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LA CORTICOTHERAPIE
I-Introduction :
Depuis 1948: les propriétés anti-inflammatoires
Utilisées en thérapeutique.
Révolution dans la prise en charge de nombreuses maladies.
Effets indésirables+++.
II. Propriétés pharmacologiques : 1. Physiologie
a- Production :
• Dérivées du cholestérol
• La production est stimulée par l’ACTH
• Produit par les cellules de la zone fasciculaire de la corticosurrénale.
b-Mécanisme d’action
Liée aux récepteurs stéroïdes intracellulaires.
3 domaines fonctionnels :
◦ Domaine d’activation du gène ou domaine immunogénique
◦ Domaine de liaison à l’ADN
◦ Domaine de liaison au ligand c-Propriétés pharmacodynamiques **
1) Propriétés anti-inflammatoire :
Inhibe la phospholipase A2.
Répression de gènes qui codent pour de nombreuses cytokines
Réduction de la perméabilité capillaire,
Réduction de la production de facteurs chimiotactiques,
Réduction de la phagocytose,
Blocage de la libération de sérotonine, d’histamine et de bradykinine…
Page 2 sur 8 2) Effets immunosuppresseurs :
- Etroitement intriqués avec les actions anti-inflammatoires.
- Inhibition de la production de cytokines (IL 1, IL2, IL3 et IL6 ; interféron γ, TNF α) 3) Effet anti-allergique :
Molécule cible : histamine (éosinophiles et mastocytes )
Inhibition de la production des prostaglandines et des leukotriènes par blocage de la phospholipase A2.
l’IgE activée par l’allergène fixée sur le basophile et le mastocyte, devient incapable d’activer ces cellules.
Deviennent inactives sur la cellule cible This diapo est QE :
QE : Il ne faut jamais mélanger les effets de la corticothérapie et les AINS et il faut toujours comparer entre les deux.
d- pharmacocinétique 1-Voies d’administrations
Orale +++,
Intraveineuses: concentrations plasmatiques élevées
Intramusculaires,
Locaux ou locorégionaux: corticoïdes inhalés ,crèmes ,collyres ophtalmiques…..
: Absorption :Excellente pour toutes les voies (digestive, cutanée, pulmonaire…) Quleque soit la voie, même la voie locale ( ex les dermocorticoides) si long terme, on aura un
passage systémique.
2-Fixation protéique
90 % pour la prednisone et la prednisolone, 77 % pour la
méthylprednisolone sous forme liée,
Deux protéines de transport :
◦
l’albumine (une forte capacité mais une faible affinité),
◦
la transcortine (une faible capacité mais une forte affinité).
La Transcortine est spécifique de la cortico, si on a moins d’Albumine par exemple dans le cas du lups, et avec al cortico, la forme non liée sera majeure donc le risque augmente davantage.
3-Métabolisme (QE)
L’élimination hépatique
-La 11-hydroxysteroïde deshydrogénase -La 20 céto-stéroïde réductase.
4-Élimination
Par le rein .
La demi-vie (durée d’action courte, moyenne
ou longue).
La durée des effets biologiques
dépassera toujours celle de la demi-vie plasmatique (Qe)
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Une fois la corticothérapie est prise, il y a une diffusion de 10% uniquement, donc quand on la dose on va trouvé un taux diminué mais l’effet biologique sera toujours augmenté. ( le Mk d’action est intranucléaire)
Glucocorticoide Demi-vie plasmatique (min) Demi-vie biologique (h) Courte durée
Cortisol (Hydrocortisone ® ) 90 10
Cortisone (Cortisone Roussel ® ) Durée moyenne
Prednisone (Cortancyl ® ) 200 18-36
Prednisolone (Solupred ® ) 200 18-36
Durée longue
Dexaméthasone (Soludecadran ® ) 300 35-54
Cortivazol (Altium) 1 à 6 semaines
Triamcinolone ( Kenacort) 1 à 6 semaines
-On donne l’Hydrocortisone 2 fois par jour (à 8h et à 16h pour respecter la demi-vie biologique).
