Thesis
Reference
Impact sur les délais de prise en charge et les durées de séjour au Service des urgences adultes d'un tandem médico-infirmiers de
supervision
MERCIER, Marine
Abstract
Introduction: La surcharge des services d'urgence (SU) engendre un retard diagnostic, thérapeutique et des séjours prolongés. La mise en place d'un tandem médico-infirmier ayant pour rôle d'identifier les patients à risque de séjour prolongé et d'accélérer l'orientation pourrait remédier à ceci. Objectif/Méthode: Evaluer l'impact d'un tel tandem sur les délais d'installation et la durée de séjour selon un dessin "avant-après". Résultats: La mise en place du tandem médico-infirmier a permis une réduction des durées de séjour dans les boxes du SU de 29 minutes. Les durées de séjour totale et en salle d'attente ont également été réduites de 32 et 24 minutes respectivement. La proportion de patient pris en charge dans les délais imposés par notre système de tri a augmenté de 17%. Conclusion: Une équipe de supervision opérationnelle du SU a permis d'améliorer significativement le flux en réduisant les durées de séjour.
MERCIER, Marine. Impact sur les délais de prise en charge et les durées de séjour au Service des urgences adultes d'un tandem médico-infirmiers de supervision. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2012, no. Méd. 10689
URN : urn:nbn:ch:unige-242845
DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:24284
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:24284
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1 Section de médecine Clinique Département de Santé et médecine communautaires
Service des Urgences
Thèse préparée sous la direction du Professeur François Sarasin et du docteur Olivier Rutschmann
« Impact sur les délais de prise en charge et les durées de séjour au Service des urgences adultes d’un tandem médico- infirmiers de supervision. »
Thèse
présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève
pour obtenir le grade de Docteur en médecine par
Marine GRANGE-MERCIER de
Goumois (JU)
Thèse n° 10689 Genève 2012
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SOMMAIRE
Thèse _________________________________________________________________________ 1 Thèse n° ___________ _____________________________________________________________ 1 Genève 2012 _____________________________________________________________________ 1 Résumé _________________________________________________________________________ 4 Contexte et objectif _____________________________________________________________ 4 Méthode ______________________________________________________________________ 4 Résultats ______________________________________________________________________ 4 Conclusions ____________________________________________________________________ 4 I/ Introduction ___________________________________________________________________ 5
1) Contexte __________________________________________________________________ 5 A- Tri en Suisse et au Service des urgences des Hôpitaux Universitaires de Genève ________________ 7 B- Trajectoire des patients au sein du SU __________________________________________________ 7 C- Non respect des délais de prise en charge et durées de séjour excessives au SU des HUG _________ 8 2) Solutions envisagées pour réduire la durée de séjour aux urgences ___________________ 9 3) Solutions envisagées au SU des HUG ___________________________________________ 10 A- Tandem médico-infirmier ___________________________________________________________ 11 B- « Déboxing » _____________________________________________________________________ 11 II/ Objectifs de l’étude ____________________________________________________________ 12
1) Objectifs primaires _________________________________________________________ 12 2) Objectifs secondaires _______________________________________________________ 13 III/ Méthode ____________________________________________________________________ 13
1) Dessin de l’étude __________________________________________________________ 13 A- Phase pilote ______________________________________________________________________ 13 B- Phase opérationnelle _______________________________________________________________ 13 2) Horaires du tandem de flux __________________________________________________ 13 3) Population étudiée _________________________________________________________ 13 4) Calcul de la taille d’échantillon _______________________________________________ 14 5) Recueil des données ________________________________________________________ 14 6) Périodes d’analyses ________________________________________________________ 14 7) Analyse des données _______________________________________________________ 14 8) Considérations éthiques _____________________________________________________ 15 9) Ressources nécessaires ______________________________________________________ 15 IV/ Résultats ____________________________________________________________________ 16 1)Résultats de la période « pilote » de trois mois _______________________________________ 16 A- Caractéristiques de la population étudiée de la phase pilote _____________________ 16
3 1. Age et sexe de la population de la phase pilote __________________________________________ 18 2. Degré d’urgence et motifs de consultation de la phase pilote ______________________________ 19 3. Fréquentation journalière durant la phase pilote ________________________________________ 20 4. Destination finale des patients durant la phase pilote ____________________________________ 22 B- Objectifs primaires _________________________________________________________ 23 1. Prise en charge des patients dans les délais définis par l’EST durant la phase pilote _____________ 23 2. Temps d’attente moyen avant la prise en charge médicale durant la phase pilote ______________ 24 3. Durée moyenne de séjour dans les boxes durant la phase pilote ____________________________ 25 4. Durée de séjour totale dans le service des urgences durant la phase pilote ___________________ 25 C- Objectifs secondaires _______________________________________________________ 26 1. Proportion de patients pris en charge immédiatement durant la phase pilote _________________ 26 2. Nombre de patients repartis sans consultation durant la phase pilote _______________________ 27 2) Résultats de la période opérationnelle _____________________________________________ 28
A- Caractéristiques de la population de la phase opérationnelle _____________________ 28 1. Age et sexe de la population de la phase opérationnelle __________________________________ 30 2. Degré d’urgence et motifs de consultation de la phase opérationnelle _______________________ 30 3. Répartition journalière et par heure d’arrivée durant la phase opérationnelle _________________ 32 4. Destination finale des patients durant la phase opérationnelle _____________________________ 33 B- Objectifs primaires _________________________________________________________ 34 1. Prise en charge des patients dans les délais définis par l’EST durant la phase opérationnelle _____ 34 2. Temps d’attente moyen avant prise en charge durant la phase opérationnelle ________________ 36 3. Durée moyenne de séjour dans les boxes durant la phase opérationnelle ____________________ 37 4. Durée de séjour totale dans le service des urgences durant la phase opérationnelle ____________ 38 C- Objectifs secondaires _______________________________________________________ 39 1. Proportion de patients pris en charge immédiatement durant la phase opérationnelle __________ 39 2. Nombre de patients repartis sans consultation durant la phase opérationnelle ________________ 39 V/ Discussion____________________________________________________________________ 40
Limitations de l’étude ___________________________________________________________ 42 VI/ Conclusion ___________________________________________________________________ 43 VII/ Bibliographie ________________________________________________________________ 44 VIII/ Remerciements ______________________________________________________________ 50 IX/ Annexes _____________________________________________________________________ 51 Lexique ________________________________________________________________________ 51 Les différents motifs de consultation aux urgences observés pendant l’étude (%) __________ 52 Accord de collaboration au sujet de la mise à disposition de transporteurs à l’antenne de
radiologie du service des urgences, entre la direction logistique des soins et le département d’imagerie et des sciences de l’information médicale. _________________________________ 55 Cahier des charges du tandem ____________________________________________________ 56 Procédure du tandem de supervision ______________________________________________ 58 Charte pour une bonne collaboration entre le Département de Chirurgie et le Service des
Urgences _____________________________________________________________________ 60
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Résumé
Contexte et objectif
Les services d'urgences sont confrontés à une surcharge chronique et à une complexification des processus de prise en charge avec comme impact un allongement des durées de séjour aux urgences. En conséquence, malgré la mise en place de critères de tri (Echelle Suisse de Tri = EST) définissant des degrés d’urgenceet visant à identifier et orienter les patients en fonction de leurs plaintes, une proportion importante de patients séjourne en salle d’attente des urgences avant d’être évaluée par un médecin. Une analyse de l’activité de notre service,effectuée en 2009, a montré que dans le circuit lourd (ou patients couchés, n=29’000) un tiers des patients ne sont pas installés dans les délais définis par l’EST et que la durée moyenne de séjour avoisine 7 h.
La mise en place d’un tandem médico-infirmier ayant pour fonction de superviser la conduite opérationnelle du SU, d’identifier les patients à risque de séjour prolongé et d’accélérer l’orientation à la sortie du SU pourrait améliorer cette situation.
