Le rôle de l’infirmière praticienne spécialisée (IPS) au Québec est en constante évolution depuis la création de cette profession en 2005. Cinq classes de spécialités...

praticienne spécialisée au Québec

Christine Laliberté*

* Infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne, présidente de l’Association des infirmières praticiennes

L

article traitera de l’évo- lution du rôle de l’IPS au Québec, depuis sa créa- tion jusqu’à aujourd’hui, en abordant notamment la question de la forma- tion, des responsabilités de l’IPS dans le système de santé, de la collabora- tion intra- et interprofes-

sionnelle et, finalement, des défis rencontrés qui ont mené le gouvernement du Québec à proposer un projet de loi historique sur la pratique des IPS.

D’hier à aujourd’hui, évolution des classes de spécialités des IPS au Québec

L’IPS a joint les rangs du réseau de la santé québécois en 2005. Initialement, il existait 3 classes de spécialités : cardiologie, néphrologie et néonatalogie. En 2007, afin d’accroître l’accessibilité aux soins et aux services de 1^re ligne, une classe spécifique fait son apparition : les IPS en soins de 1^re ligne (IPSPL). Ces dernières

Il faudra toutefois attendre 10 ans avant que des transformations substantielles prennent forme afin de répondre aux besoins grandissants de la population en matière de santé. Ce n’est qu’en 2018 que des modifica- tions réglementaires encadrant la pratique des IPS ont été apportées pour optimiser leur rôle et leur contri- bution à la qualité des soins et des services de santé,

et il a fallu attendre 2020 pour qu’elles puissent poser des diagnostics.

Des amendements au règlement sur les classes de spécialités d’IPS [1]

entraînent des change- ments significatifs dans leur pratique. Alors que les classes d’IPS en néo- natalogie et en soins de 1^re ligne demeurent, les programmes de cardio- logie et de néphrologie sont fermés. Naissent alors les classes d’IPS en soins pédiatriques, santé mentale et soins aux adultes. Les IPS en soins aux adultes peuvent désormais se spécialiser dans plusieurs domaines dont la cardiologie, la néphrologie, la pneumonie, l’onco- logie, etc. [2].

Formation des IPS au Québec – pratique infirmière avancée

Au Québec, la formation des IPS est plus longue que dans les autres provinces et territoires canadiens.

Toutefois, la pratique des IPS du Québec est la plus restreinte. Pour devenir IPS, l’infirmière doit être titu-

© merrvas

Au Québec, les IPS intègrent officiellement le système de santé en

2005. Il faudra attendre l’automne 2020 pour que des modifications réglementaires significatives leur permettent de poser des diagnostics.

cumuler au minimum 2 années d’expérience clinique, dont une dans la spécialité qu’elle a choisie. Au Québec, les IPS ont une expérience qui peut s’échelonner de 2 à 20 ans avant de faire leur formation. Celle-ci doit être complétée par une maîtrise en sciences infir- mières et un diplôme d’études supérieures spéciali- sées réunissant 75 crédits de 2^e cycle universitaire. Ce cursus permet d’enrichir ses compétences en pratique infirmière avancée (leadership, éducation à la santé, éthique et déontologie, recherche et amélioration des pratiques cliniques, collaboration intra- et interprofes- sionnelle) et ses compétences médicales par des cours de physiopathologie et de pharmacologie avancées.

Plus de 45 à 60 heures seront consacrées à parfaire une démarche clinique structurée tenant compte de l’histoire de santé de la personne, incluant l’impact de chaque sphère de sa vie. L’IPS peaufine, intègre et mobilise l’ensemble de ses connaissances théoriques et cliniques afin de dégager différentes hypothèses diagnostiques lui permettant d’établir un plan de trai- tement personnalisé, adapté à la condition de santé du patient. Elle complète sa formation par un stage de 950 heures dans sa spécialité. Par la suite, elle doit

réussir un examen de certification délivré par l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) afin d’obtenir le certificat de spécialiste qui lui permet formellement de pratiquer (figure 1) [3].