-Il faut doser la demi-vie biologique pour savoir combien de fois on doit donner le médicament par jour.
( même chose pour l’ATB, car ça passe au niveau du sang et ne se localise pas au niveau du noyau ????) 2. Physiopathologie
‘On risque de freiner tout ce qui est physiologique’
Les propriétés liées à l’effet glucocorticoïde sont: La suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso- surrénalien.
(donc cela cause un problème lorsqu’on veut arrêter la corticothérapie.)
Il ne faut jamais arrêter BRUTALEMENT la corticothérapie, parce qu’on risque de provoquer une insuffisance surrénalienne aigue qui menace le pronostic vital ; on donne l’Hydrocortisone pour laisser à l’axe
hypothalamo-hypophyso-surrénalien se réactiver.
Page 4 sur 8 III-Indications
En médecine interne+++.
Autres spécialités++.
Il n’existe pas d’indications spécifiques des corticoïdes, on peut les utiliser en cas de plusieurs pathologies de spécialités différentes.
Trois types d'indications en fonction de l’urgence du traitement :
A-En urgence : B-Traitements de courte durée: C-traitement prolongé - Poussées sévères dans les
maladies de systèmes
- Laryngites aiguës sous-glottiques du nourrisson
- Œdème cérébral,
- Etat de mal asthmatique, - Choc anaphylactique où leur administration complète l'effet de l'adrénaline,
- Hypercalcémies, -Asthme
-rhinite…..
un traitement d'urgence, à posologie élevée, peu d'effets
indésirables : no problem
-ORL; Pneumologie;
Rhumatologie…
-Durée limitée à 10 jours au maximum
-Arrêt brutal sans dégression : no problem++.
-Bonne tolérance digestive
freinage de l’axe ; voie physiologique de la Prostaglandine …
-Indication variable en fonction des spécialités,
-Eviter toute posologie excessive -Conseiller une seule prise quotidienne le matin / prise alternée 1jour sur 2 en pédiatrie -Insister sur les mesures hygiéno- diététiques
Exp:
RAA, polyarthrite rhumatoïde en poussée, lupus érythémateux systémique, angéites,
dermatomyosites…cytopénies auto-immunes, asthme pleurésies et péricardites ,maladies
dermatologiques rhinites , hémopathies malignes, rejet d'organe chez les transplantés.
IV- Effets indésirables
Si prise de corticoïdes pour une courte durée ou d’urgence no problem, on n’aura pas vraiment d’effets indésirables hors quand cela dépasse 15 JOURS/3SEMAINES, là il faut faire très attention.
Inhérents à leurs propriétés pharmacologiques.
Leur fréquence et leur gravité dépendent:
◦ De la posologie quotidienne+++
◦ De la durée du traitement,
◦ De la susceptibilité individuelle: contexte génétique par ex
◦ Du terrain physiopathologique du malade « facteurs prédisposant ». : diabète ; obésité, ménopause, etc.
◦ La nature / la voie d’administration.
Page 5 sur 8 A- Hypercorticisme iatrogène :voir le schéma à la fin du cours
Une obésité facio-tronculaire ++ : remodelage du dépôt+disposition du tissu adipeux
Un malade + traitement à long cours etc il faut lui donner avec le traitement du potassium sirop 1 cuillère 3 fois par jour sinon risque de troubles de rythme.
Perturbation absorption calcium sodium etc.
Une hypokaliémie et une rétention hydrosodée:
◦ Œdèmes;
◦ Augmentation de la pression.
◦ La posologie <10 mg/j (Le risque à cette dose est minime) .
◦ La prise de poids.
une intolérance au glucose:
- Révélation ou décompensation d’un diabète. (si déséquilibre glycémique/malobservrance thérapeutique d’un diabète préexistant, on a un risque accru de décompensation.)
une hyperlipidémie: (LDL ou TGD) - L’athérosclérose.
des manifestations cutanées: on ne peut pas les éviter - Atrophie cutanée,
- Fragilité de la peau et des capillaires++
- Autres: acné, des vergetures++, folliculites,
Il faut faire un suivi correct pour ne pas tomber dans l’obésité et aggraver les vergetures davantage.
