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Guide de suivi des patients atteints de pneumonie SRAS-CoV-2. Propositions de gestion élaborées par la
Société de médecine respiratoire de langue française
Claire Andréjak, F.-X. Blanc, F. Costes, B. Crestani, D. Debieuvre, T. Perez, B. Philippe, L. Plantier, F. Schlemmer, L. Sesé, et al.
To cite this version:
Claire Andréjak, F.-X. Blanc, F. Costes, B. Crestani, D. Debieuvre, et al.. Guide de suivi des patients atteints de pneumonie SRAS-CoV-2. Propositions de gestion élaborées par la Société de médecine respiratoire de langue française. Revue des Maladies Respiratoires, Elsevier Masson, 2020, 37 (6), pp.505-510. �10.1016/j.rmr.2020.05.001�. �hal-02949271�
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RevuedesMaladiesRespiratoires(2020)37,505—510
Disponibleenlignesur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
TEXTESOFFICIELS
Guide pour le suivi respiratoire des patients ayant présenté une pneumonie à
SARS-CoV-2. Propositions de prise en charge élaborées par la Société de pneumologie de langue franc ¸aise. Version du 10 mai 2020
Guide for follow-up of patients with SARS-CoV-2 pneumonia. Management proposals developed by the French-language Respiratory Medicine Society.
Version of 10 May 2020
C. Andrejak
a,∗, F.-X. Blanc
b, F. Costes
c, B. Crestani
d, D. Debieuvre
e, T. Perez
f, B. Philippe
g, L. Plantier
h, F. Schlemmer
i, L. Sesé
j, B. Stach
k, Y. Uzunhan
l, C. Zanetti
m, M. Zysman
n, C. Raherison
o, B. Maitre
iaServicedepneumologie,UR4294AGIR,universitéPicardieJules-Verne,CHU Amiens-Picardie,rondpointChristian-Chabrol,80054Amiens,France
bServicedepneumologie,l’institutduthorax,universitédeNantes,CHUdeNantes,44093 Nantes,France
cServicedemédecinedusportetexplorationsfonctionnelles,INRAE,UNH,université ClermontAuvergne,CHUClermont-Ferrand,63000Clermont-Ferrand,France
dInserm1152,servicedepneumologie,hôpitalBichat,universitédeParis,75108Paris, France
eServicedepneumologie,groupehospitalierdelarégionMulhouseSud-Alsace,hôpital Émile-Muller,Mulhouse,France
fServiced’explorationsfonctionnellesrespiratoires,cliniquedesmaladiesrespiratoires,CHU deLille,59000Lille,France
gServicedepneumologie,centrehospitalierRené-Dubos,95300Pontoise,France
hCEPR,InsermUMR1100,servicedepneumologieetexplorationsfonctionnelles respiratoires,universitédeTours,CHRUdeTours,37000Tours,France
iUnitédepneumologie,hôpitauxuniversitairesHenri-Mondor,universitéParisEstCréteil, Assistancepublique—HôpitauxdeParis,94000Créteil,France
jServicedephysiologie,hôpitalAvicenne,Assistancepublique—HôpitauxdeParis,93000 Bobigny,France
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:andrejak.claire@chu-amiens.fr(C.Andrejak).
https://doi.org/10.1016/j.rmr.2020.05.001
0761-8425/©2020SPLF.Publi´eparElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
506 C.Andrejaketal.
kCabinetmédicalSaint-Michel,59300Valenciennes,France
lInsermU1272,servicedepneumologie,laboratoire«hypoxieetpoumon»,hôpitalAvicenne, universitéParisNord,Bobigny,France
mCabinetmédical,20,avenueRaoul-Briquet,62300Lens,France
nInserm1045équipe2,servicedesmaladiesrespiratoires,CHUdeBordeaux,33000 Bordeaux,France
oU1219Epicene,servicedesmaladiesrespiratoires,universitédeBordeaux,CHUde Bordeaux,Bordeaux,France
Rec¸ule10mai2020 ;acceptéle11mai2020 DisponiblesurInternetle14mai2020
MOTSCLÉS COVID; Suivi;
Pléthysmographie; Fibrose;
Scanner
Résumé LaSociétédepneumologiedelanguefranc¸aiseproposeunguidepourlesuivirespira- toiredespatientsayantprésentéunepneumonieàSARS-CoV-2àpartirdesdonnéesconnuesdes précédentesépidémies,deslésionsaiguësconstatéeschezcespatientsetd’opinionsd’experts.
