Bergerat S. New kidney transplants Les nouveaux greffons rénaux

Progrèsenurologie(2015)25,888—891

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Les nouveaux greffons rénaux

New kidney transplants

S. Bergerat

Serviced’urologie,nouvelhôpitalcivil,hôpitauxuniversitairesdeStrasbourg,1, placedel’Hôpital,67091Strasbourgcedex,France

DisponiblesurInternetle31aoˆut2015

Résumé Lenombredepatientsinsuffisantsrénauxchroniquesaustaded’hémodialyseesten constanteaugmentation,essentiellement àcausedelaprévalencecroissantedesnéphropa- thiesdiabétiques.Latransplantationrénaleestuntraitementdesuppléancedel’insuffisance rénalechroniqueàsonstadeterminal.IlexisteactuellementenFranceetdanslemondeune pénuriedetransplantsrénaux.L’évolutiondela législationtentederépondreàcettepénu- rieparl’évolutionduprélèvementchezledonneurvivant,puislesprélèvementsmaintenant possibleschezlesdonneursaprèsarrêtcirculatoire, ycompris aprèslimitationetarrêtdes thérapeutiques.

©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Summary Chronickidneyfailureandpatientsthatrequirehaemodialysisisincreasing,mainly becauseofthe increasing prevalenceofdiabetic nephropathy. Kidneytransplantation isan alternativetherapyforchronicrenalfailureinitsterminalstage.Currently,inFranceandin theworld,thereisashortageofkidneytransplants.TheevolutionoftheFrenchlegislation allowstheorgandonationfromlivingdonor,includingawaitingcardiacarrest.

©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Adressee-mail:bergerat.sebastien@gmail.com

Introduction

Lapremièregrefferénaleaétéréaliséeen1959,depuis,en France,untotalde70242greffesrénalesaétéenregistré.

Lereinestactuellementl’organeleplusgrefféavecunpeu http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.07.002

1166-7087/©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Lesnouveauxgreffonsrénaux 889 plusde3000greffesannuellesenaugmentationconstante.

Maislademandeannuelleengreffonnecessed’augmenter, avecunnombredeprélèvementssurdonneursquinesuitpas l’intensificationde cette demande: en2013, 3074greffes ontétéréaliséespour14336candidats(donnéesdel’Agence debiomédecine),révélantunepénuried’organe.

Lamajoritédesdonneurssontactuellementlesdonneurs enétatdemortencéphalique,enraisondesréticencesau donparcœurarrêtépourdesmotifsd’ordreéthique,notam- mentenraisondel’incertitudesurl’irréversibilitédesarrêts cardiaque.

Depuisundécret de2005appliquéen2006, lagreffeà partirdedonneuràcœurarrêtéestautoriséemaislimitéeà quelquescentresexperts.Sedéveloppentparallèlementces dernièresannées,lesdonneursparticuliersàcœurarrêtés parlimitationetarrêtdesthérapeutiques(LAT)ainsiqueles bigreffes,afindepallierlapénurie.

La pénurie d’organe

En 2013, 1680donneurs décédés ont été recensés (mort encéphaliqueouaprèsarrêtcirculatoirenoncontrôlé)dont 1558prélevés d’au moins un rein, au total 3022greffons ont été prélevés. Sur près de3000greffes de reins réali- sées,90%desgreffonsprovenaientdedonneursdécédéspar mortencéphalique. Maisonenregistreune diminutiondes greffesavecdonneurenmortencéphalique(2595greffes), unediminutiondesgreffesavecdonneuraprèsarrêtcircu- latoirenoncontrôlé(78greffes)maisuneaugmentationde greffeseffectuéesàpartirdedonneurvivant(401greffes).

Cependant la pénurie demeure car la liste nationale d’attenteserallongechaqueannée.Environ4000nouveaux maladesinscritsen2014alorsque10000patientsysontdéjà répertoriés.