Rôle des IPS au Québec

Lorsqu’un patient est reçu en consultation, l’IPS évalue sa condition de santé (questionnaire, examen phy- sique ciblé, analyse et interprétation des examens complémentaires disponibles joints au dossier) en fonction de la raison qui a motivé sa venue, dans une démarche clinique structurée qui passe par un dia- gnostic différentiel. À ce jour au Québec, l’IPS ne peut pas poser officiellement de diagnostic, mais puisque pour prescrire elle doit le reconnaître, on parlera alors d’hypothèses diagnostiques. Dès l’automne 2020, la loi 43 entrera en vigueur et l’IPS pourra alors poser des diagnostics*. Elle émet ensuite un plan de traitement

L’IPS est une infirmière autorisée qui :

• détient une formation universitaire de deuxième cycle ;

• possède déjà une expérience clinique minimale de 2 ans auprès de la clientèle visée par la spécialité qu’elle a choisie.

PROGRAMME

COLLÉGIAL DEC en soins

infirmiers (3 ans) Infirmière en

soins généraux (Inf.)

Infirmière praticienne spécialisée (IPS) PROGRAMME

UNIVERSITAIRE DU 1^ER CYCLE

DEC sciences nature/

santé/lettres & arts (2 ans)

Infirmière clinicienne (IC) Conseillère en soins infirmiers (CSI) Infirmière clinicienne spécialiée (ICS) Infirmière clinicienne de pratique avancée Conseillère cadre en soins infirmiers (CCSI) BAC en sciences infirmières (3 ans)

DEC-BAC : 3 ans + 2 ans = 5 ans +

PROGRAMME UNIVERSITAIRE DU 2^E CYCLE

Maîtrise en sciences infirmières (2 ans) Diplôme d’études supérieures spécialisées (1 an) +

PROGRAMME UNIVERSITAIRE DU 2^E CYCLE

Maîtrise en sciences infirmières (2 ans)

Figure 1. Formation des IPS au Québec [3].

* Des changements législatifs sont en cours au moment où nous publions ces pages.

complet qui inclut l’enseignement et l’éducation à la santé, le traitement pharmacologique, les tests de dépis- tage et bilans sanguins, l’imagerie (ex : radiographie, échographie) ; elle peut solliciter d’autres ressources professionnelles (ex : psychologue, nutritionniste) ou son médecin partenaire (omnipraticien ou spécialiste).

L’IPS a la possibilité de prescrire un arrêt de travail pour une durée maximale de 4 semaines qui pourra être prolongé, si nécessaire, par le médecin. Le cas échéant, elle peut prescrire un retour progressif ou complet au travail ou aux études.

L’IPS se distingue dans son unicité par sa vision holi- stique des soins. Elle axe ses interventions sur la pré- vention de la maladie et la promotion de la santé.

L’éducation à la santé est une priorité. Elle accom- pagne le patient, sa famille et ses proches afin qu’ils s’approprient les soins, qu’ils connaissent le problème de santé vécu et identifient les signes d’une éventuelle dégradation de l’état de santé, et qu’ils développent leur potentiel maximal d’autosoins.

En vertu de l’article 36.1 de la loi sur les infirmières et les infirmiers [4], l’IPS peut exercer 5 activités médicales :

■ prescrire des examens diagnostiques (radiographie, échographie, tomodensitométrie, prélèvement sanguin, prélèvement pour une culture (exemple : gorge)) ;

■ utiliser des techniques diagnostiques invasives ou présentant des risques de préjudice (examen gynéco- logique, toucher rectal, ponction de liquide synovial) ;

■ prescrire des médicaments et d’autres substances (produits sanguins) ;

■ prescrire des traitements médicaux ;

■ utiliser des techniques ou appliquer des traite- ments médicaux, invasifs ou présentant des risques de préjudice.

L’IPS se voit donc reconnaître des compétences lui permettant de compléter une grande majorité des interventions associées au patient sans passer par le médecin, lui permettant d’avoir plus de temps pour consulter, et de désengorger ainsi le système de santé.

Selon sa spécialité, elle assure le suivi et la prise en charge auprès d’une clientèle de tout âge présentant des problèmes de santé courant, aigus ou chroniques dont le niveau de complexité varie.

20 à 30 %

Soins directs à la clientèle 70 à 80 %

USAGER Recherche amélioration

pratiques

cliniques Développement collaboration

intra-/inter- professionnelle Formation,

supervision, enseignement

universitaire

Soutien clinique des

infirmières Leadership

professionnel

Figure 2. Les 5 activités supplémentaires de l’IPS habituellement réservées aux médecins [3].

