Transition entre hospitalisation aiguë et suivi ambulatoire chronique du patient diabétique : situation emblématique

M. Egli J. Ruiz

introduction

Le diabète est une affection fréquente en soins hospitaliers aigus. Alors que sa prévalence estimée dans la population gé- nérale adulte est d’environ 5% en Europe ^1,2 et 9,6% aux Etats- Unis selon l’enquête NHANES,³ des taux de 20 à 30% sont observés parmi les pa- tients hospitalisés.^4,5 Ces données épidémiologiques indiquent en outre une ten- dance à la hausse soutenue à l’avenir. Tout en représentant rarement le motif d’hospitalisation, le diabète exigera toujours une attention particulière de la part des divers soignants concernés par la prise en charge du patient. L’augmentation de la morbi-mortalité hospitalière, associée à l’hyperglycémie à l’admission, est le plus souvent mise en avant comme argument,^5,6 mais il en existe d’autres non moins importants, liés aux particularités du diabète et de sa gestion.

caractéristiquesdudiabèteetimplicationspour sagestion entresoinsaigusetsuivichronique

Même en se cantonnant à une vision biomédicale du diabète, on identifie aisément une série de facteurs de complexité pour la pratique clinique. Il suffit pour cela de faire le lien entre la perte de la capacité d’autorégulation glycémi- que liée à un manque d’insuline, relatif ou absolu, qui caractérise le diabète, et l’effet de la maladie aiguë sur les besoins en insuline du patient hospitalisé. Habi- tuellement, on observe une augmentation de ceux-ci, associée à des changements peu prévisibles liés à de multiples variables, dont l’état général du patient, l’ali- mentation ou certains traitements comme les glucocorticoïdes. On doit donc compter avec plusieurs modifications et ajustements successifs du traitement du diabète sur un court laps de temps, avec pour objectif prioritaire de prévenir tant l’hyperglycémie incontrôlée que les hypoglycémies. L’insuline administrée par voie intraveineuse ou sous-cutanée est la seule option permettant une gestion suffisamment réactive, sûre et efficace du traitement en aigu.^7,8 Cette gestion passe obligatoirement par l’adaptation continue des doses d’insuline en fonction de l’effet glycémique observé.⁹ En effet, hormis la part imprévisible de l’évolution des besoins en insuline dans le contexte aigu, la grande hétérogénéité clinique Transition from acute inpatient to chronic

outpatient diabetes care : an emblematic situation

During an acute hospital stay, unpredictable glycemic changes related to the combined ef- fects of multiple factors always ask for an in- creased attention to diabetes management.

Initially an insulin treatment which has to be adjusted individually based on continuous glycemic follow-up is usually inevitable. This requires adequate coordination between the various health-care professionals who are si- multaneously and successively involved in patient care. A proper discharge plan including reassessment of treatment, developed in con- sultation with the practicioners in charge of outpatient follow-up is a key component of this process. As in other complex conditions, deficiencies in this field are associated with increased errors and costs, which can be im- proved through interventions targeting inpa- tient to outpatient transition.

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 1260-6

Lors d’une hospitalisation aiguë, les modifications peu prévisi­

bles de l’équilibre glycémique sous l’effet combiné de multiples facteurs demandent toujours une attention accrue à la gestion d’un diabète. Une insulinothérapie gérée par ajustement con­

tinu, individualisé en fonction de la réponse glycémique, est en général incontournable au début. Cela exige une coordination entre les divers professionnels impliqués simultanément et suc­

cessivement dans la prise en charge du patient. Un projet de sortie comprenant la réévaluation du traitement, élaboré en concertation avec les praticiens en charge du suivi ambulatoire et le patient, doit en faire partie. A l’image d’autres pathologies complexes, les lacunes dans ce domaine sont associées à des erreurs et coûts augmentés, qui peuvent être améliorés par des interventions ciblant la transition aigu­chronique.

Transition entre hospitalisation aiguë et suivi ambulatoire chronique du patient diabétique : situation

emblématique

le point sur…

Drs Marc Egli et Juan Ruiz Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme Département de médecine interne CHUV, 1011 Lausanne

Marc.Egli@chuv.ch Juan.Ruiz@chuv.ch

du diabète nécessite en elle-même une approche indivi- dualisée de chaque patient.

