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SANTE MATERNELLE ET INFANTILE
PLAN D’ACCELERATION 2013 - 2015
Djibouti
2 1. CONTEXTE DE LA FEUILLE DE ROUTE
1.1. PRESENTATION DU PAYS
1.2.5 1.1.1. Données géographiques
La République de Djibouti est située au niveau de la corne de l’Afrique à l’entrée Sud de la mer rouge.
Le pays occupe une position stratégique à l’entrée de la Mer Rouge et au carrefour des routes maritimes avec un courant sans cesse d’immigration vers les pays du monde arabe.
Djibouti couvre une surface limitée (23 000 km²).
1 .1.2. Données administratives
Le processus de décentralisation en cours a divisé le pays en six régions administratives: une région centrée sur la capitale qui a un statut particulier. Djibouti-ville est ainsi subdivisée en trois communes : la commune de Balbala 55,4% de la population de Djibouti-ville, Boulaos (42,7%) et Ras-Dika (1,9%) et cinq autres régions de l’intérieur (Ali-Sabieh, Arta, Dikhil, Obock et Tadjourah).
1.2.6 1.1.3. Données démographiques
La population totale de la République de Djibouti est estimée en 2009 à 818 159 habitants dont 70,6% vivent en milieu urbain et 58,1% dans Djibouti-ville la capitale du pays, et le taux accroissement moyen est de 2 ,8%1 par an.
Les femmes représentent 53,8% de la population totale résidente. La population de 0 à 4 ans représente 11,4%, celle de 5 à 14 : 23,8%, la population de 15 à 59 ans : 60,7% et celle de 60 ans et plus : 4,1%.
L’âge moyen des femmes au mariage est de 29 ,9 ans2, le nombre de femmes en âge de procréer entre 15 et 49 ans est de 222 2073. L’Indice Synthétique de Fécondité est de 2,9 enfants par femme (2,55 en milieu urbain et 5,31 en milieu rural).
1.1.4. Données socio-économiques
La République de Djibouti est un pays en développement avec un indice de développement humain de 0,43 le plaçant au 165ème rang sur 183 pays4. Le revenu par habitant selon les Nations Unies est de 1 020 $US en 2006.
Les résultats de l’enquête 2012 sur la pauvreté relèvent que le niveau de pauvreté extrême est de 41,9% et de 79,4% pour la pauvreté relative. Le taux du chômage chez les plus de 15 ans est estimé à 48,4%.
L’accès global à l’eau potable en milieu urbain est de 96 % contre 27 % en milieu rural (PAPFAM, 2012).
1.2. Le Système de santé
1 Deuxième Recensement Générale de la Population et de l’Habitat (RGPH) de Djibouti
2 PAPFAM 2012
3 SNIS 2012
4 PAPFAM 20122
3 1.2.1. Organisation du système de santé
Le système de santé de Djibouti est fondé sur l’approche système de santé de district et la stratégie des Soins de Santé Primaires.
Au plan administratif, le niveau central est composé essentiellement du cabinet du ministre dont l’inspection générale des services de santé, du secrétariat général et des directions centrales.
La décentralisation du système de santé stipule que le secteur sanitaire est l'unité territoriale de base, administrative, technique et financière de la carte sanitaire. Les secteurs sanitaires sont regroupés par district sanitaire, dont les limites géographiques sont celles du district administratif (ou de la région administrative).
Le système de santé est composé de six régions sanitaires et la capitale ce qui répond à une organisation particulière.
L’organisation des structures d’offre de soins est de type pyramidal avec trois niveaux. Il existe trois sous-secteurs d’offre de soins à l’intérieur de cette pyramide : (public, parapublic et privé).
1.2.1.1. Premier Niveau
Dans le sous-secteur public, le premier niveau est constitué par les postes de santé (32) en milieu rural et les centres de santé communautaires à Djibouti ville (14). Ces structures de soins assurent le premier contact du système de santé avec la population.
