesure exacte la complique-t-il ?

on s'accordegénéralement à lui prêter moins d'importance

ici que dans l'hypermétropie ; aucune statistique ne l'établit cependant, fixant ses limites dans l'une etl'autre amétropie.

Nous tâcherons de les établir après avoir tranché la question de leur existence, qui ^{se pose} tout d'abord.

(') Perrin, Traité pratique d'ophtalmologieet d'optométrie, p.440.

CHAPITRE III

Comment tscherning met en doutel'existence des spasmes

toniques du ciliaire. comment se posent nettement les

questions quenous voulons éclaircir.

Tscherning, en effet, à plusieurs reprises et dans

plusieurs

de ses travaux émet des doutes sur leur existence. Mais

avantd'aller plus loin, devantla confusionqui parait

exister

entresles auteurs surla façon de comprendre les spasmes du ciliaire, nous croyonsdevoir nous expliquer très exacte¬

mentsur cequeTscherning entend, sur ce que nous enten¬

drons donc avec lui,afin de réfuter sesopinions, par spasme tonique du muscle ciliaire.

Beaucoup d'auteurs confondent le spasme tonique et le

spasme cloniquesous le terme général et unique de^spasme

de l'accommodation. Ce spasme de l'accommodation repré¬

sente pour eux la différence que l'on constate entre deux

déterminations de la réfraction statique, l'une subjective,

l'autre faite à la chambre obscure à l'aide de l'ophtalmos-

cope ou même après l'instillation dequelques gouttes d'un collyre à l'atropine. Cette atropinisation, disent-ils alors, ou bien ne nousapprend rien de plus quel'examen objectif à la

chambre obscure, ou, si elle paraît plus exacte, diminuant

encore un peu le degré de la réfraction statique, n'y arrive qu'en supprimant le tonus du ciliaire. Ils n'ont, en réa¬

lité, mesuré que lespasme clonique avec tout au plus une fraction du spasme tonique quand ils ont instillé un peu d'atropine.

- 21 —

Il importe, eneffet, de distinguer nettement lespasmeclo- nique du spasme tonique. Le spasme clonique est facile à évaluer, il suffît de comparer l'examen subjectif de la

réfraction avec l'examen objectif fourni par l'ophtalmos-

cope. « Toutefois, si le spasmeest non clonique et seule¬

ment sollicité par l'application des yeux, mais tonique

et permanent, le relâchement de l'accommodation ne se produira pas pendant l'examen oplitalrnoscopique, et il fau¬

dra nécessairement, pours'éclairer sur la véritable réfrac¬

tion de l'œil examiné, paralyser préalablement le muscle

ciliaire ». Si, eneffet, « le spasmeclonique cesse très faci¬

lementpendant l'examen oplitalmoscopique à la chambre

noire, il n'en est pas ainsi duspasme tonique, qui constitue

une véritable affection... et necède qu'aux mydriatiques(2).» C'est cespasmetonique tel que nous venons de le délimi¬

ter(c'est-à-dire cette contraction du ciliaire qui ne cède qu'à l'atropine)queTscherning met en doute, c'est de lui seul

que nous nous occuperons ici.

Tscherning, avons-nous dit, émet à plusieurs reprises et

dans plusieurs travaux des doutes sur son existence. Nous

lisons eneffet dans un travail datant déjà de quelques an¬

nées(3):«Dondersparlait du tonusdumuscle ciliaireetd'autres

du spasmed'accommodationpourexpliquerque la réfraction,

même chez lesemmétropesou myopes,diminueun peuaprès

l'instillation de l'atropine. L'explication est probablement,

dans beaucoup decas,à chercher dans une surcorrection de

l'aberration de sphéricité » ; il arriveà cette explication à la

suite de considérations et de recherches délicates surla ré¬

fraction des diverses parties du cristallin et des divers méri¬

diens de la cornée.

Ala suite de raisonnements sur l'astigmatisme dynami¬

té De Weckeret Masselon, Traité d'ophL,p. 930.