Ceguideproposeuneconduiteàtenirselonletype depatients :(1)patientprisencharge envillepouruneinfectionàSARS-CoV-2possibleouprouvéeadresséparsonmédecin trai- tantpourdyspnéepersistante,(2)patienthospitalisépourpneumonieàSARS-CoV-2enunité conventionnelle, (3) patient hospitalisé pourpneumonie àSARS-CoV-2 ayant fait unséjour enréanimation. Lesuiviultérieurseraàadapter aubilaninitial.Ceguideinsistesurlefait qu’ilnefautpasméconnaîtrelesautrescausesdedyspnée(cardiaques,thromboemboliques, syndromed’hyperventilation,...).Cespropositionspourrontévoluerdansletempsaufildes connaissancessurlesujet.
©2020SPLF.Publi´eparElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
KEYWORDS COVID;
Fibrosis;
Follow-up;
Plethysmography;
CTscan
Summary TheFrench-languageRespiratoryMedicineSociety(SPLF)proposesaguideforthe follow-upofpatientswhohavepresentedwithSARS-CoV-2pneumonia.Theproposalsarebased onknowndatafrompreviousepidemics,onacutelesionsobservedinSARS-CoV-2patientsand onexpertopinion.Thisguideproposesafollow-upbasedonthreecategoriesofpatients:(1) patients managedoutsidehospital for possibleorproven SARS-CoV-2infection,referred by theirphysicianforpersistentdyspnoea;(2)patientshospitalizedforSARS-CoV-2pneumoniain amedicalunit;(3)patientshospitalizedforSARS-CoV-2pneumoniainanintensivecareunit.
Thesubsequentfollow-upwillhavetobeadaptedtotheinitialassessment.Thisguideempha- sisesthepossibilityofotherscausesofdyspnoea(cardiac,thromboembolic,hyperventilation syndrome...).Theseproposalsmayevolveovertimeasmoreknowledgebecomesavailable.
©2020SPLF.PublishedbyElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
L’épidémiedeSARS-CoV-2aétéresponsablede138854cas etde26310décèsenFranceàladatedu9mai2020selon Santé Publique France. Nous ne disposons actuellement d’aucunedonnéeconcernantlesuiviàproposerauxpatients atteintsdeCOVID-19.Eneffet,comptetenudel’atteinte pulmonaire initiale désormais bien documentée, certains de ces patients pourraient garder des séquelles respira- toiresoudévelopper unefibrosepulmonaireàdistancede l’infectionaiguë,toutcommecelaaétérapportélorsdes épidémiesdeSARS-CoVde2003etdeMERS-CoV.LaSociété depneumologiedelanguefranc¸aise(SPLF)proposeunguide pour le suivi respiratoire de ces patients ayant présenté unepneumonieàSARS-CoV-2àpartirdesdonnéesconnues des précédentes épidémies, des lésionsaiguës constatées chezcespatientsetd’opinions d’expertsémanantdedif- férents groupes de travail de la SPLF. Ces propositions
pourrontévoluerdansletempsaufildesconnaissancessurle sujet.
Synthèse surles séquellespossibles liéesà lapneumonie àSARS-CoV-2
Surleplanrespiratoire
Dans l’infection à SARS-CoV-2, un certain nombre de patients,dontlaproportionestdifficileàestimer,nepré- sententpasd’atteintepulmonaire.C’estl’atteintepulmo- nairequiestgénéralementàl’origine del’hospitalisation.
Enphaseaiguë,cetteatteintepulmonaire(«pneumonie») comporte essentiellement des lésions bilatérales plutôt périphériquessouspleuralesqui,surlescannerthoracique,
SuivirespiratoireaprèsinfectionàCOVID-19 507 sontàtyped’opacitésenverredépoli detypeextensives.
