RƒSUMƒ
INTRODUCTION
LÕinsuffisance cardiaque est une maladie frŽquente. JusquÕˆ rŽcemment, la seule alternative thŽrapeutique capable de prolonger la vie de patients rŽfractaires au traitement mŽdical Žtait la transplantation cardiaque. Toutefois, le nombre de cÏurs humains disponibles ˆ chaque annŽe reste tr•s faible.
On a maintenant mis au point des pompes mŽcaniques qui peuvent •tre implantŽes dans lÕorganisme du receveur et assurer une prise en charge de la fonction cardiaque, ce qui permet de prolonger la vie pendant plusieurs mois ou annŽes. Ces dispositifs sont utilisŽs en Europe et aux ƒtats-Unis, mais font tr•s peu lÕobjet dÕapplications au Canada et au QuŽbec.
Ce document examine les donnŽes disponibles qui peuvent Žclairer les dŽcideurs sur la pertinence de dŽvelopper cette technologie au QuŽbec. Il fait suite originalement ˆ une requ•te de la RŽgie rŽgionale de la santŽ et des services sociaux de MontrŽal-Centre, mais comme cette problŽmatique concerne toute la province, le minist•re de la SantŽ et des Services sociaux attend avec beaucoup dÕintŽr•t les rŽsultats de cette Žvaluation.
ƒtat de la technologie
Cette nouvelle technologie qui conna”t une croissance rapide nÕest plus considŽrŽe comme une technique expŽrimentale. Elle peut •tre qualifiŽe de technique innovatrice et, de ce fait, doit •tre employŽe uniquement dans un cadre strict de collecte de donnŽes ˆ des fins de recherche.
Applications
Les dispositifs dÕassistance ventriculaire gauche (DAVG) sont employŽs dans des situations dÕurgence dont lÕissue serait une mort imminente sÕils nÕŽtaient pas disponibles. Leur utilisation se fait aussi de fa•on non urgente dans le contexte dÕune insuffisance cardiaque Žvolutive. Les DAVG peuvent servir ˆ trois objectifsÊ: pont ˆ la transplantation, pont ˆ la rŽcupŽration myocardique ou alternative permanente ˆ la transplantation.
EfficacitŽ
Les estimations des rŽsultats qui suivent ne sont quÕapproximatives et sont fondŽes sur les rŽsultats des rapports les plus rŽcents.
Survie. On sÕattend ˆ ce que 70Ê% des patients implantŽs survivent jusquÕˆ la transplantation ou lÕexplantation. Dans les cas non urgents, le recours prŽalable ˆ un DAVG peut amŽliorer le taux de survie post-transplantation ˆ cinq ans, le faisant passer dÕenviron 70Ê% ˆ une valeur qui peut •tre aussi ŽlevŽe que 90Ê%.
HŽmorragie. De 20 ˆ 44Ê% des patients peuvent prŽsenter une hŽmorragie requŽrant une nouvelle intervention dans les quelques jours suivant lÕimplantation du dispositif, mais cette situation sÕav•re ensuite tr•s peu frŽquente.
Thromboembolie. Le taux varie entre 5 et 15Ê%
(pour le syst•me HeartMate¨ de Thermo Cardiosystems) ou entre 12 et 37Ê% (pour le syst•me Novacor¨ de Baxter HealthCare). Les taux infŽrieurs de 5 et 12Ê% sont probablement les plus pertinents pour la prise de dŽcision actuelle.
Infections. Environ 50Ê% des patients sont atteints dÕinfections systŽmiques ou locales. Ces infections aussi bien que les accidents thromboemboliques surviennent ˆ tout moment durant le port de lÕappareil, mais leur frŽquence diminue avec le temps.
QualitŽ de vie. Un grand nombre de patients devant porter un DAVG pendant une pŽriode prolongŽe peuvent retourner ˆ la maison et reprendre leurs activitŽs professionnelles ou de loisir presque normalement. De fa•on globale, leur qualitŽ de vie est supŽrieure ˆ celle des insuffisants cardiaques de stade avancŽ mais infŽrieure ˆ celle des patients ayant survŽcu ˆ une transplantation.
