Orgasme après curiethérapie de prostate par implants permanents d’iode 125 pour cancer localisé de la prostate 夽

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ARTICLE ORIGINAL

Orgasme après curiethérapie de prostate par implants permanents d’iode 125 pour cancer localisé de la prostate ^夽

Orgasm after prostate curietherapy with iode 125 permanent implants for localized cancer of the prostate

B. Delaunay

^a^,^b

, M. Delannes

^c

, A. Salloum

^a

, D. Delavierre

^d

, F. Wagner

^b

, F. Jonca

^a^,^e

, M.

Thoulouzan

^a

, P. Plante

^a^,^b

, J.-M. Bachaud

^c

, M. Soulie

^a

, E. Huyghe

^a^,∗,^b

aDépartementd’urologie-andrologie,CHURangueil,1,avenue,J.-Poulhes, TSA50032,31059Toulousecedex9,France

bEA3694,universitéPaul-Sabatier,départementd’urologie-andrologie,CHU

Paule-de-Viguier,330,avenuedeGrande-Bretagne,TSA40031,31059Toulousecedex9, France

cInstitutClaudius-Régaud,20-24,rueduPont-Saint-Pierre,31052Toulousecedex3,France

dServiced’urologie,centrehospitalierd’Orléans,45000Orléans,France

eCliniqueAmbroise-Paré,387,routedeSaint-Simon,31082Toulousecedex1,France

Rec¸ule7novembre2010;acceptéle11mai2011 DisponiblesurInternetle17juin2011

MOTSCLÉS Curiethérapie; Prostate; Orgasme; Sexualité; Éjaculation

Résumé

Objectifs.—L’orgasmeestundomainepeuétudiédelasexualitémasculine.Notrebutétait deréaliserlapremièreanalysedétailléesurlafonctionorgasmiquechezlespatientstraités parimplantspermanentsd’iode125pourcancerlocalisédelaprostate.

Patientsetméthodes.—Surunesériede 270hommessexuellement actifstraités parcurie- thérapiedeprostate(implantspermanentsd’iode125),241(89%),demoyenned’âge65ans (43—80),ontparticipéàuneenquêteparcourriersurlafonctionsexuelleenmoyenne36mois aprèsimplantation(9—70).Lesfonctionsérectilesetéjaculatoiresetl’orgasmeontétéexplo- résparquestionnairecourrier.Deuxquestionsconcernaientl’orgasme.Lapremièreportaitsur laqualitédel’orgasme(rapide/intense/tardif,difﬁcile/émoussé/absent)etlasecondesurla présencededouleurslorsdel’orgasme(toujours/parfois/souvent).

夽 Niveaudepreuve:5.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:eric.huyghe@yahoo.fr(E.Huyghe).

doi:10.1016/j.purol.2011.05.002

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Résultats.—Aprèscuriethérapiedeprostate,81,3%deshommessexuellementactifsavaient conservé une éjaculation et 90% un orgasme. On observait une dégradation de l’orgasme après curiethérapie (p=0,0001). Plus de 50% des patients avaient des orgasmes altérés (émoussé,difficile,absent)aprèscuriethérapie,contre16%avantimplantation(p=0,001).Les hommesayantunediminutionduvolumedel’éjaculatavaientplusfréquemmentunorgasme émoussé/difficile(p=0,007).L’antécédentd’hormonothérapienéoadjuvantenesemblaitpas modifieràlongterme levolumedel’éjaculat,la qualitédel’orgasme, nilafréquencedes éjaculations douloureuses.Les patients avecunscore IIEF-5supérieur à12avaient plusfré- quemment un orgasme intense (26,7% vs 2,7%; p<0,001) après CP. Après CP, 60patients (30,3%)ressentaientsouvent/parfoisdeséjaculationsdouloureusescontre12,9%(n=31)avant CP(p=0,0001).

Conclusion.—Laplupart des patients traités parcuriethérapiede prostateconservaient un orgasmeaprèstraitement.Cependant,unemajoritédécrivaitunedétériorationdelaqualité del’orgasme.

KEYWORDS Brachytherapy;

Prostate;

Orgasm;

Sexuality;

Ejaculation;

Erection

Summary

Objectives.—Orgasmisadomainofmalesexualitythatremainsunderreportedinliterature.

Ouraimwastorealizetheﬁrstdetailedanalysisoforgasminpatientstreatedby125Ipermanent prostatebrachytherapyforlocalizedprostatecancer.