Ces caractéristiques mettent à l’épreuve les acteurs de la prise en charge hospitalière du patient de plusieurs façons. La continuité du suivi est particulièrement impor- tante, alors que l’organisation de l’hôpital implique de nom- breux passages de témoin entre professionnels, au fil des transferts internes du patient comme des rotations quoti- diennes d’équipes au sein d’un même service (figure 1). Ces événements constituent autant de sources d’erreur ou de perte d’information potentielles entraînant des risques pour la sécurité des patients (figure 2).¹⁰ D’ailleurs, l’insuline a été classée parmi les dix médications à risque le plus éle- vé d’erreurs de gestion.¹¹ Etant donné la nature chronique du diabète, la sortie du patient est un autre passage de té- moin qui devra toujours être géré activement. Parfois, il sera pos sible de s’en tenir à la reprise du traitement en vigueur avant l’hospitalisation, mais souvent des changements tem- poraires ou durables seront nécessaires. Parmi les motifs récurrents, on peut citer la perte d’efficacité d’un traitement antidiabétique oral, la nécessité de doses d’insuline éle- vées en fin de séjour, une redéfinition des objectifs théra- peutiques en fonction du contexte clinique, ou encore un diabète nouvellement découvert. Comme là aussi, une ré- évaluation de l’option thérapeutique retenue, selon son effet observé dans les jours qui suivent la sortie, sera néces- saire, une coordination avec le ou les partenaires qui se-

ront en charge du suivi ambulatoire est indispensable (fi- gure 3). Enfin, il convient de se rappeler que le diabète est une mala die autogérée. Autrement dit, sa gestion ambula- toire repose sur la capacité du patient à assumer cet inves- tissement au quotidien (ou à défaut, sur celle d’aidants, professionnels ou non). Pour être pertinent, le projet thé- rapeutique doit donc non seulement inclure le patient, mais être véritablement centré sur lui.¹²

biengérerlatransitionaigu

-

:

barrièresetstratégiesenvisageables pour yremédier

Dans le cours du suivi chronique d’un diabète, la surve- nue d’une hospitalisation aiguë est donc le théâtre de chan- gements multiples et interdépendants, qui exigent une gestion coordonnée.¹³ Celle-ci passe par des collaborations entre professionnels de divers métiers et spécialités, qui travaillent en plusieurs lieux. Outre ces aspects logistiques, le fonctionnement habituel de la médecine hospitalière aiguë, tourné en priorité vers la prise en charge de la ma- ladie aiguë, tend à faire de la préparation de la sortie un enjeu secondaire par rapport à la prise en charge des pro- chains patients arrivants (figure 1).¹⁴ De même, le diabète est souvent considéré à tort comme une simple comorbi- dité, voire carrément méconnu.¹⁵ Or l’absence de mention du diabète dans la lettre de sortie a été corrélée à une aug-

Figure 1. Fonctionnement habituel de la médecine hospitalière, focalisé sur la prise en charge de la maladie aiguë Etapes de la trajectoire du patient et intervenants se succèdent au fil d’un processus linéaire. L’investissement dans la gestion du diabète se limite à la correction de l’hyperglycémie.

Professionnel(s) impliqué(s) dans le

suivi ambulatoire Professionnels en

charge des soins

aigus hospitaliers Lettre de sortie,

ordonnance Changement

d’équipe Transfert

du patient Demande

d’admission

Motif d’hospitalisation :

maladie aiguë

Autres problèmes de santé, dont le

diabète

Diabète considéré comme une simple comorbidité : évaluation/gestion contemplative/minimaliste,

réduite à la correction de l’hyperglycémie Traitement

habituel

Hospitalisation Sortie

Reprise du traitement habituel Investigation R diagnostic R traitement R résolution (Suites ambulatoires)

Manque de formation à la gestion du diabète Attention focalisée sur la prise en charge initiale de la maladie aiguë

mentation de trois fois du risque de réhospitalisation à 30 jours.¹⁶ Ces lacunes s’inscrivent dans un contexte plus large de difficultés en lien avec un manque de formation des professionnels à la prise en charge du diabète, problème retrouvé à large échelle, de l’hôpital périphérique suisse¹⁷ à de prestigieux centres universitaires américains.^18,19 Il s’agit donc d’une problématique multidimensionnelle, né- cessitant un abord par plusieurs angles. La thématique de la transition entre soins aigus et suivi chronique ambulatoire demeure cependant peu étudiée dans le domaine du dia- bète.¹⁶ La plupart des documents de référence élaborés par les associations spécialisées abordent le sujet, mais d’une manière très sommaire.^6-8 L’impact négatif du manque d’attention à la gestion de la transition a pourtant été mis en évidence dans plusieurs études sur des populations non sélectionnées de patients quittant l’hôpital. Des taux d’événements indésirables liés à des erreurs de gestion en principe évitables y ont été observés chez 10 à 49% des pa- tients.^20-22 Si seule une minorité d’entre eux entraîne des conséquences graves pour la santé des patients, ils occa- sionnent des augmentations de coûts par plusieurs méca- nismes,^23,24 attirant par là l’attention des décideurs dans le domaine de la santé.¹⁰

Le développement d’itinéraires cliniques ²⁵ est une des réponses souvent proposée au besoin d’améliorer la coor- dination et la continuité dans la prise en charge du patient.