(3) La.gra.nge, Anomalies de la réfract. etde l'acc.,p. 170.

(3) Tscherning, Del'influence de l'aberrationde sphéricité^surla réfraction de

l'œil(Arch. d'opht.,1890,p. 445).

quedu cristallin il dit encoreC1) : « Je voudrais, de tous ces raisonnements, tirer deux conclusions pratiques, qui seront surtout utiles pour ceux qui prétendent faire des mensura¬

tions deréfraction très exactes...

» Lepremier deces conseils serait de ne pas avoir trop de confiance dans des mesures faites après instillation d'atro¬

pine. Ona souventcruobtenir ainsi des renseignements plus

sûrssur la vraie réfraction de l'œil, il n'en est rien(je fais ici

abstraction des cas où il y a une hypermétropie latente).Par la dilatation delà pupille il entre enjeu des parties des mi¬

lieux réfringents de l'œil qui, dans les circonstances ordi¬

naires, nejouent aucun rôle, et pour peu que la dilatation

soit considérable, il entre une quantité de lumière plus grande par les parties nouvellesque par l'ancienne pupille,

de façon que les réponses du malade dépendent surtout de celles-là.

»Le deuxième conseil queje donnerais serait de nejamais

baser un diagnostic de spasme d'accommodation sphérique

ou astigmate sur une diminution de réfraction ou d'astig¬

matisme,survenue après une instillation d'atropine,à^moins

des'être assuré, au moyen de diaphragmes placés convena¬

blement, que ce soient bien les mêmes parties des milieux réfringentsdont on mesurela réfraction dans l'un et l'autre

cas. »

Dans un ouvrage très récent (2), du même auteur, nous trouvons les mêmes affirmations ^encore plus nettement posées.

« En mettant de l'atropine dans desyeux emmétropes, on trouve souvent un légerdegré d'hypermétropie, que Donders

a voulu expliquer en admettant un « tonus du muscle

ciliaire ». Souvent aussi ^on voit la myopie diminuer un peu sous l'influence de l'atropine, et l'on a attribué cettediminu-

(Û Tscherning, Loc cit., p.450 et451.

(2) Tscherning, Optique physiologique.Leçons professées à la Sorbonne.

G. Carréet G. Naud, édit., Paris 1898.

— 23 —

tionà l'existence d'un «spasme de l'accommodation » qui disparaîtrait, le muscle

accommodateur étant paralysé.

» On a été conduità ^ces erreursparce qu'on était persuadé

quela réfraction devait

nécessairement être la même dans

tout l'espace pupillaire. Il n'en est rien:

il existe

presque toujours des différences qui sont

souvent notables. C'est

ainsi qu'il y a dans mon œil une

différence relativement

énorme, de près de 4 D., entre le bord supérieur et

le bord

inférieurde la pupille. — Lorsqu'on instille de

l'atropine, la

pupille se dilate et lapartie

basale de la cornée qui est forte¬

mentaplatie entre ^enjeu. Comme

l'aplatissement de

ces par¬

ties est souventassez fort pour surcorriger l'aberration de sphéricité, ilse trouve que la

réfraction de

ces

parties péri¬

phériques estgénéralement

plus faible

que

celle des parties

centrales. Une dilatation assez faible de la pupillesuffitpour quel'aire deces parties, qui, dans

les conditions ordinaires,

sontexclues, soit plus grande que celle de

la pupille ordi¬

naire; c'est ce qui fait juger surtout

d'après elles dans la

détermination de la réfraction (1).

