P. Neves N. Neuffer B. Yersin
introduction
L’alcool est un important problème de santé publique avec de nombreuses répercussions médicales et sociales. La consom
mation globale d’alcool par habitant en Suisse a diminué ces dernières années pour atteindre 10,2 litres d’alcool pur par ha
bitant et par année, dès 15 ans, en 2008.1 En revanche, les cas d’intoxication massive semblent en nette augmentation aux urgences selon les observations de certains responsables de ces services et des médias. Ils engendrent non seulement des conséquences en termes de santé mais également des coûts importants pour la société. Ils nécessitent de nombreux moyens diagnostiques et thérapeutiques en milieu hospitalier et re
présentent une charge de travail supplémentaire pour les ser
vices d’urgences.
La prévalence des admissions de patients avec un problème lié à l’alcool tous taux confondus est estimée entre 2 et 40%.2 En Suisse, nous connaissons la pro
portion d’hommes par rapport aux femmes (1,5 : 1) et le pic d’intoxications et ad
missions répétées entre 35 et 45 ans.3 En revanche, très peu d’autres données sont disponibles sur ce sujet.
Nous nous sommes intéressés à la problématique des intoxications alcoo
liques massives dans le cadre du Service des urgences du Centre hospitalier uni
versitaire vaudois (CHUV). Le but était d’avoir une vision globale de ces patients en mettant en évidence leur profil sociodémographique et médical ainsi que la nature de leur prise en charge aux urgences.
méthode
Ce travail est une étude rétrospective et descriptive. Les données cliniques et de laboratoire ont été récoltées sur les bases de données informatisées du CHUV.
Elles ont été anonymisées et complétées par des informations obtenues dans d’autres services.
L’intoxication alcoolique étant définie par une alcoolémie M 1‰,4 le seuil a été placé arbitrairement à 3‰ (soit M 65,1 mmol/l) pour cibler les alcoolisations mas
sives. Le laboratoire central de chimie clinique du CHUV a généré une liste des patients qui ont eu un dosage de l’alcoolémie durant la période du 1er janvier au Massive alcoholic poisoning in the emer
gency department : how many, who, what and how ?
Alcohol abuse causes numerous medical and social problems. In spite of the decrease of the global consumption of alcohol per capita in Switzerland during the last years, the cases of massive alcoholic poisoning seem increa
sing in emergency departments. Very few data is available at the moment on this phenome
non. The present article focuses on this pro
blem within the framework of the emergency department of the CHUV. It aims at bringing to light on the sociodemographic and medi
cal characteristics, as well as on the characte
ristics of the stay of these patients who are admitted with such a problem, to have a glo
bal vision of this phenomenon.
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 1445-9
L’abus d’alcool cause de nombreux problèmes médicaux et sociaux. Malgré la diminution de la consommation globale d’al
cool par habitant en Suisse ces dernières années, les cas d’in
toxication alcoolique massive semblent en augmentation aux urgences. Très peu de données sont disponibles à l’heure ac
tuelle sur ce phénomène. Le présent article s’intéresse à cette problématique dans le cadre du Service des urgences du CHUV et a pour but de mettre en évidence les caractéristiques socio
démographiques, médicales, et du (des) séjour(s) des patients qui y sont admis pour un tel problème, afin d’avoir une vision globale de ce phénomène.
Intoxications alcooliques
massives aux urgences : combien, qui, quoi et comment ?
étude
Patricia Neves Etudiante en médecine UNIL, Lausanne Patricia.Neves@unil.ch Dr Natacha Neuffer Pr Bertrand Yersin Service des urgences Département des centres interdisciplinaires et logistique médicale (DCILM)
CHUV, 1011 Lausanne Natacha.Neuffer@chuv.ch Bertrand.Yersin@chuv.ch
31 décembre 2008 (plusieurs dosages possibles pour le mê
me patient). Les critères d’inclusion étaient : 1) âge M 16 ans ; 2) identité connue ; 3) dosage fait aux urgences. Ce collectif comportait 1729 dosages positifs dont 414 dosages M 3‰.
Trois dosages ont été exclus par la suite (dosages de con
trôle durant la même hospitalisation). La population étu
diée était donc représentée par 411 alcoolémies M 3‰, soit 411 admissions.