Cožt
Le cožt direct dÕimplantation dÕun DAVG Novacor¨ au Canada est estimŽ ˆ environ 138Ê000Ê$. En supposant que 70Ê% des patients survivront ˆ la transplantation et quÕils nŽcessiteront en moyenne 100 jours dÕassistance ventriculaire, le recours ˆ cette technique augmentera le cožt de chaque transplantation cardiaque dÕenviron 200Ê000Ê$.
Cožt-efficacitŽ
Il est prŽmaturŽ de tenter dÕestimer de fa•on prŽcise le rapport cožt-efficacitŽ de cette technique. Toutefois, des Žvaluations sommaires fondŽes sur des scŽnarios hypothŽtiques et considŽrant uniquement les cožts directs pour le syst•me de soins de santŽ m•nent aux estimations suivantes.
♦ Si le DAVG est utilisŽ comme pont ˆ la transplantation, pour des interventions dÕurgence dans les cas de choc cardiogŽniqueÊ:
aucune estimation nÕest possibleÊ; aucune vie additionnelle nÕest sauvŽe.
♦ Si le DAVG est utilisŽ comme pont ˆ la transplantation, pour des interventions non urgentes chez des patients en attente dÕune transplantationÊ: les estimations varient entre 91 000 $ et 126 000 $ (entre 117 000 $ et 186Ê000 $ si les valeurs sont actualisŽes ˆ un taux de 5Ê%) par annŽe de vie.
♦ Si le DAVG est utilisŽ comme alternative permanente ˆ la transplantationÊ: pour une situation dÕurgence, les estimations varient entre 52Ê000Ê$ (valeur actualisŽe de 50Ê000Ê$) ˆ 60Ê000Ê$ (valeur actualisŽe de 58Ê000Ê$) par annŽe de vie, alors que pour une situation non urgente, elle sÕŽtablit ˆ 71Ê000Ê$ par annŽe de vie (valeur actualisŽe de 68Ê000Ê$).
Impact Žconomique
Si les DAVG sont utilisŽs uniquement comme pont ˆ la transplantation, et ce, avant 10Ê transplantations par annŽe, le cožt total annuel sÕŽl•verait ˆ 1,4 million de dollars. Toutefois, ce cožt augmentera puisque, dans certains cas, la supplŽance deviendra permanente. Si 4 des 10 patients porteurs dÕun DAVG le gardent en permanence, le cožt total apr•s 12 ans, excluant celui de la transplantation, se chiffrera ˆ environ 3,8 millions de dollars par annŽe. Si lÕappareil est utilisŽ comme alternative permanente ˆ la transplantation chez 1Ê500 patients par annŽe, le cožt annuel apr•s 12 ans pourrait •tre de lÕordre de 570Êmillions de dollars (ce qui permettrait dÕentretenir la vie de peut-•tre 9Ê500 patients).
ConsidŽrations Žthiques et sociales
La prise en considŽration des questions Žthiques et sociales conduit aux conclusions provisoires suivantes.
• Il nÕest plus acceptable sur le plan Žthique de refuser lÕacc•s ˆ cette technologie dont lÕefficacitŽ est prouvŽe, uniquement pour des raisons de cožt.
• Par contre, il ne serait pas Žthique dÕapprouver un usage Žtendu de cette technique avant quÕon ait pourvu le syst•me des ressources Žconomiques nŽcessaires ˆ lÕutilisation de technologies qui sont beaucoup plus cožt-efficaces.
• Si cette technologie est utilisŽe seulement comme pont ˆ la transplantation pour sauver la vie de patients en Žtat de choc cardiogŽnique qui, sans le recours ˆ cette supplŽance mŽcanique, dŽcŽderaient, on sÕattend ˆ devoir implanter dix DAVG durant la premi•re annŽe. Il serait raisonnable, dans un premier temps, de respecter ce nombre limitŽ de DAVG implantŽs.
• Ë moins que cette technique ne puisse bŽnŽficier de dŽveloppements qui accroissent de fa•on importante son efficacitŽ et rŽduisent son cožt, lÕapplication qui consisterait ˆ la proposer comme alternative permanente ˆ la transplantation conduirait ˆ une utilisation inappropriŽe des ressources.