» Excepté dans le cas

d'hypermétropie latente,

on

obtient

donc en général une meilleure

idée de la réfraction oculaire

parl'examen ordinairesans

atropine (2)». Encore n'est-il

pas,

même dans le cas d'hypermétropielatente,

indispensable de

recourir aux mydriatiques, « s'il est

souvent nécessaire de

paralyserle muscle ciliaire au moyen

de l'atropine,

parce

que le malade a pris

l'habitude d'accommoder aussitôt qu'il

fixe un objet etqu'il ne peut pas se

défaire subitement de

cette habitude, mêmelorsqu'on met devant son

œil

un verre

(1) «Admettonspar exemple quele diamètre

de la pupille soit porté de 4 à

8millimètres. L'aired'un cercles'exprimantparr*n, celle de la pupille ordi¬

naire estd'environ12 millimètres carrés et celle de la pupille dilatée de

50millimètres carrés. La pupille a parconséquent augmenté de38 millimè¬

tres carrés,soit environ dutriple de sagrandeur. Il pénètre ainsi bien plus

de lumière par ces parties périphériques; aussi n'est-il pas étonnantque ce

faitinflue beaucoup surles réponses dumalade»(Tscherning,

Opt.physiol.,

p. 121).

(2) Tscherning,Optique physiologique,p.

84

et

85.

— 24 ^—

convexe qui devrait le dispenserde toute accommodation...

on peut souvent, en travaillant un peu avec le malade, lui faire accepter des verresde plus enplus forts. Dansla cham¬

breobscure, où le maladene fixe_pas,l'hypermétropiedevient

souvent manifesteen totalité, cequi permet de la déterminer

avec l'ophtalmoscope à réfraction^ou par la skiascopie (1). » Enfin au chapitre de l'accommodation, et parlant de ces spasmes, il dit : « Gomme nous l'avons vu, on a eu l'habitude de poser le diagnostic de spasme de l'accommodation lors¬

qu'on trouvait une réfraction plus faible après l'instillation

de l'atropine. L'existence de ce prétendu spasme, qui est toujours d'un degré très faible (0,50 à 1,50 D.) est très dou¬

teuse, puisque la diminution de la réfraction, après l'instil¬

lation de l'atropine, peut souvent être attribuable à la réfrac¬

tion plus faible des parties périphériques du systèmeoptique de l'œil (2). ^»

En résumé, nous voyonsdoncque Tscherning : 1° mettrès

nettement en doute l'existence du spasme tonique tel que

nousl'avons défini tout à l'heure; 2° pour lui, ce prétendu spasme est toujours d'un degré très faible (0,50 à 1,50 D.);

3° il doit être attribué à la réfraction plus faible des parties périphériques du système optique de l'œil; 4° c'est donc une erreur de croirequ'on obtientdes résultats plus sûrs sur la vraie réfraction de l'œil par des mensurations faites après

instillation d'atropine; 5° cette instillation, qui peut rendre

des services dans la détermination de l'hypermétropie la¬

tente est souvent inutile, l'examen avec l'ophtalmoscope à réfraction oupar la skiascopie conduisant souventau même résultaten relâchant aussi toute l'accommodation.

Ces affirmations s'appuient sur des raisonnements trop sérieux pourqu'on puisse immédiatement les réfuter.

Il ne paraît point douteux en effet que la pupille dilatée

rende utilisableles parties périphériques de la cornée et du

(!)Tscherning, Opt. physiol.,p. 86.

(*) Tscherning, Opt. physiol., p. 149.

— 25 —

cristallin, moins réfringentes que

les parties centrales, et

amener de ce seul fait une diminution de l'acuité, visuelle et

une diminution de la réfraction ainsi quele prétend

Tscher-

ning.