Ellespeuventêtreassociéesàdeslésionsdecondensations alvéolairesuni-oubilatérales[1].L’extensiondesanomalies radiologiquessembleproportionnelleàlasévéritéclinique.
Les mécanismes physiopathologiques de la maladie restentàl’heureactuellemalconnus.Lesdonnéeshistopa- thologiquesdisponiblesserésumentàquelquesobservations obtenues chez des patients sévères à des temps varia- bles et rapportent, à des degrés divers, des dommages alvéolairesdiffusencasdesyndromededétresserespira- toireaiguë(SDRA),àtyped’œdèmeexsudatifetcellulaire, d’épaississement des parois alvéolaires avec hyperplasie des pneumocytesde type2et infiltratfibroblastique,des membraneshyalines,desinfiltratsinflammatoiresvolontiers monocytaires,parfoismultinucléés,etlymphocytaires,des inclusionsviralespeufréquentes,deslésionsdepneumonie organiséeplusoumoinsfibrineuseaiguë,delacongestion vasculaireetdeslésionsendothélialesd’intensitévariable [2—4].
Une atteinte microvasculaire et/ou des anomalies des rapports ventilation/perfusion pourraient expliquer cer- taines formes atypiques deSDRA. La plupartdes patients ayantnécessitéunséjourenréanimationetpourlesquelsun scannerthoraciqueétaitréaliséenfind’hospitalisationgar- daient uneatteinte pulmonairerésiduelle importante [5].
D’autre part, un certain nombrede patients ayant eu un SDRAnonCOVID,notammentaprèslagrippeH1N1,aprèsle SARS-CoV-1etleMERS-CoV,développaientdescomplications pulmonairesàdistance,mêmelorsquelescannerthoracique s’étaitnormalisé,avecenparticulierunedyspnéed’effort importanteetunediminutiondelaDLCO[6—9].L’évolution àlongtermeétaitvariableselonlesséries.
Danscesconditions,ilsembleimportantdepouvoirpro- poser une réévaluation respiratoire à court terme et de discuterd’unsuivipneumologiqueàmoyenetlongterme.
Il fautégalement prendre en compte le fait que, lors du suiviproposé(voiresurlesexamensréalisésenphaseaiguë del’infectionSARS-CoV-2),ilpourraêtremis enévidence desincidentalomesscanographiques(nodulespulmonaires, calcificationscoronariennes...)etdécouvertes,notamment lorsdesexplorationsfonctionnellesrespiratoires(EFR),des pathologies pulmonaires n’ayant pas de rapport avec le SARS-CoV-2maisquijustifierontunepriseenchargeadap- tée,parexempleàtypedebronchopneumopathiechronique obstructive(BPCO),asthme...Lapriseenchargeetlebilan decesincidentalomesdevraégalementêtreréaliséelorsdu suividecespatients.
Surleplanthromboemboliqueet cardiovasculaire
L’infection à SARS-CoV-2 induit un épisode inflammatoire majeur et peut avoir des conséquences cardiovasculaires immédiates à type de myocardite et de péricardite [10].
Ilexisteégalementuneincidenceimportantedelamaladie veineuse thromboembolique ; une anticoagulation à dose efficaceestmêmeproposéeaumomentdel’infectionaiguë àuncertainnombredecespatientspardifférentesgroupes detravail,sansdonnéescliniquestrès solides.Unépisode infectieuxetinflammatoiremajeur telqu’unepneumonie aiguë communautaire ou une exacerbation de BPCO peut
entraîner,danslessemainesoumoisquisuivent,desévè- nements thromboemboliques veineux et cardiovasculaires pouvant grever le pronosticdes patients. Nousne savons pascombiendetempsaprèsl’infectioncespatientsgarde- rontunétatpro-thrombotique.Ilfautdoncprendrecepoint encomptelorsdeleurréévaluationclinique.D’autrepart, ilnefautpasoublierlapossibilitéd’évènementscardiovas- culairesdanslessuites,commecela aétédémontréchez lespatientsatteintsdeBPCOhospitaliséspoursurinfection bronchique.
