FICHE PRATIQUE ADL
Exemples de compte-rendu aux médecins
Lorsque vous débutez une prise en charge diététique, il est tout à fait possible d’envoyer un compte- rendu au professionnel de santé (médecin généraliste, médecin spécialiste, kinésithérapeute, psychologue…) qui vous a orienté ce nouveau patient.
De plus, vous pouvez informer votre prescripteur de l’avancée de la prise en charge ou de la fin de cette dernière par le biais de ce type de courrier.
En pratique :
• il est impératif de recueillir le consentement oral du patient et vivement recommandé de remettre ce compte-rendu à votre patient qui le transmettra à votre nouveau correspondant.
• il est tout à fait possible de joindre à ce courrier, quelques cartes de visite.
Nous vous proposons différents exemples de compte-rendu et nous vous invitons à personnaliser vos comptes-rendus au fur à mesure de l’évolution de votre pratique et des informations que vous souhaitez communiquer.
Rappel : « Le partage, entre des professionnels ne faisant pas partie de la même équipe de soins, d'informations nécessaires à la prise en charge d'une personne requiert son consentement préalable, recueilli par tout moyen, y compris de façon dématérialisée, dans des conditions définies par décret pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés. »
Mise à jour août 2019
ADL - 7, rue Ernest Cresson - 75014 PARIS - Tél. : 06 30 75 80 70 – www.adl-asso.com
EXEMPLE 1 :
Nom Prénom
Diététicienne Nutritionniste Adresse
Téléphone Mail
A ……….., le ……….
A l’attention du Dr………..
Adresse Cher confrère,
Je vous remercie de m’avoir adressé votre patient(e) Madame ou Monsieur X pour une prise en charge diététique.
Veuillez trouver ci-joint le bilan diététique effectué le… ainsi que les objectifs de l’accompagnement définis ensemble à l’issu de cet entretien.
L’évaluation des consommations alimentaires
S’appuie sur l’estimation quantitative et qualitative des apports nutritionnels du patient, basée sur la fréquence de consommation des aliments, leur nature, leur mode de préparation.
L’estimation peut porter sur une ou plusieurs journées.
Exemples :
• petit déjeuner riche en produits sucrés de type céréales chocolatés et jus de fruits,
• déjeuner insuffisant se limitant au sandwich ou Panini,
• goûter composé de biscuits fourrés au chocolat et de boissons sucrées…
L’évaluation du comportement alimentaire
S’appuie sur l’anamnèse du patient depuis l’enfance, soit sur les habitudes et rythmes alimentaires actuels, son ressenti de ses sensations alimentaires (faim, satiété, rassasiement, plaisir gustatif…), la présence de troubles des conduites alimentaires (hyperphagie, restriction cognitive, compulsions, conduites boulimiques, anorexie…) ou de pathologies associées (dénutrition et troubles de la déglutition, obésité et colopathie fonctionnelle…) Le diagnostic diététique
S’appuie sur un raisonnement clinique à partir d’un recueil détaillé et personnalisé d’informations concernant l’analyse des consommations alimentaires, des rythmes alimentaires, des désordres nutritionnels, du comportement alimentaire, des composantes médicales, psychoaffectives, sociales et des habitudes de vie y compris l’activité physique.
Exemples :
• modèle alimentaire hyper-énergétique > 30% des besoins estimés et hyper-glucidique > 15% des RNP (Références nutritionnelles pour la population),
• prises alimentaires anarchiques à partir de 17 heures dues à des fringales,
• sédentarité,
• hyperphagie lors des repas…
Les objectifs diététiques
S’appuient sur l’évaluation des connaissances du patient, de son environnement et permettent d’élaborer une stratégie pour aboutir à une ou des actions réalisables.
Les objectifs sont pragmatiques et opérationnels (3 objectifs maxi pour une 1er consultation et 1 à 2 objectifs lors des suivis).
Exemples :
• réduire l’apport énergétique de 15%,
• approfondir l’éducation thérapeutique nutritionnelle,
• mettre en place une collation pour apaiser les compulsions…
Souhaitant mettre en place une communication de qualité avec mes correspondants, je reste à votre entière disposition pour échanger sur cette prise en charge.
Je vous remercie pour votre confiance et vous prie de croire, cher confrère, à l’expression de mes meilleurs sentiments.
Signature
ADL - 7, rue Ernest Cresson - 75014 PARIS - Tél. : 06 30 75 80 70 – www.adl-asso.com
EXEMPLE 2 :
Nom Prénom Date et lieu
Diététicien-nutritionniste Adresse postale
N° téléphone Adresse mail
À l’attention du Docteur ……….
Adresse du médecin Docteur,
Je vous remercie de m’avoir adressé votre patient(e) Mr/Mme ………..., né(e) le ……….. pour une prise en charge diététique.
Veuillez trouver ci-joint le bilan diététique effectué le ………. ainsi que les objectifs de l’accompagnement définis ensemble à l’issu de cet entretien.
Demande du patient : Mesures du patient :
• Poids :……. kg
• IMC : …….. kg/m² selon la classification de l’OMS se situe ………..
• Tour de ventre (facultatif) Habitudes alimentaires :
Descriptif bref des relevés des ingesta lors de la consultation. Les points qui semblent importants et qui vont servir à élaborer par la suite le diagnostic diététique.
Evaluation du comportement alimentaire :
S’appuie sur l’anamnèse du patient depuis l’enfance, soit sur les habitudes et rythmes alimentaires actuels, son ressenti de ses sensations alimentaires (faim, satiété, rassasiement, plaisir gustatif…), la présence de troubles des conduites alimentaires (hyperphagie, restriction cognitive, compulsions, conduites boulimiques, anorexie…) ou de pathologies associées (dénutrition et troubles de la déglutition, obésité et colopathie fonctionnelle…) Autres points importants :
• Pratique activité physique
• Peu de sommeil
• ……..