1.2.1.2. Deuxième Niveau
Le deuxième niveau de la pyramide sanitaire est composé de quatre Centres Médicaux Hospitaliers et un hôpital régional. Le Ministère de la Santé a changé d’optique en instituant progressivement dans les régions un deuxième échelon de référence, les hôpitaux régionaux.
Le niveau régional au plan administratif se confond avec le niveau district. De ce fait, les équipes cadres de districts dirigées par les médecins chefs districts sont les premiers responsables sanitaires des régions administratives qui correspondent aux districts sanitaires.
1.2.1.3. Troisième Niveau
Ce niveau est constitué pour le service public de Trois hôpitaux nationaux de référence, d’une maternité nationale de référence et de trois centres spécialisés.
Les sous-secteurs parapublic et privé se limitent à Djibouti ville.
Les structures parapubliques au nombre de six sont composées de quatre structures sanitaires des Forces Armées et de deux structures sanitaires de la caisse nationale de sécurité sociale. L’offre de services privés est structurée autour d’un hôpital privé, deux polycliniques, douze officines et deux dépôts privés (pharmacies) et 8 cabinets médicaux.
1.2.2 Financement du secteur
La dépense de santé par habitant à Djibouti, de l’ordre de 90 USD est nettement plus élevée que dans de nombreux pays africains. L’Aide extérieure finance 44 % des dépenses publiques et 24% des dépenses totales de santé.
L’évolution du budget du Ministère de la santé en valeur nominale de 2002 à 2012 montre une croissance évolutive surtout à partir de 2006 signe d’efforts accrus de mobilisation de ressources auprès du Trésor Public mais a bénéficié essentiellement au personnel de santé.
Les prestations de soins dans les formations sanitaires des cinq régions de l’intérieur sont gratuites sauf les médicaments vendus dans les pharmacies communautaires.
4 Le développement des alternatives de paiement solidaire des soins à travers la micro- assurance santé (mutuelle santé), la caisse de sécurité sociale et les assurances santé ne concerne qu’une infime partie de la population. Un projet d’assurance maladie est cependant à l’étude
1.2.3 Ressources humaines
La situation des personnels de santé du ministère de la santé a fortement progressé passant d’un effectif global de 1664 en 2008 à 2353 agents en 2012, soit une hausse de plus de 85 % en 5 années seulement.
L’effectif des sages-femmes d’Etat est passé de 131 en 2010 à 138 en 2012 et les infirmiers d’Etat de 216 à 253 agents. 100 Agent de Santé Communautaires ont été recrutées pour la promotion de la santé (AME, PCIME, hygiène, alimentation du nourrisson et du jeune enfant).
1.2.4 Médicaments :
Le système de santé a introduit les médicaments essentiels génériques depuis 1997. Le circuit des médicaments dans le secteur public est organisé autour d’une centrale d’achat basée à Djibouti ville et de pharmacies communautaires établies dans les structures primaires.
1.2.5 Accessibilité
La dispersion des populations en milieu rural ainsi que leur enclavement accentué par la transhumance d’une partie de la population face à l’immobilisme des équipes de santé aggravent la faiblesse de la couverture sanitaire.
L’accessibilité au niveau national est de 80%. Dans la Capitale, l’accès physique est de 100%.
Mais Il existe des disparités en matière d’accessibilité dans le pays : pour les régions de l’intérieur le pourcentage de population qui a accès à un service de soins de base passe de 73,91% pour la région de Ali Sabieh à 36,29% pour la région de Tadjoura. L’enclavement de certaines régions du pays rend ces zones d’accès difficile, et la stratégie adoptée porte sur les équipes mobiles qui est handicapé par le manque de financement.
Les problèmes d’accessibilité concerne non seulement l’aspect physique, l’aspect financier, mais aussi et surtout en termes de qualité du service eu égards a la mobilité du personnel.