L’objectif de notre étude est d’évaluer l’impact de cette équipe sur 1) la proportion de patients pris en charge dans les délais fixés par l’EST et2) la durée de séjour dans la zone des boxes (circuit lourd).
Méthode
Il s’agit d’une étude prospective comprenant 2 phases : (1) une phase « test » comparant les durées de séjours et les proportions de patients installés dans les délais requis par l’EST pendant deux périodes de 5 semaines avec ou sans tandem de supervision; (2) une phase «opérationnelle » : comparant 6 mois d’activité continue du tandem de supervision (mars à août 2011) avec 6 mois d’activité sans tandem de supervision (mars à août 2010).
Résultats
Pendant la phase « test », 2442 patients ont été inclus. Durant les périodes de supervision par le tandem, la proportion de patients pris en charge dans les délais a augmenté de 8.5% pour les urgences de degré 2 et de 11.7% pour les urgences de degré 3 (p <.001).L’activité du tandem a permis de réduire significativement la durée de séjour en salle d’attente de 29 minutes (p<.001). Il engendre une réduction globale de séjour de 38 minutes, sans pour autant réduire de manière significative la durée de séjour dans les boxes.
Ces observations préliminaires ont été confirmées durant la phase « opérationnelle » portant sur un collectif de 8285 patients. Durant cette période, l’impact du tandem sur la proportion de patients pris en charge est substantielle; + 17% de degré 2 installés dans les délais et +19% de degré 3 (p<.001). Une réduction significative de 29 minutes de la durée moyenne de séjour dans les boxes et de 32 minutes de la durée totale au SU sont constatées (p<.001). Enfin, la durée de séjour en salle d’attente est réduite de 24 minutes (p<.001).
Conclusions
L’impact d’un tandem de cadres médico-infirmiers dédié à la gestion opérationnelle du service des urgences est significatif et très satisfaisant. Comme les résultats le démontrent, la proportion de patients installés dans les délais est augmentée et la durée de séjour dans la zone des boxes ainsi que la durée de séjour totale au SU sont diminuées de façon
significative.Cette nouvelle stratégie de gestion du flux se révèle être un outil utile pour accélérer la prise en charge des patients aux urgences.
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I/ Introduction
1) Contexte
La plupart des services d'urgences du monde occidental sont confrontés à une surcharge chronique et à l’impossibilité de répondre immédiatement à la demande de tous les patients. (1) (2) (3) (4)
Les causes de cette surcharge sont multiples et complexes :
- D’une part, on assiste ces vingt dernières années à une augmentation constante du nombre de visites dans tous les services d’urgences(5)(6). Cette augmentation des consultations a plusieurs explications : l’offre des soins proposée par les médecins de premiers recours (particulièrement en milieu urbain) s’est progressivement limitée aux heures ouvrables, redirigeant les patients vers les seuls lieux de soins ouverts 24 heures sur 24 ; une proportion croissante de la population n’a plus de médecin traitant et utilise les urgences pour obtenir une réponse à une problématique de santé ressentie comme urgente ; il en va de même pour une population de personnes marginalisées, précarisées, migrantes ou sans assurance n’ayant que peu d’autres accès au services de santé.
- D’autre part, et en dehors d’une population jeune et se présentant avec des motifs de consultation relativement simples, les services d’urgences doivent faire face à un afflux croissant de personnes de plus en plus âgées aux problématiques complexes et intriquées. Ceci a pour conséquence une complexification des processus diagnostiques justifiant fréquemment l’intervention de consultants et faisant recours à des moyens compliqués (scanner, IRM par exemple).
- Finalement, dans un souci d’économicité, les hôpitaux ont progressivement fermés un nombre important de lits hospitaliers. Ces fermetures de lits ont complexifié les procédures d’admission en milieu hospitalier et font exiger des services receveurs de plus grandes certitudes diagnostiques afin de limiter les admissions inappropriées. Cette indisponibilité des lits dans les services de soins a été clairement identifiée comme un contributeur majeur à la surcharge et à l’augmentation des durées de séjouraux urgences. (7)(8)
Un modèle « INPUT-TROUGHPUT-OUTPUT », élaboré par Asplin et Al., conceptualise le fonctionnement des urgences et permet de comprendre la nature multidimensionnelle de la surcharge de travail dans ce service.(9) (10) Ce modèle peut également permettre d’identifier différentes stratégies pour améliorer le flux des patients aux urgences.
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Figure 1: Le modèle “Input- throughput-ouput”. LWBS= left without being seen, LAMA= left against medical advice
La surcharge chronique des services d’urgences a pour conséquence directe de rendre impossible la prise en charge immédiate de tous les patients s’y présentant, faisant courir le risque à certains patients de ne pas être évalués et traités dans des délais appropriés. Elle a également pour
conséquence des durées d’attente et de séjour prolongées, facteur majeur déterminant le flux dans un service d’urgence.
Ainsi, aux Etats-Unis, 58% des patients ont un temps d’attente supérieur à leur temps de traitement.
(11) Les durées de séjour dans les boxes « circuit lourd » sont également conditionnées par plusieurs autres éléments (12) (13) (14) : niveau d’expertise hétérogène du personnel médical et infirmier, disponibilité du plateau technique (examens radiologiques et laboratoires), disponibilité des consultants et disponibilité de lits d’aval.
Une équipe américaine a étudié les effets indésirables de l’encombrement et montre, outre une augmentation de durée de séjour déjà évoquée, une atteinte à la confidentialité et une prise en charge parfois incomplète. (14) En effet, les cliniciens soulignent que la surcharge de travail interfère régulièrement avec leur capacité d’honorer les principes fondamentaux de notre pratique, tels que le respect de l’autonomie ou le principe de non maléficience. Ceci peut avoir des conséquences
négatives sur le pronostic des patients. Ce lien négatif entre une surcharge de travail et des délais trop important de prise en charge a été particulièrement bien démontré dans des situations urgentes comme l’infarctus myocardique, l’accident vasculaire cérébral ou encore la méningite. (15) (16) (17) (18)
INPUT
- Referrals - Ambulances - Self-referrals - Health lines
THROUGHPUT
-Triage
-Immediate treatment - Assessment
- Diagnostic investigations - Stabilization and treatment management plan
OUTPUT
-Admission -Referrals -LWBS/LAMA -Transfer -Discharge -Death
SYSTEM-WIDE INFLUENCES
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A- Tri en Suisse et au Service des urgences des Hôpitaux Universitaires de Genève
Devant ces constats, les équipes médico-infirmières urgentistes ont, dans un premier temps, développé le concept de "tri".(19)(20)(21)(22) Ce tri a pour objectif, dès l’arrivée du patient aux urgences de :(23)(24)(25)(26)
1) Identifier et catégoriser les plaintes du patient ;
2) Evaluer le délai de temps acceptable jusqu’à la prise en charge ; et
3) Choisir le lieu de soin le plus approprié par rapport à la demande du patient.
Depuis 1997, le tri infirmier au Service des urgences (SU) des HUG s’effectue à l’aide de l’Echelle Suisse de Tri (EST) qui catégorise les patients en 4 degrés d’urgence :
- Degré 1 : urgence vitale,
- Degré 2 : urgence pouvant s’aggraver rapidement, - Degré 3 : situation semi-urgente,
- Degré 4 : situation non urgente.
Chacun de ces degrés d’urgence est associé à un délai d’attente maximalau-delà duquel le patient devrait idéalement être pris en charge par un médecindegré 1) : prise en charge médicale immédiate, degré 2) : prise en chargemédicale dans les 20 minutes, degré 3) : prise en charge médicale dans les deux heures, degré 4) : situations non urgentes pour lesquelles un délai n’a pas été formellement fixé, ces situations pouvant relever de consultations électives.
