Une information préoccupante pour une adolescente peu concernée

Une information préoccupante

pour une adolescente peu concernée

Résumé de la consultation

Avec son accord Julie est reçue seule. Elle est souriante, et nous dit ne pas trop comprendre pourquoi elle est là. Elle est assise au fond de sa chaise, triture ses mains, dit ne pas vouloir raconter ce qu’il s’est passé mais ne semble pas opposée à la discussion, et reste souriante. Il ressort de cet entretien que le rapport sexuel en question était consenti et elle dit ne pas avoir vu qu’elle était filmée.

Sur le plan personnel elle n’a pas d’humeur triste, pas d’idée noire ; elle nous dit en riant «j’aime trop la vie pour la quitter moi» ; pas de modification du comportement ; pas de consommation de toxique.

Elle a une vie sociale animée, elle voit ses amis tous les jours et rentre souvent après minuit, dort souvent chez sa grand-mère. Elle a cependant reçu des menaces au collège et ne veut pas y retourner, et surtout «en plus ça ne l’intéresse pas ».

Sur le plan familial ses parents sont divorcés, elle vit une semaine chez son père et une semaine chez sa mère. Elle a un grand-frère qui a «des problèmes avec la drogue». Elle ne comprend pas pourquoi ses parents ont porté plainte, «la police ne fera rien». On lui a alors rappelé qu’elle était en position de victime.

Elle ne se plaint de rien. L’examen clinique ne retrouve pas, entre autres, d’argument pour une auto-agressivité, comme des scarifications.

Au cours de cet examen, elle raconte avoir eu d’autres relations sexuelles au cours du dernier mois, dont certaines sans utiliser de préservatif, et ne pas avoir de contraception. Elle en souhaiterait une. On lui a donc expliqué qu’il serait bien de vérifier si elle n’était pas enceinte et de faire un bilan des MST.

Elle nous a alors répondu en riant : «mais non, j’ai 15 ans, je ne peux pas être enceinte». Nous avons trouvé sa réponse naïve, innocente, et nous avons compris à ce moment-là qu’elle avait très peu de notion d’éducation sexuelle et présentait une certaine immaturité. On a alors pris le temps de lui expliquer qu’elle était fertile, et l’importance de l’utilisation du préservatif dans la prévention des MST.

On lui a prescrit avec son accord un bilan complet avec : sérologie VIH, hépatites B et C, syphilis, et recherche de Chlamydiaeet gonocoque sur échantillon urinaire + BHCG qualitatifs et quantitatifs.

Elle est allée chercher sa grand-mère en salle d’attente, pour faire un résumé de la consultation en particulier concernant le bilan, la contraception à envisager et une éventuelle évaluation psychiatrique. La consultation a duré 40 minutes et Julie a demandé qu’onfixe le nouveau rendez-vous trois jours après, «pour être sûre de revenir».

Trace d ’ apprentissage

STRATÉGIES

ÉDECINE

Marine Dominger¹, Thierry Brillac², Leila Latrous², Motoko Delahaye², Stéphane Oustric², Michel Bismuth²

1Interne en medecine generale [email protected]

2Universite Toulouse III–Paul Sabatier, Faculte de medecine de Toulouse, Departement Universitaire de Medecine Generale (DUMG), 133 route de Narbonne, 31000 Toulouse

Correspondance : M. Dominger

Résumé

Julie, âgée de 15 ans et 9 mois, est reçue en consultation de médecine générale, accompagnée de sa grand-mère qui a appelé plus tôt dans la matinée pour prendre rendez-vous pour sa petite fille. Elle serait très mal car une vidéo à caractère pornographique sur laquelle elle apparait a été diffusée sur les réseaux sociaux il y a un mois. Depuis, elle ne va plus au collège. Une plainte a été déposée par ses parents et Julie a rencontré l’assistante sociale du collège et l’équipe enseignante. Une demande de changement d’établissement a été faite. Elle nous dit aussi que depuis cet évènement, «ça continue, en plus je suis sûre qu’elle n’utilise pas de pré- servatif à chaque fois, ça ne l’empêche pas de coucher à droite et à gauche».