Une myopathie des ceintures: (surtout au niveau de la ceinture scapulaire.)
◦ Atrophie
◦ Faiblesse musculaires à la racine des membres inférieurs,
Une déperdition osseuse ; Trabéculaire, dose et durée-dépendante,
◦ Plus nette au cours des 6-12 premiers mois .
◦ Le risque varie selon le capital osseux initial (femmes âgées, ménopausées)
◦ Risque de fracture (vertèbres, côtes, et plus rarement, col fémoral)
Elle survient surtout chez les sujets âgés et les sujets très jeunes, donc avant de commencer le traitement il faut faire une Ostéodensitométrie :
-si nous trouvons une ostéoporose par ex on donne les BIPHOSPHONATES avec du Calcium et de la Vit D.
-si pas d’ostéoporose, il faut éviter quand même ces complications en donnant du Calcium et de la Vit D).
Des ostéonécroses épiphysaires: ++ (ex : un patient avec une boiterie) -Parfois bilatérales,
- Multifocales,
-Les têtes fémorales chez l’adulte (Traitement : PTH ) -Les condyles fémoraux chez l’enfant.
Un retard de croissance chez l’enfant. (Pr éviter ceci, il faut donner la corticothérapie un jour sur 2 ).
Une aménorrhée secondaire, une impuissance.
WHY une aménorrhée secondaire ? Tout simplement parce que durant les menstruations, on a une
inflammation de la muqueuse endométriale, et la corticothérapie diminue toute sorte d’inflammation existante dans le corps.
Page 6 sur 8 B- Les Accidents de « sevrage » :
C’est hypocortisolisme endogène du à l’arrêt brutal : -L’insuffisance surrénale aiguë+++.
-La reprise évolutive de l’affection initiale= phénomène de rebond (c’est la pathologie qui réapparait.) -Le contrôle de la corticothérapie pleine dose est 8semaines.
-Pour dire que la pathologie est contrôlée et non pas cortico-dépendante, on diminue la dose jusqu’à 0,25mg /Kg ; si PAS de signe réapparaissant, on peut dire qu’elle est contrôlée, but if the signs appear again, la pathologie est cortico-dépendante).
-Syndrome de sevrage =sensation d’asthénie suite à la dégression de la posologie. ‘ effet de cytokines , c est psychologique
C-Complications digestives : (A éviter avec les IPP).
Perforations intestinales:
-En cas de diverticulose colique, -Fréquente chez le sujet âgé.
Les ulcères gastro-duodénaux +/-,
=> Un ulcère gastroduodénal ne contre-indique pas la corticothérapie systémique à condition d’associer le traitement anti-ulcéreux approprié.
-Ce n’est pas une CI absolue, si on est sur qu’on peut gérer l’ulcère par des IPP forte dose that’s good sinon ou bien on a une pathologie sous-jacente qui est plus méchante et qui nécessite la corticothérapie il faut ajouter les anti- ulcéreux.
-pour les AINS, une poussée d’ulcère est une CI ABSOLUE.
dyspepsie
Les Pancréatites : aiguës, chroniques.
D-Risque infectieux :
Moindre résistance aux agents bactériens, viraux parasitaires ou fungiques,
Réactivation d’une infection latente: tuberculose, anguillulose, toxoplasmose, herpès, zona, etc.
Surinfection due à un germe opportuniste.
La sémiologie pauvre.
Attention :hyperleucocytose à PNN: n’est pas un argument en faveur d’infection
WHY Sémiologie pauvre ? Car on bloque l’inflammation avec la corticothérapie donc on n’aura pas de fièvre or something else.
WHY Hyperleucocytose? L’inflammation cause une vasoconstriction ce qui provoque une démarginalisation du pool de PNN equi est accolé à la paroi vasculaire,donc toute augmentation de PNN n’est pas synonyme d’infection.
