Amz FrAne.sth RhnrGm 1996:15:1018-1021 0 Elsevier, Paris
Article original
L’ondanktron oral Sduit-il l’incidence des naus6es et vomissements aprss chirurgie du strabisme chez l’enfant ?
K Mjahedl*, N El Harrarl, B Idali’, F Laouiss?, M Benaguidal, AAmraouP
’ D&rtement d’allesthPsie-rPu~~imutron. CHU lbrt Rochd Casablanca,
‘service d’ophtalmolngie. h&itul du 2OAoljt 1953, Casablanca. Marc
RiSUMi
Objectif : Comparer I’efficacit6 de I’ondan&tron et du meto- clopramide administres par voie orale clans la prevention des nausees et vomissements, apr&s chirurgie du strabisme de I’enfant.
Type d’ktude : Etude prospective, randomiske, en double aveugle.
Patients : Trente enfants de classe physique ASA 1, d’bge moyen 9 I4 ans, devant subir une chirurgie du strabisme, ont BtB randomis& en deux groupes (groupe ondansbtron et groupe m8toclopramide).
Mkthode : Dans le groupe ondans&ron, les enfants ont reCu 4 mg d’ondansetron par voie orale 1 heure avant le debut de I’intervention, et 8 et 16 heures apr&s. Dans le groupe m&o- clopramide, les patients ont re$u 5 mg de m&oclopramide par voie orale 1 heure avant I’intervention et 8 et 16 heures apr&.
L’induction anesthbsique a BtB faite par thiopental, fentanyl et vBcuronium alors que I’entretien titait & base d’halothane et de N20/02. Les nausbes et vomissements ont BtB Bvalu&s par un observateur independant en Salle de r&eil (O-2 h), et dans le service de chirurgie (2-12 h et 12-24 h). De m&me ont BtB recherches les diff&ents elfets indbsirables Ii& aux produits.
R&so/tats : L’incidence des nausbes a BtB de 33 % dans le groupe m&oclopramide vs 40 % dans le groupe ondans&ron, alors que celle des vomissements a BtB de 60 % dans le groupe metoclopramide vs 53 % dans le groupe ondan&tron (diffkrence non significative). Les effets indesirables Btaient surtout ti type de cephalbes dans le groupe ondansetron.
Conclusion : Contrairement & la voie IV, I’ondan&tron oral n’est pas superieur au m&oclopramide pour la prevention des nausees et vomissements apr& chirurgie du strabisme chez I‘enfant.
ondans&ron oral I m&oclopramide I chirurgie du strabisme I naus6es et vomissements postop6ratoires
Requ le 15 janvier 1996 , acceptC aprk rthsion le 26 juin 1996
*Co~l-e.~/,o,ida,~~e et tl,is iipur-r 17. ruz Oued Merzeg. Hay Essalam GIL Casablanca. 20200 Mru-oc
PrCsentC au 37’ Con& de la SFAR. Paris septembre 1995
ABSTRACT
Does oral ondansetron reduce the incidence of nausea and vomiting after strabismus surgery in children?
Objective: To compare the efficacy of oral ondansetron with oral metoclopramide for the prevention of postoperative vomi- ting and nausea in children undergoing strabismus surgery.
Study design: Prospective, randomized, double-blind trial.
Patients: Thirty children of physical class 1, age 9 ? 4 years, scheduled for strabismus surgery, were randomized into two groups (ondansetron and metoclopramide).
Methods: In the ondansetron group, the children received the first oral dose of ondansetron (4 mg) 1 hour before induction of anaesthesia and the other doses 8 and 16 hours later. In the metoclopramide group, children received metoclopramide
(5 mg) in the same conditions. Anaesthesia was induced with thiopentone, vecuronium and fentanyl and maintained with ha- lothane and NzO/OZ. Patients were evaluated by an inde- pendent observer for nausea and emesis in recovery room (O-2 h) and on the ward. The adverse effects of oral ondanse- tron and metoclopramide were assessed.
Results: There were non-significant differences between the two groups for incidence of nausea and vomiting (40% and
53% in ondansetron group versus 33 and 60% in metoclopra- mide group, respectively).
