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RECOMMANDATION
Recommandations franc ¸aises du Comité de transplantation de l’association franc ¸aise d’urologie (CTAFU) : symptômes du bas appareil urinaire et incontinence urinaire chez le patient transplanté ou en attente de transplantation rénale
Lower urinary tract symptoms and urinary incontinence in renal transplant recipients and candidates: The French guidelines from CTAFU
S. Drouin
a,b,k, G. Defortescu
a,c,k, T. Prudhomme
a,d,k, T. Culty
a,e,k, G. Verhoest
a,f, A. Doerfler
a,g,k,
A. Goujon
a,f,k, J. Branchereau
a,h,k, M.-O. Timsit
a,i,j,k,∗aComitédetransplantationetd’insuffisancerénalechroniquedel’associationfranc¸aise d’urologie(CTAFU),maisondel’urologie,11,rueViète,75017Paris,France
bServiced’urologieettransplantation,Sorbonneuniversité„APHP-6,47,boulevardde l’Hôpital,75013Paris,France
cServiced’urologieettransplantation,CHUdeRouen,37,boulevardGambetta,76000 Rouen,France
dServiced’urologieettransplantation,CHUdeToulouse,9,placeLange,31300Toulouse, France
eServiced’urologieettransplantationrénale,CHUd’Angers,4,rueLarrey,49100Angers, France
fServiced’urologieettransplantation,universitéAix-Marseille,hôpitaldelaConception,47, boulevardBaille13005Marseille,France
gServiced’urologieettransplantationrénale,CHUdeRennes,hôpitalPontchaillou,2,rue Henri-le-Guilloux,35000Rennes,France
hServiced’urologieettransplantation,CHUBrugmann,placeA.VanGehuchten4,1020 Bruxelles,Belgique
iServiced’urologieettransplantation,CHUdeNantes,5,alléedel’ÎleGloriette,44093 Nantescedex01,France
jPARCC,Inserm,équipelabelliséeparlaliguecontrelecancer,universitédeParis,56,rue Leblanc,75015Paris,France
∗Auteurcorrespondant.Comitédetransplantationdel’AFU,urologie,20,rueLeblanc,75015Paris,France.
Adressee-mail:marc-olivier.timsit@aphp.fr(M.-O.Timsit).
https://doi.org/10.1016/j.purol.2020.03.013
1166-7087/©2020ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
kServiced’urologieettransplantationrénale,hôpitaleuropéenGeorges-Pompidou,hôpital Necker,Assistancepublique—HôpitauxdeParis,20,rueLeblanc,75015Paris,France
MOTSCLÉS
Troublesmictionnels; Incontinence; Transplantation rénale
Résumé
Objectif.—Proposerdesrecommandationspourlapriseenchargedessymptômesdubasappa- reilurinaire(SBAU)etdel’incontinenceurinairedupatienttransplantérénaletducandidatà latransplantationrénale.
Méthode.—Unerevuedelalittérature(Medline)avecapprochesystématiqueaétéconduite parleCTAFUconcernantlesmodalitésthérapeutiquesdesSBAUetdestroublesdelaconti- nencedupatienttransplantérénaletducandidatàlatransplantationrénale,enévaluantles référencesetleurniveaudepreuve.
Résultats.—Lacapacitévésicalefonctionnelleetlacompliancevésicalesontaltéréeslorsde ladialyse.LesSBAU,liésauxaltérationspré-transplantationrénale,s’améliorentleplusfré- quemmentspontanémentaprèstransplantationrénale.LesSBAUliésàunehyperplasiebénigne deprostate(HBP)peuvent êtremasqués enpré-transplantationenraison del’oligurie, des troublesdelacomplianceetdelacapacitévésicale.EncasdeSBAUliésàuneHBP,seulsles anticholinergiquesnécessitentuneadaptationdelaposologieenfonctiondelaclairancedela créatinine.Siindiquée,lachirurgiedel’HBPpeutêtreréaliséeprécocementaprèstransplanta- tionrénale.Concernantlapriseenchargechirurgicaledel’incontinenceurinaire,ilnesemble pasexisterd’augmentationdescomplicationsinfectieuseschezlepatienttransplantérénal.
Uneattentionparticulièredoitêtreportéeàlapriseenchargedurésidupostmictionnelet despressionsvésicalesencasdevessieneurologique.Lapriseenchargeadaptéed’unpatient présentantunevessieneurologiquepermetunetransplantationrénalesansaugmentationdu risquedepertedutransplantrénal,auprixd’uneaugmentationdel’incidencedesinfections urinairesfébriles.