Que faire devant cette situation pré- occupante ?

Mots clés

adolescent ; appréciation des risques pour la santé.

Abstract. A worrying piece of information for a teenager who is not very concerned

Julie, aged 15 years and 9 months, is receiving general medicine consulta- tion, accompanied by her grandmother who called earlier in the morning to make an appointment for her grand- daughter. It would be very bad because a pornographic video on which it appears was broadcast on social net- works one month ago. Since she no longer goes to college. A complaint wasfiled by her parents and Julie met the college social worker and the teaching staff. A request for a change of establishment has been made. She also tells us that since this event,“it continues, plus I’m sure she does not use a condom every time, it does not prevent him from sleeping to the right

and left.”What to do about this worrying situation?

Key words

adolescent; assessment health risk.

DOI: 10.1684/med.2019.461

Elle est revue trois jours après toujours accompagnée de sa grand-mère qui l’a rejoint à lafin de la consultation, sa maman ne pouvant pas l’amener car elle travaille trop. Elle dit aller bien.

Nous lui expliquons vouloir l’orienter vers le Dispositif de soin partagé en psychiatrie (DSPP) de l’hôpital Purpan de Toulouse pour qu’elle soit évaluée par un psychiatre car il y a un retentissement important de cet évènement sur

sa vie quotidienne, avec une déscolarisation supérieure à un mois. Julie est d’accord : «ça ne peut pas me faire de mal». Cette consultation aura eu lieu après l’accord des deux parents. L’évaluation n’a pas trouvé d’argument pour un épisode dépressif caractérisé ou une autre pathologie psychiatrique. Un accompagnement et un suivi au DSPP + médecin traitant a été mis en place Le bilan biologique est revenu normal et nous abordons les moyens de contraception. Elle s’est orientée vers l’implant du fait de son efficacité, de la contre-indication au DIU devant l’infection à chlamydiae et des partenaires multiples, la peur de l’oubli de la pilule («je vais l’oublier tout le temps c’est sûr, ça me fait trop peur, je sais que je ne la prendrai pas correctement»), et le non-rembour- sement des autres moyens de contraception.

Cette situation complexe aborde des problématiques dans plusieurs champs avec la nécessité :

– D’une évaluation psychiatrique en urgence devant le contexte, les mises en danger et le retentissement sur la vie quotidienne de Julie bien que nous n’ayons pas relevé de risque de passage à l’acte ou d’idée suicidaire. Mais pour nous il était important qu’il y ait une évaluation psychiatrique, pour envisager ensuite un suivi.

– De faire une Information Préoccupante auprès de la CRIP qui nous semblait justifiée et de refaire le point sur les modalités, les parents ayant porté plainte suite à la diffusion de la vidéo et aux vues de la déscolarisation depuis plus d’un mois. Des mesures avaient été mises en place de la part de la protection de l’enfance.

– D’aborder la mise en place d’une contraception et donc les recommandations en matière de contraception chez la jeunefille mineure et son cadre légal ?

L ’ évaluation du risque suicidaire et la prise en charge

psychiatrique

Quand la grand-mère a appelé pour prendre le premier rendez-vous, elle était très alarmiste, nous a dit que sa petitefille n’allait pas bien du tout et ne voulait plus aller au collège. Nous pensions alors trouver une jeunefille triste, avec des idées suicidaires, ne voulant plus sortir de chez elle et en rupture sociale. Au contraire, nous avons été très étonnés de voir une adolescente souriante, sans idée noire et disant avoir un bon moral. Elle ne voulait cependant pas parler de la vidéo, se sentant gênée, mais répondait volontiers à nos questions.