2. Situation de la santé de la mère et de l’enfant à Djibouti
Le taux de mortalité maternelle est partie de 740 pour 100.000 NV en 1990 pour être actuellement à 383 pour 100.000 NV 5 ; mais cette diminution (48%) est lente et insuffisante pour atteindre les OMD5 estimés à 185 p. 100.000 NV(75%) (Graphique 1)
Graphique 1 : Evolution de la mortalité maternelle pour 100 000 NV (SNIS)
5 PAPFAM 2012
5 Malgré cette baisse significative des taux de MM, si les tendances sont maintenues nous ne parviendront pas à atteindre l’OMD 5.
Plusieurs paramètres expliquent la difficulté d’atteinte de l’OMD5 entre autre une faiblesse de la prévalence contraceptive (19% PAPFAM 2012), une faiblesse des soins prénatals (22,6%), l’accouchement assisté (87,4%) et le taux de CPoN qui est de 54,4%.
La mortalité infanto juvénile est partie de 131 pour 1000 en 1990, 67,8 pour 1000 en 2012, une diminution de 48% pour l’OMD4 qui prévoit 44 pour 1000 en 2015 (Graphique 2).
Graphique 8 : Évolution de la mortalité des enfants de moins de 5 ans (SNIS)6
Ces améliorations sensibles de l’état de santé des enfants ont été certainement induites par un ensemble d’efforts conjugués notamment dans la mise en œuvre de la PCIME et l’amélioration de certaines couvertures vaccinales.
Toutefois, les couvertures vaccinales restent faibles surtout celle des enfants de (12-23mois) complètement vaccinés : 31,4% en 2006 contre 35,1% en 2012.
Ce taux est faible et cache des disparités énormes entre régions en vue des problèmes d’accessibilité importants pour certaines régions7.
6 SNIS 2012 (données issues de EDIM /MICS 1990 PAPFAM 2002, EDIM 2006,PAPFAM 2012)
7PAPFAM 2012
OMD 5
OMD4
6 La malnutrition des enfants reste très préoccupante, les indicateurs y relatifs se sont dans l’ensemble dégradés. La prévalence globale de l’insuffisance pondérale (modérée ou sévère) est de 29,8 % avec 12,8% d’insuffisance pondérale sévère. Cette forme de malnutrition touche beaucoup plus les enfants âgés de 12 à 23 mois soit une prévalence de 36,5%.
Le taux d’allaitement maternel exclusif chez les nourrissons de moins de 6 mois a connu une nette amélioration mais reste toujours faible 1,3% en 2006 contre 12,4% en 2012.
En matière de lutte contre le VIH, La prévalence globale au niveau national est de 2,9 % dont 0,8 % chez les femmes enceintes (Rapport UNGASS 2013).
Le pourcentage de femmes enceintes séropositives sous prophylaxie complète est de 6% et le taux de nourrissons nés de mères séropositives exposés au VIH est de 27%.
La prévalence du paludisme est de 0,64 % et la couverture en MII n’est que de 49,3 % en 2012 (PNDS 2008/2012).
3. Le plan national d’accélération la réduction de la mortalité maternelle et infanto- juvenile :
Vision
En République de Djibouti, tout en rappelant l’engagement politique et les efforts consentis par le pays depuis plusieurs années, tant sur le plan des ressources mobilisées que sur le plan des stratégies développées, l’impact sur la réduction de la mortalité maternelle, néonatale et infantile reste limité.
C’est donc pour redynamiser les actions en faveur de la réduction de la mortalité maternelle, néonatale et infantile que le ministère de la santé s’est fixé comme objectif d’amener le taux de mortalité maternelle à 185 décès maternels pour 100 000 NV et la mortalité infanto-juvénile a 56,2 décès d’enfants de moins de 5 ans d’ici l’an 20158. En plus, Djibouti s’est engagé envers l’initiative de sauver la vie des mères et des enfants et la déclaration de Dubai que recommande l’élaboration du plan d’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et infanto-juvénile. Et c’est dans ce sens qu’est élaboré ce plan intégré de la santé maternelle, néonatale et infantile pour accélérer la réduction des taux de mortalité.
