L’ANTIBIOTHERAPIE
I-Introduction
L’origine du mot antibiotique vient du grec anti : « contre », et bios : « la vie ».
Effet d'empêcher la prolifération des bactéries ;soit de les tuer de façon ciblée.
Selon le mode d’action:
-bactériostatiques -bactéricides.
ROLE DES ATB : Diminuer les quantités de bactéries présentent sur le site infectieux afin de permettre aux défenses immunitaires d’assurer leur rôle.
II-Historique
Le premier antibiotique découvert fut la Pénicilline en 1928 Par le Dr A. Fleming.
Provient de la moisissure pénicillium.
La mise sur la marché de l'antibiotique pénicilline (pénicilline G) quelques années plus tard en 1940.
III-Mécanisme d’action des antibiotiques 1-Rappel
a-bactéries
Micro-organisme unicellulaire,
génome constitué d’ADN.
Un seul chromosome,
Différentes formes: sphériques,bâtonnets,
Reproduction très rapide
Classification en Gram
Saprophyte;pathogène;
opportunistes
b-Antibiotiques - définition
• Substances à l'origine naturelles, ensuite hémi-synthétiques ou synthétiques
• Suffisamment bien tolérées pour être administrées au patient
• Bactériostatiques ou bactéricides aux concentrations thérapeutiques
2- Mécanismes d’action : QE
a) Action sur la paroi des bactéries :
-Les antibiotiques prennent pour cible des enzymes intervenant dans la synthèse de la paroi bactérienne.
-Cela entraîne la destruction des bactéries existantes et la formation d’autres microorganismes (bactéricide).
-Les β-lactames sont les principales enzymes intervenant dans ce mode d’action.
Bactéricide : Eclatement de la cellule par la pression oncotique ( eau ) donc destruction directe donc empêcher la multiplication du germe.
b) Action sur la membrane des cellules :
Normalement on a les phospholipides à l intérieur de la membrane cytoplasmique.
-L’antibiotique a des propriétés de surfactant* qui lui permettent de s’insérer parmi les phospholipides de la membrane externe. (en créant des pores qui provoquent l’éclatement de la cellule..)
-Cela perturbe la perméabilité membranaire qui augmente de façon anormale.
-La diffusion de substances hydrosolubles, ce qui entraîne sa destruction.
-Les polymyxines agissent selon ce mode d’action.
Bactéricides
c) Action sur l’ADN :
-L'antibiotique va se fixer sur l'ADN et empêcher la progression de l'ADN polymérase.
-Cela inhibe la réplication de l'ADN, indispensable à la formation de nouvelles bactéries, ainsi que la transcription.
-Les fluoroquinolones agissent suivant ce mode d'action (ex : énoxacine) Les fluoroquinolones ont un specte plus large que celui des beta-lactamines.
d) Action sur la synthèse protéique :
-Différentes classes d’antibiotiques agissent en interférant avec la synthèse protéique bactérienne, et l’une des trois étapes principales de la traduction :
- l’initiation - l’élongation - la terminaison
-Les tétracyclines (auréomycine) et les macrolides (érythromycine) agissent suivant ce mode d’action.
les macrolides : pour les germes intra-cellulaires e) Autres :
-il existe d’autres ATB qui agissent au niveau du cytoplasme ou sur les éléments contenus dans le cytoplasme Schéma qui résume des exemples de familles en fonction du mécanisme d action QEEE
Buts de l ATB :
*Maximiser l’efficacité clinique et biologique.
*Minimiser le toxicité.
*Minimiser le risque de résistance.
Pr éradiquer les micro-organismes :
1) L’ATB doit atteindre son site d action (dose)
2) L’ATB doit occuper le nombre suffisant de sites d’action
3) L’ATB doit rester le temps suffisant sur son site d’action (nombre de prise ++) 4) Durer du ttt ++ :
-Infection chronique ex tuberculose : ça demande des mois de traitement -Beta lactamines en général 3fois par jour, car demi vie 8 a 10h
Comment savoir la dose ? en fonction de la concentration de la molécule pour qu’elle soit efficace sans être néfaste sur le corps humain.
ACTIVATION ANTIBACTERIENNE
: QECMI CMB
Concentration minimale inhibitrice :
Concentration la plus faible sans pultiplication bactérienne après 16h-20h d’incubation à 35°c.
Concentration minimale bactéricide :
La concentration la plus faible pour tuer 99,9%
après 16-20h d’incubation à 35°c.