Tableau I. Types de patients suivis selon la classe de spécialités [5].

Classes de spécialités IPSNN IPSSA IPSPL IPSSM IPSSP

Type de clientèle Nouveau-nés, prématurés

ou à terme Adultes, aînés

Nouveau-nés, enfants, adolescents, adultes, femmes

enceintes, aînés

Personnes de tous les âges présentant des troubles de santé mentale ou risquant

d’en présenter

Clientèle pédiatrique

Type de problèmes de santé

Problèmes de santé complexes : chroniques,

aigus ou critiques

Problèmes de santé complexes : chroniques,

aigus ou critiques

Problèmes de santé simples à complexes qui peuvent se gérer en 1^re ligne, problèmes de santé chroniques ou aigus

Problèmes de santé complexes chroniques, aigus ou critiques

Problèmes de santé complexes chroniques, aigus ou critiques Services de 1^re, 2^e

et/ou 3^e ligne 2^e et 3^e lignes 2^e et 3^e lignes 1^re ligne 1^re, 2^e et 3^e lignes 2^e et 3^e lignes

Elle répartit ses fonctions en accordant 70 à 80 % de sa pratique en soins directs aux patients et 20 à 30 % à la formation, l’enseignement, la recherche et autres tâches connexes (figure 2). Selon le milieu où elle exerce et sa spécialité, elle évalue et assure le suivi de problèmes de santé chroniques et aigus (tableau I) [5].

Les services de 1^re ligne “s’adressent aux personnes, prin- cipalement celles vivant à domicile, ayant des besoins ou des problèmes communs de santé ; ils comprennent un ensemble de services de santé courants qui s’ap- puient sur une infrastructure simple en matière de moyens diagnostiques et thérapeutiques” [2].

Les services de 2^e ligne “comprennent des services d’assistance, de soutien et d’hébergement ainsi qu’un ensemble de services de santé principalement spécia- lisés qui s’appuient sur une infrastructure complexe en matière de moyens diagnostiques et thérapeutiques” [6].

Les services de 3^e ligne offrent un niveau de soins

“ultraspécialisés [et] s’adressent [aux personnes] ayant des problèmes de santé très complexes ou dont la pré- valence est très faible” [6].

Collaboration intra- et interprofessionnelle L’IPS travaille en collaboration avec l’équipe de soins à laquelle elle apporte un soutien. Elle accompagne ses collègues infirmières en tant qu’experte en pratique infirmière avancée, incluant les compétences médi- cales, dans la prise en charge et le suivi des patients.

Elle œuvre au sein d’une équipe comprenant différents professionnels avec lesquels elle partage des domaines d’expertise. Le degré de coopération s’intensifiera selon la complexité de la situation. Elle travaille en partenariat avec le patient et ses proches.

Au Québec, la collaboration avec un ou plusieurs médecins est obligatoire pour que l’IPS puisse prati- quer, contrairement à ses collègues des autres pro- vinces et territoires canadiens. Elle a l’obligation de signer avec eux une entente de partenariat [6]. En contexte hospitalier, le partenariat peut s’établir avec un ou plusieurs départements ou services cliniques (tableau II) [6, 7]. La collaboration avec plusieurs médecins permet d’assurer un continuum des soins sans se restreindre aux activités spécifiques d’un seul praticien. Par exemple, une IPSPL peut collaborer avec

Tableau II. Lieux de pratique des IPA par classe de spécialités (liste non exhaustive) [7].

Classes de spécialités

IPSNN IPSSA IPSPL IPSSM IPSSP

Milieux de pratique Soins intensifs néonatals Soins intermédiaires Transport néonatal Salle d’accouchement Unité anténatale

Services de cardiologie et de chirurgie cardiaque :

• Soins de courte durée

• Soins intermédiaires

• Clinique ambulatoire spécialisée de cardiologie

• Cliniques de relance

• Unité coronarienne (soins intensifs)

• Urgence

Services de néphrologie :

• Hémodialyse, prédialyse

• Dialyse péritonéale

• Service de greffe rénale Centres satellites :

• Hémodialyse

Secteurs potentiels (à venir) :

• Neurologie

• Pneumologie

• Oncologie

• Chirurgie thoracique, orthopédique

• Médecine interne

CLSC GMF UMF GMF-R Dispensaires SAD CHSLD Urgence Cliniques de réfugiés Centres de détention Centre de protection de l’enfance et de la jeunesse