A Djibouti, La mortalité maternelle connaît une baisse avec un taux de régression annuel de 16,22 pour 100 000 NV au cours de ces vingt dernières années.
Le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans avec un taux de régression annuel de 2,9‰. Si les tendances à la baisse actuelle se poursuivent les OMD 4 et 5 ne seront pas atteints. Ainsi dans le cadre du plan d’accélération SMNI l’objectif fixé par la stratégie nationale est de :
– doubler le taux de régression annuel de 32,44 pour 100 000 NV pour la réduction de la mortalité maternelle pour atteindre un taux de mortalité de 318 pour 100 000 NV (soit une réduction de 57%).
– doubler le taux de régression annuel de 5,8 pour 1 000 pour la réduction de la mortalité infanto-juvénile pour atteindre un taux de mortalité de 56,2 NV. (soit une réduction de 57%).
Le plan d’action intégré de la santé maternelle néonatale et infantile cible l’amélioration de l’accès des femmes et des enfants aux soins de qualité à travers la réduction des barrières
8 Document de politique nationale en santé de la reproduction 2010
7 d’accès aux soins (financières, physiques ou culturelles) et le renforcement de la capacité du système de santé à prendre en charge les complications obstétricales et les maladies des enfants.
L’approche préconisée, pour l’élaboration de ce plan, est une approche systématique couvrant d’une part une stratégie composée d’interventions ciblant la qualité des prestations à Djibouti ville et dans les régions sanitaires (50 localités) et d’autre part une stratégie visant à améliorer l’accès (financières, physiques ou culturelles) et la disponibilité des services de soins y compris la qualité, visant les 6 régions.
Les axes stratégiques sont :
1) L’amélioration de l’accès de la population aux services préventifs et aux soins obstétricaux, néonataux et infantiles d’urgence ;
2) La mise à niveau des services : mises aux normes physiques, d’équipements et de médicaments des structures en charge de la santé maternelle et infantile ;
3) L’amélioration des pratiques professionnelles : introduction des normes de bonnes pratiques dans la pris en charge de la grossesse, de l’accouchement, du post partum, et de la PCIME.
4) L’amélioration du pilotage : institutionnalisation des instances de mise en œuvre du plan d’action de son suivi et de son évaluation.
Le plan cible la mise en œuvre d’un paquet d’interventions cout-efficaces et atteindre une couverture de 100% de ce paquet a l’année 2015 (dans tous les centres de santé).
Il s’agit de mettre en œuvre les interventions dans tous les postes de santé, les centres de santé communautaires, et les maisons d’accouchement.
Le paquet comprend les interventions suivantes :
Santé de l’enfant Santé maternelle
• Prise en charge des nouveau-nés maladies dans les centres avec module d’accouchement.
• La prise en charge de l’enfant malade :
- L’identification des cas graves nécessitant le transfert d’urgence à l’hôpital après mise en condition.
- La PEC des cas de pneumonie, de fièvre, de diarrhée, de malnutrition et des cas d’anémie.
• L’initiation à la mise au sein précoce.
• La promotion de l'allaitement maternel exclusif.
• La promotion de l’alimentation.
• Augmentation de la couverture vaccinale
• Supplémentation en vitamines A et D.
• L’incitation des familles à la demande de soins.