La mise en place d’un système de tri permet également aux services d’urgence de monitorer la qualité et le respect de standards de soins. C’est pourquoi, la Société Suisse de Médecine d’Urgence et de Sauvetage (SSMUS) a récemment recommandél’utilisation systématique d’une échelle de tri dans tous les services d’urgences ne pouvant en tout temps prendre en charge sans délais leurs patients. Parmi les échelles validées dans la littérature, la SSMUS recommande l’utilisation de deux échelles : l’Echelle Suisse de Tri (EST) ou l’Emergency Severity Index (ESI).(23)
B- Trajectoire des patients au sein du SU
Pour pouvoir analyser finement la trajectoire et les délais de prise en charge d’un patient au SU, il est nécessaire de bien comprendre les différentes phases de cette prise en charge. Le schéma ci-dessous représente les différents séjours d’un patient au SU et les différentes termes sont définis dans le lexique (Annexe 1)
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C- Non respect des délais de prise en charge et durées de séjour excessives au SU des HUG
Malgré l’utilisation de l’échelle de tri, la définition, et l’attribution systématique d’un degré d’urgence, le respect des objectifs en termes de prise en charge médicale n’est pas toujours atteint.(27)
Ainsi, la mise en place dans notre institution d’indicateurs a permis une évaluation récente de la trajectoire et de la durée de séjour des patients au SU des HUG (indicateurs institutionnels HUG, 2009). En 2009, 95% des urgences 1, 68% des urgences 2 et 67% des urgences 3 atteignent la cible fixée par l’EST quant aux délais de prise en charge après l’évaluation initiale par l’infirmière d’accueil et d’orientation.
Le non respect des délais de prise en charge fait courir un risque en retardant l’évaluation et le traitement de pathologies aigues et peut également être source de frustration et de plaintes pour les patients. (28) (29)
De plus, une évaluation récente (Boston Consulting Group, 2009) montre que la durée moyenne de séjour dans les boxes des urgences des HUG est de 7h30, en dehors du temps passé à l’unité
- Retour à domicile - Hospitalisation - Transfert
Durée de séjour totale au SU Début de prise en charge
variable
Temps d’attente maximum avant la prise en charge
Temps d’attente minimum avant la prise
en charge
Durée de séjour totale dans les boxes
Schéma représentant le service des Urgences avec les différents séjours effectués par un patient.
Salle d’attente Box Déboxing Sortie du SU
9 d’observation. Cette durée est de 8h (médiane 7h10, IQR 4h55-10h05) pour les patients hospitalisés après leur séjour aux urgences et de 6h50 (médiane 6h20, IQR 4h20-8h30) pour les patients rentrant à domicile. Cette durée de séjour est excessive par rapport à d’autres services d’urgence.
2) Solutions envisagées pour réduire la durée de séjour aux urgences
Diverses interventions ont été étudiées dans la littérature visant à réduire l’attente et les durées de séjour aux urgences.
Dans une étude anglaise, Munro et al. ont mesuré l’impact des interventions suivantes : (1) ajouter un médecin senior supplémentaire pour gérer le flux, (2) accroître le nombre de lits aux urgences, (3) augmenter le nombre de personnel non médical ainsi que le nombre d’internes et d’infirmiers. Les mesures les plus performantes se sont révélées être l’augmentation du nombre d’internes et du personnel non médical. Mais néanmoins, afin d’obtenir la meilleure efficacité, une coordination de plusieurs interventions est essentielle. Bien entendu, ces dispositions nécessitent plus de ressources financières qui sont malheureusement difficiles à obtenir. (30)(7)
Une proposition d’une nature différente a été fournie par une équipe australienne qui a remarqué une diminution du temps d’attente aux urgences de 19% lorsque les patients se présentant avec une situation de degré non urgente sont dirigés dans un centre de consultation à proximité de l’hôpital.
(31)(32) Cette diversion du flux de patients a prioriambulatoires en dehors des urgences n’engendre pas d’effets indésirables significatifs. (33)
L’intervention la plus étudiée a probablement été l’ajout d’un médecin superviseur du tri et du flux au tri infirmier pré-existant dans les services d’urgences. Ainsi, une récente revue systématique de 28 études internationales a étudié l’impact d’un tandem médico-infirmier sur la durée globale de séjour aux urgences en comparaison au seul tri
infirmier.(19)(34)(35)(36)(37)(38)(39)(40)(41)(42)(43)(44)(45)(46)(47)(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55) (56)(57)(58)(59)(60)(61)
Par rapport au tri standard, instauré depuis les années 1960 et effectué par une infirmière qualifiée, une équipe de médecin sénior - infirmier a un meilleur impact sur le flux. Globalement, l’impact d’une telle équipe a permis de réduire de 36.85 minutes (IC 95% -51,11 à -22.58) le temps global de séjour aux urgences et de 30.00 minutes (IC 95% -56.91 à -3.09) le temps d’attente avant d’être examiné par un médecin. Cependant, cette méta-analyse ne met pas en évidence une diminution du pourcentage de patients repartis sans consultation.
L’une de ces études, effectuée à Cambridge, s’est intéressée uniquement aux motifs de
consultations non urgents. Une fois encore, le tandem médico-infirmier a un impact significatif ; le pourcentage de ces patients examinés dans les 15 minutes augmente de 82% à 98%, et dans l’heure de 63% à 90% en utilisant un système « see and treat ».(43)
Jin H.Han et al. ont également étudié ce sujet et ont montré, par l’intermédiaire d’une étude rétrospective aux Etats-Unis(62),que cette diminution du temps global aux urgences affecte
principalement les patients ne nécessitant pas une hospitalisation dans une unité de soins. Plusieurs études viennent confirmer le bénéfice d’un trieur sur le flux des patients aux
urgences.(42)(45)(41)(63)
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3) Solutions envisagées au SU des HUG
Au SU des HUG, plusieurs solutions ont été envisagées afin de réduire la durée de séjour dans la zone des boxes des patients couchés avec des pathologies lourdes et d’augmenter la proportion de patients pouvant être évalués dans les délais de temps fixés par l’EST.
Certaines de ces mesures sont transversales et nécessitent des changements à l’échelle de l’institution, par exemple : (30) (31) (38)
- L’établissement de contrats de prestations avec le service de radiologie, les services
prestataires de consultation et le laboratoire. Ces contrats permettent de définir des délais dans lesquels les consultants doivent intervenir et au-delà desquels les médecins urgentistes ont l’autonomie d’orienter les patients sans l’aval des consultants. Ils définissent également des objectifs de temps pour la réalisation des examens radiologiques et de laboratoire.
- La gestion centralisée des lits au sein des HUG. Cette gestion devrait permettre d’avoir une meilleure visibilité des places disponibles au sein des HUG et ainsi faciliter l’octroi de lits dans des délais raccourcis.
- Le renforcement de l’accueil gériatrique primaire à l’Hôpital des Trois-chêne. Les patients de plus de 65 ans représentent en effet un pourcentage important des admissions aux urgences.
Cette population gériatrique est complexe et le diagnostic parfois difficile à poser en raison d’une présentation atypique de la symptomatologie, des comorbidités, d’une polymédication et d’une altération du status mental. (64)Le développement de filières gériatriques au sein des urgences ou à la porte des hôpitaux gériatriques pourrait réduire l’encombrement aux urgences et améliorer leur prise en charge.
D’autres mesures concernent le fonctionnement propre du SU et peuvent faire l’objet d’une mise en place à court-terme afin d’en évaluer la faisabilité et l’impact. Ces mesures sont :
- La mise en place d’un tandem constitué de cadres médicaux et infirmiers ayant pour objectifs la supervision opérationnelle du service et l’accélération des flux ;
- La sortie de boxes systématiques des patients stables en attente d’un examen/consultant ou d’une décision d’orientation, ci-après appelée « déboxing ».