Patientsandmethods.—Inaseriesof270sexuallyactivemen treatedbyprostatebrachy- therapy(125Ipermanentimplantation),241(89%),meanageof65(43—80),participatedina mailedsurveyaboutsexualfunctionafterameantimeof36months(9—70).Erectileandejacu- latoryfunctionsandorgasmwereexploredusingamailedquestionnaire.Twoquestionsfocused onorgasm.Theﬁrstwasaboutqualityoforgasm(fast/intense/late,difﬁcult/weak/absent)and thesecondaboutthepresenceofpainfulorgasmanditsfrequency(always/sometimes/often).

Results.—Afterprostatebrachytherapy,81.3%ofsexuallyactivemen conservedejaculation and90%orgasm.Therewasasignificantdeteriorationofthequalityoforgasm(P=0.0001).More than50%ofthepatientshadanalteredorgasm(weak,difficult,absent)afterbrachytherapy, vs16%beforeimplantation(P=0.001).Menwithadiminishedejaculationvolumeoftenhada weak/difficultorgasm(P=0.007).Neoadjuvanthormonaltherapydidnotseemtoimpactthe quality oforgasm orthefrequency ofpainfulejaculation.Patients whohadanIIEF-5score higherthan12hadfrequentlyintenseorgasm(26.7%vs2.7%;P<0.001)afterbrachytherapy.

Sixtypatients(30.3%)experiencedoften/sometimespainfulejaculation12.9%(n=31)before implantation(P=0.0001).

Conclusion.—Mostofthepatientstreatedbyprostatebrachytherapyconservedorgasmafter treatment.However,mostofthepatientsdescribedadeteriorationofthequalityoforgasm.

Introduction

L’évaluation de la morbidité sexuelle des traitements du cancerde laprostate (CaP)localisé aété longtempslimi- téeà laseule fonction érectile.L’orgasme,quiintervient pourtant demanière importantedans la qualité devieet lasatisfactiondelasexualité despatients traitéspour un cancerdelaprostate[1]apoursapartfaitl’objetdepeu detravaux[2],pourl’essentielchezlespatientstraitéspar prostatectomietotale[3—5].Lacuriethérapiedelaprostate (CP)parimplantpermanentd’iode125estunealternative thérapeutiquepratiquée depuis 20ans(depuis plusde dix ansenFrance)etquidonne88%despatientssansrécidive biologiqueàhuitansdanslegroupedebonpronostic[6,7].

Cetraitementaétéprésentécommemini-invasifpréservant la sexualité maistrès peude donnéessont venues étayer cesconsidérations.L’InternationalCommissionRadiological Radioprotection mentionnait juste qu’après curiethérapie deprostate«unedesconséquencesinévitablesdelacurie-

thérapiedeprostateavecdesimplantspermanentsdegrains radioactifsestlaréductionsévèreduvolumedel’éjaculat, leplus souvent associée àune modiﬁcation dela couleur etdelaconsistance»[8].Ilétaitdoncessentieldeconnaî- trelesfonctionssexuellesàlongtermechezcespatients,et nonseulementlafonctionérectile.Danscesens,l’American Society of Brachytherapy recommandait en 2002, que les recherchesseconcentrentsurlesaspectssexuelsautresque l’érection[9].Leprésentarticleprésentelapremièreana- lysedétailléeportantsurl’orgasmeaprèscuriethérapiede prostate.Cesdonnéesseront,nousl’espérons,d’uneaide précieusepourdonneruneinformationpréciseauxpatients.

Patients et méthodes Patients et traitement

TroiscentseizepatientsconsécutifsontététraitésparCP pourunCaPlocalisé au centreanticancéreux deToulouse

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(InstitutClaudius-Regaud)entre2000et2006.Lescritères d’inclusion des patients étaient d’avoir un CaP de stade T1c/T2N0M0, un score de Gleason inférieur ou égal à 7 (3+4),unPSAinférieurà10ng/mL,unvolumeprostatique inférieur à 50cc, pas d’antécédents de résection trans- urétraledeprostate,unscoreIPSSinférieurà8.Lespatients étaientimplantés avecdesgrainsd’iode 125(125I)radio- actifs,enutilisantunetechniqueentempsréel(dosimétrie entempsréelassistéeparordinateuraveclocalisationdyna- miquedesgrainsréaliséedanslasalled’opération).D’après ladosimétrieenposttraitement,ladoseminimalereçuepar 90%delaglandeprostatique(D90)étaitde160,5±22,2Gy etlepourcentagedevolumeprostatiquerecevant100%de ladoseprescrite(V100)étaitde88,0±7,9.Soixante-trois (26%) patients ont reçu un traitement antiandrogénique néoadjuvant avec une durée moyenne de traitement de quatremois(2—24).Aucunpatientn’areçuderadiothérapie externeoudechirurgiepouvantpotentiellementendomma- gerlafonctionérectile.