Il semble donc important de réévaluer l’existence ou non d’évènements thromboemboliques pendant ou après l’atteinte pulmonaire à SARS-CoV-2 de manière à discu- terlapoursuiteounondel’anticoagulationprophylactique ou curative qui aura pu être mise en place pendant l’hospitalisation, et réévaluer rapidement le risque car- diovasculaire des patients afin d’adresser ceux qui le nécessitentàuncardiologue.
Autresaspects
Le présent guide n’abordera pas les autres séquelles potentielles(commeparexemple, lesséquellesneuropsy- chologiques, rénales, endocriniennes, ...) [11—15]. Pour tout ce qui concerne ces points, il est souhaitable de se référerauxrecommandations duHautconseil dela santé publiqueetdelaHauteAutoritédesanté(HAS).
Suivirespiratoire
L’inclusiondespatientsayantprésentéuneatteintepulmo- naireduSARS-CoV-2dansdescohortesdoitêtreencouragée.
Uneméta-cohortepost-COVIDpneumologiqueestencours demiseenplacesousl’égidedelaSPLFetdel’ensemble descomposantesde lapneumologie (Fédérationfranc¸aise de pneumologie, Collège des pneumologues des hôpitaux généraux,Syndicatnationaldel’appareilrespiratoire).
Lesuivirespiratoiredecespatientsseral’occasionde:
• fairelepointsurlesfacteursderisquerespiratoire;
• proposerlebilandes incidentalomesdécouvertslorsde l’hospitalisation;
• découvrirdespathologiespulmonaireschroniquesjusque- làméconnues:BPCO,asthme....
Il faudra garder en mémoire qu’il est essentiel de ne pasméconnaîtrelesautrescausesdedyspnée(cardiaques, thromboemboliques,syndromed’hyperventilation,...)sile bilaninitialproposén’expliquepaslessymptômes.
Bilanfonctionnelminimal
Quelbilanfonctionnelminimalpeutêtre proposépartoutmédecin?
Un premier bilan peut être réalisé par tout médecin, en particulierchezlepatientdyspnéique.
Cebilanestbasésur:
• l’évaluationdeladyspnée:
◦ rechercherunelimitationdesactivitésparladyspnée (ousamodification),parexempleparl’échellemMRC,
◦ évaluer la cinétique de la dyspnée : la dyspnée résiduelle peut être prolongée mais doit lentement
508 C.Andrejaketal.
s’améliorer ; si ce n’est pas le cas, il convien- drad’éliminer une maladie thromboembolique avant d’évoquerlediagnosticd’uneséquellepost-COVID;
• lamesuredelaSpO2aurepos.En-dehorsd’uneantériorité respiratoireconnue,lespatientsavecuneSpO2<96%en airambiantàdistancedel’épisodeinitialpourrontêtre adressésenconsultationàunpneumologue;
• éventuellement, sur la recherche d’une désaturation à l’effort.Àl’heureactuelle,iln’yapasd’argumentpour suggérer l’utilisation d’un test particulier en médecine générale. Le testde lever dechaisede 1minute pour- rait avoir un intérêtdans le contexte d’une pathologie interstitiellepost-COVID[16].Lepatientseraadresséen consultation à unpneumologue en cas de désaturation inexpliquée.
Quelbilanfonctionnelrespiratoireminimal semblenécessairechez lepneumologue?
Cebilanreposesur:
• l’évaluationdeladyspnée:
◦ auminimumparunquestionnairemMRC,
◦ et par l’évolution de la dyspnée pré-, per- et post- COVID au moyen d’une échelle visuelle analogique (EVA);
• l’évaluationdelamécaniqueventilatoireauminimumpar unepléthysmographie;
• dans l’idéal, l’évaluation des échanges gazeux pulmo- naires : capacité dediffusion du monoxydede carbone (DLCO)etrecherche dedésaturationaucours d’untest d’exercice(testdemarchede6minutes);
• enfonctionde l’étatcliniqueetfonctionnel,onpourra réaliserunegazométrieartérielleenairambiant.
Quelbilanrespiratoirepourquelspatients?
On recense plusieurs formes de COVID-19 décrites par l’Organisationmondialedelasantéselonlagravitéclinique: mild,moderate,severeandcritical,qu’onpeuttraduirepar légère,modérée,graveettrèsgrave.