Chez les adolescents, certains éléments peuvent témoi- gner d’une « crise psychique » [1] :

– une baisse des résultats scolaires ; – une attirance pour la marginalité ; – des conduites excessives, déviantes ; – une auto- ou hétéro-agressivité ; – des fugues.

Les principaux facteurs de vulnérabilités sont les conflits d’autorité, l’isolement affectif, les échecs scolaires/dés- colarisation, les ruptures sentimentales, les maladies chroniques et le handicap [1].

On retrouve chez Julie plusieurs de ces éléments : les prises de risque sexuelles, les fugues, le conflit parental et la déscolarisation.

Nous avons donc évalué le risque suicidaire par la méthode RUD : Risque–Urgence–Dangerosité [2] : – Le risque: Julie est dans une situation de vulnérabilité mais elle n’exprime pas d’idée suicidaire. Il existe un élément déclencheur avec la publication de la vidéo, et le contexte social est difficile avec une garde partagée, un frère ayant des démêlés avec la justice, les parents ne l’accompagnant pas aux consultations, et les difficultés scolaires. Cependant, cela contraste avec une vie sociale riche, elle a beaucoup d’amis, et un soutien important de la part de sa grand-mère.

– L’urgence: pas de scénario, pas d’idée noire, bonne alliance thérapeutique et bon lien envisagé avec nous.

– Dangerosité: pas de scénario.

Le risque suicidaire est donc très faible mais il y a une vulnérabilité. Il faut donc mettre en place des éléments de prévention primaire : suppression des facteurs de risque suicidaire, orientation vers un réseau d’accueil et d’écoute, suivi avec le médecin traitant [2].

Julie a ainsi été revue trois jours après la première consultation où nous avons réévalué son état psychique et elle a été orientée vers le DSPP : Dispositif de Soins Partagés en Psychiatrie du CHU de Toulouse [3]. Cette structure reçoit sur la demande du médecin traitant le patient, réalise une évaluation diagnostique et organise un projet de soin conjointement avec le médecin traitant.

Elle est destinée aux patients ne relevant pas d’une prise en charge urgente [3].

Ses objectifs sont [4] :

– La collaboration entre médecin généraliste et psychia- tres par des échanges collaboratifs et des prises en charge conjointes.

– L’accès à une consultation avec un psychiatre à la demande du médecin généraliste.

– La qualité des échanges d’information entre médecins généralistes et psychiatres.

– L’expression des attentes réciproques entre ces pro- fessionnels et la réponse apportée pour une amélioration de l’accès aux soins, de lafluidité et de la qualité de la prise en charge par les médecins généralistes :

Des troubles psychiques : Julie va donc bénéficier d’une psychothérapie de soutien suite à son évaluation ainsi que d’un accompagnement dans ce contexte de fragilité au sein du DSPP en coordination avec son médecin traitant.

Des troubles du comportement alimentaire.

Des prises de risques sexuels.

Protection de l ’ enfance et information préoccupante (IP)

Se pose alors la question d’une nécessité de réaliser une information préoccupante dont nous ne connaissions pas le cadre légal.

Le signalement est un terme juridique qui consiste à

« porter à la connaissance des autorités compétentes des faits graves nécessitant des mesures appropriées dans le seul but de protéger un mineur ou un majeur qui, en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, n’est pas en mesure de se protéger ».

Selon le Code de déontologie médicale, «Le médecin doit être le défenseur de l’enfant lorsqu’il estime que l’intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage» [5] afin que soient protégés la santé physique et mentale et la sécurité pour le développement affectif, physique et intellectuel de l’enfant.