Conclusion.—Cesrecommandationsfranc¸aisesdoiventcontribueràaméliorerlapriseencharge dessymptômesdubasappareilurinaireetdel’incontinenceurinairedupatient transplanté rénaletducandidatàlatransplantationrénale.
©2020ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
KEYWORDS Renal
Transplantation;
lowerurinarytract symptoms;
incontinence
Summary
Objective.—Toproposesurgicalrecommendationsforthemanagementoflowerurinarytract symptoms(LUTS)andurinaryincontinenceinkidneytransplantrecipientsandcandidates.
Method.—Followingasystematicapproach,areviewoftheliterature(Medline)wasconducted bytheCTAFUfocusingonmedicalandsurgicaltreatmentofLUTSandurinaryincontinencein kidneytransplantrecipientsandcandidates.Referenceswereassessedaccordingtoapredefi- nedprocesstoproposerecommendationswithlevelsofevidence.
Results.—Functionalbladdercapacityandbladdercomplianceareimpaired duringdialysis.
LUTS,relatedtopre-kidneytransplantionalterations,frequentlyimprovespontaneouslyafter kidneytransplantation.LUTSsecondarytobenignprostatichyperplasia(BPH)maybeunderes- timatedbeforekidneytransplantationduetooliguria,lowbladdercomplianceandlowbladder capacity.InLUTSassociatedwithBPH,anticholinergicsrequiredosageadjustmentwithcrea- tinineclearance.Ifsurgeryisindicatedafterkidneytransplantation,procedurecanbesafely performedintheearlypost-transplantcourseafterremovalofureteralstent.Surgicalmanage- mentofurinaryincontinencedoesnotseemtobeassociatedwithanicreasedriskforinfectious complicationsinkidneytransplantrecipients.Particularattentionshouldbepaidtothemana- gementofpostvoidresidual andbladderpressures incase ofneurologicalbladder disease.
Optimalcareofneurologicalbladdershouldbeprovidedpriortotransplantation:withacau- tiousmanagement,anddespite anincreasedoccurrenceoffebrile urinary tractinfections, transplantsurvivalisnotcompromised.
Conclusion.—Theserecommendationsmustcontributetoimprovethemanagementoflower urinary tract symptoms and urinary incontinence in kidney transplant patients andkidney transplantcandidates.
©2020ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Abréviations
HBP hyperplasiebénignedelaprostate OSV obstructionsousvésicale
SBAU symptômesdubasappareilurinaire
La durée médianed’attente avant une transplantation rénaleest,d’aprèsledonnéesdel’Agencedelabioméde- cine,de32,4moispour lespatients inscrits.Durantcette période,la diurèsedes patientsest très nettementmodi- fiée voirenulle aprèsplusieurs annéesdedialyse.Iln’est donc pas rare d’observer après la transplantation rénale destroublesurinairesquin’étaientpasdiagnostiquésavant transplantationetquidoiventêtreprisencharge
Capacité vésicale et symptômes du bas appareil urinaire
Lacapacitévésicalefonctionnelleetlacompliancevésicale sont altéréeslorsdela dialyseenraisonde l’oligo-anurie [1,2].
Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) liés à ces altérations sont majorés parle diabèteet l’âge [3] ; aprèstransplantation rénaleetrestaurationdeladiurèse, ilssont principalementreprésentéspardessymptômes de la«phasederemplissage»:pollakiurie,nycturieeturgen- turie [4]. Maisces symptômes s’améliorent spontanément dansles6à12moisquisuiventlatransplantationrénale, etdoiventinitialementreleverd’une surveillanceoud’un traitementsymptomatique,enl’absencedecomplications [5,6]. Ainsi, le diagnostic de vessie hypocompliante à l’examenurodynamiqueavanttransplantationrénale,n’est pasassocié àunrisque majorédecomplications urinaires post-transplantationrénaleniderefluxvésico-urétéral[2]
Pourautant,unbilanurodynamiquenedoitpassystéma- tiquementêtreréaliséavantunetransplantationrénale.