Ils sont issus de méthodes de planification développées dans l’industrie pour mieux organiser des processus com-

plexes. En l’absence d’exemples concrets dans le domaine du diabète, on peut trouver dans la littérature des démar- ches ayant démontré des effets favorables dans le cadre d’autres pathologies.^26,27 Toutefois, tant leur implémentation que leur évaluation amènent de nombreux défis,²⁸ ne se- rait-ce que pour construire des démarches réellement cen- trées sur les besoins des patients au-delà des simples dé- clarations d’intention.²⁹ Parmi les quelques études inter- ventionnelles ciblant la transition des soins aigus au suivi chronique, on notera celles concernant le développement et l’évaluation des Transitional care model ^24,30 et Care transi- tion interventions.²³ Un effet favorable y a été démontré en termes de qualité des soins, de qualité de vie du patient, de risque de réhospitalisation et de coûts.

quellesimplications pratiquespour la gestiondela transitionaigu

-

chronique dupatient diabétique

?

Il est fondamental de poser un cadre de références com- mun pour guider les divers intervenants dans l’approche d’un enjeu aussi multidimensionnel (tableau 1). Son but est d’une part de structurer des informations concernant le dia- bète et sa gestion, le patient, sa perspective, ses besoins, ses autres problèmes de santé, les objectifs thérapeuti ques actuels et pour le long terme, les actions à prévoir et leur agenda, les rôles des divers professionnels impliqués et leur évolution le cas échéant. C’est en effet leur combinai- Figure 2. Conséquences problématiques du mode de gestion habituel décrit dans la figure 1

Suivi ambulatoire

Soins aigus hospitaliers

Risque d’hyperglycémie et d’hypoglycémie iatrogène pendant la phase aiguë

Risque d’hyperglycémie et d’hypoglycémie iatrogène

après la sortie

Manque d’anticipation et de planification du suivi

ambulatoire

Manque de données pour décider du traitement

de sortie Risque de perte de continuité et d’erreurs dans les transmissions

d’informations

Transmissions unidirectionnelles R manque de concertation entre professionnels

Gestion de la maladie aiguë

Traitement

habituel Reprise du traitement

habituel Correction de l’hyperglycémie

traitement non physiologique du diabète

Sortie Hospitalisation

son qui fournit les bases aux prises de décision nécessaires au cours des étapes d’un projet thérapeutique lui-même nécessairement évolutif (figure 3). D’autre part, les collabo- rations interprofessionnelles et changements d’intervenants propres à la situation confèrent une importance particulière à la sécurité de transmission d’un tel ensemble complexe d’informations. Certaines rubriques hors du champ de l’at- tention habituelle de la médecine aiguë, mais essentielles au projet thérapeutique, telles l’évaluation de la capacité d’autogestion du patient ou la négociation d’objectifs thé- rapeutiques pour le long terme, doivent être introduites dans la réflexion (tableau 1). La cohérence des démarches n’est pas qu’une condition à l’efficacité et à la sécurité de la gestion médicale du diabète. Elle est indispensable pour éviter des attitudes et messages contradictoires vis-à-vis du patient et leurs effets anxiogènes, délétères pour sa capa- cité d’autogestion.¹²

En guise d’exemple courant en pratique, prenons la si- tuation d’un patient diabétique de type 2 précédemment sous traitement oral, pour lequel se pose la question du maintien de l’insuline après sa sortie de l’hôpital (tableau 1).

Parfois, celle-ci peut être tranchée de manière péremptoire, comme en cas d’échappement avéré au traitement oral ou

de contre-indications à son maintien. Le plus souvent, il faudra réunir de multiples critères pour construire une dé- cision sur des bases en partie incertaines, qui correspon- dra au meilleur compromis possible entre l’efficacité théra- peutique recherchée, la sécurité et la faisabilité du traite- ment, et nécessitera une réévaluation ambulatoire pré coce.

Ainsi, sous réserve de facteurs confondants, le taux d’hé- moglobine glyquée du patient nous donne un reflet de l’efficacité du traitement préalable à l’hospitalisation, pour autant que le patient l’ait effectivement pris régulièrement.