Nousavonschoisideproposerunsuivietunbilanadapté àlagravitéinitialequenousavonsclasséen:
• patientsayantétéprisenchargeuniquementenvilleet adresséssecondairementàunpneumologuepourdyspnée apriorisecondaireàunCOVID(prouvéeounon);
• patients s’étant présentés aux urgences où le diagnos- ticdeCOVID aété posésur laRT-PCR et/oule scanner thoraciqueetquinenécessitaientpasd’hospitalisation;
• patients hospitalisés en unité conventionnelle pour un COVID;
• patientshospitalisésenréanimationavecousansnéces- sitéd’uneventilationinvasive.
Patientsayantétéprisenchargeuniquement envilleetadresséssecondairement àun pneumologuepourdyspnéeapriori secondaireàunCOVID(prouvéounon)
Avant chaque consultation, il est utile d’évaluer le sta- tut passé et présent du COVID-19. En cas de doute sur une reprise de COVID peuvent se discuter, selon la
symptomatologie,PCR,sérodiagnostic, scannerthoracique etpriseenchargeenvilleet/ouenhospitalisation.
Ilpeutêtreproposéàcespatients:
• lebilanfonctionnelrespiratoireproposéci-dessus;
• un scanner thoracique de contrôle sans injection si un scanner initial avaitété proposé etqu’il étaitpatholo- gique;
• enl’absencedescannerinitial,uneimageriethoracique seraproposéeenfonctiondubilancliniqueetfonctionnel.
Unsuiviultérieurestàadapteraubilaninitial.Unbilan plus poussépourraêtre proposé secondairementselon les résultatsdubilanfonctionneletscanographique.
Il est important de ne pas méconnaître les autres causes de dyspnée (cardiaques, thromboemboliques,syn- dromed’hyperventilation,...).
Patients’étantprésentéauxurgences oùle diagnosticdeCOVIDaétéposé surlaRT-PCR et/oule scanneretquinenécessitaitpas d’hospitalisation
Laplupartdecespatientssesontvusproposerunsuivitélé- phoniqueclassiqueet/ouparl’intermédiairedeplateformes (COVIDOM,Predice,Rafael....).Lorsdecesuivi,encasde persistance d’unedyspnéeà1mois,cespatientspourront bénéficierd’unadressageplusrapideaupneumologue.
Àdistance dudébutde l’infection,troiscas defigures sontenvisagés:
• enl’absence de symptôme et en l’absenced’anomalie surlescannerthoraciqueinitial,l’évaluationpneumolo- giqueestlaisséeàl’appréciationdumédecinréférentdu patient;
• enl’absencedesymptômemaisencas d’anomaliessur lescanner thoracique initial(avecune atteintede plus de 5 % du parenchyme pulmonaire), il est raisonnable d’envisager, à moyenterme (3—4 mois), unbilan fonc- tionnelrespiratoireminimalavecuncontrôleduscanner thoracique;
• encasdesymptômespersistants (dyspnée,toux),ilest souhaitabledeproposerunbilanfonctionnelrespiratoire etunscannerthoraciqueà3moisquelquesoitlerésultat duscannerinitial.
Lebilanfonctionnelrespiratoireminimalestceluidécrit ci-dessus. Un bilan plus complet pourra être proposé secondairementselon lesrésultats dubilanfonctionnelet scanographique.Unsuiviultérieurseraadaptéauxrésultats decebilan.
Commeàchaqueétape,ilestégalementimportantdene pasméconnaîtrelesautrescausesdedyspnée(cardiaques, thromboemboliques,syndromed’hyperventilation,...).
Patientinitialementhospitalisé pourune pneumonieàSARS-CoV-2
Tenantcomptedesdonnéeslimitéesnepermettantpasde ciblerprécisémentlespatientslesplusàrisquedeséquelles etderetentissementfonctionnelrespiratoireàdistance,et del’absencededonnéesspécifiquesauCOVID-19,unsuivi pneumologique systématique à distance de l’épisode ini- tialsemblejustifiépourl’ensembledespatientshospitalisés