La liste de ces 411 admissions classées par ordre d’arrivée a été soumise à un échan tillonnage systématique (n = 411, intervalle d’échantillonnage = 5). L’échantillon final compre
nait donc 83 admissions, correspondant à 73 patients (6 in
clus plus d’une fois du fait de plusieurs admissions avec une alcoolémie M 3‰.). Tous leurs dossiers médicaux et in
firmiers ont été analysés.
Trois axes ont été explorés. L’axe sociodémographique comprenait le sexe, l’âge, la nationalité, l’état civil et le type d’emploi. L’axe médical comprenait le mode d’arrivée, le motif de recours aux urgences, le diagnostic, les complica
tions développées et l’analyse de l’électrocardiogramme (ECG). En ce qui concerne l’ECG, la présence d’un syn
drome du QT long a été recherchée selon deux méthodes : le rapport QT/RR (pathologique si QT/RR L 40%) et la for
mule de Bazett (pathologique si QT L 0,39 s pour les hommes et L 0,44 s pour les femmes).5,6 L’axe de la prise en charge comprenait les caractéristiques du séjour, la fré
quence d’utilisation de mesures de contention, les exa
mens complémentaires, la médication et le recours à des consultants. Ces données ont été compilées dans un ta
bleur Excel et ont fait l’objet d’une analyse uni et bivariée.
résultats
Aspects généraux
Le nombre total d’admissions adultes aux urgences en 2008 a été de 34 245. Le nombre de dosages annuels de l’alcoolémie par le laboratoire était de 2448, dont 1729 po
sitifs (figure 1). Les alcoolisations avec un taux M 3‰ (411 dosages) représentaient 23,8% de tous les dosages positifs et 1,2% des admissions totales en 2008. Sur les 411 admis
sions, 58 patients sont venus plus d’une fois aux urgences avec une alcoolémie M 3‰ au cours de l’année 2008.
Aspects sociodémographiques et médicaux
Le tableau 1 montre les caractéristiques sociodémogra
phiques de ces patients. Près de 80% étaient des hommes, avec une proportion homme/femme de 4 : 1 ; 56,6% étaient âgés de 40 à 59 ans (avec un pic entre 41 et 45 ans) ; 54,3%
étaient de nationalité étrangère ; 32,5% étaient célibataires ; et la majorité était sans emploi ou au chômage.
Le tableau 2 montre les différents modes d’arrivée aux urgences de ces patients ainsi que leur motif de recours. Plus de la moitié des patients sont arrivés à l’hôpital en ambu
lance. Le motif de recours le plus fréquent était l’intoxica
tion alcoolique, suivie des traumatismes et des symptô mes neurologiques.
Les différents types de complications développées par ces patients pendant leur séjour aux urgences sont présen
tés dans le tableau 3. L’agitation et les symptômes de se
vrage étaient les complications les plus fréquentes. Plus de la moitié (54,9%) n’a développé aucune complication
Les patients avaient pour la majorité un score de Glas
gow (GCS) élevé : 82,1% avaient un GCS M 13. Sur les 83 ad
missions, 47% ont présenté des troubles d’ordre psychia
trique. Une grande majorité des patients (80,7%) étaient connus pour une dépendance et/ou un abus d’alcool.
Plus de la moitié des patients (53%) ont eu un ECG à l’entrée aux urgences. Sur ces 44 admissions, 43 ne présen
taient pas de trouble du rythme. L’examen de l’intervalle QT a révélé que, selon le rapport QT/RR, un QT long était pré
sent chez 40 patients, alors que selon la formule de Bazett, un QT long était présent chez 33 patients. Aucun des pa
Caractéristiques Nombre %
socio-démographiques d’admissions *
83 100
Sexe
Homme 66 79,5
Femme 17 20,5
Age
l 20 2 2,4
20-39 24 28,9
40-59 47 56,6
M 60 10 12,0
Nationalité
Suisse 38 45,8
Europe 32 38,6
Autre 13 15,7
Etat civil
Célibataire 27 32,5
Marié 20 24,1
Séparé 20 24,1
Divorcé 16 19,3
Emploi
Sans emploi ou chômeur 50 60,2
Avec emploi 21 25,3
Retraité 7 8,4
Etudiant 5 6
Tableau 1. Caractéristiques socio-démographiques des patients admis aux urgences avec une alcoolé- mie M 3‰ en 2008
* 83 admissions représentent 73 patients.