Conclusion: Unlike intravenous ondansetron, oral ondanse- tron is not superior to metoclopramide for the prevention of
nauseaand vomiting caused bystrabismus surgery in children.
ondansetron I metoclopramide I strabismus surgery I postoperative nausea and vomiting
La chirurgie du strabisme de l’enfant favorise la surve- nue de nauskes et de vomissemcnts postopkratoires (NPVO) pouvant entrafner des complications. tel le IS- chage de sutures ou la dkshydratation ou encore emp&- cher sa rkalisation en mode ambulatoire. De nombreux mkdicaments antikmktiques, comme le mktoclopra- mide, le drop&idol, le lorazkpam ou la lidocai’ne par voie IV ont 6tC utilist? avec un succ~s variable [l-3].
OndansCtron oral et strabisme 1019 Utilis& par voie intraveineuse, l’ondanktron, antago-
niste des rkepteurs 5HT3, a permis de rkduire l’inci- dence des NVPO en chirurgie pkdiatrique et particulib- rement dans la chirurgie du strabisme [4-81.
Nianmoins, son utilisation per OS dans cette indication n’a pas encore fait l’objet d’un essai clinique. Le but de cette ttude a ttt de comparer l’efficacitk de l’ondansb- tron au mktoclopramide par voie orale dans la p&en- tion des NVPO aprks chirurgie du strabisme de l’enfant.
PATIENTS ET MlkTHODES
Aprts approbation par le comitt d’kthique local et le consen- tement CciairC des parents, 30 enfants de classe physique ASA 1, d’sge variant entre 4 et 12 ans, devant &tre opCrCs d’un strabisme ont CtC inclus dans 1’Ctude. 11s ont CtC randomis&
en deux groupes par tirage au sort. Dans le groupe ondan&- tron, les enfants ont requ 4 mg d’ondansCtron par voie orale dans 10 mL d’eau sucrte, 1 heure avant le d&but de l’inter- vention et 8 et 16 heures apr?s. Dans le groupe m&oclopra- mide, les patients ont regu 5 mg de mCtoclopramide par voie orale, 1 heure avant l’intervention et 8 et 16 heures aprks.
L’absorption de liquides clairs a CtC autorisCe jusqu’8 6 heures avant l’acte chirurgical. Aucune primCdication n’a CtC prescrite.
L’induction de I’anesthesie s’est faite par voie intravei- neuse avec du thiopental, du vtcuronium et du fentanyl.
Apr&s intubation orotracheale, la ventilation a ttC rCalisCe avec un VT & 8 mL,kg’ et une fr6quence respiratoire &
15 c.min-I. Le contenu de l’estomac n’a pas CtC aspire apr&s intubation. Les apports hydriques peropCratoires ont consistC en une perfusion de 40 mL.kglde s&urn glucost & 5 %. L’ha- lothane, associC au NzO et 02 B 50 %, a ttt utilist comme agent d’entretien. Tous les enfants ont CtC op&rCs par le mCme chirurgien. L’analgCsie postopCratoire a Ctk obtenue avec du parac&amol intrarectal B la dose de 15 mg.kg’ en une prise.
puis a la demande. La boisson a ttC autorisCe 3 heures apr&s le rtveil. A &tC considCrC comme vomissement tout rejet de liquide gastrique. Les nausCes et les regurgitations saris rejet de liquide n’ont pas CtC considCrCes comme vomissement. Un Cpisode de nausCe associC & un vomissement Ctait consid&?
comme vomissement. Les NVPO ont CtC &valuCs par un ob- servateur indipendant en Salle de rCvei1 (O-2 h), et dans le service de chirurgie (2- 12 h) et (12-24 h). Le nombre de mus- cles opCrCs ainsi que les doses des differents produits anes- thtsiques utilisCes ont CtC not&. De mEme ont CtC recherchCs les diffkrents effets indksirables IiCs aux produits. B savoir signes extrapyramidaux, cCphalCes, sCdation ou troubles gastro- intestinaux a type de douleurs abdominales et/au de diarrh+s.