Lebilanactuelrapporteuneglobalestabilitédunombre de donneurs prélevés par million d’habitants en France avec16prélèvementsparmillionsd’habitants(versus34en Espagne). On observe un nombre croissant de patients entrantendialysedontlamajoritédeplusde60ans.

Letempsmédiand’attenteavantgreffepourlesmalades inscritsaprogressivementaugmenté,ilestactuellementde 28,6mois, contre 14,5mois il ya 20ans (duréed’attente variableselonlegroupesanguin,l’immunisationetl’âge).

Pourpallier cettepénurie,une solutionengagéeestle prélèvementd’organessurdonneursdécédéspararrêtcir- culatoire (DDAC), autorisé sous certaines conditions. Ces décès par arrêt circulatoire peuvent survenir dans deux circonstances: lorsque l’arrêt survient de manière «non contrôlée»,en dehors de l’hôpital, etlorsque l’arrêt est

«contrôlé» qui signifie qu’ilest décidé l’arrêt des théra- peutiqueschezunpatienthospitalisé.

Cettedernièrepratiqueexistedepuis15ansendehorsde France(Angleterre,Belgique,États-UnisetPays-Bas)aidée par une législation plus ancienne sur la fin de vie, mais souvent limitée à ces prélèvements après arrêt des thé- rapeutiquespuisqu’ilsreprésentent90%del’activitéDDAC danslemonde.EnFrance,elleadébutédanslecadred’un programmePlanGreffe2012lancéparl’Agencedebiomé- decine(ABM).Àl’heureactuelle,deuxprélèvementsontété réalisésquiontconduitàquatregreffesdereinetunegreffe de foie. Eneffet, le prélèvement d’organes sur donneurs

décédés par arrêt contrôlé soulève des questionnements éthiquesetlesprélèvementsdereinsétaientlimitésjusqu’à peuauxdonneursenmortencéphaliqueirréversible.

Par ailleurs, il existe une détérioration de la qualité desgreffons,lenombredesdonneursdécédésd’unAVCen Francenecessantd’augmenter contreunnombrededon- neurdécédéaucoursd’unaccidentdelavoiepubliquene cessantdediminuerdepuis1998.Laprincipaleconséquence decesmodificationsdescausesdedécèsestuneaugmenta- tiondelamoyenned’âgedesdonneursrecensésetprélevés, leséquipesdetransplantationsetrouvantconfrontéesàde plusenplusd’organesdequalitélimitequin’auraientpas étégreffésauparavant.

Les stratégies pour lutter contre la pénurie sont les prélèvementssurdonneurvivant,leprélèvement dereins marginauxprovenantdedonneursplusâgés,avecdemul- tiplespathologiescardiovasculaire(évolutionduprofildes donneurs)dits àcritèresélargis,laréalisationdebigreffe seloncertainscritèresdudonneur,etlesprélèvementssur donneursdécédéspararrêtcirculatoire.

Uneautresolutionenvisagéepourpallierlapénuriedes greffonsestderenforcerleconsentementprésuméaudon d’organes,ensepassant del’avisdes prochesdudéfunt, letauxderefusdes famillesétantenmoyennede30%en France.Sicettedispositionétaitvotée,àpartirdu1^erjan- vier2018,seuleslespersonnesquiseserontexplicitement inscritessurleregistrenationaldesrefusserontexcluesdes prélèvements.

Classification dite de Maastrich

LaclassificationdeMaastrich, élaboréeen1995réviséeen 2013, classe les décès après arrêt cardiorespiratoire en 4catégoriesetdistingue lespersonnesayant fait unarrêt cardiaqueenprésence(catégorieII)ounon(catégorieI)de secoursqualifiés,lespersonnespourlesquelleslamortsur- vientdanslessuitesd’unedécisiondelimitationoud’arrêt desthérapeutiques en réanimation(catégorieIII) etenfin lespersonneschezquisurvientunarrêtcardiaqueinopiné lorsdelaréanimationd’undonneurenmortencéphalique (catégorieIV):