GMF UMF CLSC

Centre de dépendance SAD

Urgence Cliniques externes de psychiatrie

Ressources intermédiaires Unités d’hospitalisation Unité de psychiatrie spécialisée Pédopsychiatrie

Départements hospitaliers :

• Soins intermédiaires pédiatriques

• Soins intensifs pédiatriques

• Soins palliatifs

• Cliniques externes

• Urgence

• Cliniques spécialisées (soins complexes, gestion de la douleur)

• Services complexes à domicile

CHSLD : centres d’hébergement et de soins de longue durée ; CLSC : centres locaux de services communautaires ; GMF : groupe de médecine familiale ; GMF-R : groupe de médecine familiale réseau (sans rendez-vous) ; Dispensaires : nord du Québec ; IPSNN : IPS en néonatalogie ; IPSSA : IPS en soins aux adultes ; IPSPL : IPS en soins de 1^re ligne ; IPSSM : IPS en santé mentale ; IPSSP : IPS en soins pédiatriques ; SAD : soins à domicile ; UMF : unité de médecine familiale ; Urgence : clientèle jugée urgente.

Laliberté, Levasseur, Roussy, Trudel et al. (2019).

un gynécologue afin de faire les suivis de grossesse si son/ses médecins partenaires ne le font pas. Le gynécologue peut siéger dans une autre clinique [6].

L’IPS et le médecin partenaire ont des rencontres sta- tutaires, le cas échéant, afin de discuter de situations spécifiques.

Modifications réglementaires et défis rencontrés

Le rôle de l’IPS au Québec n’est pas aussi étendu que dans les autres provinces et territoires canadiens. En effet, bien que les IPS québécoises aient la formation la plus complète, elles

demeurent celles dont le champ d’exercice est le plus restreint. Ainsi, elles ont l’obligation de demander l’intervention du médecin partenaire dans certaines situa- tions, notamment pour : poser un diagnostic pour un problème de santé chronique, évaluer les

troubles mentaux (sauf pour l’IPS en santé mentale) et établir le plan de traitement associé. Ainsi, toute

diagnostic amène à s’adresser obligatoirement au médecin, notamment pour l’établissement d’un cer- tificat médical.

En raison du vieillissement de la population, du déve- loppement des technologies biomédicales et de la complexité croissante des soins et services de santé, il est impératif que le rôle de l’IPS au Québec soit potentialisé à la hauteur de son niveau de formation.

Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), sous l’égide de la ministre Danièle McCann, a déposé le projet de loi 43 (PL 43) modifiant la loi sur les infirmières et les infirmiers et d’autres dispositions afin de favo- riser l’accès aux services de santé [8].

L’Association des infir- mières praticiennes spécialisées du Québec (AIPSQ) [9] s’est montrée satisfaite de ce projet de loi, car celui-ci per-

mettra aux IPS de poser des diagnostics, une avancée majeure puisqu’elles contribuent déjà au plan de traitement, prescrivent, ajustent ou cessent la médication depuis 2005. Les

Au Québec, la collaboration avec un ou plusieurs médecins est obligatoire pour que l’IPS puisse

pratiquer, contrairement à ses collègues des autres provinces et

territoires canadiens.

© andrey_orlov

Références

1. Règlement sur les classes de spécialités d’infirmière praticienne spécialisée. 2018 (chap. I-8, r. 8).

Disponible en ligne : http://legisquebec.gouv.qc.ca/fr/ShowDoc/cr/I-8,%20r.%208.

2. Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ), Collège des médecins du Québec (CMQ). Pratique clinique de l’infirmière praticienne spécialisée en soins aux adultes – Lignes directrices. Juillet 2019.

3. Carrier A et al. Infirmière praticienne spécialisée, Fiche 1. Collaboration du CIUSSS de la Capitale- Nationale et de l’Association des infirmières praticiennes spécialisés du Québec. Septembre 2019.

Disponible en ligne : https://www.ciusss-capitalenationale.gouv.qc.ca/sites/d8/files/docs/ProfSante/

Infirmier/DSI_IPS-Fiche-Express(06.11.2019).pdf

4. Loi sur les infirmières et les infirmiers. Recueil des lois et des règlements du Québec (RLRQ), chapitre I-8.

5. Laliberté C. Types de clientèles, problèmes de santé et service en 1^re, 2^e ou 3^e ligne, suivis par l’IPS selon sa classe de spécialité. Association des infirmières praticiennes spécialisées du Québec (AIPSQ).