Les rCsultats sont exprimCs en moyenne f DS. Les donnCes dCmographiques ont &C traitCes par analyse de variance a une voie. Le test du p a CtC utilisC pour la comparaison entFe les groupes. Une valeur de P < 0,05 a Ctt considCree comme si- gnificative.
RliSULTATS
11 n’existait pas de diffkrence significative entre les deux groupes en ce qui concerne l’gge, le sexe, le poids, la duke d’intervention, les doses de thiopental, de vC- curonium et de fentanyl, ainsi que le nombre de muscles opt+& (tableau I). L’incidence globale des nausCes Ctait de 33 % dans le groupe mktoclopramide vs 40 % dans le groupe ondansetron, alors que celle des vomisse- ments ttait de 60 % dans le groupe mktoclopramide vs 53 % dans le groupe ondanktron (difference non signi- ficative). Le nombre moyen d’Cpisodes de vomisse- ments btait de 1,4 k 1,7 dans le groupe mCtoclopramide vs 0,9 k 1 dans le groupe ondansktron, alors que celui des nauskes Btait de 0,7 + 1 vs 0,4 + 0,7 respectivement (diffkrence non significative). 11 n’existait pas de diff&
rence entre les deux groupes en ce qui concerne le mo- ment de survenue des NVPO (tableau II).
L’ondansCtron administrk par voie orale ne rkduisait pas l’incidence des vomissements, ni celle des nausCes.
Trois enfants se sont plaints de c6phalCes dans le groupe ondansktron. Aucune manifestation extrapyramidale n’a Ctt observCe.
Tableau I. CaractCristiques des dew groupes (moyenne f DS) et nombre de muscles @par& dam chacun.
Groupe Groupe
m~tocloprumide nndurz.v!rror~
(n = 15) (n = 15)
Age (ans) 10+3 IOf
Sexe (H/F) 817 718
Poids (kg) 30f 12 32+7
D&e d’anesthisie (min) 71* 15 72231
Thiopental (mg,kg-‘) 7.9 f 2.6 6,2 i 2,3 Fentanyl (mg,kg-I) 2.2 ?I 0,9 1,9f0,9 Vtcuronium (mg,kg-‘) 0,09 * 0,02 0.09 f 0.02 Muscles (11)
1 2 2
2 I1 8
3 I 1
4 I 4
Aucune diffirence significative.
Tableau II. D&i d’apparitlon et nombre total d’Cpisodes de nausies et de vomissements pour l’ensemble des patients.
o-2 12 Naustes
mCtoclopramide 3
ondansCtron 2
Vomissements
m&oclopramlde 7
ondansCtron 5
Diffirence non significative.
2-12 h 12-24 h
5 0
4 2
12 4
7 5
1020 K Mjahed et al
DISCUSSION
L’incidence ClevCe des NVPO dans les deux groupes s’explique aiskment par le type de chirurgie. En effet, celle-ci variait lors de la cure du strabisme de I’enfant entre 4 1 et 85 c/o selon les etudes [3]. Plusieurs hypoth&es sont Cmises : altCration de la perception visuelle apt?%
resection musculaire, rCponse centrale due 2 la manipu- lation des muscles de l’ceil et r6flexe oculoCmCtique [9].
Un Cditorial rCcent, a insist6 sur la multitude des fac- teurs intervenant dans la genkse des NVPO chez l’en- fant [lo]. Ainsi, la prCmkdication, la technique chirur- gicale, le type d’anesthesie, le dClai de reprise de l’alimentation pouvaient faire varier les chiffres rap- port& par les diffkrents auteurs [ 11, 121.
Les antiCmCtiques utilisCs en pratique courante dans la prevention des NVPO avec chirurgie du strabisme de l’enfant exposaient B deux types de problbme : effica- citk variable et w-tout effets secondaires extrapyrami- daux et sCdatifs importants [ 13, 141.
L’ondansCtron est un antiCmCtique antagoniste des rCcepteurs 5HT3 B la skrotonine, dont I’efficacitC pro- phylactique a Ctk dCmontrCe chez l’enfant aussi bien au tours des vomissements induits par la chimiothCrapie que plus Gcemment dans la pr6vention des NVPO apt& cure du strabisme [5. 7, 8, 151. En outre, son ac- tion spCcifique sur les r&epteurs Grotoninergiques pt- ripheriques et centraux n’entraine ni sCdation ni mani- festation extrapyramidale [ 161.