Enquête

Nous avons réalisé une étude par questionnaire courrier concernant la fonction sexuelle en novembre 2006. Une lettred’information comprenant les objectifs de l’étude, le nomdes personnes responsableset unnumérod’appel accompagnaitle questionnaire.Une lettrederappelétait envoyéesileformulairen’étaitpasrenvoyédanslesquatre semaines.

Surles316patients,28patientsquin’étaientpassexuel- lement actifsavant la CP,huit patients quionteu besoin d’une implantation en deux temps et dix patients décé- dés (de cause indépendante du cancer) ont été exclus.

Aprèstraitement, 270patientspouvant êtreinclussesont vus proposer de participer à l’enquête sur les dysfonc- tionssexuelles,parmilesquels241nousontcommuniquéles informationssurlafonctionsexuelleavantetaprèsCP(taux departicipation: 89%). Nousavonsvériﬁé qu’iln’existait pasdedifférencesigniﬁcative dans lesparamètresdémo- graphiques, médicaux et de CP, entre les répondeurs et les non-répondeurs. Les Tableaux 1A et 1B résument les caractéristiquesdelapopulationayant participéàl’étude (Tableau1A),etlesparamètresdetraitement(Tableau1B).

L’intervallemoyenentrelaﬁndutraitementetledébutde l’enquêteétaitde36mois(min—max:9—70).

Mesures

Donnéesdémographiquesetmédicales

Lesdonnéessocio-démographiques,lescaractéristiquesde la maladie et du traitement ont été recueillies de fac¸on prospective.

Évaluationdelafonctionsexuelle

Le questionnaire sur la fonction sexuelle comprenait plu- sieursaspectsdelaviesexuelle.Ici,nouslimiteronsnotre proposàl’orgasmeetauxdouleursaprèséjaculation.

Comme recommandé par l’American Brachytherapy Society[9],lafonctionérectileétaitévaluéeparle ques- tionnaireIIEF-5[10—12].UnscoreIIEF-5supérieurà12est habituellementconsidérécommepermettantunrapport.Le

Tableau1A Caractéristiquesdelapopulation.

n 241

Âge(années)

Moyenne±ET 66±7

Médiane 67

Min—max 43—80

PSA(ng/mL)

Moyenne±ET 6,6±2,2

Médiane 6,4

Min—max 1,2—12,6

ScoreIPSSavanttraitement(indexof prostaticsymptomscore)

Moyenne±ET 4±2,8

Médiane 3

Min—max 0—15

Volumedelaprostateavanttraitement(cm³) Moyenne±E.T. 36,3±9,7

Médiane 34,2

Min—max 14—67

ScoredeGleason(%depatients)

Aucun 10(4,2)

<6 43(17,8)

6 146(60,6)

7(3+4) 41(17)

7(4+3) 1(0,4)

Stadedecancer(%depatients)

T1C 147(61)

T2A 89(37)

T2B 5(2)

Diabètes(%depatients)

Non 222(92)

Oui 19(8)

Problèmesvasculaires(%depatients)

Non 195(81)

Oui 46(19)

Obésité(%depatients)

Non 219(91)

Oui 22(9)

Contreindicationàlachirurgie(%depatients)

Non 216(90)

Oui 25(10)

Hormonotherapie(%depatients)

Non 178(74)

Oui^a 63(26)

a AgonistesdelaLHRHpourdixpatients(15,9%),antiandrogène nonstéroïdienpoursixpatients(9,5%),acétatedecyprotérone pour 25patients (39,7%), et blocage androgénique complet pour22patients(34,9%).

questionnaireIIEF-5étaitsystématiquementrempliparles patientsavantlaCP.Lafonctionéjaculatoireetl’orgasme étaientévaluésrétrospectivementparunquestionnaireissu du Male Sexual Health Questionnaire (MSHQ). Après pré- test, nous avons écarté la question sur le délai avant

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Tableau1B Paramètresdetraitement.