• catégorieI:arrêtcirculatoireendehorsdetoutcontexte depriseenchargemédicalisée,déclarédécédéàlaprise encharge(«deadonarrival»);

• catégorie II: arrêt circulatoire avecmassage cardiaque et ventilation mécanique efficace, sans récupération d’uneactivitécardiaqueefficace(«unsuccessfulresusci- tation»);

• catégorieIII:décisiondelimitationoud’arrêtprogrammé des thérapeutiques enraison du pronostic des patholo- giesayantmenéesàunepriseenchargeenréanimation («awaitingcardiacarrest»);

• catégorieIV:personnesdécédéesenmortencéphalique quifontunarrêtcardiaqueirréversibleaucoursdelaprise encharge en réanimation(«cardiac arrestwhile brain- dead»).

LescatégoriesI,II,IVsontditesnoncontrôlées,leprélè- vementestdélicatparlabrièvetédutempsimparti(degré d’incertitudesur laduréed’ischémie chaude). Lacatégo- rieIIIestditecontrôlée,l’arrêtcirculatoireétantconnude

890 S.Bergerat l’équipe,maiselleimpliqueladécisiondeLAT,actuellement

controverséeenFrance.

Donneurs décédés après arrêt circulatoire (hors catégorie III)

Depuis2005,les prélèvementssurdonneur à cœurarrêté sont autorisés maisseulsles donneursdécédés par arrêts cardiaquesdescatégoriesI,IIetIV,ditesnoncontrôlées,de laclassificationdeMaastricht[1]sontéligiblesauprélève- mentd’organes.

Cetypededonneurrentredansuncadrejuridiqueselon l’articleR.1232-4-1etsonarrêtéd’applicationquistipulent quelesprélèvementsdereinetdefoiepeuventêtreréalisés surlespersonnesprésentantunarrêtcardiaqueetrespira- toirepersistant.

Lapremièregreffesurdonneuràcœurarrêtéaétéréa- liséeen2006àLyon puis43greffessur 7sites en2007, le prélèvement étant possible dans tous les établissements sousréserve deremplirlesautorisationsrequises pour les prélèvementssurdonneuràcœurarrêté.Leprogrammea étéétenduen2010auxprélèvementsetgreffehépatiques.

En2013,53donneursdécédésaprèsarrêtcirculatoireont aboutià78greffesrénaleset2greffeshépatiquesontété réaliséessur16sites.

Donneurs décédés après arrêt des thérapeutiques (catégorie III)

Jusqu’à présent, les organes destinésà être transplantés étaientprélevéssurdesdonneursdécédésaprèsarrêtcar- diaqueoumortencéphalique.Depuislafindel’année2014, lesorganespeuventêtreprélevéssurdesdonneursdécédés pourlesquelsunedécisiondelimitationetd’arrêtdesthé- rapeutiquesenréanimation(LAT)aété priseenraisonde leurpronostic.

LaprocéduredeLATestétablieselonlesrecommanda- tionsdelaSociétéfranc¸aised’anesthésieetderéanimation etde laSociété de réanimationde languefranc¸aise. Elle entre dans le cadre de l’obstination déraisonnable ou d’acharnement thérapeutique dans lequel il est légitime d’envisageruneLAT.

L’extensionduprogrammededond’organesaprèsarrêt circulatoireaux donneursdelacatégorieIIIdeMaastricht [2] est un projet longuement réfléchi, s’intégrant dans l’améliorationdel’accèsàlagreffedesnombreuxmalades enattente.

En 2015, l’Agence de Biomédecine a lancé une phase pilotedansquelquesétablissementsdesanté,lesautorisant àpréleverdesorganessurdesdonneursdécédéssuiteàune LAT.Aprèsunandefonctionnement,enautomne2015,un élargissementdescentresautorisésseraenvisagé.Lecahier deschargesexigeantentermesdemoyensetd’implications expliqueque peu d’établissements soientsusceptibles de rejoindreledispositif.