Nous savons, en effet, qu'on divise la cornée en

deux

par¬

ties : 1° une partie optique

centrale, approximativement

sphérique; 2° une partie

périphérique

ou

basale fortement

aplatie, moins polie et moins

régulière. Des mensurations

précises, prises à Paris par

Eulzer, Erisken, etc., détermi¬

nentles limitesetlesvaleursdioptriques decesdeux

régions

de la cornée (l) ^: la partie optique,

qui n'occupe qu'un tiers

dela cornée,neprésente pas do

variations de réfraction de

plus d'une dioptrie, le

méridien horizontal est

un

peu plus

grand quelevertical; cette

partie optique correspond à un

diamètre linéaire de 4 millimètres. C'est là

précisément le

diamètremoyen de l'ouverture

pupillaire; si donc le centre

de la pupillecorrespond assez

exactement

au

centre de la

cornée, l'œil, quand son ouverture

pupillaire est

moyenne,

ne rend utile que cettepartie optique

régulière et assurant

dans toutes ses parties une

mensuration exacte. Mais, et

c'est ce qui a lieu toujours, au

moins dans la détermination

(i) Limites de la partie optique comparées à

celles de la cornée entière

(moyenne de24 yeux) :

Partieoptique Cornée

Endehors 16°5 44°7

Endedans 44° 40°i

Enhaut 12°5 38°5

En bas 13°5 42°2

Donc : étenduetotale dela cornée = 99°

partieoptique — = 30°soit 1/3delacornée

Leméridienhorizontalest un peuplusgrand queleméridienvertical.

Une ouverturepupillairede 4millimètres de diamètrelinéaire

correspond

à une ouverturede ^cornée de 20°. (Résultats des mensurations d'Eulzer,

Erisken, etc., citésparTscherning,Opt.physiol.,p. 55).

M. Burnettarrive à desconclusions identiques danssacommunication sur

la formegénérale dela cornéehumaineetsesrelations avec

la réfraction et

l'acuitévisuellede l'œil,faite àlaSociété américaine d'ophtalmologie dans

saréunion annuellede 1893.

— 26 -

de la réfraction après atropine, « si la pupille est grande, la partie basalepeutjouer un certain rôle, surtout en dedans et

en haut» (Erisken).

Quant aucristallin, il est universellement connu que sa puissance réfringente diminue du centre à la périphérie.

Ces deuxfaits, aplatissement des parties périphériques de

la cornée et diminution de l'indice de réfraction du cristal¬

lin à mesure que de son centre on gagne sa périphérie, non seulement diminuent l'aberration desphéricité de ce cristal¬

lin, mais leplus souvent la surcorrigent, donnant aux par¬

ties périphériquesdu système uneréfraction totale moindre que celle des parties centrales (Th. Young, Wolkmann, Tscherning,etc.).

En présence d'arguments aussi bien établis, il ne nous reste donc qu'à tâcher, à l'aide d'observations cliniques et de mensurations aussi exactes que possible, de résoudre, en nousmettant avecsoin à l'abri des causesd'erreursignalées parTscherning, ces deux questions qui seposent nettement, résumant toutes les discussions : existe-t-il réellement des spasmes toniques (c'est-à-dire ne cédant qu'à l'atropine) du

ciliaire? Dans quelle mesure faut-il en tenir compte dans le diagnostic et l'évaluation des amétropies ?

DEUXIÈME

PARTIE

Valeur pour

l'application

que nous en

voulons faire

des divers procédés en usage pour

la détermination

de la réfraction statique

CHAPITRE PREMIER

Méthodesdont l'élimination s'impose (méthode dedonders

— procédé d'évaluation des spasmes d'après l'amplitude

de l'accommodation — procédé dit de l'examen a l'image renversée).

Il nous fallait choisir parmi les procédés en usage pour

la

détermination de réfraction statique; nous avons éliminé

tout d'abord, à causede leurs nombreuses imperfections,

la

méthode de Donders, leprocédéd'évaluation d'après

l'ampli¬

tude de l'accommodation, le procédé enfin dit de l'image

renversée.

D'une grandevaleur quand il s'agit

de déterminer l'acuité

apparente, la réfraction

usuelle, la méthode de Donders (*),

est au point de vuepurement

scientifique d'une très grande

inexactitude: les mensurations delà réfraction statique y sont particulièrement inexactes.

(i) Nous croyons inutile de rappelermôme trèsbrièvement en

quoi elle

consiste, c'estlà chosetrop connue.