Variables Moyenne±S.D. Médiane Min—Max

Nombredegrains 74,3±11,6 76 47—111

Nombred’aiguilles 21,4±2,7 21 12—31

D90^a 160,5±22,2 160,5 97,5—222

U30^a 215±44,7 212 14,1—395,8

RV160^a 0,56±0,76 0,29 0—5

V100^a 88±7,9 90 61,8—99,5

V150^a 47,5±14,5 48 16,1—84,7

D90:doserec¸uepar90%delaprostate; U30:doserec¸uepar30%del’urètre;RV160:surfacederectumrecevant160Gy;V100: pourcentagedevolumerecevant100%deladoseprescrite;V150:pourcentagedevolumerecevant150%deladoseprescrite.

a Mesureseffectuées30joursaprèslacuriethérapie.

éjaculationetlaforcedel’éjaculation.Lesdomainessui- vantsontdoncétéexplorés:lafréquencedel’éjaculation, levolumedel’éjaculation,l’anéjaculation,l’orgasmeetla douleurlorsdel’éjaculation.

Onconcluaitàuneanéjaculationquandlepatientdécla- raitqu’iln’avaitpasd’éjaculation, maisqu’ilcontinuait à avoirdesorgasmes.

Les fonctions sexuelles pré-implantatoire (mois précédant l’implantation) et post-implantatoire (der- nier mois précédant l’enquête) étaient évaluées par les mêmes questions pour permettre de comparer les changements.

Analysestatistique

L’analysestatistiqueaétéréaliséeavecSTATASE8.2^®(Stata Corporation College Station, TX) et le logiciel R version 2.3.1, enprenant unintervalle deconﬁance de 95%. Des statistiques descriptives ont été réalisées pour toutes les variables étudiées avecun test de normalité pour toutes lesvariablesquantitatives.Lesassociationsentretroubles de l’orgasme et les paramètres suivants: score IIEF-5, âge, volume prostatique, PSA pré-implantatoire, éjacula- tion douloureuse avant CP, diabète,maladies vasculaires, obésité,contre-indicationsàlachirurgieetparamètresde curiethérapieontété réaliséesenutilisant letest duChi² (ou test exact de Fisher) pour les variables qualitatives etle test deMann et Whitney (ouKruskall-Wallis) encas de variables quantitatives. La comparaison de l’orgasme avant et après CP était effectuée à l’aide du Chi²de McNemar.

Résultats

Fonction érectile

Les scores IIEF-5avant et après CP sont résumés dans le Tableau 2. Comparésaux scores IIEF-5pré-implantatoires, les scores IIEF-5post-implantatoires étaient signiﬁcative- mentplusbas(z=10,8,p<0,0001).Avanttraitement,44% des patients n’avaient pas de DE, 46% avaient une DE avecunscoreIIEF-5supérieurà 12,et10%avecunscore IIEF-5inférieur à 12. Après traitement, 11% des patients n’avaientpasdeDE,39%avaientuneDEavecunscoreIIEF- 5supérieurà12,32%avecunscoreIIEF-5inférieurà12,et 18%étaientnonsexuellementactifs(Tableau2).

Fonction éjaculatoire

LeTableau3résumelesdonnéesconcernantlafonctionéja- culatoireetl’orgasme(fréquencedel’éjaculation,volume del’éjaculation,anéjaculation,orgasmeetdouleurlorsde l’éjaculation)enpré-thérapeutique(durantlemoisprécé- dant l’implantation) et en post-thérapeutique (durant le moisprécédantl’enquête)surl’ensembledelapopulation despatientssexuellementactifs(241enpré-implantatoire, 198enpost-implantatoire).

Fréquencedel’éjaculation

Trente-sixmoisenmoyenneaprèslaCP,161sur198(81,3%) des hommes sexuellement actifs conservaient une éjacu- lation; cependant, le nombre des patients qui avaient des éjaculations occasionnelles ou absentes après CP est

Tableau2 Fonctionérectileavantetaprèscuriethérapiedelaprostate.

Avantcuriethérapie,n=241 Aprèscuriethérapie,n=198

ItemsIIEF Moyenne±S.D. Médiane Moyenne±S.D. Médiane

Conﬁance 3,7±1,2 4 2,8±1,5 3

Rigidité 4±1,2 4 2,7±1,5 3

Maintien 3,9±1,2 4 2,6±1,5 2

Rapportcomplet 3,8±1,3 4 2,6±1,5 3

Satisfaction 3,8±1,2 4 2,6±1,5 3

ScoretotalIIEF 19,1±5,5 21 13,2±6,9 13

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Tableau3 Fonctionéjaculatoire avantetaprèscurie- thérapiedelaprostate.