2019 (Document inédit).

6. Règlement sur les infirmières praticiennes spécialisées. Recueil des lois et des règlements du Québec (RLRQ), chapitre M-9, r.231.

7. Laliberté C et al. Tableau II. Lieux de pratique des IPA par classe de spécialités. Extrait - Portrait du rôle actuel des IPS du Québec. AIPSQ 2019 (inédit).

8. Projet de loi n° 43 (PL 43) modifiant la loi sur les infirmières et les infirmiers et d’autres dispositions afin de favoriser l’accès aux services de santé. 2019. 42^e législature, 1^re session.

9. Association des infirmières praticiennes spécialisées du Québec (AIPSQ) : www.aipsq.ca

C. Laliberté déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

pouvoir prescrire, mais elles ne pouvaient pas dia- gnostiquer officiellement. Le PL 43 vient donc rétablir l’ordre des choses.

L’AIPSQ a participé au processus de consultation du PL 43 et s’est réjouie de constater que plusieurs des recommandations formulées dans son mémoire (https://aipsq.com/memoire) ont trouvé écho chez les parlementaires québécois. Ceux-ci ont choisi de bonifier le projet de loi pour qu’il atteigne réellement son objectif, soit améliorer directement l’accès aux soins de santé et services pour la population québécoise.

Toutefois, un amendement ajoute que les diagnostics seront faits en fonction des classes de spécialités, ce qui aura une incidence majeure dans la pratique et entraî- nera des questionnements quotidiens. Par exemple, une IPSPL assurant des soins à domicile pour des patients en situation complexe et en perte d’autonomie pourrait se voir restreindre dans certaines activités fréquentes qui chevauchent le domaine de la cardiologie. De même, une IPS en soins aux adultes pourrait se voir restreindre le traitement d’une infection urinaire ou d’une pneumonie. Un autre enjeu important est celui de l’évaluation des troubles mentaux. Le cadre actuel stipule que seules les IPS en santé mentale pourront effectuer ce type d’évaluation. Les IPSPL qui évaluent quotidiennement ces patients, ainsi que les IPS en soins aux adultes ou pédiatriques auront ainsi un rôle limité, réduisant l’accès aux soins et services. À l’opposé, les IPS en santé mentale ne peuvent poser un diagnostic en santé physique si ce dernier n’est pas lié au trouble mental identifié. Le système actuel fait en sorte que les IPS se retrouvent obligées de solliciter l’intervention des médecins. Afin d’améliorer de façon significative les soins et services à la population, il est essentiel de maintenir le cap pour éviter de se référer à l’avis du médecin lorsque l’IPS a les connaissances, l’expérience, l’expertise et le jugement clinique pour effectuer ses interventions. Logiquement, l’IPS devrait faire appel au médecin lorsque la situation dépasse ses compétences ou qu’elle n’évolue pas de manière attendue et qu’elle

n’est pas en mesure de poursuivre la prise en charge sans consulter un médecin.

D’autres sujets méritent l’attention des parlementaires, soit l’admission et le congé hospitalier, le niveau de soins, les soins de fin de vie et la possibilité d’effec- tuer les soins palliatifs à domicile. Le PL 43 modifie plus de 30 lois et règlements et touchera de nombreuses activités liées à la pose du diagnostic.

Les IPS ont dû faire preuve de patience afin d’occuper une place d’intérêt au sein des équipes interprofes- sionnelles, mais aussi du réseau de la santé québécois.

La connaissance et la reconnaissance du rôle de l’IPS par ses pairs et les diverses instances, dont le MSSS, permettront à ces professionnelles de déployer pleine- ment leurs compétences. L’heure n’est plus aux luttes de pouvoir quant aux activités professionnelles respectives.

Il est impératif que tous les professionnels de la santé travaillent en coopération et mettent à profit l’ensemble des expertises et des formations dont ils disposent collectivement, y compris en prévoyant des domaines de partage d’activités professionnelles, afin d’offrir les meilleurs soins et services possibles à la population.

L’union fait la force ! ■