L’éventualitéd’undond’organesnedoitenrieninterfé- rerdansladécisiondeLAT.Lesfilièressontainsiséparées entreréanimation(décisionetmiseenœuvredelaLATindé- pendammentdetouteéventualitédedond’organes)eten

touteindépendance de la coordinationet des équipes de greffe(procédurededond’organes).Ladémarchedifféren- ciedestempsentrediscussionetdécisiondeLAT,d’unepart, etl’aborddesprochespourl’informationéventuellesurle donpossible,d’autrepart.

Danslebutd’optimiserlesrésultatspost-greffesàpar- tir de ces donneurs, l’âge maximal a été fixé à 60ans.

Les contre-indications absolues au don d’organes dans le cadre d’une procédure de prélèvement sur donneurs de la catégorie III de Maastricht sont également: l’absence d’identité,lesétatsseptiquesnoncontrôlés,l’absencede diagnostic sur la pathologieinitiale, la défaillance multi- viscérale avec atteinte rénale, hépatique et pulmonaire, certainscancers,lessérologiesouvirémiespositivesfaisant l’objet d’une interdiction (décret de sécurité sanitaire): VIH, HTLV, hépatitevirale C14,une tuberculoseactive,la rage,unesuspiciondemaladiedeCreutzfeldt-Jakobetles maladesdontl’évolutionverslamortencéphaliqueestpré- visible.

Bigreffe de rein

Ils’agitd’unedoublegreffesrénales,c’est-à-diredetrans- planterdeuxreinsqualifiéslimitesprovenantdesujetsâgés chezlemêmereceveurdanslamesureoùlafonctionsépa- réedesdeuxreinsn’auraitpaspermisd’assurerunefonction rénaleacceptablechezdeuxreceveursdifférents[3].Ellene représentequemoinsde5%destransplantationsmaisrepré- sente unoutilpour lutter contrela pénurie etpermettre lagreffed’unplusgrandnombredereceveurs notamment âgés.

Ainsi,la bi-transplantationdonnedes résultats compa- rables à la mono-transplantation à partir de donneurs marginaux, alors que les greffons utilisés sont de moins bonne qualité. Mais sont observés, associé à la réduc- tionnéphronique(différenceentrelenombredenéphrons fonctionnels et les besoins physiologiques du receveur), plus de rejets aigus (augmentation de l’immunogénicité).

Uneoptimisationdelapréventiondesfacteursd’agression surajoutésestdoncindispensable.Cesrésultatssontobte- nus au prix d’une majoration du taux de complications médico-chirurgicales, l’association donneur âgé—receveur âgéaugmentantincontestablementladifficultéetlerisque opératoire.

La progression du donneur vivant

Avant2004:lereceveurdevaitavoirlaqualitédepèreou demère,defilsoudefille,defrèreoudesœurdudonneur, oudeconjointencasd’urgence.

Àpartirde2004:sansconditiond’urgence,auconjoint dureceveur, àsesfrèresousœurs,àses filsoufilles, ses grands-parents, sesoncles ettantes,sescousins germains etcousinesgermainesainsiqu’auconjointdupèreetdela mèredureceveuroubienencoreàtoutepersonneapportant lapreuved’uneviecommuned’aumoinsdeuxansavecle receveur.

Àpartir de2011:toutepersonneayant unlien affectif étroit et stable depuis au moins deux ans avec le rece- veur,cequirendpossibleledonprovenantd’unamiproche

Lesnouveauxgreffonsrénaux 891 et autorise le don croisé d’organes intervenant en cas

d’incompatibilitéentreproches.

En2013,401greffesàpartirdedonneursvivantsontété réaliséesreprésentant13%del’activitédegrefferénale.

Prélèvement chirurgical des reins

Lorsque les conditions sont réunies pour un prélèvement dereinchez undonneur décédépararrêtcirculatoire, la techniquedeprélèvementmiseenœuvreestlamêmeque celled’unprélèvementdereinssurunsujetdécédéenmort encéphalique.

