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Médicaments contre la toux
La toux aiguë (d’une durée < 3 semaines) ne nécessite généralement pas de traitement pharmacologique, en particulier chez les enfants.
La suppression d’une toux productive peut être délétère.
1La prise en charge des patients qui toussent doit inclure l’élimination de tout facteur précipitant (p. ex. tabagisme) et le traitement de toutes les causes sous-jacentes comme un syndrome de toux des voie respira- toires supérieures, un reflux gastro-œsophagien, un asthme ou une autre maladie pulmonaire.
Les antitussifs sont largement disponibles sur ordonnance ou en vente libre (OTC : over the counter), souvent en combinaison avec un expectorant, un antihistaminique H1 et/ou un décongestionnant.
2,3Points importants
• La toux aiguë ne nécessite généralement pas de traitement pharmaco- logique, en particulier chez les enfants.
• La suppression d’une toux productive peut être délétère.
• Le miel peut soulager l’irritation des voies aériennes et diminuer la toux.
• Le dextrométhorphane, un antitussif en vente libre, peut diminuer la sévérité de la toux. Il n’est pas recommandé chez les enfants de < 4 ans.
• La codéine et l’hydrocodone sont efficaces pour supprimer la toux, mais même à faibles doses, elles peuvent diminuer la vigilance et provoquer une constipation. A fortes doses, elles peuvent induire une sédation, une dépression respiratoire et une dépendance physique.
• Le benzonatate, un anesthésique local disponible en capsules remplies de liquide, est dangereux et ne devrait pas être utilisé.
• La guaïfénésine, un expectorant, peut faciliter la mobilisation d’un mucus visqueux par la toux.
• Les antihistaminiques H1 ne suppriment pas la toux ; ils peuvent dimi- nuer l’écoulement rhinopharyngé. Les antihistaminiques H1 de pre- mière génération peuvent diminuer le rendement scolaire et l’aptitude à conduire.
• Les décongestionnants ne suppriment pas la toux ; ils peuvent réduire l’écoulement rhinopharyngé. La phényléphrine en vente libre n’est pas plus efficace qu’un placebo pour diminuer la congestion nasale.
MIEL – Une dose vespérale unique (10 grammes) de miel peut sou- lager l’irritation des voies aériennes et diminuer la toux.
4Dans des études comparatives, le miel s’est montré quasiment aussi efficace que le dextrométhorphane pour supprimer la toux.
3Il ne doit pas être utilisé chez les enfants de < 1 an parce qu’il contient des spores de Clostridium
botulinum susceptibles de provoquer un botulisme infantile.DEXTROMÉTHORPHANE – Le dextrométhorphane (Tussidane et autres – F ; Bexine et autres – CH ; Actifed New autres – B) est un
dérivé de la morphine en vente libre qui peut réduire la sévérité de la toux ; il ne possède pas de propriétés analgésiques ni addictives aux doses recommandées. Les études cliniques l’ayant comparé à la co- déine pour traiter la toux chronique ont produit des résultats contra- dictoires. Il n’a pas été démontré que le dextrométhorphane est efficace ou sûr chez les jeunes enfants.
1,5Effets indésirables – Le dextrométhorphane peut provoquer une confusion, une excitation, une irritabilité, une nervosité et, à fortes doses, des nausées, des vomissements et des céphalées. Des doses très fortes de dextrométhorphane peuvent induire une euphorie et des effets dissociatifs.
CODÉINE ET HYDROCODONE – La codéine (Paderyl et autres – F ; Codeine Knoll et autres – CH ; Bronchodine et autres – B) et l’hydro- codone (non commercialisé – F, CH, B), deux agonistes des récep- teurs opioïdes, sont efficaces pour supprimer la toux. La codéine est un agoniste faible des récepteurs opioïdes devant être converti en morphine par le CYP2D6 pour développer la plupart de ses effets analgésiques et antitussifs. Les métaboliseurs lents du CYP2D6 re- présentent environ 10 % de la population ; chez ces personnes, la co- déine peut être inefficace. Les métaboliseurs ultrarapides du CYP2D6 peuvent présenter un risque de toxicité augmenté. Aux Etats-Unis, les antitussifs contenant des opioïdes sont généralement disponibles seulement sur ordonnance (quelques états et autres pays, y compris le Canada, autorisent la vente libre [OTC] de certains produits contenant de la codéine).