Avantn=216 Aprèsn=112 Éjaculationnormale 194(90%) 79(70,5%) Absenced’éjaculation 13(6%) 9(8%) Anomaliedel’éjaculation 9(4%) 24(21,5%) Typed’anomalie(nombredecas)

Douleurs 1 11

Hemospermie 4 6

Spermeplusliquide 2 1

Agglutinats 2 2

Spermecoloré 0 1

Valeursmanquantes 0 3

multipliépar deux(18,7%+40,9% vs7,5%+23,6% respectivement;Chi²deMcNemar:p<0,0001).

Volumedel’éjaculation

LaCP a entraîné une diminution duvolume éjaculé chez plusdetroisquartsdespatientsquiavaientdeséjaculations avantCP.

Anéjaculation

Parmilespatients,18,7%sexuellementactifsaprèsimplan- tationdécrivaientuneanéjaculation.

Consistance

Dix-huitpatients(9,1%)déclaraientune anomaliedans la consistancedel’éjaculat,contre4,8%avant CP(McNemar Chi², p=0,0002).Lesdeuxtypes d’anomalieslesplus fré- quentesaprèsCPétaientl’hémospermieetlespermeclair (commedel’eau).

Douleur orgasmique

AprèsCP,60patients(30,3%) ressentaientsouvent/parfois des éjaculationsdouloureusescontre 12,9% (n=31) avant

CP (p=0,0001). Avoir une éjaculation douloureuse (fré- quenteouoccasionnelle)étaitcorréléàunnombredegrains implantésplusélevé(z=—2,396,p=0,016)etàl’existence d’éjaculationdouloureuseavantimplantation(p<0,0001).

Aucun autre paramètre de la curiethérapie n’était signiﬁcativement associé aux douleurs éjaculatoiresaprès implantation.

Orgasme

Les patients ont répondu à deux questions concernant l’orgasme.Lapremièreportaitsurlaqualitédel’orgasme (rapide/intense/tardif, difﬁcile/émoussé/absent) et la secondesurlaprésencededouleurslorsdel’orgasme(toujours/parfois/souvent).

LaFig.1décritl’orgasme avantcuriethérapie (n=241) etaprèscuriethérapie (n=198). Après curiethérapie,10% des patients qui conservaient une érection n’avaient plus d’orgasme. On observait des changements signiﬁ- catifs dans la qualité de l’orgasme après curiethérapie (p=0,0001).Ladégradationdel’orgasmeétaitimportante, avec plus de 50% des patients qui avaient des orgasmes altérés (émoussé, difﬁcile, absent) après curiethérapie, alors que 16% des patients avaient ces critères avant l’implantation.

AvantCP,42,3%despatientsdécrivaientunorgasmepré- coce.CespatientsavaientunscoreIIEF-5signiﬁcativement plus bas que ceux ayant unorgasme jugé normal par les patients(MannWhitney,p=0,0002).

AprèsCP,10%despatientssexuellementactifsn’avaient pas d’orgasme, contre seulement 1% avant CP. Chez les patients décrivant un orgasme, il y avait une augmenta- tion significativede la proportionde patients quiavaient un orgasme retardé/difficile ou émoussé (p=0,001). Les hommes ayant une diminution du volume de l’éjaculat avaient plus fréquemment un orgasme émoussé/difficile (p=007).

L’antécédentd’hormonothérapienéoadjuvantenesem- blait pas modiﬁer à long terme le volume de l’éjaculat, la qualité de l’orgasme, ni la fréquence des éjaculations douloureuses.

Figure1. Descriptiondelaqualitédel’orgasmeavantetaprèscuriethérapie.

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Lespatients avecunscore IIEF-5supérieurà 12avaient plus fréquemment un orgasme intense (26,7% vs 2,7%; p<0,001)aprèsCP.

Discussion

Laumanet al. ontmontré que lesdysfonctions sexuelles, troublesdel’orgasmeinclus,peuvententraînerdestroubles psychologiquesquipeuventauﬁnalaltérerlaqualitédevie, l’estime desoi,la conﬁanceensoietretentirsurla qua- lité de larelation de couple[13]. Mahet al.ont observé quelaqualitédel’orgasmeestcorréléeaveclasatisfaction maritale,lastabilitéetlajoiedevivre[14].