Diagnostic diététique :
S’appuie sur un raisonnement clinique à partir d’un recueil détaillé et personnalisé d’informations concernant l’analyse des consommations alimentaires, des rythmes alimentaires, des désordres nutritionnels, du comportement alimentaire, des composantes médicales, psychoaffectives, sociales et des habitudes de vie y compris l’activité physique.
Objectifs sur le long terme OU programme thérapeutique :
Objectifs généraux qui donnent la ligne directrice afin de fixer des objectifs plus précis (cf ci-dessous) Ex : remettre en place une activité physique régulière
stratégie pour aboutir à une ou des actions réalisables. Les objectifs sont pragmatiques et opérationnels (3 objectifs maxi pour une 1er consultation et 1 à 2 objectifs lors des suivis).
OBJECTIFS MOYENS
Ex : Augmenter la dépense énergétique - 1x/semaine marche 30 minutes
Je revois Mr/Mme le …………. pour une consultation de suivi.
Souhaitant mettre en place une communication de qualité avec mes correspondants, je reste à votre entière disposition pour échanger sur cette prise en charge.
Je vous remercie de votre confiance et vous prie de croire, Docteur, à l’expression de mes meilleurs sentiments.
Signature
ADL - 7, rue Ernest Cresson - 75014 PARIS - Tél. : 06 30 75 80 70 – www.adl-asso.com
EXEMPLE 3 :
Nom Prénom Date et lieu
Diététicien-nutritionniste Adresse postale
N° téléphone Adresse mail
À l’attention du Docteur ……….
Adresse du médecin Docteur,
Je vous remercie de m’avoir adressé votre patient(e) ………..., né(e) le ……….. pour une prise en charge diététique.
Veuillez trouver ci-joint le bilan diététique effectué le ………. ainsi que les objectifs de l’accompagnement définis ensemble à l’issu de cet entretien.
Initiateur de la demande de consultation : Parents, enfant, médecin
Attente de l’enfant et attente des parents : Mesures du patient : Exemple
Date 13/02/19
Age 15 ans et 7 mois
Poids (kg) 47,2
Taille (cm) 163
IMC (kg/m²) 17,8
Rapport poids actuel / poids
idéal pour la taille 89 %
Habitudes alimentaires :
Descriptif bref des relevés des ingesta lors de la consultation. Les points qui semblent importants et qui vont servir à élaborer par la suite le diagnostic diététique.
Evaluation du comportement alimentaire :
S’appuie sur l’anamnèse du patient depuis l’enfance, soit sur les habitudes et rythmes alimentaires actuels, son ressenti de ses sensations alimentaires (faim, satiété, rassasiement, plaisir gustatif…), la présence de troubles des conduites alimentaires (hyperphagie, restriction cognitive, compulsions, conduites boulimiques, anorexie…) ou de pathologies associées ( dénutrition et troubles de la déglutition, obésité et colopathie fonctionnelle…) Autres points importants :
• Pratique activité physique
• Peu de sommeil
• ……..
Diagnostic diététique :
nutritionnels, du comportement alimentaire, des composantes médicales, psychoaffectives, sociales et des habitudes de vie y compris l’activité physique.
Objectifs sur le long terme OU programme thérapeutique :
Objectifs généraux qui donnent la ligne directrice afin de fixer des objectifs plus précis (cf ci-dessous) Ex : remettre en place une activité physique régulière
Autres objectifs sur le cours terme, définis avec le patient :
S’appuient sur l’évaluation des connaissances du patient, de son environnement et permettent d’élaborer une stratégie pour aboutir à une ou des actions réalisables. Les objectifs sont pragmatiques et opérationnels (3 objectifs maxi pour une 1er consultation et 1 à 2 objectifs lors des suivis).
OBJECTIFS MOYENS
Ex : Augmenter la dépense énergétique - 1x/semaine marche 30 minutes
Je revois ……… le …………. pour une consultation de suivi.
Souhaitant mettre en place une communication de qualité avec mes correspondants, je reste à votre entière disposition pour échanger sur cette prise en charge.
Je vous remercie de votre confiance et vous prie de croire, Docteur, à l’expression de mes meilleurs sentiments.
Signature
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EXEMPLE 4 :
Nom Prénom Date et lieu
Diététicien-nutritionniste Adresse postale
N° téléphone Adresse mail
À l’attention du Docteur ……….
Adresse du médecin Docteur,
Veuillez trouver ci-joint le compte rendu de la consultation diététique de suivi effectuée le ………. de
……….., né(e) le ………
Mesures du patient :
Dates (des consultations) Poids (kg)
Taille (cm) IMC (kg/m²) Bilan :
• Ce que le patient a essayé de mettre en place
• Difficultés/réussites
• Les freins à la mise en place des objectifs
• Motivation du patient
Conclusion (si besoin de résumé ou de structurer clairement ce qui a été mis dans le bilan) :
Objectifs sur le cours terme, définis avec le patient :
OBJECTIFS MOYENS
Ex : maintenir une bonne dépense énergétique - Continuer à marcher 1x/semaine.
Je revois Mr/Mme le …………. pour une consultation de suivi.
Souhaitant mettre en place une communication de qualité avec mes correspondants, je reste à votre entière disposition pour échanger sur cette prise en charge.
Je vous remercie de votre confiance et vous prie de croire, Docteur, à l’expression de mes meilleurs sentiments.
Signature