Effets indésirables – Même à faibles doses, la codéine et l’hydro- codone peuvent diminuer la vigilance et provoquer une constipa- tion. A fortes doses, elles provoquent une sédation, une dépression respiratoire et une dépendance physique. La FDA des Etats-Unis a récemment exigé des modifications aux monographies de tous les produits contenant de la codéine ou de l’hydrocodone en raison d’inquiétudes relatives au risque de dépression respiratoire et de décès chez les enfants ; l’utilisation de ces produits n’est dès lors plus indiquée chez les patients de < 18 ans.
6Le sirop antitussif asso- ciant codéine et prométhazine (non commercialisé – F, CH, B), sou- vent consommé en combinaison avec des sodas, des bonbons ou de l’alcool, est devenu une drogue récréative de choix chez les jeunes adultes.
BENZONATATE – Le benzonatate (Tessalon Perles – USA ; non
commercialisé – F, CH, B), un dérivé du polyglycol structurellement
proche des anesthésiques locaux que sont la procaïne et la tétra-
caïne, est une alternative aux opioïdes pour réprimer une toux
sévère. Il supprime le réflexe de toux en anesthésiant les mécanoré-
cepteurs musculaires des voies respiratoires inférieures. Aux Etats-
Unis, le benzonatate est disponible en capsules contenant du liquide,
qui doivent être avalées entières. Son utilisation n’est pas recom-
mandée chez les enfants de < 10 ans.
14
Quelques produits combinés contre la toux homologués par la FDA
Médicaments Formes galéniques et dosages Posologie adulte habituelle
France
€
Coût 1 Suisse
CHF (€) Belgique
€ Associations contenant du dextrométhorphane2
Dextrométhorphane/guaïfénésine
Acatar – B ; non commercialisé – F, CH)3,4 Sirop à 15/50 mg par 5 ml 10 ml toutes les 6-8 heures
(maximum 4 doses/24 heures) – – 8.50
Dextrométhorphane /bromphéniramine/
pseudoéphédrine
Dimetapp – USA ; non commercialisé – F, CH, B
Sirop à 10/2/30 mg par 5 ml 10 ml toutes les 4 heures
(maximum 6 doses/24 heures) – – –
Dextrométhorphane/paracétamol/pseudo
éphédrine/vitamine C
Pretuval3,4 – CH ; non commercialisé F, B
Comprimés effervescent à
20/300/30/250 mg 1 comprimé dans un verre d’eau
chaude 1 x/jour – ND –
Associations contenant de la codéine2,5 Codéine polistirex/chlorphéniramine polistirex
Tuzistra XR6 – USA ; non commercialisé dans cette association – F, CH, B
Suspension à libération prolongée
à 14,7/2,8 mg par 5 ml7 10 ml toutes les 12 heures
(maximum 2 doses/24 heures) – – –
Codéine/prométhazine
Générique – USA8 ; non commercialisé dans cette association – F, CH, B
Sirop à 10/6,25 mg par 5 ml 5 ml toutes les 4-6 heures
(maximum 6 doses/24 heures) – – –
Codeine/phényléphrine/prométhazine Générique8 – USA ; non commercialisé dans cette association – F, CH, B
Sirop à 10/5/6,25 mg par 5 ml 5 ml toutes les 4-6 heures
(maximum 6 doses/24 heures) – – –
Associations contenant de l’hydrocodone2,5,9 Hydrocodone polistirex/chlorphéniramine polistirex
Tussionex – USA ; non commercialisé dans cette association – F, CH, B
Sirop à libération contrôlée à
10/8 mg par 5 ml 5 ml toutes les 12 heures
(maximum 2 doses/24 heures) – – –
Tussicaps – USA ; non commercialisé dans
cette association – F, CH, B Gélules à libération contrôlée
à 5/4 et 10/8 mg 1 gélule toutes les 12 heures
(maximum 2 doses/24 heures) – – –
Hydrocodone/chlorphéniramine Vituz – USA ; non commercialisé dans cette association – F, CH, B
Sirop à 5/4 mg par 5 ml 5 ml toutes les 4-6 heures
(maximum 4 doses/24 heures) – – –
Hydrocodone/chlorphéniramine /pseudoéphédrine
Zutripro – USA ; non commercialisé dans cette association – F, CH, B
Sirop 5/4/60 mg par 5 ml 5 ml toutes les 4-6h
(maximum 4 doses/24 heures) – – –
Hydrocodone/guaïfénésine
FlowTuss – USA ; non commercialisé dans cette association – F, CH, B
Sirop à 2,5/200 mg par 5 ml 10 ml toutes les 4-6 heures
(maximum 6 doses/24 heures) – – –
Hydrocodone/guaïfénésine/
pseudoéphédrine
Hycofenix – USA ; non commercialisé dans cette association – F, CH, B
Sirop à 2,5/200/30 mg par 5 ml 10 ml toutes les 4-6 heures
(maximum 4 doses/24 heures) – – –
Hydrocodone/homatropine10
Générique – USA ; non commercialisé dans cette association – F, CH, B
Sirop à 5/1,5 mg par 5 ml Comprimés à 5/1,5 mg
5 ml toutes les 4-6 heures (maximum 3 doses/24 heures) 1 cp toutes les 4-6 heures (maximum 6 doses/24 heures)
– – –
Ce tableau reflète l’édition américaine du Medical Letter et ne constitue pas nécessairement une revue exhaustive de toutes les préparations disponibles en Europe francophone.