Le Code de l’action sociale et des familles apporte une définition à l’information préoccupante qui «est une information transmise à la cellule départementale mentionnée au deuxième alinéa de l’article L. 226-3 pour alerter le président du conseil départemental sur la situation d’un mineur, bénéficiant ou non d’un accompa- gnement, pouvant laisser craindre que sa santé, sa sécurité ou sa moralité sont en danger ou en risque de l’être ou que les conditions de son éducation ou de son développement physique, affectif, intellectuel et social sont gravement compromises ou en risque de l’être. La finalité de cette transmission est d’évaluer la situation d’un mineur et de déterminer les actions de protection et d’aide dont ce mineur et sa famille peuvent bénéficier» [6]. Ainsi on se doit de tirer la sonnette d’alarme : – À chaque fois que l’on pense qu’il faudrait diligenter une enquête sociale, aider un enfant en difficulté s’il existe des troubles de la parentalité, s’il existe une suspicion d’addiction dans la famille, un adolescent fugueur, ou au comportement particulier (radicalisation), un enfant pas ou mal vacciné, des problèmes de moralité, de compromission des conditions d’éducation, de compromission du développement physique, affectif, intellectuel et social, de sécurité, de menace...

– Si sentiment d’une vague impression de dysfonction- nement au niveau de la cellule familiale qui pourrait nécessiter une aide.

Le médecin n’est pas enquêteur ; il porte ses appréhen- sions à la connaissance de la cellule. Il ne peut être poursuivi pour diffamation même si elles ne sont pas confirmées, car seules les informations qu’il transmettrait et qu’il saurait être fausses seraient de la diffamation. Il peut téléphoner à la cellule pour demander conseil sans donner le nom du patient, ou adresser un courrier (et non un certificat) au médecin de la cellule sous pli confidentiel, après avoir demandé, dans la mesure du possible, l’accord des parents en leur présentant cette mesure comme une aide que les intervenants de la cellule pourront mettre en place, ou des mesures destinées à protéger l’enfant, voire le mettre hors de danger potentiel [7].

La cellule départementale de recueil et d’évaluation de l’information préoccupante (CRIP), pluridisciplinaire, composée d’un pôle social et d’un pôle administratif avec de grandes disparités selon les départements est chargée de :

– Recueillir et d’évaluertoutesles informations dont elle est destinataire et soit mettre en route une action médico-sociale, ou une mesure de protection de l’enfant, soit faire elle-même un signalement au Procureur de la République ;

– Conseiller les professionnels.

En pratique, le médecin prend contact avec la CRIP et si possible avec le médecin de la cellule afin de lui exposer son problème. Si besoin il peut interpeller directement le Président du conseil départemental (ex-général) qui a toute compétence pour intervenir.

Pour Julie, les arguments en faveur de la réalisation d’une IP étaient les sorties tardives avec retour au domicile après minuit, des nuits passées ailleurs qu’au domicile, la déscolarisation, la mise en danger sexuelle. Mais elle a toujours été accompagnée par sa grand-mère qui constitue un pilier pour la famille, car sa maman travaillait. En effet, il y a un contexte de précarité et elle disait ne pas pouvoir se permettrefinancièrement de rater son travail. Elle était joignable facilement par téléphone, ainsi que son papa.

Ensuite, Julie était déjà accompagnée par l’équipe d’assistante sociale de son collège ainsi que par le proviseur, qui avait commencé les démarches de rescola- risation dans un nouvel établissement. Et suite à la plainte posée par les parents, une aide éducative était déjà envisagée. Si tout cela n’était pas déjà en place, une IP aurait été justifiée.

Particularité de la consultation de prescription de première contraception chez l ’ adolescente

La HAS a mis à jour en mars 2018 les recommandations relatives à la prescription de contraception chez l’adoles- cente. En effet, c’est une consultation particulière, qui Trace d’apprentissage^|Une information préoccupante pour une adolescente peu concernée

prend du temps, et qui a d’ailleurs été revalorisée par l’assurance maladie et ainsi définie :

– Concerne les jeunes filles de 15 à 18 ans.

– Cotable par les médecins généralistes, les gynécologues ou les pédiatres.

– Informations données à la patiente sur les méthodes contraceptives et les MST ;

– Cotation= CCP = 46s.

