Alzheimer : un nouveau lexique pour le diagnostic

2042 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 27 octobre 2010

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Alzheimer : un nouveau lexique   pour le diagnostic 

Il y a 104 ans le psychiatre et neurologue alle­

mand Aloïs Alzheimer (1864­1915) établissait pour la première fois un lien entre un tableau de démence précoce et l’existence de lésions spécifiques cérébrales. Il décrivait un deuxiè­

me cas identique en 1911 avant que Emil Kraepelin, alors responsable de la chaire de psychiatrie de Munich, propose que l’on donne le nom de son confrère à ce type de démence.¹

L’association Alzheimer’s Disease Interna­

tional estime aujourd’hui que le nombre de personnes souffrant de la maladie d’Alzhei­

mer (et des démences apparentées) devrait doubler dans les vingt prochaines années passant de 35,6 millions aujourd’hui à 65,7 millions en 2030. Cette affection est bien évi­

demment étroitement associée à l’augmen­

tation de la durée de l’espérance de vie : le risque double tous les cinq ans à partir de 65

ans ; à partir de 85 ans une personne sur deux est touchée.

2010. L’heure est­elle venue de donner une nouvelle définition de cette maladie ? C’est ce que pense un groupe d’experts interna­

tionaux : ils estiment qu’une nouvelle défini­

tion pourrait notamment aider à sélectionner de manière précoce certains patients pour différents essais thérapeutiques. En prati que, ce groupe animé par le Pr Bruno Dubois (Unité Inserm «Neuro­anatomie fonctionnel le

du comportement et de ses trou bles», grou­

pe hospitalier Pitié­Salpêtrière, Paris) vient de proposer un nouveau lexique qui révise et uniformise la définition de la maladie d’Al zheimer ; une initiative prise au vu des

avancées récentes dans ce domaine et en intégrant notamment les biomarqueurs qui sont, selon eux, la clé de son diagnostic. Se­

lon eux, une telle approche montre qu’une large gamme diagnostique permet d’identi­

fier l’affection à un stade très précoce. Cela pourrait permettre de sélectionner des pa­

tients pour des essais thérapeutiques adap­

tés à la phase spécifique de la maladie. Cette publication est disponible sur le site de The Lancet Neurology.²

Schématiquement, ce groupe d’experts re définit la maladie comme un syndrome clinico­biologique, ce qui permet de poser un diagnostic beaucoup plus précoce. Pour Bruno Dubois et ses collègues, «il n’est plus nécessaire d’attendre l’examen post­mortem pour confirmer le diagnostic qui peut désor­

mais être porté grâce à des marqueurs biolo­

giques identifiables facilement chez les pa­

tients vivants, et ce même à un stade très précoce de la maladie».

D’après les auteurs et contrairement à l’ap­

proche traditionnelle de diagnostic de cette maladie, la présence d’une démence avérée n’est plus nécessaire. Pour satisfaire les cri­

tères les patients doivent présenter des trou­

avancée thérapeutique

…

la présence d’une démence avérée n’est plus nécessaire

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Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 27 octobre 2010 2043 bles épisodiques de la mémoire (syndrome

amnésique de type hippocampique) ainsi que des signes biologiques (au moins un bio­

marqueur positif) ; critères objectifs établis par différentes techniques d’imagerie cérébrale et par analyse du liquide céphalorachidien.

Les auteurs soulignent que la simplicité des critères proposés présente l’avantage princi­

pal «de ne plus attendre que le patient ait développé une démence avérée et de ne plus exclure du diagnostic et des traitements de nombreux patients qui ont des signes de la maladie en dépit de l’absence d’incapacité fonctionnelle.»

On sait que les récents progrès dans l’uti­

lisation de certains marqueurs biologiques permettent de fournir des preuves in vivo de la maladie (Revue médicale suisse du 15 septembre). Ceci a naturellement conduit au développement d’une «reconceptualisation»

du diagnostic intégrant à la fois un modèle spécifique de l’évolution cognitive et des preuves biologiques de la pathologie. La re­

cherche de ce nouveau cadre de diagnostic a stimulé le débat sur la définition même de la maladie d’Alzheimer et les affections appa­

rentées. «Le potentiel offert par des médica­

ments susceptibles d’intervenir dans la cas­

cade pathogénique de la maladie ajoute une certaine urgence à ce débat», souligne le Pr Dubois. La proposition du «Groupe de tra­

vail international pour la recherche sur les nouveaux critères pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer» a pour but de faire avancer le débat scientifique dans ce do­

maine. La pierre angulaire de ce nouveau lexique est de réunir en une même entité la phase prédémentielle et la démence.

Toujours selon ces experts, des personnes identifiées comme «asymptomatiques à ris­

que» (du fait de la présence de biomarqueurs) ou «présymptomatiques» (car porteuses de mutations génétiques) pourront bientôt être accueillies dans des essais visant à retarder l’apparition des signes cliniques. «Les pa­

tients en phase prodromale (prédémentiel­

le) de la maladie d’Alzheimer pourront de même être intégrés aux essais thérapeuti ques ciblant la progression à des stades plus avan­

cés, ajoutent­ils. L’uniformité des définitions aidera à développer des panels d’essais et à comparer les différents résultats.»

La rédaction de ce nouveau lexique est le fruit d’un travail initié il y a plus de trois ans (Revue médicale suisse du 18 juillet 2007). «Il existe aujourd’hui un faisceau de preuves laissant penser que l’apparition des premiers signes cliniques indique que le processus d’altération du cerveau est en marche, via, notamment, le dépôt de plaques d’une pro­

téine appelée bêta amyloïde, expliquait alors déjà le Pr Dubois. Ainsi, lorsqu’on détecte chez le patient des troubles fonctionnels dans le domaine de la mémoire, le processus de dégénérescence du tissu cérébral est déjà si­

gnificativement avancé. Nous pensons être parvenus à repérer le plus tôt possible les premiers éléments spécifiques – de nature

biologique, clinique, et neuro­anatomique – de la maladie, et ce avant même que les élé­

ments caractéristiques d’un syndrome dé­

mentiel ne soient présents.» Il ajoutait : «les critères redéfinis visent à la spécificité abso­

lue. Les outils et critères de diagnostic à la disposition de la recherche sur la maladie d’Alzheimer devraient ainsi désormais per­

mettre non plus seulement d’écarter une hypothèse de maladie à symptômes simi­

laires pour finalement, par déduction, poser le diagnostic d’Alzheimer, mais bien d’affir­

mer (ou d’infirmer) spécifiquement la pré­

sence de cette maladie.»

Enfin, en décembre 2008, une équipe fran­

çaise, dirigée par Hélène Amieva et le Dr Jean­François Dartigues (Inserm, Département de neurologie, CHU de Bordeaux) publiait, dans Annals of Neurology, des arguments laissant penser que les premiers stigmates psychologiques et intellectuels de la maladie d’Alzheimer pourraient être repérés, à par­

tir de tests cognitifs, entre dix et douze ans avant que le diagnostic de maladie d’Alzhei­

mer soit officiellement porté ; et ce sans avoir recours aux techniques de l’imagerie céré­

brale et à la recherche de marqueurs biolo­

giques. Affaires à suivre.

Jean-Yves Nau jeanyves.nau@gmail.com

1 Maurer K, Volk S, Gerbaldo H. Auguste D and Alzhei- mer’s disease. The Lancet 1997; 349:1546-9.

2 Revising the definition of Alzheimer’s disease : A new lexicon. The Lancet Neurology. Published Online Octo- ber 11, 2010 doi.10.1016/S1474- 4422(10)70223-4.

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