ND : non disponible. Le prix n’est pas fixe du fait d’accords spécifiques entre les partenaires.
1. Aucune spécialité de ce tableau n’est commercialisée en France, Suisse et Belgique, à l’exception d’Acatar et de Pretuval dont le prix n’est pas fixe du fait d’accords spécifiques entre les partenaires.
2. Les associations peuvent inclure un expectorant (guaïfénésine), un antihistaminique H1 (bromphéniramine, chlorphéniramine, prométhazine, triprolidine) et/
ou un décongestionnant (phényléphrine, pseudoéphédrine).
3. Disponible sans ordonnance.
4. Non recommandé chez les patients de ≤ 12 ans.
5. Non recommandé chez les patients de < 18 ans.
6. Tuzistra XR est inscrit à l’annexe III des substances contrôlées par la DEA (Drug Enforcement Administration).
7. Equivalant à 20 mg de phosphate de codéine et 4 mg de chlorphéniramine par 5 ml.
8. Inscrit à l’annexe V des substances contrôlées par la DEA.
9. Inscrit à l’annexe II des substances contrôlées par la DEA.
10. L’homatropine est un agent anticholinergique ajouté en quantité infrathérapeutique pour supprimer un surdosage délibéré.
15 Effets indésirables – Le benzonatate peut provoquer des nausées,
des étourdissements, des céphalées, une sédation et une sensation d’engourdissement thoracique, une confusion et des hallucinations visuelles. Mâcher ou sucer les capsules emplies de liquide, qui res- semblent à des bonbons, peut induire un laryngospasme, un bron- chospasme et un collapsus circulatoire. L’ingestion d’une petite poignée de capsules a causé des convulsions, des arythmies car- diaques et des décès chez des adultes.
7La FDA a émis un avertisse- ment indiquant que la prise, même d’une seule capsule, pouvait être mortelle pour les jeunes enfants.
8Les risques associés à l’utilisation du benzonatate dépassent clairement ses bénéfices.
GUAÏFÉNÉSINE – La guaïfénésine (Vicks – F ; Neocitran – CH ; Vicks expectorant et autre – B) est un expectorant qui augmente le volume des sécrétions dans les voies respiratoires, facilitant ainsi l’élimination du mucus visqueux par la toux. Les études cliniques l’ayant comparé à un placebo pour traiter la toux ont produit des résultats contradic- toires.
9La guaïfénésine est disponible sur ordonnance en association avec un opioïde, et en vente libre seule ou en préparations combinées.
L’utilisation des comprimés de guaïfénésine à libération prolongée n’est pas recommandée chez les enfants de < 12 ans.
Effets indésirables – Aux doses recommandées, la guaïfénésine est généralement considérée comme sûre. De fortes doses peuvent provoquer des étourdissements, une somnolence, des céphalées, des nausées et des vomissements. L’utilisation continue de fortes doses peut provoquer la formation de lithiases rénales.
ANTIHISTAMINIQUES – Les antihistaminiques H1 ne suppriment pas la toux. Leur activité antimuscarinique peut réduire la toux chez certains patients par l’entremise d’une diminution de l’écoulement rhinopharyngé.
10Ils sont disponibles dans de nombreux produits combinés contenant un antitussif.