– Prise en charge à 100 %, donc en tiers payant intégral.

– Possibilité d’anonymisation de la consultation en utilisant un NIR anonyme : e 2 55 55 55 CCC 042/XX avec date de naissance de la jeunefille [8].

– Cotable une seule fois par patiente.

– Non cumulable avec la MPC ou la MCG.

Cadre de la consultation [9] :

– L’adolescente est reçue de préférence sans ses parents.

Si elle est accompagnée, proposer un temps de consul- tation uniquement avec elle.

– Informer de la confidentialité de l’entretien, de la gratuité de la consultation, de la méthode contraceptive et des actes liés à la contraception.

– Orienter, si besoin, vers les centres de planification ou d’éducation familiale (CPEF).

– La démarche de conseil/accompagnement doit être adaptée à l’âge et aux besoins.

– Éviter d’être intrusif, évoquer ses habitudes de vie, ses besoins, ses souhaits, rassurer.

– Évoquer avec l’adolescente, sans porter de jugement, ses connaissances sur la physiologie, les méthodes de contraception qu’elle connaît, la compréhension des risques de grossesse, son activité sexuelle, l’utilisation antérieure d’une méthode contraceptive, l’existence d’une grossesse antérieure et son évolution.

– Recueillir des informations sur les antécédents per- sonnels ou familiaux en utilisant des termes compréhen- sibles.

– Expliquer que le risque de grossesse existe dès l’apparition des premières règles, même si elles sont irrégulières, et dès le premier rapport sexuel.

– Prendre en compte les comportements à risque et évaluer la possibilité de contrainte ou violence dans les relations sexuelles.

– Réévaluer chaque année l’adéquation entre la situ- ation personnelle de la jeune fille et son mode de contraception et lui rappeler les autres méthodes possibles compte tenu de sa situation.

L’examen clinique comprend: examen général, taille, indice de masse corporelle, tension artérielle, autres éléments comme importance et localisation de l’acné, pilosité. L’examen gynécologique n’est pas nécessaire lors de la première consultation, sauf symptômes ou anté- cédents le justifiant. L’examen gynécologique peut être différé, expliqué lors du premier entretien et programmé pour une consultation ultérieure.

L’information à délivrer [9] :

– Informer sur les différentes méthodes contraceptives disponibles :

Pas de limitation du choix de la méthode contraceptive en fonction de l’âge, en dehors de la stérilisation.

Mode d’emploi, efficacité (optimale et en utilisation courante), contre-indications, risques et effets indésira- bles possibles (notamment sur l’acné et les règles), autres avantages non contraceptifs, procédure pour l’instaura- tion et l’arrêt (ou le retrait), coût, remboursement. . . – Rassurer sur les éventuelles craintes des adolescentes concernant :

La prise de poids : l’absence de preuve concernant la prise de poids sous pilule estroprogestative, la relation mal documentée entre prise de poids et progestatifs seuls.

L’acné : effets variables selon la femme et le type de contraception hormonale.

Le retour de la fertilité en général immédiat sauf après injection de progestatif où il peut prendre jusqu’à 12 mois.

L’impact sur les règles : amélioration possible des dysménorrhées sous pilule estroprogestative, risque de trouble des règles (aménorrhée, spotting) sous contra- ception hormonale.

– Informer sur les préservatifs, les IST y compris le SIDA ; encourager l’utilisation des préservatifs et expliquer concrètement leur utilisation. Évaluer la capacité d’uti- lisation des préservatifs et la possibilité d’une réticence à leur utilisation.

Pour la pratique

Le signalement est un terme juridique qui consiste à

« porter à la connaissance des autorités compétentes des faits graves nécessitant des mesures appropriées dans le seul but de protéger un mineur ou un majeur qui, en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, n’est pas en mesure de se protéger ».