Ce sont ces deux mesures qui ont été retenues et qui vont faire l’objet de notre étude. Ces deux mesures sont détaillées ci-dessous.
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A- Tandem médico-infirmier
Constat : Au quotidien, la conduite opérationnelle globale du service (salle d’attente, boxes, aval) peut difficilement être assumée par les chefs de clinique, les internes et les infirmières du SU dont la préoccupation principale est d’assurer une prestation de soins de qualité.
Hypothèse : La supervision du service et de la gestion des flux par une équipe de cadres médico- infirmiers qui n’est pas impliquée dans les soins permettrait :
1. D’identifier et anticiper les patients « à risque » de séjour prolongé au SU ; 2. D’accélérer la prise de décisions médicales et d’orientation ;
3. De proposer des solutions alternatives au séjour dans la zone des boxes ; et 4. De gérer les difficultés courantes rencontrées avec les services partenaires.
Contrairement à ce qui s’est fait dans d’autres pays(36), le tandem médico-infirmier n’a pas de fonction clinique en soi et ne doit qu’exceptionnellement intervenir directement auprès des patients.
Il est néanmoins le garant des bonnes pratiques cliniques et reste en soutien pour toute décision médicale difficile. Cette équipe ne devrait donc pas intervenir pour prescrire des examens en salle d’attente (fast-track) ce qui a également été étudié dans la littérature (36)(42).
Composition du tandem : un médecin cadre du SU (chef de service ou médecins-adjoints responsables d’unité) et un infirmier(ère) responsable d’unité de soins.
La présence d’un médecin et d’un infirmier expérimentés a d’emblée sembler nécessaire afin de permettre des prises de décisions sans en avoir à en référer à un sénior et pour avoir autorité sur toute décision difficile avec les différents partenaires intervenant au SU.
Responsabilité du tandem : le tandem a la responsabilité de la conduite opérationnelle du SU. Il prend toute mesure utile à la bonne marche du service, à la qualité et sécurité des soins tout en visant une durée minimale de séjour dans la zone des boxes.
Des points flux organisés à heures fixes permettent au tandem de supervision et aux cliniciens d’identifier en quelques minutes les difficultés qui ralentissent la circulation des patients dans notre service. Suite à ces points flux, le tandem de supervision doit ainsi réagir en conséquence afin d’améliorer le flux.
Horaire du tandem : Pendant les périodes « interventions » et la phase opérationnelle, le tandem de flux a été en activité les jours ouvrables entre 10 h et 19h.
B- « Déboxing »
Constat : Un nombre important de patients occupent des boxes dans l’attente d’examens
complémentaires, d’un avis spécialisé ou d’un transfert dans un autre service/unité, alors que leur état de santé ne justifie plus une surveillance médico-infirmière dans un boxe de soins aigus.
12 Hypothèse : Une sortie des boxes systématique et plus précoce devrait libérer des boxes afin d’installer plus rapidement des patients qui sont encore en attente.
Critères de « déboxing » : Afin de garantir la qualité et la sécurité des soins, les critères suivants ont été établis :
o Patients stabilisés sur le plan clinique (y.c. le contrôle de la douleur) o et ne nécessitant pas un monitoring (scope)
o en présence de ≥ 1 des critères suivants :
Situation de soins claire quant à l’hypothèse diagnostique et en attente de prise de décision/orientation (attente d’un examen ou d’une consultation de spécialiste qui détermine le devenir du patient),
Attente d’un transport intra ou intersites,
Attente d’une place d’hospitalisation (intra-HUG ou autre site),
Attente de vérification d’une assurance privée et /ou d’une place en secteur privé par l’infirmier de gestion des lits,
Attente des proches du patient qui viennent le chercher,
Attente des papiers de sortie rédigés par le médecin en charge.
Lieux de déboxing : Unité d’observation du SU, couloirs de la zone des boxes, salle d’attente couchée ou assise. Le choix du lieu est laissé à l’évaluation du tandem de flux et sera principalement
déterminé par la nécessité d’examens complémentaires et l’orientation à la sortie du SU.
Les décisions de déboxing sont prises en commun accord entre le tandem de supervision et les médecins et infirmiers du service.
II/ Objectifs de l’étude
1) Objectifs primaires
Evaluer l’impact d’un tandem de cadres médico-infirmiers dédié à la gestion opérationnelle du service (y.c. les flux) sur :
1. La proportion de patients installés dans les délais fixés par l’EST, 2. La durée de séjour dans la zone des boxes « circuit lourd », 3. La durée de séjour totale dans le service des urgences.
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2) Objectifs secondaires
Nous nous intéresserons également à la proportion de patients installés immédiatement et au nombre de patients repartis sans consultation.
III/ Méthode
1) Dessin de l’étude
Il s’agit d’une étude prospective en deux phases, une phase « pilote » et une phase opérationnelle.
A- Phase pilote
Cette première phase vise à tester le concept et l’efficacité du tandem de supervision. Durant cette phase, des périodes dites « intervention » pendant lesquelles le tandem de flux a été opérationnel, ont été comparées avec des périodes « contrôle» pendant lesquelles le service a fonctionné sans tandem de flux (fonctionnement habituel). Sur une période de 3 mois (octobre à décembre 2010), les semaines paires ont été les périodes « intervention » et les semaines impaires les périodes
« contrôle ».
B- Phase opérationnelle
A l’issue de cette période « pilote » et au vu des résultats positifs, le tandem médico-infirmier a été officialisé et est entré en activité continue dès mars 2011. Les premiers mois de cette activité de routine (mars à juin 2011) ont été comparés avec des données obtenues pour une période similaire en 2010 (mars à juin 2010) faisant office de période contrôle, dans un dessin d’étude de type
« avant-après ».
2) Horaires du tandem de flux
Pendant les périodes « interventions » et la phase opérationnelle, le tandem de flux a été en activité les jours ouvrables entre 10 h et 19h.
3) Population étudiée
Tous les patients âgés de plus de 16 ans et installés dans la zone des boxes du lundi au vendredi entre 7h du matin 19h ont été inclus. Comme décrit ci-dessus, le tandem est opérationnel entre 10h et 19 h mais son action de gestion du flux influence également la prise en charge de patients installés
14 dans les boxes ou en salle d’attente dans la matinée avant 7h. C’est la raison pour laquelle les patients admis entre 7h et 10h ont été inclus dans cette analyse.
L’objectif de l’étude étant d’augmenter la proportion de patients pris en charge dans les délais et de diminuer la durée de séjour dans les boxes, nous avons concentré notre étude sur la voie des
urgences « couchées » qui accueillent tous les patients nécessitant une prise en charge dans un boxe où ils bénéficient d’une surveillance médicale, d’une imagerie et/ou d’un laboratoire. Ainsi, les patients pris en charge dans les secteurs ambulatoires du SU (voies orange, verte et psychiatrique) n’ont pas été considérés.
Selon les circonstances, il peut arriver que certains patients soient vus par un médecin en salle d’attente uniquement ou soient partis sans avoir été examinés par un médecin. Nous n’analyserons que brièvement ces deux catégories de patients.
4) Calcul de la taille d’échantillon
Pendant la phase « pilote », environ 1000 patients devraient être admis dans la zone des boxes pendant les périodes « intervention » et environ 1000 pendant les périodes « contrôle ». En faisant l’hypothèse que l’intervention augmente la proportion de patients installés dans les délais
déterminés par l’EST d’environ 10%, l’échantillon analysé sera suffisant pour observer une différence significative avec une erreur alpha de 5% et une erreur béta de 80% (puissance) aussi bien pour les degrés 2 que pour les degrés 3 (l’échantillon nécessaire est de 700 patients par groupe).