Peu d’articles ont porté sur l’orgasme après traitement du cancer localisé de la prostate. Dans une étude menée chez 53patients traités pour un cancer de prostate localisé par radiothérapie externe, Helgason et al.

ont montré que parmi les patients qui conservaient un orgasmeaprèstraitement,47%décrivaientunediminution del’intensitéduplaisirorgasmique.Ilsobservaientégale- mentqueledésirétaitaffectéchez77%deshommes,etque le volumed’éjaculatétaitdiminué chez91% despatients [15].Barnas etal.ont décritla seule étudesurla préva- lencedestroublesorgasmiqueaprèsprostatectomietotale.

Ils ontobservé chez239patients qu’après prostatectomie totale,37%n’avaientaucunorgasme,et37%unediminution d’intensité del’orgasme. Seuls 26% décrivaient unmain- tienouuneaméliorationdel’orgasmeaprèsprostatectomie.

Lesmêmesauteursavaientmisenévidencequ’unedouleur accompagnaitl’orgasmedans 14%des cas,mêmesi cette douleurduraitleplussouventmoinsd’uneminute[16].Sur une série de 18patients, Koeman et al. rapportaient une douleuraucoursdel’orgasmechez11%deshommesaprès prostatectomieradicaleavecunediminutiondel’intensité del’orgasmechez82%d’entreeux[17].Aprèscuriethéra- pie de prostate, Merrick etal. constataient que 38% des hommes percevaientun émoussement de l’orgasme, sans améliorationdansletemps[18].

Nousavons observéque90%des patients conservaient unorgasme,mêmesi45%ledécrivaientcommeintenseou rapide(pourlesautresilétaitqualiﬁédetardifoudifﬁcile dans28%etémoussédans17%descas).

Jusqu’à présent, la dysfonction orgasmique a reçu peu d’attention de la part des cliniciens et des cher- cheurs. Iln’existepas dequestionnairevalidé concernant l’orgasme, et les seuls questionnaires disponibles sur l’orgasme donnent une information sommaire: orgasme inchangé/absent/diminué/augmenté[16].Dansnotreques- tionnaire, nous avonsutilisé les cinq qualificatifs lesplus fréquemment rapportéspar les patients lorsdu pré-test: absent/émoussé/tardifoudifficile/rapide/intense.Aveccet outil,nousavonspuanalyserrétrospectivementleschange- mentsdequalitédel’orgasmeetmettreenévidenceque laproportiondepatientsn’ayantpasd’orgasmeaugmentait peu(de1à10%),quelesproportionsdepatientsdécrivant l’orgasme comme émoussé ou tardif augmentaient consi- dérablement(de4à17%, etde 12à28%respectivement) alors que les proportions de patients décrivant l’orgasme comme intense ou rapide diminuaient (de 43à 28%, et de 40à 17% respectivement). Cet outil apparaît intéres- sant, maisl’avenir està laconception d’outils validésde

l’orgasmecommenous endisposonspourlafonctionérec- tileetl’éjaculation.Enattendantcesrésultats,nosdonnées préliminairesdonnent uneinformationutileaux cliniciens pourl’informationauxpatients.

Ellesnous apprennentégalementqu’en dépitdel’idée généralementrec¸ue que les hommes qui sont incapables d’obtenir une érection solide ne peuvent parvenir à l’orgasme, après curiethérapie de prostate, la capacité d’obteniruneéjaculationetunorgasmeestconservéechez deshommesayantunedysfonctionérectilesévèreàmodé- rée non traitée. Ces données conﬁrment que l’érection, l’éjaculationetl’orgasmesontdesdomainesdifférentsde lasexualitémêmes’ilssontinterconnectés.

Une étude transversale sur la fonction sexuelle de 96hommes sexuellement actifs traités par curiethérapie de prostate utilisant l’UCLA Prostate Cancer Index avait permis d’observer que 40% des patients ressentaient des orgasmesdouloureuxaprèscuriethérapie deprostate. Les auteursn’observaient pasde relation entrela duréepas- séedepuis lacuriethérapie deprostate etla survenuedu trouble[19]. Cependant,ilsemble bienexister une dimi- nutionduphénomèned’orgasmedouloureuxdansletemps commel’aconfirméMerricketal.dansuneétudeprospec- tiverandomiséechez34patients.Lesauteursconstataient queseuls15%despatientsavaientunorgasmedouloureux àlongterme,maiscesymptômeétaitobservéchez44%des patientsdurantlestrois premiersmoisaprèsimplantation [18].Dansnotresérieàlongterme,nousavonsd’abordiden- tifiéquel’orgasme douloureuxn’étaitpasrareavant tout gestedanscettepopulation, puisque12,9%ledécrivaient avant CP, etque 17,4% nouveauxpatients décrivaientun orgasme douloureux persistant 36mois enmoyenne après implantation. L’éjaculation douloureuse est un problème sérieux pour la grande majorité des hommes (88à 91% danslaséried’ilieetal.)[20].Cesymptômedoitêtrepris encompte, tant dans l’information au malade, que dans la recherche clinique sur les effets de traitements. Nous avonsidentifié quelespatientsayanteuunnombreélevé d’aiguilles implantées étaient à risque de survenue d’un orgasmedouloureux.Mêmesilenombred’aiguillesimplanté est fonctiondu volume prostatique, celui-cine ressortait pas. Le nombre de grains implanté n’était pas non plus significatif.