Résumédesdonnéesetrecommandations Grade Ilexisteunealtérationdelacomplianceetde
lacapacitévésicaleendialyse
Faible Ilexisteuneaméliorationspontanéedans
l’annéequisuitlatransplantationrénale
Faible
Symptômes du bas appareil urinaire liés à une hyperplasie bénigne de la prostate
LesSBAUliésàl’hyperplasiebénignedelaprostate (HBP) sont secondaires à l’obstruction sous vésicale (OSV) par augmentation devolumeprostatique [7].Ils peuventêtre masqués,chezlecandidatàunetransplantationrénale,par l’oligurie, lestroubles delacomplianceet delacapacité vésicales [6]. L’HBP peut être responsable, en post opé- ratoired’une transplantation rénale,d’une majoration du résidu post mictionnel et d’une altération de la fonction rénale[8].
LestraitementsmédicauxetchirurgicauxpourlesSBAU liés à l’HBP de la population générale peuvent être proposésauxpatientstransplantésrénauxetauxcandidats
àlatransplantationrénale,enrespectantcertainesprécau- tions.
TraitementmédicaldesSBAUliésàl’HBP:
• iln’est pasnécessairedemodifierlaposologie pourles alpha-bloquants:tamsulosine[9],alfuzosine[10].
• seulelasilodosineestcontre-indiquéeencasdeclairance delacréatinine<30mL/min/1,73m2.
• ilexisteunintérêtàdébuterletraitementavantlatrans- plantationrénalesilediagnosticdeSBAUliéàl’HBPest retenu[11].
• ilestnécessaired’adapterlesdosesd’anticholinergiques àlafonctionrénale[12].
• le tadalafil, évalué principalement dans la dysfonction érectile, neprésentepas d’effet secondaire particulier et nenécessite pas de modification de posologie (5mg quotidien)[13].
TraitementchirurgicaldesSBAUliésàl’HBP:
LesindicationsdutraitementchirurgicaldesSBAUliésà l’HBPsontlesmêmesquedanslapopulationgénéraleavec desspécificitésliéesàladiurèse:
• encas de SBAU avant la transplantation rénale, ilfaut envisager une chirurgieuniquement si le patienta une diurèserésiduelle[14].Lerisquehémorragiquepeutêtre majoréparlesanticoagulantsdela dialyseetl’oligurie [14].Par ailleurs, lorsquela diurèseest insuffisante, le risquedesclérosedu colvésicaletdesténose urétrale estmajoré[15];
• le traitement chirurgical endoscopique des SBAUliés à l’HBPpeutêtreréaliséprécocementaprèslatransplan- tation rénale. Seules de petites séries ont évalué les résultats de la chirurgieendoscopiquesdes SBAU liésà l’HBP, dans le moissuivant la transplantation rénale.Il semblequecelle-cisoitréalisablesanscomplicationpar- ticulière.Enl’absencedecomplicationsurologiquesdela transplantationrénale,ilsembleraisonnabled’attendre l’ablationdelaJJ[16];
• àdistancedelatransplantationrénale,lapriseencharge chirurgicale desSBAUliésà l’HBPdoitêtreidentique à celledespatientsnontransplantés[17].
Résumédesdonnéesetrecommandations Grade L’obstructionsousvésicaleliéeàl’HBPdoit
êtreévaluéeavantetaprèstransplantation rénalecarellepeutdégraderlafonction rénaledutransplant
Faible
LapriseenchargemédicaledesSBAUliésà l’HBPdutransplantérénalestsimilaireàcelle dupatientnontransplanté(saufles
anticholinergiquesquisontàmanieravec précautionencasdemaladierénalechronique)
Faible
LetraitementchirurgicaldesSBAUliésàl’HBP avanttransplantationrénaleestàréserveraux patientsayantunediurèseconservée
Faible
Aprèstransplantationrénale,letraitement chirurgicaldesSBAUliésàl’HBPpeutêtre réaliséeprécocement
Faible
Àdistancedelatransplantationrénale,laprise enchargechirurgicaledesSBAUliésàl’HBPest identiqueàcelledespatientsnontransplantés
Faible
Incontinence urinaire
Il existe très peu de données dans la littérature sur la prise en charge de l’incontinence urinaire (d’effort, par urgenturieetmixte)dupatienttransplantérénaletunique- mentdepetitessériesdequelquespatients.Aucuneétude épidémiologique n’est disponible quant à la prévalence del’incontinenceurinaire danslapopulation transplantée rénale.
Traitementmédicaldel’incontinenceurinaire:
• anticholinergiques : il est recommandé de prévoir une modificationdeposologieencasdemaladierénalechro- nique[12];
• toxinebotulique:latoxinebotuliquen’ajamaisétééva- luéechezlepatienttransplantérénal.