E-Manifestations neuropsychiatriques :
Action insomniante.
Action excitatrice.
Aux posologies élevées, des troubles psychiatriques (dépression, délire, hallucinations, agitation maniaque). On ne donne la corticothérapie qu’après avoir l’accord du psychiatre traitant.
F-Complications oculaires :
La cataracte postérieure sous-capsulaire.
La surveillance ophtalmologique annuelle recommandée, notamment chez le sujet âgé.
Les glaucomes plus exceptionnels ; surtout sur un terrain prédisposé (diabète, myopie, antécédent familial de glaucome).
G-autres :
La réaction d’hypersensibilité:
Urticaire, choc anaphylactique.
Les thromboses veineuses :
(liées aussi aux maladies sous-jacentes…).
Page 7 sur 8 V-Interactions médicamenteuses (Rôle d’Albumine) 1)Associations déconseillées :
-L’induction d’une hypokaliémie
=> Risque de torsades de pointes avec des produits torsadogènes : - bépridil,
- érythromycine intraveineuse…
2)Associations nécessitant des précautions d’emploi :
En relation avec l’effet hypokaliémiant
En relation avec les effets
hyperglycémiants des corticoïdes
En relation avec le risque hémorragique de la corticothérapie
Réduction d’efficacité des corticoïdes par les
inducteurs enzymatiques hépatiques
• Majoration de l’hypokaliémie : Diurétiques,
hypokaliémiants, laxatifs.
• Risque de torsades de pointe :
amiodarone,quinidiniques, sotalol
Insuline,
hypoglycémiants oraux (surveillance et
adaptation posologique).
Héparine et
anticoagulants oraux
Barbituriques,
Carbamazépine,
Phénytoïne,
Rifampicine.
VI-Modalités de prescription et de surveillance 1-Bilan pré-thérapeutique +++
Interrogatoire :
◦ Observance du traitement / du régime,
◦ Troubles du sommeil,
◦ Etat psychique,
◦ Signes digestifs,….;
Clinique :
- Prise de pression artérielle,
- Surveillance du poids/température / courbe de croissance (enfants++), ……
Examens complémentaires++ : à apprendre QE
-Ionogramme sanguin (voir la kaliémie, la natrémie, la fonction rénale, etc).
-Glycémie à jeûn,
-Protidémie (pour voir si fuite protéique surtout l’Albumine).
-Bilan lipidique (risque d athérosclérose).
-Numération formule sanguine, (voir si hyper GB avant de commencer la corticothérapie.
-Ostéodensitométrie ( au début et 6mois après).
Il faut aussi bien expliquer au patient les effets indésirables, le rythme des prises, le risque de l’arrêt brutal etc. (He must know everything), puis écrire tout cela d’une manière bien détaillée sur l’ordonnance.
2-Modalités d’administration
Une prise matinale unique
(Pour limiter leur action frénatrice sur l’axe hypothalamo-hypophysaire.
)
Page 8 sur 8 3-Mesures adjuvantes +++
> 2 semaines et > 15 mg/j.
Mesures hygiéno-diététiques :
-Restriction de sucres d’absorption rapide ; -Limitation des apports sodés
- Supplémentation en potassium
- Régime enrichi en laitages et protides ;
- Activité physique régulière++. (au moins 30min un jour sur deux ou chaque jour )
Prévention de la déperdition osseuse :
- un apport calcique /de la vitamine D (800UI/j),
- bisphosphonates; (si ostéodensitométrie anormale ou présence d’ostéoporose).
Prévention de l’athérosclérose :
-correction de la dyslipidémie, HTA, hyperglycémie
Modification du traitement d’un diabète connu.
4-Modalités d’arrêt :
Une fois la maladie sous contrôle, la diminution des doses doit être progressive.
Le but est de recourir à la dose minimale utile tout en évitant le rebond de l’affection.
Conclusion
« Effet miraculeux mais effets indésirables néfastes"
Fâcheuse réputation
Abus+++de leur utilisation
Rationalisation de la prescription
Respect des indications et des règles d’utilisation