Limites

Lalimitemajeuredenotreétudeestsoncaractèrerétros- pectif.Lesconclusionsdoiventêtretiréesentenantcompte durisquedebiaisdemémoire.

L’étude de l’orgasme par voie d’enquête courrier est questionnable. En effet, l’orgasme est une fonction émi- nemment subjective qui est difficile à décrire par un questionnairequelqu’ilsoit.Deplus,comptetenuducarac- tèrerétrospectifdel’étude,nousn’avonspaspuanalyser certains paramètres comme la possibilité d’amélioration de la qualité de l’orgasme après traitement. Une étude prospectiverecherchantplusfinementlesmodificationsde la qualité de l’orgasme serait nécessaire pour permettre unemeilleurecompréhensiondelaphysiopathologiedeces troubles.

Uneautrelimiteestlecaractèreunicentriquedel’étude.

Cependant, le type de curiethérapie de prostate utilisé

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(implantspermanentsd’iode125)etlescritèresd’inclusion sont largement adoptés par les équipes ayant cette acti- vité.

Onpeutégalementremarquerquel’outilquestionnaire utilisé pour l’étude de l’orgasme n’est pas validé. Enﬁn, la population des hommes traités par curiethérapie de prostate est une population particulière: volume prostatique modéré,absencede signesfonctionnels oupatients récuséspour la chirurgiepour obésité ouayant refuséla chirurgie, et souvent concernés par la sexualité. Il est donc difﬁcile d’extrapoler ces résultats à l’ensemble de la population concernée par le CaP, et de réaliser une comparaisonaveclespatientsopérésd’uneprostatectomie totale.

La réhabilitation pénienne après traitement du cancer localisé de la prostate est un sujet d’actualité qui a fait l’objet de débats récents à la fois dans les sociétés scientiﬁquesetdans la littérature.On nepeut pas parler de réhabilitation sexuelle au sens large sans prendre en compte la réponse orgasmique. Nous avons besoin d’une meilleure compréhensionde lacinétique d’apparition des troubles del’orgasme aprèsl’interventionet deschances d’améliorationavecletemps.Comprendrelesmécanismes parlesquelsladouleur survientchezcertains patientsest unautreobjectif àsuivrecar ladouleurorgasmique peut retentirlourdementsurlafonctionsexuelle,ycomprissur lafonctionérectile,enraisondustressanticipatoirequ’il peutentraîner.Enﬁn,l’étudedel’orgasmeaprèsprostatec- tomietotalearévéléqu’uncontingent depatients,certes faiblepuisqu’estimé àmoins de5%,rapporte paradoxale- mentunequalitéorgasmiqueaugmentéeaprèstraitement.

Cetaspectmériteraitnotreattention.L’améliorationdela réhabilitationorgasmiquepourrait améliorerla qualitéde viedeceshommesetdeleurpartenaire.Cetenjeurevient auxurologues,entantquespécialistedelasexualitémascu- line.Encomplétantlesdonnéesdéjàaccessiblesconcernant lafonctionorgasmiqueaprèsradiothérapieetprostatecto- mietotale,cesdonnéespréliminairesdevraientpermettre de donner une information plus précise aux patients et les aider à faire le choix du traitement du cancer de la prostate.

Conclusion

Cetteétudeestlapremièreanalysedétailléedel’orgasme aprèsCP.Elle montrequeleshommesquiétaientsexuel- lementactifsavantleCPconservaienthabituellementune éjaculation,mêmesiunemajoritédécrivaitunediminution duvolumedel’éjaculatetunedétériorationdelaqualité del’orgasme.Desorgasmesdouloureuxontétéressentispar unpatientsurtrois.