Données in vitro
Corrélation à des « breakpoint » pré-établis
Réponse sensible/intermed/ résistant
Pas d’information in vivo -On doit les déterminer pour ne pas tomber dans les effets secondaires.
-Parfois on n’arrive pas à mesurer cette concentration : résistance
-A l’ECBU : cellularité+ leucocytes+hématurie + culture +aussi l ATBgramme : sensibilité ou résistance à un nombre de molécules.
Pharmacodynamie + Pharmacocinétique :
Pharmacodynamie Pharmacocinétique
Effet principe actif sur organisme = relation entre la concentration et l’effet de l’ATB
Antimicrobiens (sur un site donné)
toxique
Effet de l’organisme sur le principe actif
absorption (biodisponibilité)
distribution
métabolisme (foie,…)
élimination (rein, foie,…) Objectifs :
Dynamique : tuer le germe versus ne pas nuire au corps.
Pharmacocinétique : choix, posologie, rythme d’administration (si IR ou IH il faut pas prendre certains ttt..)
3-Antibiotiques – conditions d’action : (pour qu’il soit efficace):
posséder une cible bactérienne spécifique
y accéder sous forme active
interagir efficacement avec la cible, en l’inactivant
-Si l’une de ces conditions n’est pas remplie, la bactérie est résistante à l’antibiotique.
-Le virus est plus grave car il mute rapidement donc on n’arrive pas à suivre la cinétique etc dans le but de trouver un traitement curatif à 100%.
IV-Mécanisme de résistance aux antibiotiques
1-Résistance naturelle : 2-Résistance acquise
( le germe d’office est résistant) :
-Toutes les souches d’une même espèce sont résistantes.
-On rencontre ce type de résistance chez les souches sauvages, n’ayant jamais été en contact avec un antibiotique.
Exemples de résistances naturelles:
- mycoplasmes et ß-lactamines: cible absente
- bactéries à Gram négatif et vancomycine: cible inaccessible
-La résistance acquise survient lorsque quelques souches d’une même espèce normalement sensibles deviennent résistantes.
-Il existe deux modes de résistance acquise : chromosomique ( resit sur l ADN )et plasmidique.(
resit d office sur la paroi etc etc
3-Modalité de résistance chez la bactérie :
a. Le « désarmement » b. Le camouflage : c. Le blindage : -La bactérie synthétise des
protéines qui peuvent séquestrer l’antibiotique ou le dégrader pour le rendre inactif (hydrolases, transférases...).
Exemple : bétalactamines et bétalactamases, that’s why on a synthétisé par la suite de l’Amxocilline protégée.
-la bactérie peut modifier la cible de l’antibiotique.
-Celle-ci n’est plus reconnue et devient insensible à l’antibiotique
-la bactérie empêche l’accès de l’antibiotique aux cibles intracellulaires, par :
*modification de la perméabilité membranaire;
*mise en place d’un système d’expulsion de l’antibiotique. Une pompe membranaire refoule l’antibiotique qui entre dans la cellule.
Origine et diffusion des résistance :
Toute exposition aux antibiotiques produit l’émergence de résistances, y compris les traitements réussis sur le plan clinique!
Mais le phénomène de la résistance est amplifié par:
l’usage de doses trop faibles
l’usage sur une durée trop courte (moins de 8 jours)ou trop longue
V-CLASSIFICATION
Les principales familles sont (6) : Indication –CI de chaque famille : QE 1-ACTIF SUR LA PAROI
o -Les bêtalactamines :
-les pénicillines : G – V – M – A – antipyocaniques – Uréidopénicillines – autres -les céphalosporines : CG1 – CG2 – CG3
-La fosfomycine -Les glycopéptidiques
QE : Quelles sont les molécules qui peuvent donner des agranulocytoses :
Forfomycine : oui Cortico : non AINS : oui
On peut avoir des QCM qui résument plusieurs cours.