Traitement chirurgical de l’incontinence urinaire
Lestraitementschirurgicauxdel’incontinence urinairedu patienttransplantérénalontfaitl’objetdepetitesséries.
Ilnesemblepasyavoird’augmentationdel’incidencedes complications infectieuses liées aux immunosuppresseurs [16].
• lamiseenplacedebandelettesous urétralenesemble pas être à risque majoré de complications et permet d’obtenirdebonsrésultatsselonplusieursreportsdecas [18,19];
• la pose d’implantsphinctérienurinairea été rapportée àdeuxreprises sanscomplicationsinfectieuses,tout en assurantdes résultats optimauxchezlespatientstrans- plantésrénaux[20];
• lesballonsACTetProACTn’ontjamaisétéévaluéschez lespatientstransplantésrénaux;
• encasdepromontofixationparvoieabdominaleouvagi- nale, les résultats sont satisfaisants sans augmentation descomplicationsinfectieuses[21,22].
Résumédesdonnéesetrecommandations Grade Lesanticholinergiquespeuventêtreutilisés,
avecadaptationdelaposologieencasde maladierénalechronique
Faible
Ilnesemblepasexisterd’augmentationdu tauxdecomplicationsinfectieusesaprèspose debandelettessousurétrales,desphincter artificieloudeprothèsesdepromontofixation chezlepatienttransplantérénal
Faible
Lesrésultatsfonctionnelsdelapriseencharge chirurgicaledel’incontinenceetduprolapsus chezlareceveurd’untransplantrénal semblentéquivalentsàceuxobservésdansla populationgénérale
Faible
Vessie neurologique
Selon les différentes séries, les patients présentant une vessieneurologiquereprésentent2à6%despatientstrans- plantés rénaux [23,24]. On retrouve comme principales
causes les dysraphismes spinaux, les lésionspost trauma- tiquesetlesaccidentsvasculairescérébraux.
Laprise en charge de la vessie neurologique doit être optimiséeavecuneévaluationavanttransplantationrénale incluantunbilanbiologique,unbilanurodynamiqueetune urétrocystographierétrogradeetmictionnelle.
Encasdenéphropathieindéterminée,l’interrogatoireet l’examen cliniquedoivent rechercher des arguments évo- quantuneuropathienondiagnostiquée.
Aprèstransplantationrénale,etencasdemaintiendela vessienative,uneattentionparticulièredoitêtreportéeau résidupostmictionneletauxpressionsvésicales[25—27].
Danslamajoritédescas,lachirurgied’augmentationou dedérivationaétéréaliséeavantlasurvenuedelamaladie rénale chronique terminale, etla chirurgie de transplan- tation rénale s’adapte au type de montage. Dans le cas contraire,desétudesrétrospectivesmontrentquelaprise enchargechirurgicaledelavessieneurologiquedel’adulte peutêtreproposéeavantlatransplantationpourdiminuer lerisquedecomplications[27,28].
Le taux de complications urologiques et la survie du transplantencasdevessieneurologiquesontcomparables aux sériesde transplantationrénale survessienonneuro- logique, en cas de prise en charge adaptée de la vessie neurologique [27,29,30]. En revanche,le taux d’infection urinaire fébriledutransplantestplus élevésansque cela n’aitd’impactsurlasurviedutransplant[31].
Résumédesdonnéesetrecommandations Grade Chezlespatientsprésentantunevessie
neurologiquesanschirurgiederemplacement vésicalavanttransplantationrénale,une attentionparticulièredoitêtreportéeau résidupostmictionneletauxpressions vésicales
Faible
Lapriseenchargeadaptéed’unpatient présentantunevessieneurologiquepermetune transplantationrénalesanssur-risquedeperte dutransplantrénal,auprixd’une
augmentationdel’incidencedesinfections urinairesfébriles
Faible
Remerciements
Nousremercionstouslesmembresducomitéquiontparti- cipéàcetravail:CTAFU:
Marc-OlivierTimsit,LionelBadet,BenoîtBarrou,Georges Karam, Eric Alezra, Thomas Bessede, Jean-MichelBoutin, Julien Branchereau, Thibaut Culty, Guillaume Defor- tescu,VéroniqueDelaporte,ArnaudDoerfler,SarahDrouin, Franc¸oisGaudez,MarcGigante,Franc¸oisKleinclauss,Xavier Matillon,ClémentineMillet,FedericoSallusto,NicolasTer- rier,RodolpheThuret,XavierTillou,GrégoryVerhoest.
Déclaration de liens d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.
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