Si une majorité de patients conservaient un orgasme après curiethérapie de prostate, il existait souvent une dégradationde laqualité de l’orgasme.Avoir unorgasme émoussé ou douloureux peut entraîner des troubles psy- chologiques qui peuvent détériorer la qualité de vie et l’estime de soi, et surtout la qualité de la relation du couple et la satisfaction conjugale [13,14]. Les résultats de cette étude rétrospective doivent être conﬁrmés par une étude prospective utilisant un questionnaire validé.

Unemeilleureconnaissancedel’orgasmeaprèsCPdevrait

aiderlesmédecinsàdonnerunemeilleureinformationaux patientsconcernantl’impactdestraitementsducancerde laprostatesurlasexualité.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconﬂitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

Références

[1] HollenbeckBK,DunnRL,WeiJT,MontieJE,SandaMG.Deter- minants of long-term sexual health outcome after radical prostatectomy measured by a validated instrument. J Urol 2003;169(4):1453—7.

[2]Huyghe E, Bachaud JM, Achard JL, Bossi A, Droupy S.

Sexualdysfunctionaftercurietherapyandexternalradiothe- rapyoftheprostateforlocalizedprostatecancer.ProgUrol 2009;19(Suppl4):S173—6.

[3]Perelman MA. Post-prostatectomy orgasmic response. J Sex Med2008;5(1):248—9.

[4]ChoiJM, Nelson CJ, Stasi J, Mulhall JP. Orgasm associated incontinence (climacturia) following radical pelvic surgery:

rates of occurrence and predictors. J Urol 2007;177(6):

2223—6.

[5] Pearcy R. The prevalence and nature of orgasmic dys- function after radical prostatectomy. BJU Int 2005;95(3):

452—3.

[6]CossetJM,FlamT,ThiounnN,PontvertD,PierratN,Vallancien G,ChauveincL. Permanentimplantprostatecancerbrachy- therapy.CancerRadiother2008;12(6—7):503—11.

[7]KollmeierMA,StockRG,StoneN.Biochemicaloutcomesafter prostatebrachytherapywith5-yearminimalfollow-up:impor- tanceof patientselection and implant quality.IntJRadiat OncolBiolPhys2003;57(3):645—53.

[8]CossetJM,Ash D,Hiraoka M,McKennaT, Pinillos AshtonL, ZelefskyM,etal.Radiationsafetyaspectsofbrachytherapy forprostatecancer usingpermanentlyimplantedsources. A report of ICRP Publication 98. Ann ICRP 2005;35(3):iii—vi, 3—50.

[9]Nag S, Ellis RJ, Merrick GS, et al. American Brachy- therapy Society recommendations for reporting morbidity after prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:462—70.

[10]RosenRC,RileyA, WagnerG, etal.Theinternationalindex oferectilefunction(IIEF):amultidimensionalscaleforassess- mentoferectiledysfunction.Urology1997;49:822—30.

[11]Rosen RC, Catania J, Pollack L, et al. Male Sexual Health Questionnaire (MSHQ):scale developmentand psychometric validation.Urology2004;64:777—82.

[12]RosenRC,CataniaJA,AlthofSE,etal.Developmentandvalida- tionoffour-itemversionofMaleSexualHealthQuestionnaire toassessejaculatorydysfunction.Urology2007;69:805—9.

[13]LaumannEO,PaikA,RosenRC.SexualdysfunctionintheUnited States:prevalenceandpredictors.JAMA1999;281:537—44.

[14]MahK,BinikYM.Thenatureofhumanorgasm:acriticalreview ofmajortrends.ClinPsycholRev2001;21:823—56.

[15]HelgasonAR,FredriksonM,AdolfssonJ,SteineckG.Decreased sexualcapacityafterexternalradiationtherapyforprostate cancer impairs quality oflife. IntJ Radiat Oncol Biol Phys 1995;32:33—9.

[16] BarnasJL,PierpaoliS,LaddP,etal.Theprevalenceandnature oforgasmic dysfunctionafterradicalprostatectomy.BJUInt 2004;94(4):603—5.

(8)

[17] KoemanM,vanDrielMF,SchultzWC,MensinkHJ.Orgasmafter radicalprostatectomy.BrJUrol1996;77(6):861—4.

[18] MerrickGS, WallnerK, ButlerWM,Lief JH,SutliefS.Short- termsexualfunctionafterprostatebrachytherapy.IntJCancer 2001;96:313—9.

[19] Finney G, Haynes AM, CrossP, et al. Cross-sectional analy- sis ofsexualfunction afterprostate brachytherapy.Urology 2005;66:377—781.

[20]IlieCP,MischianuDL,PembertonRJ.Painfulejaculation.BJU Int2007;99:1335—9.