5) Recueil des données
Les données de flux (heures d’arrivée, lieux d’installations, mouvements à l’intérieur du service, durée de séjour, orientation à la sortie du SU, déboxing) ainsi que des données permettant de caractériser la population des patients admis pendant la durée du projet (âge, sexe, degré d’urgence, motif d’admission) ont été extraites des bases informatiques existantes (DPA et DPI) et totalement anonymisées et compilées dans un fichier excel avant d’être analysées.
6) Périodes d’analyses
Une phase « pilote » représentée par : (1) la période intervention, qui a bénéficié de la gestion du flux par le tandem médico-infirmier, et qui représente 5 semaines, les semaines paires « ON » : du 04/10/10 au 3/12/10 ; (2) la période de contrôle qui est également composée de 5 semaines, les semaines impaires « OFF » : du 11/10/10 au 10/12/10.
Une phase « opérationnelle » où le tandem médico-infirmier a géré le flux du SU durant les jours ouvrable de 10h à 19h du 1/03/11 au 30/06/11. En comparaison, nous étudierons les données de flux du 1/03/10 au 30/06/10 où le service a fonctionné sans tandem médico-infirmier.
7) Analyse des données
Les données des périodes intervention et contrôle ont été comparées en utilisant des tests de T pour les variables continues et Chi-carré pour les variables catégorielles. Ces analyses ont été effectuées en utilisant le programme statistique SPSS pour Windows, Chicago, Il, version 19.0.
15
8) Considérations éthiques
La mise en place de ce projet fait partie des mesures d’amélioration du processus de flux aux urgences suggérées par le BCG et approuvées par la Direction générale et médicale des HUG. Il n’implique aucune intervention directe auprès des patients. Les données récoltées n’ont été que des données administratives anonymisées (Dossier Patient Informatisé et DPA). La commission d’éthique des HUG nous a donné l’accord d’effectuer l’analyse de ces données anonymisées.
9) Ressources nécessaires
Dans sa phase pilote, le tandem de flux a été constitué par les médecins cadres et infirmiers cadres actuellement engagés au SU. L’analyse des données a été effectuée par les médecins cadres du SU.
Pour la seconde partie de notre étude, un agenda a été établi afin de couvrir tous les jours ouvrables.
Nous avons complété l’équipe de médecins et infirmiers cadres par des chefs de cliniques et
infirmiers expérimentés qui ont bénéficié de consignes dans le but d’accomplir le rôle du tandem de flux.
16
IV/ Résultats
1) Résultats de la période « pilote » de trois mois
A- Caractéristiques de la population étudiée de la phase pilote
Entre le 4 octobre et le 10 décembre 2010, 2442 patients ont été admis dans la zone des boxes du lundi au vendredi entre 7h et 19h. Parmi ceux-ci, 1185 patients ont été pris en charge dans les semaines « ON » (avec tandem de supervision) et 1257 patients dans les semaines « OFF » (sans tandem de supervision) (figure 2).
Figure 2: Nombre de patients inclus pendant la période « pilote », répartis selon les semaines ON (avec tandem de supervision) et OFF (sans tandem de supervision) (%)
Les principales caractéristiques de nos 2 populations de la période pilote sont décrites dans le tableau 1. Les populations de la période « on » et de la période « off » ne diffèrent pas
statistiquement en termes de ratio de sexe, d’âge moyen, de niveaux d’urgences, de lieux et de moments de prise en charge ni en terme de motifs d’admission.
17 Semaine ON
N = 1185
Semaine OFF N = 1257
Valeur de P
Femme (%) 45.6 47.9
Homme (%) 54.4 52.1 0.3
Moyenne d’âge (DS) (années) 60.8 (20.5) 61.3 (21.0) 0.6
Niveaux d’urgence (%)
1 10.4 8.7
0.051
2 40 44.7
3 48.8 46.2
4 0.8 0.4
Unité de prise en charge (%)
Bleu-A 15.9 16.4
0.7
Bleu-B 15.8 13.9
Mauve 35.9 37.1
Jaune 15.5 15.7
Salle d’attente 16.9 16.9
Motifs de consultations (%)
Cardio-vasculaire et respiratoire
24.1 26.9 0.11
Digestif-gynécologie 16.0 15.8 0.9
Neurologie 17.0 18.8 0.3
Traumatologie 13.3 12.3 0.5
Autre 10.8 10.7 0.9
Uro-Néphrologie 6.9 4.3 0.2
Infectiologie 3.4 3.0 0.6
Rhumatologie 2.4 2.1 0.6
ORL 1.3 1.4 0.8
Dermatologie 1.4 1.1 0.6
Psychiatrie 2.6 2.5 0.9
18 Fréquentation
journalière (%)
Lundi 21.1 22.9
0.6
Mardi 18.7 19.3
Mercredi 19.2 16.9
Jeudi 19.1 19.4
Vendredi 21.9 21.6
Destination patient (%)
Domicile 31.3 33
0.6
Hospitalisation Médecine 21.5 20.5
Chirurgie 16.7 17.9
Gériatrie 10.5 11.1
Neurologie 10.0 9.3
Psychiatrie 1.9 1.3
Autre 8.1 6.9
Tableau 1: Tableau descriptif de la population étudiée lors de la période test
1. Age et sexe de la population de la phase pilote
La moyenne d’âge est comparable dans les groupes, avec 60.8 ans pour le groupe intervention et 61.3 ans pour le groupe contrôle (valeur p= 0.6). La répartition est résumée dans le tableau 2.
AGE Semaines ON Semaines OFF
Moyenne (ans) 60.8 61.3
Médiane (ans) 64 64
Déviation standard (Ecart type) 20.5 21
Minimum 18 16
Maximum 98 102
Percentiles 25 46 46
Percentiles 75 78 80
Tableau 2: Comparaison de nos deux populations en fonction de l’âge
19 On retrouve 645 hommes, soit 54.5%, et 540 femmes, soit 45.6%, pendant les semaines
interventions contre 655 hommes (52.1%) et 602 femmes (47.9%) pendant les semaines de contrôle ; la parité Homme-Femme est conservée dans les deux échantillons (valeur p= 0.3).
2. Degré d’urgence et motifs de consultation de la phase pilote
La répartition des niveaux d’urgence est équivalente dans les 2 échantillons. Les degrés d’urgence 2 ou 3 sont les plus fréquents, avec respectivement 40 % (473 patients) et 48.8% (577) dans les semaines ON et 44.7% (559) et 46.2% (578) dans les semaines OFF. 123 patients ont été triés en degré d’urgence 1 nécessitant une prise en charge immédiate, soit 10.4%, dans le groupe
intervention et 109, soit 8.7%, dans le groupe contrôle. Les situations non urgentes (degré d’urgence 4) sont rares dans la zone des boxes qui admet les patients les plus sévèrement atteints au sein du SU : 0.8% (10 patients) dans les semaines ON contre 0.4% (5 patients) dans les semaines OFF ont ainsi été triés en degré 4. Ainsi, la différence entre nos deux populations, tous degrés confondus, est statistiquement non significative.
Figure 3: Niveaux d'urgence selon les semaines ON et OFF (%)
Les motifs de consultation ont été regroupés en deux grandes classes, médecine et chirurgie. Onze sous-divisions ont été établies: cardio-vasculaire et respiratoire, neurologie, psychiatrie,
traumatologie, digestif-gynécologie, uro-néphrologie, problèmes infectieux, ORL, dermatologie, rhumatologie et enfin, une dernière classe nommée « autres ». Ces catégories correspondent à celles utilisées dans l’Echelle Suisse de Tri. Les 4 motifs les plus fréquents sont identiques dans les deux populations étudiées.
Les plaintes cardiovasculaires et respiratoires sont les motifs de consultation les plus fréquents avec 24.9% de consultation pendant les semaines ON et 26.9% pendant les semaines OFF. 17 % des consultations sont d’ordre neurologique pendant les semaines où le tandem médico-infirmier est présent contre 18.8% pendant les semaines OFF. Les symptômes digestifs regroupent 17% des consultations les semaines ON et 18.8% les semaines OFF. Enfin, la traumatologie représente 13.3%
des consultations dans le groupe intervention et 12.3% dans le groupe contrôle.