ATB CINETIQUE/
ACTIVITE : INDICATIONS : CONTRE
INDICATION : EFFETS INDESIRABLES FREQUENTS :
LES PENAMS ORL, pneumologie,
uro-génital, septicémies et péricardite en IV à l’hôpital, lystériose, maladie de Lyme, typhoïde, dans le traitement de Helicobacter pylori
Allergie aux antibiotiques de la famille des bêta- lactamines
Affections de la peau et du tissu sous-cutané : éruption cutanée, urticaire et prurit Affections gastro- intestinales : diarrhée, nausées, vomissements LES
CEPHALOSPORINES
Bonne diffusion tissulaire Elimination urinaire
ORL, pneumologie, uro-génital, ostéo- articulaire, cutanée, infection grave
Allergie aux antibiotiques de la famille des bêta- lactamines
Affections de la peau et du tissu sous-cutané : éruption cutanée, urticaire et oedème de Quincke
Affections gastro- intestinales : diarrhée, nausées, vomissements LA FOSFOMYCINE ACTIVITE :
Bactéricide
Infections sévères – souvent utilisé en association pour éviter l’apparition de germes mutants
Allergie connue aux antibiotiques de la famille
Atteintes
hématologiques : agranulocytose et neutropénies possibilité de réactions allergiques avec éruption cutanée
2-ACTIF SUR LA MEMBRANE
ATB ACTIVITE : INDICATIONS : Les
polymyxines
Bactéricide En inhalation : mucoviscidose surtt - traitement des infections pulmonaires chroniques
En injectable réservé au milieu hospitalier : rénales, urogénitales, septicémiques, méningées
Voie locale (exceptionnelle) : dermatologie : ulcères de jambes;
surinfections des brûlures superficielles et des plaies superficielles 3-ACTIF SUR LE RIBOSOME
ATB ACTIVITE : CINETIQUE : INDICATIONS : CONTRE INDICATION :
EFFETS
INDESIRABLES FREQUENTS : LES
AMINOSIDES :
Bactéricide Large spectre
Pas de voie orale ->
hospitaliser le patient
Détruits par les enzymes gastriques administrés en IM,
Se concentrent dans les os, Ne diffusent pas dans le LCR Elimination urinaire
Infections endocardiques, respiratoires, rénales, génito- urinaires, ostéo- articulaires, cutanées, septicémie – prophylactique en
postopératoire
Allergie aux antibiotiques de la famille des
aminosides, myasthénie Pas en cas de méningite car il ne passe pas dans le sang.
Efficaces mais bcp d’EI.
Ototoxicité : induite par de fortes doses Néphrotoxicité:
induite par de fortes doses Si IR jamais d aminosies
LES
MACROLIDES
Bactériostatique Spectre
comparable à celui de pénicilline G avec en plus une action envers les mycoplasmes : Chlamydia, Rickettsia, Légionella – anaérobies pour la clindamycine, toxoplasmose (clindamycine, spiramycine)
Bonne diffusion pulmonaire et capable de diffuser là ou les autres ATB ne peuvent se concentrer, salive et os – ne passent pas dans le LCR.
Elimination hépatique
ORL,
pneumologie, alternative aux pénicillines
Allergie connue à la molécule
Affections gastro- intestinales : diarrhée, nausées, vomissements Affections hépatiques : augmentation des enzymes hépatiques, réversible à l’arrêt du traitement Erythromycine en IV : troubles du rythme cardiaque, irritation veineuse
-Presque les seuls molécules bactériostatiques (intracellulaire à bonne diffusion ms ne passe pas dans le LCR).
- Pas de voie injectable car risque de troubles de rythme donc only la voie orale.
QE : Si méningite : pas d’Aminosides pas de macrolides.
4-ACTIF SUR L’ADN
ATB ACTIVITE CINETIQUE : INDICATIONS :
CONTRE INDICATION :
EFFETS
INDESIRABLES FREQUENTS : LES
QUINOLONES Elles
répertoriées en 2 groupes : les quinolones
« anti
bactériennes urinaires » les quinolones à spectre large 2 ; 3 ème génération Per os ; en injection dans le milieu hospitalier
Bactéricide Large spectre
Bonne diffusion tissulaire Elimination urinaire sous forme active
Infections sévères
Allergie aux antibiotiques de la famille des quinolones
Troubles digestifs : nausées,
vomissements, épigastralgies, diarrhées Troubles
musculosquelettiques +++ ( ca freine la croissance osseuse donc only pr les adutles si moins de 16 ANS : CI ) Troubles
dermatologiques : photosensibilisation
5-ACTIF SUR LE METABOLISME ENZYMATIQUE
ATB ACTIVITE : INDICATIONS :
la Rifampicine Bactéricide Antituberculeux et antistaphylocoque
Utilisée en association dans le traitement de la tuberculose En prévention de certaines méningites
6-ACTIF SUR L’ACIDE FOLIQUE
ATB ACTIVITE : CINETIQUE : INDICATIONS : CONTRE
INDICATION : EFFETS INDESIRABLES FREQUENTS :
les
Sulfamides
Bactéricide mais aussi bactériostatique Large spectre – nombreuses résistances aux pyocyaniques
Bonne diffusion tissulaire
Infections
urinaires ;Comme préventif de la toxoplasmose notamment chez l’immunodéprimé Infections
Allergie aux antibiotiques de la famille des
sulfamides – classe très allergisante
Réactions allergiques :
urticaire, éruptions, œdème de Quincke, Troubles digestifs : Nausées,
vomissements,
VI-Modalités de prescription et de surveillance 1-Identifier les infections bactériennes :
-Anamnèse
-Examen clinique rigoureux -Examens complémentaires -Radio pulmonaire
-Hémogramme, CRP (spécifique de l’infect mais peut etre augmentee dans l inflammation qd même) On trouvera une monocytose et hyper PNN dans l infection bactérienne.