• Soins prenatals
• Accouchement au milieu surveille
• SONU et SOUB
• Prevention de transmission mere enfant de VIH
• Soins postnatals
• Planning familial
8 Indicateurs pour le suivi du progrès de la mise en œuvre du plan
Sources INDICATEURS
EDSF/PAPFAM 2012
Cible EDSF/PAPFAM
2012
Source d’information Indicateurs d’impact
Taux mortalité maternelle pour 100.000 NV 383 383
Taux mortalité infanto-juvénile en ‰ 67,8 67,8
Indicateurs de (outcome)
Accouchement assisté par un personnel qualifié en % 87,4 87,4
CPN 3 et + en % 22 ,6 22 ,6
CPoN 54,4 54,4
DTC3 en % 42,7 (Penta 3 + Polio 3) 42,7 (Penta 3 + Polio 3)
Taux de Couverture vaccinale en % 35,1 35,1
Taux de Prévalence Contraceptive en % 19 19
Proportion des centres de sante qui appliquent la PCIME
Proportion des agents de sante formes en PCIME qui ont recu une visite de suivi 4 – 6 mois apres la formation
Proportion des enfants prise en charge dans le centre de sante ayant une pneumonie correctement prise en charge selon le protocol PCIME
Insuffisance pondérale des – 5 ans en % 29,8 29,8
Prevalence du VIH en % 2,7 2,7
ANNEXES
Tableau 2: Répartition des personnels Médicaux selon des régions sanitaires
Tableau 3 : Répartition des personnels paramédicaux selon des régions sanitaires.
Région Population en 2012
Infirmie rs
Aides Soignan ts
Sage femme s
Technicie ns supérieur s
Total paramédica ux
Habitants /paramédica ux
Ensembl e agents
Habitants/
Agent
Ali Sabieh 94 459 22 10 10 3 45 2100 65 1453
Arta 46 041 19 0 8 1 38 1211 47 979
Région Population en 2012
Médecins Généraliste
Habitants/
Méd.
Généraliste
Médecins Spécialistes
Habitants/
spécialiste
Habitants/Méd ecin
Ali Sabieh 94 459 2 47 230 0 // 47 230
Arta 46 041 2 23 021 0 // 23 021
Dikhil 96 631 2 48 316 0 // 48 315
Obock 41 126 2 20 563 0 // 20 563
Tadjourah 94 193 2 47 097 1 94 193 31398
Djibouti 516 377 99 5 216 35 14753 3 586
Ensemble du
Pays 888 827 109 8 154 36 24689 6 130
9
Dikhil 96 631 25 18 8 2 53 1823 71 1361
Obock 41 126 20 7 7 1 35 1175 59 697
Tadjourah 94 193 29 16 8 3 54 1744 77 1223
Djibouti 516 377 138 188 97 186 609 847 840 614
Ensemble du
Pays 888 827 253 239 138 196 834 1065 1169 730
Tableau N°4 : Répartition des Infrastructures sanitaires selon la région sanitaire.
Région
Centre médical Hospitali er
Post e de Sant é
Centre de Santé Communaut aire
Hôpital de r référenc es et régional
Centre et materni té de référen ce
Cliniq ue et cabine ts Privés
Centr e de Soins Para publi c
CNS S
Centre National de transfusi on Sanguine
Unité de transfusi on Sanguine
Tot al
Ali Sabieh 1 6 0 0 0 0 0 0 0 1 8
Arta 1 3 0 1 0 0 0 0 0 1 6
Dikhil 1 6 0 0 0 0 0 0 0 1 8
Obock 1 6 0 0 0 0 0 0 0 1 8
Tadjourah 1 9 0 0 0 0 0 0 0 1 11
Djibouti Ville 0 0 11 2 4 13 4 2 1 0 34
Ensemble du
Pays 5 30 11 3 4 13 4 2 1 5 78
Tableau N° 5 : Distribution de la Population accessible aux structures sanitaires par régions.
Région
Population Total en 2012
Nombre de centres de santé de base
Population couverte par un centre
% de la population accessible
Population par centre de santé
Rayon Moyen de Parcours(en km)
Rayon moyen de parcours pour un CMH/HR (en km)
Ali Sabieh 94 459 7 69811 73,91 13494 10,45 27,65
Arta 46 041 4 20484 44,49 11510 9,77 19,55
Dikhil 96 631 7 47 956 49,63 13804 18,1 47,89
Obock 41 126 7 21 806 53,02 5875 16,1 42,61
Tadjourah 94 193 10 34 183 36,29 9419 15,25 48,22
Djibouti ville 516 377 17 516 377 100 30375 1,56 4,55
Ensemble National 888 827 52 710617 79,95 17093 12,11 33