48.8% 40% 46.2%
10.4%
0.8%
44.7%
8.7%
0.4%
20
Figure 4: Proportion des 4 motifs les plus fréquents pendant les semaines ON et OFF (%)
3. Fréquentation journalière durant la phase pilote
La fréquentation des urgences varie en fonction du jour de la semaine. La figure 5 représente la répartition des consultations hebdomadaires des urgences en fonction du jour de la semaine. Celle-ci est comparable dans nos deux populations.
Figure 5: Répartition de la fréquentation journalière aux urgences selon les semaines ON et OFF de la phase pilote (% du nombre de consultation hebdomadaire).
16%
17 %
13.3 %
23%
15.8 % 18.8 %
26.2 % 12.3 %
24.9%
26.9 %
%
18.7%
21.1%
19.2% 19.1%
21.9% 22.9%
19.3%
16.9%
19.4%
21.6%
21 Ainsi, les lundis et les vendredis sont les deux journées où le nombre de consultation est le plus important avec respectivement 250 patients (21.1 % du nombre de consultation hebdomadaire) et 259 patients (21.9%) les semaines ON et 288 patients (22.9%) et 271 patients (21.6%) les semaines OFF. Les mardis représentent la journée la moins fréquentée avec 222 patients (18.7%) les semaines ON contre 242 patients (19.3%) les semaines OFF. On retrouve, lors des semaines « intervention », 228 patients (19,2%) le mercredi et 226 patients (19.1%) le jeudi et, lors des semaines « contrôle », 212 patients (16.9%) le mercredi et 244 patients (19.4%) le jeudi.
La répartition du nombre de patients par heure d’arrivée est similaire pendant les deux périodes d’étude (figure 6). Elle est typique de ce que l’on peut observer dans la majorité des services
d’urgences, avec une activité relativement calme en début de matinée et des pics d’admissions en fin de matinée et dans le courant de l’après-midi. Etant donné que le tandem exerce son activité jusqu’à 19h, les patients arrivant après 19H n’ont pas été pris en compte dans notre étude.
Figure 6: Diagramme de la répartition des patients par heure d'arrivée en fonction des semaines ON et OFF
N
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Heures
22
4. Destination finale des patients durant la phase pilote
Nous nous sommes également intéressés à la destination finale des patients dans nos populations qui n’est pas statistiquement différente (valeur p 0.6) : 31.3% des patients (371) dans les semaines ON contre 33% (415) les semaines OFF sont rentrés à domicile après la consultation dans le service des urgences. Dans le groupe intervention, 62% ont été hospitalisés dans les différents services : 16.7%, soit 198 patients, ont été admis en chirurgie, 21.5%, soit 255 patientsen médecine, 10.5% soit 124 patientsen gériatrieet 10% soit 119 patientsen neurologie.Dans le groupe contrôle, 60% ont été hospitalisés (17.9%, soit 225 patients en chirurgie, 20.5%, soit 258 patients en médecine, 11.1%, soit 139 patients en gériatrie, 9.3%, soit 117 en neurologie). (cf figure 7)
Lors des semaines intervention, 1.9% (22 patients) des patients ont été admis dans un service de psychiatrie contre 1.3% (16 patients) les semaines contrôle.
Il reste 8.1% des patients (96 patients) lors des semaines ON et 6.9% (87 patients) les semaines OFF qui ont été hospitalisés dans une autre structure.
Figure 7: Destination des patients selon les semaines ON et OFF (%) 10%
21.5%
10.5% 16.7%
31.3%
1.9% 8.1%
11.1%
17.9%
20.5%
9.3%
33%
1.3% 6.9%
23
B- Objectifs primaires
1. Prise en charge des patients dans les délais définis par l’EST durant la phase pilote
L’analyse des résultats révèle une augmentation globale de 14.2% de patients pris en charge dans les délais, tous degrés d’urgence confondus,( OR= 1.54, IC de 95% à 1.30 à 1.83,p < .001) (figure 8 et tableau 3). Lors des semaines ON, 69.7% des patients sont pris en charge dans les délais contre seulement 59.7% lors des semaines OFF. Cette amélioration de prise en charge est particulièrement bénéfique pour les degrés 2 et 3. Avec cette gestion de flux, il y a 8.5% de patients supplémentaires pris en charge dans les 20 minutes (degré 2) et 11.7% patients dans les 2 heures (degré 3). Ces résultats sont statistiquement significatif avec une valeur de p< 0.002 pour le degré 2 avec un OR à 1.50 (IC 95% 1.14 à 1.96), et p<0.001 pour le degré 3 avec un OR à 1.61 (IC 95% 1.27 à 2.03). Le tandem médico-infirmier n’a pas eu d’influence statistique sur les situations urgentes qui
bénéficiaient déjà auparavant d’une prise en charge efficace et rapide (valeur p= 0.07, OR=2.41, IC 95% 0.87 à 6.67).
Le degré 4 n’a pas été évalué étant donné qu’il n’y a pas de délai formellement fixé.
Figure 8: Proportion de patients pris en charge dans les délais définis par l'EST selon les semaines ON et OFF (%)
89% 95.1%
64.9%
73.4%
49.4%
61.1%
+6.9%
P = 0.07
+13.1%
P= 0.002
+23.7%
P<0.001
24 Prise en charge dans
les délais
FLUX IMPACT
% différence OR (IC 95%)
Résultats statistiques Semaines
ON
Semaines OFF
Valeur p OR IC 95%
Tous degrés confondus
N
%
818 69.7%
744 59.8%
+14.2 % <0.001 1.54 1.30-1.83
Degré 1 N
%
117 95.1%
97 89%
+ 6.9 % 0.07 2.41 0.87-6.67
Degré 2 N
%
348 73.4%
362 64.9%
+13.1 % 0.002 1.50 1.14-1.96
Degré 3 N
%
352 61.1%
286 49.4%
+23.7% <0.001 1.61 1.27-2.03
Tableau 3 : Proportion de patients pris en charge dans les délais en fonction des différents degrés de consultation. OR = Odds ratio, IC 95% = intervalle de confiance à 95%
2. Temps d’attente moyen avant la prise en charge médicale durant la phase pilote
Cette nouvelle stratégie de gestion de flux permet de réduire de manière significative la durée de séjour en salle d’attente (valeur p<0.001) (figure 9). Lors des périodes de contrôle, le temps d’attente moyen avant la prise en charge médicale s’élève à 1h42 soit 102 minutes (DS 155 minutes) tandis que lors des périodes d’intervention cette moyenne s’abaisse à 1h13 soit 73 minutes (DS 123 minutes). Ainsi, le tandem médico-infirmier associé au déboxing a réduit la durée de séjour en salle d’attente de 29 minutes (IC 95% de 17 à 40). Bien que le déboxing soit une des prérogatives du tandem médico-infirmier, il est impossible de déterminer quelle partie du bénéfice observé est due au déboxing lui-même. Ainsi, nous observons un bénéfice qui peut être attribué à l’intervention globale y.c. le déboxing.
Figure 9: Temps d’attente moyen avant la prise en charge médicale en heure selon les sem aines ON et OFF
Heure
25
3. Durée moyenne de séjour dans les boxes durant la phase pilote
Les analyses révèlent un temps moyen de séjour dans les boxes de 5h42 soit 342 minutes pendant les semaines intervention contre 5h49 soit 349 minutes pendant les semaines contrôle, soit une réduction des durées de séjour dans les boxes de 7 minutes (IC à 95% de -9.16à + 22.86, p =0.4).