Figure 1. Alcoolémies positives en 2008 (n = 1729), avec en rouge les alcoolémies M 3‰
l 0,5
0,5-0,9 1-1,4 1,5-1,9 2-2,4 2,5-2,9 3-3,4 3,5-3,9 4-4,4 4,5-4,9 5-5,4 5,5-5,9 350
300 250 200 150 100 50 0
Alcoolémie positive mesurée (‰)
Nombre d’admissions 126 152
199 261
302 275
212
116
53
27 5 1
tients présentant un QT long, quelle que soit la méthode de détermination, n’a développé d’arythmie (torsade de pointe par exemple).
Séjours et prise en charge
Le tableau 4 résume les caractéristiques du séjour des patients, dont la durée moyenne était de 20 heures, mais qui a été de plus de 24 heures dans L 20% des cas.
Près de 15% des patients ont nécessité une mesure de contention physique. Les médicaments généralement uti
lisés dans la prise en charge des intoxications alcooliques aiguës (benzodiazépines et/ou neuroleptiques et/ou anti
épileptiques) ont été administrés pour 48 admissions (soit
60% des cas). Les plus fréquemment administrés étaient les benzodiazépines. La plupart de ces personnes sont ren
trées à domicile, directement depuis les urgences.
discussion
La population avec une intoxication alcoolique massive (M 3‰) représente une part importante des patients admis aux urgences avec un problème d’alcool (23,8%). Leur fré
quence d’admission correspond à plus d’un patient par jour. Le fait qu’ils soient déjà connus pour un problème d’alcool et que beaucoup d’entre eux n’en étaient pas à leur première visite dans l’année avec une intoxication al
coolique indique que la plupart de ces patients ont certai
nement un problème d’alcool chronique.
Les patients de sexe masculin et âgés de 41 à 45 ans
Modes d’arrivée et motifs Nombre %
de recours aux urgences d’admissions 1
83 100
Modes d’arrivée
Ambulance seule 52 62,7
Patient accompagné par un tiers 11 13,3
Police seule 8 9,6
Ambulance et police 8 9,6
Patient seul 4 4,8
Motifs de recours aux urgences
Intoxication alcoolique 48 57,8
• Abus d’alcool 48 57,8
Traumatisme 14 16,9
• Traumatisme crânien 8 9,6
• Traumatisme mineur avec ou sans plaie 5 6,0
• Traumatisme avec déformation 1 1,2
d’un membre
Neurologie 13 15,7
• Etat de conscience altéré 6 7,2
• Perte de connaissance transitoire 5 6,0
• Troubles moteurs/sensitifs 2 2,4
Psychiatrie 7 8,4
• Abus médicamenteux 4 4,8
• Episode psychotique aigu/agitation 1 1,2 extrême
• Idéation suicidaire 1 1,2
• Demande de sevrage 1 1,2
Autres2 1 1,2
Tableau 2. Modes d’arrivée et motifs de recours aux urgences des patients admis avec une alcoolé- mie M 3‰ en 2008 *
* Suivant l’ELTG (Echelle lausannoise de triage et de gravité).
1 83 admissions représentent 73 patients ; 2 épistaxis. Caractéristiques du séjour Nombre % d’admissions 1 Heure d’admission
06 h 01-12 h 00 11 13,3
12 h 01-18 h 00 10 12,0
18 h 01-00 h 00 39 47,0
00 h 01-06 h 00 23 27,7
Durée du séjour (heures)
m 12 19 22,9
13-24 46 55,4
25-36 10 12,0
37-48 7 8,4
L 48 1 1,2
Contention
Non 71 85,5
Oui 12 14,5
Traitements administrés 2
Non 32 40,0
Oui 48 60,0
Consultations spécialisées 3
Non 17 20,5
Oui 66 79,5
• CTA 4 43
• Psychiatrie 19
• Autres 5 24
Examens radiologiques 3
Non 47 56,6
Oui 36 43,4
• CT 22
• RX 24
• US 1
Orientation
Domicile 71 85,5
Hôpital somatique 7 8,4
Hôpital psychiatrique 5 6,0
1 83 admissions représentent 73 patients.