• Il sera difficile de restreindre le recours ˆ cette technologie, puisque de multiples pressions sociales, politiques et mŽdicales sÕexerceront pour Žtendre son utilisation ˆ tous les malades qui pourraient en bŽnŽficier. Il est essentiel que le nombre
dÕimplantations autorisŽes soit clairement Žtabli ˆ lÕavance.
Questions pratiques importantes
Avant dÕinstaurer le recours ˆ cette technologie, il est essentiel de prendre au prŽalable des dŽcisions ˆ lÕŽgard des points suivants.
Recherche. Le progr•s des connaissances constitue lÕune des raisons importantes qui militent en faveur de lÕintroduction du recours ˆ la technologie du DAVG. Ë cet Žgard, on devrait viser comme premier objectif de comparer les rŽsultats et les cožts de cette technique ˆ ceux du traitement conservateur. Dans chaque cas dÕimplantation dÕun tel appareil au QuŽbec, les donnŽes pertinentes cliniques et relatives au cožt devraient •tre notŽes dans un registre avec toute la rigueur qui sÕapplique ˆ un travail de recherche et on devrait former un groupe tŽmoin de patients appariŽs. LÕapprobation dÕun programme dÕim- plantation serait conditionnelle ˆ un engagement ˆ produire ces donnŽes de recherche.
Centralisation. Pour sÕassurer dÕun dŽveloppement maximal des compŽtences, la technologie du DAVG devrait •tre concentrŽe au dŽbut dans un seul Žtablissement qui proc•de dŽjˆ ˆ des transplantations cardiaques et qui assure un acc•s ˆ tous les soins mŽdicaux spŽcialisŽs.
Acc•s. Afin de faciliter lÕacc•s des patients ˆ la technologie du DAVG, lÕŽtablissement qui offrira ce programme devrait Žtablir un rŽseau de communication fonctionnel avec dÕautres centres de chirurgie cardiaque. Certains de ces centres devraient •tre dotŽs de syst•mes comme celui dÕAbiomed¨ ou Thoratec¨ pour faciliter le sauvetage et le transport des cas. Pour recevoir ces patients, lÕŽtablissement responsable de lÕimplantation devrait •tre pourvu dÕune unitŽ de
soins aux insuffisants cardiaques comprenant le nombre de lits et le personnel de soutien suffisants.
Budget. Les budgets actuels ne permettent pas dÕabsorber le cožt de cette nouvelle technologie.
Si on introduit un programme dÕimplantation du DAVG, son financement appropriŽ devrait •tre assurŽ par une autre source que le budget rŽgulier de lÕŽtablissement.
ƒvaluation. Le programme devrait •tre ŽvaluŽ soigneusement ˆ intervalles rŽguliers (au dŽbut, au moins ˆ tous les trois ans). Ë ces moments, il faudrait dŽcider sÕil y a lieu dÕŽtendre le programme ou dÕy apporter des modifications.
LÕobtention de faibles rŽsultats cliniques ou lÕincapacitŽ ˆ fournir les donnŽes de recherche devraient •tre jugŽes comme des causes suf-
fisantes de transfert du programme ˆ un autre Žtablissement.
NŽcessitŽ dÕun dŽbat public
On nÕa pas encore invoquŽ explicitement, du moins jusquÕˆ rŽcemment, des raisons de cožt pour limiter lÕacc•s ˆ une technologie efficace. Ë moins quÕil nÕy ait une comprŽhension rŽelle et une acceptation gŽnŽrale du cožt dÕopportunitŽ associŽ ˆ ce genre de dŽcisions (cÕest-ˆ-dire ce que nous devons sacrifier pour pouvoir se payer une technologie comme le DAVG), il sera difficile dÕen arriver ˆ de sages dŽcisions et de les appliquer. Pour que le public comprenne et accepte ces dŽcisions, il sera donc nŽcessaire que les enjeux fondamentaux soulevŽs par lÕallocation des ressources collectives puissent faire lÕobjet dÕun dŽbat large et ouvert.