Figure 10: Durée de séjour dans les boxes en heures selon les semaines ON et OFF
4. Durée de séjour totale dans le service des urgences durant la phase pilote
Cette nouvelle stratégie de gestion du flux permet de gagner un temps précieux. La réduction globale de séjour aux urgences est de 38 minutes(IC 95% de 20 à 55, p=0.001). Durant la période OFF, il y a une durée totale de séjour au SU de 6h45 tandis qu’en période ON, cette durée totale s’abaisse à 6h08.
Figure 11: Durée de séjour totale aux urgences en heure selon les semaines ON et OFF
Heures
Heures
26
C- Objectifs secondaires
1. Proportion de patients pris en charge immédiatement durant la phase pilote
En dehors des patients qui doivent impérativement être pris en charge immédiatement (degrés d’urgence 1), certains patients bénéficient également d’une prise en charge immédiate dès leur arrivée sans nécessiter un passage en salle d’attente.
La gestion opérationnelle du flux augmente significativement la proportion de patients installés dans un boxe dès leur arrivée sans passage par la salle d’attente. Lors des semaines ON, la proportion atteint une valeur de 47.4 % tandis qu’elle est à 41.8 % lors des semaines OFF. (Valeur p 0.006, OR 1.28, IC 95% de 1.07 à 1.47)
Figure 12: Proportion de patients installés dans les 3 minutes suivant leur admission aux urgences selon les semaines ON et OFF (%)
%
27
2. Nombre de patients repartis sans consultation durant la phase pilote
Un certain nombre de patients s’adressent aux urgences et repartent sans avoir été examinés par un médecin. Cette situation se produit le plus souvent lors d’un temps d’attente trop important. Dans les périodes d’intervention, 1 .8% de patients sont repartis sans consultation tandis que dans les périodes contrôle, il y a 2.6% de patients (valeur p=0.2, OR 0.7, IC 95% de 0.4 à 1.22).
Figure 13: proportion de patients repartis sans consultation selon les semaines ON et OFF (%)
%
28
2) Résultats de la période opérationnelle
A- Caractéristiques de la population de la phase opérationnelle
Suite aux résultats positifs de la période test, une équipe de médecins et d’infirmiers chefs a été formée afin de superviser le service et de gérer de routine le flux les jours ouvrables.
Pendant cette période, 8285 patients ont été concernés par notre analyse, 4115 patients pour les mois de mars à juin 2010 et 4170 patients en 2011.
Figure 15: Nombre de patients répartis selon les périodes intervention et contrôle
Les principales caractéristiques de nos 2 populations de la période interventionnelle sont décrites dans le tableau 4. Les populations de la période «2010, sans le tandem » et de la période « 2011, avec le tandem» ne diffèrent pas statistiquement en termes de ratio de sexe, d’âge moyen, de niveaux d’urgences ou de jours de prise en charge.
La proportion de patients prise en charge uniquement en salle d’attente en 2010 et 2011 est statistiquement différente. Cette différence correspond en soi à un résultat positif de notre étude ; le pourcentage de patients en salle d’attente en 2011 est inférieure à 2010 (cf. p 36, Temps d’attente moyen avant la prise en charge).
Période Contrôle Année 2010
N= 4115
Période Intervention Année 2011
N= 4170
Valeur de P
Femme (%) 48.4 47.6
Homme (%) 51.6 52.4 0.5
Moyenne d’âge (DS) (années) 61.3 (21.0) 60.9 (21.0) 1
Niveaux d’urgence (%)
1 8.8 9.3
2 42.3 42.7
4170 patients 4115
patients
48.4%
47.6%
29
3 48.5 47.2 0.3
4 0.5 0.8
Unité de prise en charge (%)
Bleu-A 14.8 14.6
< 0.001
Bleu-B 14.1 15.8
Mauve 34.2 38
Jaune 14.1 14.7
Salle d’attente 22.8 16.9
Motifs de consultation (%)
Cardiovasculaire et respiratoire
25 25.1
Digestif-gynécologie 16.4 17
Neurologie 18.8 18.5
Traumatologie 10.6 11
Autre 12.5 12.4
Urologie-néphrologie 4.6 4.7
Infectiologie 2.4 2.4
Rhumatologie 2.9 2.4
ORL 1.6 1.4
Dermatologie 1.6 1.8
Psychiatrie 3.6 3.4
Fréquentation journalière (%)
Lundi 22.2 21.8
0.07
Mardi 21.7 19.4
Mercredi 18.6 19.7
Jeudi 18.7 19.3
Vendredi 18.8 19.9
Destination patient (%)
Domicile 35.1 32.6
0.001
Hospitalisation Médecine 17.9 19.4
Chirurgie 15.7 16.2
Gériatrie 12.4 12.2
Neurologie 6.2 4.9
Psychiatrie 2.1 1.9
Autre 10.6 12.9
Tableau 4: Tableau descriptif de la population de la période opérationnelle
30
1. Age et sexe de la population de la phase opérationnelle
La moyenne d’âge est comparable avec 61.28 ans pour l’année 2010 et 60.87 ans pour 2011 (valeur p= 1, OR 0.46, IC 95% -0.49 à 1.31). La répartition est résumée dans le tableau 5.
AGE Périodecontrôle Période intervention
Moyenne (ans) 61.28 60.87
Médiane (ans) 64 63
Déviation standard (Ecart type) 21.0 21.0
Minimum 16 16
Maximum 101 101
Percentiles 25 45 45
Percentiles 75 79 89
Tableau 5: Répartition de l'âge de la population étudiée selon les périodes contrôle et intervention
La parité homme-femme est conservée avec 2124 hommes (51.6%) et 1991 femmes (48.4%) en 2010 contre 2183 hommes (52.4%) et 1987 femmes (47.6%) en 2011. (Valeur p 0.5)
2. Degré d’urgence et motifs de consultation de la phase opérationnelle
Pour la seconde partie de l’étude, les degrés d’urgences les plus fréquents sont également les degrés 2 nécessitant une installation dans les 20 minutes et les degrés 3, installés dans les 2 heures. En 2010, on retrouve 1731 degrés 2 (42.3 %) et 1986 degrés 3 (48.5%) tandis qu’en 2011, il y a 1774 degré 2 (42.7%) et 1964 degré 3 (47.2%). Les situations urgentes représentent 8.8% en 2010 (360) et 9.3% en 2011 (387). Les degrés 4 restent rares avec 0.5% en 2010 (20) et 0.8% en 2011 (33).
31
Figure 16 : Niveaux d’urgence selon les périodes contrôle et intervention
Les motifs de consultation ont été regroupés de la même manière que lors de la phase test. Les 4 motifs les plus fréquents sont identiques en 2010 et 2011.
Les plaintes cardiovasculaires et respiratoires sont les plus fréquente ; 25 % des consultations en 2010 et 25.2% en 2011. 18.8 % des consultations sont d’ordre neurologique en 2010 et 18.6% en 2011. Les symptômes digestifs et gynécologiques représentent 16.4% des motifs de consultation en 2010 et 17% en 2011. Enfin, la traumatologie regroupe 10.6% des consultations en 2010 et 11 % en 2011.
Figure 17: Proportions des 4 motifs principaux de consultation en 2010 et 2011 (%)
42.3%
48.5%
8.8%
0.5%
42.7%
47.2%
9.3%
0.8%
25%
18.8 % 16.4 %
10.6 % 29.2 %
18.5%
25.1 %
17 % 11 %
28.6 %
32
3. Répartition journalière et par heure d’arrivée durant la phase opérationnelle
La figure 18 représente la répartition des consultations hebdomadaires des urgences en fonction du jour de la semaine.
La fréquentation des lundis reste la plus importante pour les deux années ; en 2010, 912 patients soit 22.2% des consultations hebdomadaires, et en 2011, 907 patients soit 21.8%. La deuxième journée la plus fréquentée en 2010 est le mardi avec 893 patients soit 21.7%, tandis que c’est le vendredi en 2011 avec 829 patients soit 19.2%.