Effets indésirables – Les antihistaminiques H1 de première géné- ration, comme la diphenhydramine (Nausicalm et autres – F ; Be- nocten et autres – CH ; Azicalm et autre – B) peuvent provoquer une sécheresse buccale et oculaire, une vision trouble, une constipation, une obstruction des voies urinaires pouvant conduire à une réten- tion, et des troubles du SNC avec ou sans sédation. Ils peuvent per- turber l’apprentissage et la mémoire, altérer le rendement scolaire lors des examens, diminuer la productivité et augmenter le risque d’accident au travail. Lorsque ces médicaments sont pris la nuit, les effets indésirables sur l’état de veille et les performances psychomo- trices peuvent persister le lendemain. Une dose unique de 50 mg de diphenhydramine a provoqué davantage d’erreurs de conduite sur simulateur qu’une alcoolémie de 1 pour mille.
11DÉCONGESTIONNANTS – Les décongestionnants ne suppriment pas directement la toux, mais ils peuvent aider à la diminuer en ré- duisant l’écoulement rhinopharyngé. Ils sont souvent en vente libre, en combinaison avec un antitussif. Les décongestionnants ne sont pas recommandés chez les enfants de < 4 ans et ils ne doivent pas être utilisés avec un inhibiteur de la monoamine oxydase (IMAO) ou dans les 14 jours avant ou après l’usage d’un IMAO.
La phényléphrine (Sudafed PE – USA ; non commercialisé – F, CH, B) en ventre libre n’est pas plus efficace qu’un placebo pour diminuer la congestion nasale.
12L’accès aux produits contenant de la pseudo
éphédrine (Rinoral – CH ;Vasocedine Pseudoephedrine – B ; non commercialisé seule – F) ou de l’éphédrine (Ephedrine Aguettant et autres – F, B ; Ephédrine Bichsel et autres – CH) est limité en raison de leur potentiel d’abus : aux Etats-Unis, ils se trouvent derrière le comptoir des pharmacies, une pièce d’identité valide avec photo est nécessaire pour s’en procurer, et la quantité pouvant être achetée le même jour ou sur une période de 30 jours est limitée. La phénylpro
panolamine (non commercialisé – F, CH, B) n’est plus disponible aux Etats-Unis pour une utilisation chez l’homme, car elle a pro- voqué une augmentation du risque d’AVC hémorragique chez les femmes qui la prenaient comme anorexigène.
Effets indésirables – Les décongestionnants oraux augmentent la fréquence cardiaque et la tension artérielle. Ils induisent une excita- bilité, des insomnies, des céphalées, une nervosité, une confusion, des étourdissements, des nausées et une rétention urinaire, tous transitoires. Une sécheresse nasale et pharyngée, ainsi qu’une congestion nasale de rebond peuvent se produire.
BRONCHODILATATEURS À COURTE DURÉE D’ACTION – L’al- butérol (Ventoline et autre – F ; Ventolin et autre – CH, B), un agoniste bêta2-adrénergique à courte durée d’action, et l’ipratropium (Atrovent et autres – F, CH ; Atrovent et autre – B), un antimuscari- nique, ont été utilisés seuls et en combinaison pour traiter la toux en présence d’un bronchospasme.
Effets indésirables – Les agonistes bêta2-adrénergiques à courte durée d’action peuvent induire un bronchospasme paradoxal, un tremblement, une tachycardie, un allongement de l’intervalle QT, une hyperglycémie, une hypokaliémie et une hypomagnésémie (en particulier à fortes doses).
L’ipratropium peut provoquer une sécheresse buccale, une irritation pharyngée, une augmentation de la pression intraoculaire et une ré- tention urinaire.
CORTICOSTÉROÏDES – Les corticostéroïdes oraux et en inhalation sont utilisés pour traiter la toux chez les patients non asthmatiques.
Dans une étude randomisée portant sur 401 adultes non asthma- tiques présentant une infection aiguë des voies respiratoires infé- rieures, la prednisolone orale (Solupred et autres – F ; Prednisolone Streuli et autres – CH ; non commercialisé dans cette forme galé- nique – B) ne s’est pas montrée significativement plus efficace qu’un placebo pour réduire la durée ou la sévérité de la toux.
13Les études contrôlées avec des corticostéroïdes inhalés pour supprimer une toux non liée à un asthme ont produit des résultats contradictoires.
14,15Effets indésirables – Les effets indésirables locaux des corticosté- roïdes inhalés incluent une candidose orale (muguet), une dys- phonie, une toux réflexe et un bronchospasme.
Des effets cliniquement pertinents sur la fonction de l’axe hypotha- lamo-hypophyso-surrénalien (HHS) ne surviennent en général pas avec des doses faibles ou modérées de corticostéroïdes inhalés.
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