La cellule départementale de recueil et d’évaluation de l’information préoccupante (CRIP), pluridisciplinaire, composée d’un pôle social et d’un pôle administratif est chargée de :

– Recueillir et d’évaluer toutes les informations dont elle est destinataire et soit mettre en route une action médico-sociale, ou une mesure de protection de l’enfant, soit faire elle-même un signalement au Procureur de la République ;

– Conseiller les professionnels.

En cas de faits nécessitant des mesures de protection le médecin prend contact avec la CRIP et si possible avec le médecin de la cellule afin de lui exposer son problème. Si besoin il peut interpeller directement le Président du conseil départemental (ex-général) qui a toute compétence pour intervenir.

– Informer sur la contraception d’urgence, la conduite à tenir en cas d’oubli de pilule, de non-utilisation ou de rupture d’un préservatif et sur les méthodes de rat- trapage possibles ;

– Informer sur la gratuité et l’anonymat de la contracep- tion d’urgence en pharmacie, dans les infirmeries scolaires ou en centre de planification ou d’éducation familiale.

Nous avons essayé de respecter ces recommandations au cours de la consultation. Elle était seule, nous avons fait le point sur ses connaissances en matière de contraception et apporté des informations sur tous les moyens de contraception disponibles, en insistant bien sur l’utilisa- tion du préservatif.

Nous avons trouvé notre position délicate car elle avait très peu de connaissances sur le sujet et avons adopté une attitude « bienveillante » qui éduque en donnant une information orale, mais aussi écrite grâce à un livret

du ministère de la Santé expliquant les différents moyens de contraception, en lui apportant une informa- tion claire. Le tout était de ne pas être paternaliste, c’est-à-dire de se substituer à son patient dans la prise de décision.

Enfin, un problème s’est posé devant la possible opposition à l’implant par la maman de Julie. Il est bien précisé dans le Code de la santé publique que «le consentement des titulaires de l’autorité parentale ou, le cas échéant, du représentant légal n’est pas requis pour la prescription, la délivrance ou l’administration de contra- ceptifs aux personnes mineures» [10]. Il était tout de même préférable de discuter avec sa maman et de recueillir ses craintes pour faciliter le suivi et la prise en charge de Julie.

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RÉFÉRENCES

1. Darcourt G, Barbail A, Belmin M. Conférence de consensus, La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge. 2000. https://www.has-sante.fr/upload/docs/

application/pdf/suicilong.pdf.

2. Collège national des universitaires en psychiatrie. Référentiel de psychiatrie et addictologie : psychiatrie de l’adulte, psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, addictologie. 2016.

3. Bensoussan M, Prebois S, Ametepe L, Landman A. Dispositif de Soins Partagés en Psychiatrie. http://urps-occitanie.org/wp-content/uploads/2017/01/16-12-15-Plaquette- de-pr%C3%A9sentation-DSPP.pdf

4. DGOS. Mise en place d’un dispositif de soins partagés [Internet]. Ministère des Solidarités et de la Santé. 2019 [cité 24 mars 2019]. Disponible sur : https://

solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/parcours-des-patients-

et-des-usagers/projet-territorial-de-sante-mentale/illustrations/article/mise-en-place-d- un-dispositif-de-soins-partages.

5. Code de la santé publique - Article R4127-43.

6. Code de l’action sociale et des familles - Article R226-2-2. Code de l’action sociale et des familles.

7. Kahn-Bensaude DI, Faroudja DJ-M. Signalement et information préoccupante.

Rapport au Conseil de l’Ordre des Médecins, 2016. https://www.conseil-national.

medecin.fr/sites/default/files/external-package/rapport/ev840e/signalement_et_infor- mation_preoccupante.pdf

8. Assurance maladie. Contraception mineures - aide à la facturation.

9. Haute Autorité de Santé, éditeur. Contraception chez l’adolescente - Fiche Mémo. 2013.

10. Code de la santé publique - Article L5134-1.

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