2 n = 80 car pas de données pour trois admissions.
3 Plusieurs possibles pour une admission.
4 Centre de traitement en alcoologie.
5 ORL, chirurgie, orthopédie, neurologie, hématologie.
Tableau 4. Caractéristiques du séjour aux urgences des patients admis avec une alcoolémie M 3‰ en 2008
Complications Nombre d’admissions % (n = 82) 1
Etat d’agitation 20 24,4
Tremblements 17 20,7
Trouble de la conscience 7 8,5
Dépression respiratoire 3 3,7
Hypoglycémie 3 3,7
Trouble du rythme 2 1 1,2
Tableau 3. Complications survenues durant le séjour aux urgences des patients admis avec une alcoolé- mie M 3‰ en 2008 *
* Plusieurs complications possibles pour une admission.
1 n = 82 car une admission n’avait pas de dossier infirmier ; 2 extrasystole ventriculaire.
sont surreprésentés dans la population ayant une alcoolé
mie très élevée. Des études ont montré que les patients dans cette tranche d’âge sont plus souvent admis pour une intoxication alcoolique que les autres et reviennent sou
vent pour le même motif.3,7 Cette prédominance peut s’ex
pliquer par une plus grande population dans la pyramide des âges, mais aussi par un comportement de consomma
tion différent selon l’âge. Les adolescents boivent plutôt de grosses quantités en une fois (binge drinking) surtout le weekend et les jours de fête tandis que les adultes boi
vent plutôt sur le long terme.8 Les jeunes, moins tolérants aux effets de l’alcool, sont plus susceptibles de dévelop
per des troubles du comportement qui les conduiront au poste de police plutôt qu’aux urgences. Ces chiffres mon
trent aussi que la prévention a son importance à tout âge.
Les données sociodémographiques montrent une grande précarité sociale et émotionnelle chez ces patients, expri
mée par un taux élevé de patients sans activité profession
nelle et vivant seuls. Cela peut encourager les personnes à boire davantage d’alcool, mais l’alcool peut aussi l’induire.
On retrouve d’autres éléments allant dans ce sens dans l’étude américaine de Li et coll. (1998), où une majorité de Noirs, sans assurance, fumeurs et dépressifs étaient recen
sés.9 On sait que les personnes présentant un syndrome de dépendance à l’alcool ont un risque plus élevé que la population générale de présenter des symptômes psychia
triques et que 50 à 70% des personnes alcoolodépen
dantes présentent des critères diagnostiques pour un trou
ble psychiatrique majeur associé.10 L’alcool luimême peut induire des troubles psychiatriques, mais il est souvent difficile de savoir lequel apparaît en premier.
Une quantité importante de ressources hospitalières est utilisée pour la prise en charge de ces patients alors que les diagnostics somatiques de sortie sont bénins dans la majorité des cas. Les traumatismes sont fréquents mais pour la plupart sans gravité. Le score de Glasgow à l’admis
sion n’était souvent pas inquiétant et les complications re
doutées sont survenues peu fréquemment, voire jamais pour certaines.
Si l’on considère que les moyens mis en œuvre pour la prise en charge purement somatique de tels patients dé
passent le réel besoin de soins, le modèle des cellules de dégrisement comme aux EtatsUnis pourrait être une alter
native dans leur prise en charge initiale et permettrait de décharger en partie les services d’urgence. En effet, d’après l’étude de Flower et coll. (2010), 18% seulement des patients étaient considérés comme ayant réellement besoin d’une prise en charge aux urgences.11 Le triage n’est malheureuse
ment pas facile à mettre en œuvre, même si des critères de tri ont été proposés.11 De plus, ce type de prise en charge à visée purement somatique (dépistage et prévention des com
plications) occulte totalement les besoins psychosociaux et alcoologiques d’une telle population qui présente dans ce domaine des situations extrêmement complexes et graves.
limites
Une des limites importantes de cette étude est son de
sign rétrospectif. Elle relativise ses conclusions en raison de certaines données manquantes ou incomplètes dans les dossiers. Néanmoins, la population de l’échantillon sem
ble bien représentative de la population source (mêmes tendances de groupes d’âge et d’alcoolémie sur les gra
phiques comparatifs).