Leprélèvementestunactechirurgicaleffectuéaubloc opératoiredanslesmêmesconditionsetaveclemêmesoin que pour unpatient vivant.Les incisions sont suturéest, misesaupropreetrecouvertespardespansements,comme danstouteopérationchirurgicale.

Lesorganessontensuiteacheminésdanslescentresoù des receveurs attendent d’être greffés, les greffons sont placés enhypothermie afin de lesprotéger. Le temps est compté,entrelemomentoùlereinestprélevéetlemoment oùilestgreffé,ilnefautpasdépasser24à36heures.

Aprèsl’opération,ilestimportantd’assurerlarestitution adintegrumducorpsàlafamille.Aucunfraisn’estdemandé àlafamilledudéfunt.

Préservation des reins

Depuis 2011, un programme national de mise des reins prélevés sous machine à perfusion en remplacement de la méthode classique de préservation, où les reins sont placésdans un liquide deconservationdans des glacières hermétiques oùlatempérature nedépassepas4^◦C,s’est développépourlesreinsdedonneursàcritèresélargis,défi- niscommelesdonneursâgésdeplusde60ans,oude50à 59ansavecaumoinsdeuxdesfacteursderisquessuivants: causededécèscérébrovasculaire,hypertensionartérielle, créatinémiesupérieureà133␮mol/L.

La perfusion desreins sur machineà perfusion permet une réduction du taux de retard de reprise de fonction du greffon grâce à la diminution de la vasoconstriction intra-rénale,l’améliorationdelaperfusionducortexrénal, l’expulsion de microthrombi du cortex rénal et de la microcirculation médullaire, le maintien du pH intracel- lulaire, la diminution de l’œdème tissulaire, l’apport de substrats métaboliques et l’élimination des produits du catabolisme.

Laqualitéduliquidedepréservationestunfacteuressen- tiel dans la survie du greffon et est impliquée dans les causesdenon-fonctionprimairedugreffon.Laperfusionet lelavagedesreinssefontmaintenantàl’aided’unesolution deconservationde4^egénération.

L’utilisationd’unemachineàperfusiondes reinspréle- vésest doncàrespecter dansle cadred’unprotocolesur donneuràcœurarrêté[4].

Conclusion

Laluttecontrelapénuried’organesafaitévolueretélargir lesconditions duprélèvement d’organes. Le prélèvement sur donneur à cœur arrêté est déjà bien évalué et les résultatssont comparablesà ceuxsurdonneur enétatde mort encéphalique. L’élargissement du prélèvement chez lesdonneurs aprèslimitation et arrêt des thérapeutiques esteffectifdepuisledébutdel’année.

La bigreffede rein permet d’élargirles indications de greffes avecune meilleure adéquationentre donneurs et receveursâgés.

Par ailleurs,lesprogrès encoursaméliorentles condi- tions de conservation des reins avant transplantation (machinesàperfusion,réductiondestempsd’ischémie).

Déclaration d’intérêts

L’auteurdéclarenepasavoirdeconflitsd’intérêtsenrela- tionaveccetarticle.

Références

[1]Ortega-DeballonI,HornbyL,ShemieSD. Protocolsforuncon- trolleddonation aftercirculatorydeath:a systematicreview ofinternationalguidelines,practicesandtransplantoutcomes.

CritCare2015;19(1):268.

[2]JoussetN,JacobJP,GaudinA,MauillonD,PenneauM,Rougé- MaillartC.Recoveryoftransportableorgansaftercardiacarrest.

PresseMed2009;38(5):740—4.

[3]Al-Mamari SA, Jourdan J, Boukaidi S, Quintens H, Marsaud A, Carpentier X, et al. Bi-transplantation rénale par abord ipsilatéral: expérience d’un centre à propos de 15patients opérésconsécutivementet revuedelalittérature.Prog Urol 2014;24(2):87—93.

[4]BonD,DelpechP-O,ChatauretN,HauetT,BadetL,BarrouB.

Doesmachineperfusiondecreaseischemiareperfusioninjury?

ProgUrol2014;24(Suppl.1):S44—50.