On retrouve en 2010, 766 patients, soit 18.6% les mercredis, 769 patients, soit 18.7% les jeudis et 775 patients, soit 18.8% les vendredis.
En 2011, 821 patients, soit 19.7% se sont présentés les mercredis au SU, 806 patients, soit 19.3% les jeudis et 829 patients, soit 19.9% les vendredis.
Figure18: Répartition des consultations hebdomadaires aux urgences en fonction du jour de la semaine selon les périodes contrôle et intervention (%)
%
33 La répartition par heure d’arrivée est représentée par le diagramme suivant (figure 19).
Figure 19: Répartition par heure d'arrivée au SU selon les périodes contrôle et intervention
4. Destination finale des patients durant la phase opérationnelle
La destination des patients à la sortie du SU est résumée dans la figure 20.
Les trois destinations majeures des patients sont tout d’abord, le retour à domicile avec 1444 patients en 2010 ( 35.1%) et 1359 patients en 2011 ( 32.6%), puis les services de médecine avec 737 patients en 2010 (17.9%) et 809 patients en 2011 ( 19.4%) et enfin les services de chirurgie avec 647 patients en 2010 ( 15.7%) et 674 patients en 2011 ( 16.2 %).
En quatrième position, on retrouve la gériatrie ; 509 patients en 2010 (12.4%) et 509 patients en 2011 (12.2%). La neurologie représente 6.2% des destinations en 2010, soit 256 patients, et 4.9% en 2011, soit 206 patients.
Les patients psychiatriques représentent une faible proportion, 2.1% en 2010 (86 patients) et 1.9%
en 2011 (78 patients).
La différence entre nos deux populations concernant la destination à la sortie du SU est statistiquement significative (valeur p 0.001).
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Heures N
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Figure 20 : Destination finale des patients à la sortie du SU selon les périodes contrôle et intervention
B- Objectifs primaires
1. Prise en charge des patients dans les délais définis par l’EST durant la phase opérationnelle
L’impact du tandem médico-infirmier sur la prise en charge dans les délais est illustré par le graphique 21. L’amélioration la plus importante est obtenue pour le degré 3 avec 19% patients supplémentaires installés dans les délais. Concernant les patients avec un motif de consultation de degré 2, 17% de plus sont installés dans les délais. Les résultats sont statistiquement significatifs avec une valeur p<0.001.
Parallèlement à la période test, cette gestion de flux n’améliore pas significativement la prise en charge des patients de degré 1 qui bénéficiaient déjà auparavant d’une prise en charge rapide.
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Figure 21: Proportion de patients pris en charge dans les délais définis par l'EST selon les périodes contrôle et intervention (%)
Prise en charge dans les délais
Année 2010
« contrôle»
Année 2011
« intervention »
Résultats statistiques Valeur p OR IC 95%
Tous degrés confondus
N
%
2409 59.1 %
2830 68.6 %
<0.001 1.51 1.38 – 1.66
Degré 1 N
%
333 92.5%
360 93%
0.89 1.08 0.62-1.88
Degré 2 N
%
1125 65.0%
1354 76.3%
<0.001 1.74 1.50-2.01
Degré 3 N
%
951 47.9%
1116 56.8%
<0.001 1.43 1.27-1.62
Tableau 6: Proportion de patients pris en charge dans les délais en fonction des degrés d'urgence selon les périodes contrôle et intervention
% 92.5% 93 %
65 %
76.3 %
47.9 %
56.8 % + 1%
p= 0.89
+ 17%
p< 0.001
+ 19%
p<0.001
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2. Temps d’attente moyen avant prise en charge durant la phase opérationnelle
Le temps d’attente moyen avant prise en charge correspond aux patients ayant attendu en salle d’attente avant d’être installés et pris en charge dans les boxes plus les patients qui ont bénéficié d’une prise en charge médicale initiale en salle d’attente avant installation. L’impact du tandem médico-infirmier permet une réduction significative du temps de séjour en salle attente de – 23minutes (IC 95% de la réduction de 17 à 29 minutes) ; temps d’attente moyen de 1h43 sans le tandem (DS 152 minutes) contre 1h19 avec le tandem (DS 139 minutes). Les résultats sont illustrés par le graphique 22.
La réduction du temps d’attente moyen après une prise en charge médicale est principalement expliquée par une réduction des durées de séjours dans les boxes, permettant un turn-over plus rapide des patients dans cette zone. Nous n’avons pas observé d’augmentation du nombre de patients pris en charge directement en zone attente. Au contraire, comme en témoigne le respect des délais fixés par les degrés d’urgences de l’EST, une proportion plus importante de patient a pu être prise en charge soit immédiatement dans la zone des boxes, soit dans les délais imposés par l’EST .
Le box-plot montre l’impact de l’intervention sur les délais de prise en charge médicale.
Figure 22: Temps d'attente avant la prise en charge en minutes selon les périodes contrôle et intervention
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3. Durée moyenne de séjour dans les boxes durant la phase opérationnelle
Contrairement à la période test, la période opérationnelle a un impact significatif sur la réduction de la durée moyenne de séjour dans les boxes de 29 minutes (valeur p<0.001, (IC 95% de la réduction de 20.55 à 38.37 minutes). ( cf figure 23).
Il est probable que l’équipe médico-infirmier se soit perfectionnée avec le temps et que par
conséquent leurs compétences ont pu influencer la durée de séjour dans les boxes permettant ainsi de passer d’un temps de séjour moyen dans les boxes de 6h05 à 5h35.
Figure 23: Durée de séjour dans les boxes en minutes selon les périodes contrôle et intervention
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4. Durée de séjour totale dans le service des urgences durant la phase opérationnelle
Les patients ont un temps de séjour global au SU diminué. Les résultats des analyses nous révèlent une réduction de 32 minutes en 2011 comparé à 2010 sans le tandem médico-infirmier (Intervalle de confiance 95% de la réduction de 21.70 à 14.48 minutes).Ainsi, un patient effectue une durée de séjour totale moyenne de 6h34 en période contrôle et une durée de 6h02 en période intervention.
Cette réduction est statistiquement significative (valeur p <0.001). Les analyses sont illustrées par la figure 24.
Figure24: Durée de séjour totale en minutes selon les périodes contrôle et intervention
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C- Objectifs secondaires
1. Proportion de patients pris en charge immédiatement durant la phase opérationnelle
Le tandem médico-infirmier a également un impact significatif sur la proportion de patients pris en charge dans les 3 minutes, soit immédiatement, yc. les degrés 1 (tableau 7 et figure 25), le
dénominateur étant l’ensemble des patients ayant été inclus dans l’étude. En 2010, sans le tandem, il y avait 39.2% de patients pris en charge immédiatement contre 45.9% en 2011 avec la gestion de flux. Cette différence est statistiquement significative (valeur p <0.001).
N Proportion % OR IC 95% Valeur p
Contrôle 1613 39.2 1.31 1.21 à 1.44 <0.001
Intervention 1916 45.9
Tableau 7: Analyse des patients pris en charge immédiatement selon les périodes contrôle et intervention
Figure 25 : Proportion de patients pris en charge dans les 3 minutes selon les périodes contrôle et intervention (%)
2. Nombre de patients repartis sans consultation durant la phase opérationnelle
Cette nouvelle stratégie de gestion de flux diminue significativement la proportion de patients repartis sans consultation (tableau 8). Lors de la période contrôle, 3.6% partent sans avis mé7dical contre 2.7% lors de la période intervention. La diminution de proportion en salle d’attente d’avoir un impact positif direct sur le pourcentage de patients qui repartent sans avoir été examinés.
N Proportion % OR IC 95% Valeur p
Contrôle 148 3.6 0.73 0.57- 0.94 0.02
Intervention 111 2.7
Tableau 8: Analyse des patients repartis sans consultation selon les périodes contrôle et intervention
%