Toutes les études publiées antérieurement et utilisées dans ce travail portent sur les intoxications alcooliques, tous taux d’alcoolémie confondus. Les comparaisons avec le grou pe d’intérêt de ce travail qui présente une alcoolémie M 3‰ sont donc plus difficiles.
conclusion
Ce travail fait une large description des patients admis avec une intoxication alcoolique massive (M 3‰) dans le Service des urgences du CHUV et permet d’avoir une vi
sion globale de ce phénomène afin de mieux connaître ces patients et de réfléchir à des mesures permettant d’amé
liorer leur prise en charge. Il s’agit d’une problématique très fréquente (plus d’un cas par jour en moyenne), qui con cerne principalement les hommes, âgés de 41 à 45 ans, ayant une consommation pathologique de longue date (récidives), et vivant dans une grande précarité sociale et émotionnelle.
Une importante quantité de moyens diagnostiques et de ressources hospitalières est utilisée dans leur prise en charge aux urgences alors que les diagnostics somatiques de sortie sont souvent bénins. L’aménagement de centres de dégrisement utilisant des critères de triage fiables pourrait être une option à étudier pour le futur, pour autant que la dimension de prise en charge des problèmes psychoso
ciaux y soit associée.
1 * Addiction Info Suisse, Lausanne, Suisse, www.
sucht-info.ch/fr/faits-et-chiffres/alcool/consommation/, accédé le 05.04.2011.
2 Charalambous MP. Alcohol and the accident and emergency department : A current review. Alcohol Al- cohol 2002;37:307-12.
3 ** Haberkern M, Exadactylos AK, Marty H. Alco- hol intoxication at a university hospital acute medicine unit – with special consideration of young adults : An
Bibliographie
Implications pratiques
Les patients avec une alcoolémie M 3‰ représentent une part significative de toutes les intoxications alcooliques aiguës aux urgences
La plupart des intoxications alcooliques massives surviennent chez des hommes entre 41 et 45 ans, souffrant d’une dépen- dance à l’alcool
La prévention a son importance à tout âge, pas seulement chez les jeunes qui ont une consommation de type binge drinking Les patients développent peu de complications somatiques immédiates suite à leur intoxication, témoignant de leur tolé- rance à l’alcool
Une grande quantité de ressources sont utilisées dans leur prise en charge hospitalière
>
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>
>
>
8-year observational study from Switzerland. Emerg Med J 2010;27:199-202.
4 Rivara FP, Jurkovich GJ, Gurney JG, et al. The ma- gnitude of acute and chronic alcohol abuse in trauma patients. Arch Surg 1993a;128:907-13.
5 American Heart Association. Handbook of emer- gency cardiovascular care for healthcare providers.
Ame rican Heart Association, Dallas ; 2008.
6 Fisch C. Electrocardiography and vector cardiogra- phy. In : Braunswald E ed. Heart Disease. Philadelphia : WB Sounders Company, 1988;180-222.
7 Allely P, Graham W, McDonnell M, Spedding R. Al- cohol levels in the emergency department : A worrying trend. Emerg Med J 2006;23:707-8.
8 Sanz Marcos N, Arias Constantí V, Trenchs Sainz de la Maza V, et al. Consultas por intoxicación etílica aguda en un servicio de urgencias pediátricas. An Pe- diatr 2009;70:132-6.
9 Li G, Keyl PM, Rothman R, Chanmugam A, Kelen GD. Epidemiology of alcohol-related emergency de- partment visits. Acad Emerg Med 1998;5:788-95.
10 Gammeter R. Comorbidités psychiatriques asso-
ciées à la dépendance à l’alcool. Forum Med Suisse 2002;
23:562-6.
11 ** Flower K, Post A, Sussman J, et al. Validation of triage criteria for deciding which apparently inebriated persons require emergency department care. Emerg Med J 2010 July 8, epub ahead of print.
* à lire
** à lire absolument