Si le diabète est inaugural, la capacité de sécrétion d’insu- line, qui conditionne le potentiel de réponse aux antidia- bétiques oraux, est en général plus importante qu’en cas de diabète de longue évolution. Le suivi du diabète pendant l’hospitalisation fournit également de nombreuses données utiles pour le choix du traitement de sortie. En cas de sta- bilité glycémique sous de petites doses d’insuline, c’est la sécrétion endogène du patient qui y contribue probable- ment en grande partie, ce qui permet d’escompter une ré- ponse suffisante à un traitement oral. A l’inverse, la persis- tance de glycémies très fluctuantes et/ou la nécessité de doses d’insuline élevées rend une telle réponse peu proba- ble. Il faut ensuite s’appuyer sur la connaissance des pro- Figure 3. Eléments d’une gestion appropriée de la transition aigu-chronique en cas de diabète

Sa gestion active et la concertation entre intervenants hospitaliers, ambulatoires et patient, sont nécessaires à l’élaboration d’un projet thérapeutique à la fois sécure et faisable.

Médecin traitant

Patient Médecin traitant

Patient

Equipe interdisciplinaire de soutien à la transition

Equipe hospitalière 1

Gestion de la maladie aiguë Equipe 2

Adaptation selon évolution

Equipe 3

Démarches concertées Correction

hypoglycémie/

hyperglycémie

Traitement

habituel Anticipation

de la sortie Traitement d’insuline SC

ou IV selon contexte Projet de sortie :

• Choix du traitement (sécurité : efficacité)

• Objectifs (court et moyen termes)

• Conditions de faisabilité : – Capacité d’autogestion patient – Enseignements nécessaires – Partenaires impliqués – Rendez-vous ambulatoires

Hospitalisation Sortie

Adaptation des doses

Données importantes Selon effet observé (profi l glycémique) Pour décider

priétés pharmacologiques des diverses classes thérapeuti- ques envisageables pour choisir la combinaison qui paraît la mieux adaptée. Dans le doute, il est préférable de main- tenir un schéma d’insuline simplifié à la sortie. Si tel est le cas, la capacité d’autogestion du patient doit être évaluée et un enseignement approprié entrepris. Les composantes indispensables en sont les techniques d’injection d’insu- line et d’automesure glycémique, les connaissances diété- tiques de base sur la teneur en glucides des aliments et la gestion des hypoglycémies.^7,31 Si cet enseignement ne peut

être réalisé jusqu’au départ du patient, une gestion par les soins à domicile permet de prendre le relais, tout en orga- nisant la poursuite des démarches éducatives en ambula- toire, si une capacité de gestion autonome du diabète pa- raît possible (tableau 1).

Cela signifie qu’il incombe aux soignants hospitaliers d’établir les contacts avec les partenaires en charge du sui- vi ambulatoire, afin d’organiser de manière concertée les étapes suivantes, dans les délais appropriés (figure 3). Un simple envoi de la lettre de sortie et la remise de l’ordon- Paramètres Eléments Avant l’hospitalisation Pendant l’hospitalisation Suites immédiates Suivi au long cours Diabète • Traitements • Metformine + • Arrêt du traitement oral • Simplification du • Objectif : tendre vers Diabète de type 2 pharmacologiques sulfonylurée, doses • passage à une insulino- schéma d’insuline : une HbA1c à 7% sans connu depuis dix • Mode de vie maximales thérapie selon un schéma 1 dose de glargine risque d’hypoglycémie ans dans le cadre • Efficacité • Sédentarité basal-bolus par soins à domicile • Gestion autonome des d’un syndrome • Complications • HbA1c 9,2%, pas • En fin de séjour, glycémies • Reprise de la injections et auto- métabolique • Objectifs d’hypoglycémies 5-10 mmol/l sous des metformine contrôles

thérapeutiques • Polyneuropathie doses d’insuline de • Objectif prioritaire : • Maintien de la