Toutefois. son efficacitk n’Ctait rCelle que dans les essais comparant l’ondansktron B des placebos mais non aux antiCm&iques conventionnels comme le mon- tre l’abondante IittCrature consacrCe B ce sujet pendant ces dernihes annCes [5.6-g]. Une comparaison de l’on- dansCtron IV au mCtoclopramide IV et B un placebo a observC une rCduction de l’incidence des vomissements de 50 7~ dans le groupe contr8le B 10 LTO dans le groupe ondansCtron en pCriode postoperatoire immCdiate, et de 67 B 36 % de la 4’ B la 24’ heure postop&atoire. NCan- moins, il n’existait pas de diffkrence significative dam I’incidence des vomissements entre le groupe ondan&- tron et le groupe mCtoclopramide [5]. Dans notre tra- vail, il n’existait pas de diffkrence significative entre l’incidence des vomissements dans le groupe ondan&- tron (53 %) et celle du groupe mCtoclopramide (60 %).
Une dose unique d’ondans&ron a permis de rCduire l’incidence des NVPO uniquement durant les quatre premikres heures postoperatoires, mais non de la 4’ ?I la 24’ heure postop&atoire [6].
L’utilisation de la voie orale pourrait assurer la prC- vention des NVPO apr&s la sortie du patient. Celle-ci Gpondrait B deux critkres majeurs : rCduire le coDt Cle- vd de la forme injectable pour poursuivre le traitement
antiCmCtique ?I domicile. Plusieurs t%udes ont montrk l’efficacite de I’ondansitron en prophylaxie par voie orale pour 1aprCvention des NVPO chez l’adulte. Com- parant 1’efficacitC de trois doses d’ondansktron par voie orale en chirurgie gynCcologique B un placebo, une ktude a montrC que la dose de 1 mg Ctait inefficace alors que celle de 8 mg Ctait aussi efficace que celle de 16 mg [ 171. Chez l’enfant. l’administration d’une dose orale de 2 mg d’ondansitron 1 heure avant une amygdalec- tomie rkduisait l’incidence des vomissements de 54 B 39 % par rapport B un placebo [ 181.
Si l’absorption intestinale de l’ondansktron oral est de 100 %, sa biodisponibilitC chez les patients, dont la fonction hCpatique est normale, n’est que de 56 h 59 %I, du fait d’un premier passage hkpatique significatif [ 191.
La tolCrance de 1’ondansCtron oral chez l’enfant en cure de chimiothkrapie 2 domicile semble excellente.
Cependant la relation dose-effet de cet agent pour la population pkdiatrique n’a jamais CtC etablie. La dose utilisCe dans cette etude correspondait B une dose moyenne de 0,15 mg.kg-‘. dose habituellement utilisCe pour contrbler les vomissements induits par la chimio- thCrapie [20]. En outre. ni les effets cliniques, ni les effets adverses, ne sont corrClCs aux concentrations SC- riques [21].
En revanche. la demi-vie de I’ondansktron oral est plus courte chez l’enfant. d’oh la n&essitC de &peter l’administration. Ceci n’influence pas la survenue des NVPO durant les 24 heures postop&-atoires comme le montre ce travail. Actuellement de plus en plus de tra-
vaux mettent l’accent sur I’Cchec de l’ondans&ron B contr6ler les NVPO [ 19-221. La mCthodologie utilisCe, la taille de l’Cchantillon, la voie d’administration expli- quent la divergence des rksultats rapport&.
CONCLUSION
Contrairement B la forme parent&-ale, I’ondansCtron oral ne semble pas superieur au mCtoclopramide oral dans la privention des NVPO apr&s chirurgie du stra- bisme chez l’enfant. Son efficacite serait meilleure en relais d’une dose intraveineuse. comme cela est rCalisC en chimioth&apie. Nkanmoins. des ktudes comprenant
un plus grand nombre d’enfants seraient nkcessaires afin de valider ces premiers rCsultats.
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