-Antigène spécifique urinaire -Test de diagnostic rapide
Parfois on est obligé à faire l’identification biologique du germe, mais parfois la clinique suffit par ex dans les angines si érythémato-pultacées pas besoin de faire un écouvillonnage etc.
2-Identifier le germe :
PL par exemple est obligatoire ++++
-Prélèvements microbiologique -Prélèvements ciblés Hémoculture; ECBU, PL … Lésion cutanée, Abcès, Angine, Chambre
implantable, cathéter central, diarrhée, suppuration chronique.
QE : est ce que l ATB seule est efficace ? Dans certains cas elle ne l’est pas, par exemple si abcès, présence d’une coque qui pourra empêcher la diffusion de l’ATB donc il faut toujours drainer.
3-Un traitement chirurgical est-il nécessaire ?
-Toute infection abcédée requiert un avis chirurgical. Incision, Drainage -Tout abdomen fébrile nécessite un avis chirurgical
Il se toujours se poser la question suivante : est-ce qu’on va faire les deux d’une manière concomitante ou bien éloignée ?
4-Choix de l’antibiotique : Dépend:
-Un diagnostic précis, -Des critères de gravité,
-Le choix de l’antibiothérapie sera fait avec l’Antibioguide (ATBgramme)
il faut tjrs commencer par des ATB probabilistes et l ajuster par la suite car nous ne pouvons recevoir els résultats de l’ATBgramme qu’après 48-72h.
Monothérapie / Bithérapie :
En fonction: Du germe /Du site d’infection/Du patient/Des ATB utilisés par exemple la tuberculose nécessite une polythérapie.
Aminoside= toujours en association ATB ( on ne traite jamais par aminoside seul).
Posologie adaptée : -Au poids
-À la fonction rénale ou hépatique
-Afin d’obtenir un taux plasmatique satisfaisant -À l’âge du patient
-Selon le terrain aussi par ex si ID
Voie d’administration : -IV : les infections sévères
-Voie orale : infections peu sévères -Autres :IM ou locale
-Surcoût
-Surcharge de travail pour IV/ Risque nosocomial supplémentaire
- Il faut toujours sélectionner les patients parce que comme l’hospitalisation a beaucoup d’avantages, elle a beaucoup d’inconvénients (infections nosocomiales etc), donc il faut toujours respecter les règles et non pas hospitaliser tout le monde pour n’importe quelle affection.
-le médecin doit être toujours strict et honnête, si un patient nécessite uniquement un traitement par voie orale il ne faut pas l’hospitaliser uniquement pour lui faire plaisir ou à sa famille.
Rythme d’administration : -Antibiotiques doses dépendant -Aminosides ( 24H ?)
-Antibiotiques temps dépendant
Durée de traitement++ :
-Seules certaines infections particulières nécessitent un traitement prolongé -La majorité des traitements anti-infectieux ne doivent pas dépasser 10 jours++
-si choc septique : 3semaines d’ATB -si lésion purulente : 15jours de TTT -Tuberculose : 6 à 12 mois.
-il fau toujours revoir le patient dans 48 à 72h pour évaluer toute prescription.
- Normalement l’ATB est efficace pdt 48H A 72H pour tuer le germe.
Surveillance :
Tolérance du traitement/Efficacité du traitement/Biologie ( CRP de contrôle)
Résultats :
microbiologiques/Germe/Antibiogramme/Précautions complémentaires d’hygiène/
Remise en question du diagnostic : est-ce que je suis vraiment face à une infection et non pas une inflammation ou autres.
LA Procalcitonine est très spécifique de l’inflammation.
voir si on est censé faire une escalade thérapeutique ou le contraire.
Conclusion :
-pour que les ATB continuent à sauver des vies : * Abus++ de leur utilisation
* Rationalisation de la prescription
* Respect des indications et les règles d’utilisation.