• … • Pas de microalbuminurie 1,1 U/kg/j éviter les hypoglycémies metformine • Dernier fond d’œil il y a • Cliniquement, pieds à et hyperglycémies • Evaluer le passage de trois ans risque de mal perforant symptomatiques, l’insuline à un analogue • Pas d’objectifs explicites R mesures de prévention offrir le soutien du GLP-1 (poids)

discutés avec le patient nécessaire au patient • Reprise progressive

d’activité physique,

aspects alimentaires

• Partenariat avec le

patient

Facteurs de • Liste des facteurs • HTA, dyslipidémie, • Gestion des traitements • Reprise, éventuellement • Maintien d’un bon risque, de risque obésité classe 1 habituels en fonction du adaptation des contrôle de tous les comorbidités • Suivi/traitement • Antiaggrégation contexte hospitalier traitements habituels facteurs de risque

plaquettaire, inhibiteur aigu associés au diabète

de l’enzyme de

conversion, statine

Patient • Enseignements • Ne fait pas d’automesure • Fait l’expérience du • Rassuré par l’offre des • S’approprie la gestion Homme de reçus et glycémique, prend ses traitement d’insuline soins à domicile au début des injections et 59 ans, hospitalisé connaissances médicaments • A beaucoup de questions • Evolue dans sa autocontrôles pour une • Contexte régulièrement sur le diabète perception des • Besoin de faire les liens pyélonéphrite psychosocial • Stress professionnel • Craintes face à l’insuline injections d’insuline et comprendre le sens

• Point de vue important et par rapport au • Intéressé à suivre des mesures qu’il sur le diabète • A peur de devoir passer contexte professionnel un cours d’éducation effectue au quotidien

• Objectifs, attentes à l’insuline thérapeutique • Découvre les bénéfices

• Espère arrêter les d’une activité physique

médicaments en régulière

perdant du poids

Professionnels • Médecin de • Voit son médecin • Equipe des Urgences • Médecin de premier • Médecin de premier impliqués premier recours traitant 3 à 4 x/année • Equipe du Service de recours recours

• Diabétologue • Jamais suivi de cours médecine • Consultation ambulatoire • Consultation ambulatoire

• Infirmière sur le diabète • Equipe interdisciplinaire de diabétologie de de diabétologie de

• Diététicienne • Pas d’enseignement de la consultation l’hôpital ou partenaires l’hôpital ou partenaires

• Podologue diététique hospitalière de spécialisés externes spécialisés externes

diabétologie dans le réseau dans le réseau

(médecin, infirmière, (médecin, infirmière,

diététicienne) diététicienne)

Décisions • Rendez-vous • La question de • Demande évaluation et • Suivi diabétologique • Reprise du suivi par le

• Traitements l’introduction de enseignement par consul- ambulatoire pour médecin traitant en

• Enseignements l’insuline a déjà été tants en diabétologie complément première ligne

abordée • Maintien insuline enseignements • Equipe de diabétologie

nécessaire à la sortie • Soutien psychologique à disposition, offre de

• Travail inachevé en • Piquet téléphonique cours

raison de la courte • Réévaluation du • Contrôle ophtalmo-

durée du séjour traitement selon effet logique dans l’année

glycémique dans la • Surveillance podo-

la semaine logique régulière

Tableau 1. Vue d’ensemble des caractéristiques du diabète importantes pour la construction des décisions à prendre lors de la transition d’un patient entre soins hospitaliers aigus et suivi ambulatoire chronique (listes non exhaustives), illustrée par un cas clinique assez fréquemment rencontré

nance au patient ne sont donc pas suffisants. On rappellera par ailleurs que l’éducation thérapeutique du patient fait toujours partie intégrante d’une prise en charge efficace du diabète, quel que soit le type de traitement nécessaire.^32,33 Etant donné les limitations évoquées plus haut, en matière de formation des professionnels en diabétologie clinique, mais aussi en éducation thérapeutique du patient, de charge de travail pour tous les partenaires concernés par la transi- tion aigu-chronique, il est peu probable que les prati ques évoluent par génération spontanée. Il faut donc continuer de développer des efforts soutenus dans le domaine de la formation des soignants et l’offre de prestations spéciali- sées en éducation et accompagnement de la transition des patients, par des équipes interdisciplinaires travaillant à cheval entre secteurs hospitalier et ambulatoire.^31,34

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* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Implications pratiques

En raison des modifications peu prévisibles des besoins en in- suline liées à une hospitalisation aiguë, une gestion active du diabète y est toujours nécessaire

Elle passe habituellement par une insulinothérapie qui doit être adaptée en continu selon l’effet glycémique observé, puis réévaluée en prévision du traitement de sortie

Une attention particulière aux conditions de faisabilité du projet de sortie est indispensable étant donné que le diabète est une maladie chronique autogérée par le patient

L’élaboration d’un projet de sortie adéquat exige des efforts pour assurer la continuité de l’information entre les pro fes- sion nels qui se succèdent dans la prise en charge du patient Les prochaines étapes du suivi ambulatoire doivent être or- ganisées avant la sortie du patient, en concertation avec les praticiens concernés

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