Eingeladene Kommentare (alphabetisch)

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360 Acta Chir. Austriaca. Heft 6. 1998

Aus der Klinischen Abteflung ftir Allgemeinchirurgie der Univer- sitiitsklinik far Chirurgie, Wien

Aufgaben und Standortbestimmung

der,,Minimal

invasiven Chirurgie"

an einer Universitfitsklinik

G. Bischof und R. Fiigger

Die minimal invasive Chirurgie (MIC) erlebt seit ihrer Einftih- rung in die Abdominalchirurgie vet knapp 10 Jahren einen steten Aufschwung. Nach den Pionierarbeiten yon Winmoser(l 1) und Serum (9) fiber thorakoskopische und laparoskopische Techni- ken wurden 1987 erste Erfahrungen mit der laparoskopischen Cholezystektomie in Frankreich und den USA gesammelt. Die Mehrzahl der etablierten chimrgischen Kliniken waren sichtlich nicht ausreichend auf diese Neuentwicklungen vorbereitet, so dab sich die MIC ant;,ingtich eher in peripheren Abteilungen rasch verbreitete (1). Es stellt sich nun die Frage, welchen Stel- tenwert die minimal invasiven Techniken heute an einer chirurgischen Universit~tsklinik haben.

An der Klinischen Abteilung ftir Allgemeinchirurgie der Uni- versit~ttsklinik fgr Chirurgie, Wien, wird seit 1965 die minimal invasive Technik der thorakoskopischen Sympathektomie mit Ertblg angewendet (5), und seit Ende I990 ist die laparoskopische Cholezystektomie eingef'fihrt. Diese hat sich mittlerweile weltweit zum Standardverfahren etabliert. Daneben gelten die diagnostische Laparoskopie und die laparoskopische Fenestrati- on yon angeborenen Leberzysten and yon Lymphozelen nach Nierentransplantation als Standardeingriffe (8, 12) (Tab. 1~ Gruppe 1 ). Wit unterscheiden davon eine Gruppe der Alternativ- verPa21ren (Gruppe 2) and eine Gruppe yon minimal invasiven Operationen, die nur im Rahmen yon klinischen Studien durch- ge£fihrt werden sotlte (Gruppe 3).

Zur 2. Gruppe z~ihlen die laparoskopischen Herniotomien (TAPP, TEP), die Appendektomie oder die Adh/isiolyse. Am Obergang aus der 3. in diese 2. Gruppe befinden sich unserer Meinung nach bereits die taparoskopischen Operationen an Ma- fen und distaler Speiser6hre. wie z. B. Vagotomie, Fundoptika- tie, Myotomie, Ulkusiibernfihung. Strikt im Rahmen yon kontrollierten Studien durehzuftihren (3. Gruppe) sind weiterhin Operationen am Kolorektum, Choledochus sowie Adrenalekto- mie, Nephrektomie, Sptenektomie und ~ihnliches.

Die Aufgaben einer Univet.'sit~itsklinik umfassen einerseits die klinischen Anwendung der genannten Methoden, andererseits die Durchffihrung klinischer und experimenteller Studien, um verschiedene Themenkreise zu beleuchten: 1. chirurgische Technik, 2. Organisation und Ausbitdung, 3. sozio6konomische Aspekte (6). Jede neu eingefiihrte Operationsmethode mug kritisch mit konventionellen Techniken hinsichtlich Durchffihrbar- keit, Sicherheit, Rezidivm~e und Langzeitergebnis verglichen werden. Eine umfassende Dokumentation atler relevanten Daten ist unertsgtich. In einigen Studien wurde auf die Lemkurve bei neuen Iaparoskopischen Techniken hingewiesen (10). Auch in groBe~~ Zentrer~ sollten solche Fragen evalt,.ie~t ~md Trainings- m6glichkeiten angebotem en.:wickelt bzw. verbessert werden (7). Experimentelle Grundlagen sotlten vor der breiten klinischen An- wendung erarbeitet werden (2, 3, 4). Schlieglich treten sozio- 6konomische Aspekte wie Behandlungskosten bei unter- schiedlichen tberapeutischen Verfahren zunehmend in del~ Vordergrund und mfissen analysiert werden (13).

Korrespondenzanschriff: Dr. G. BischoL Klinische Abteitung ftir Allgemeinchirurgie, Universit'atsklinik ftir Chirurgie, W~ih- ringer Gtirtel 18~20, A-1090 Wien.

Fax: ++43/1/40400 - 564 l

E-mail: georg.bischof@ vm-akh-wien.ac.at

Zusammenfassend kann bemerkt werden, dab minimal invasive Techniken an einer Universitfitsklinik als Standardverfahren, Altemativverfahren oder streng im Rahmen kontrollierter Stu- dien eingesetzt werden. Die Mare Aufgabe der Ktinik besteht in der Durchfiihrung klinischer und experimenteller Studien, um verschiedene chirurgisch-technische, organisatorische und ge- sundheitspolitische Fragestellungen zu bearbeiten.

TabelIe. Laparoskopische Operationen. Gruppe 1: Standardeingriffe Cholezystektomie Diagnostische Laparoskopie Fenesiration yon Leberzysten, Lymphozelen Gruppe 2; AIternativNngriffe Hernienoperation Appendektomie Adh~iolyse Gruppe 3: Operationen in : klinischer Evaluation Kolon - Stoma, Resektion Magen - Fundoplikatio, Vagotomie, Ulkustiber- Choledoehus (Fundoplikati0, Adrenalektomie' Vagotomie and ',mdere)

Nephrektomie Splenektomie

L i t e r a t u r

( 1 ) Cu~hieri A: Whither minimal access surgery: tribulations and expectations, Am J Surg 1995;169:9-19.

(2) Fiigger R, Herbst F, Gnant M, G6tzinger P, Sautner T, Windberger U. Siegt H, Losert U, Fritscl~ A: Die experimemelie talxiroskopi~'he Sigmaresek~ion. Minimal Invas Chir 1992:1:16% 168.

(3) Fiigger R. Herbst F, Gnant M, Saumer T, G6tzinger P, Windberger U, Siegt H, Losert U, Fritseh A: Laparoskopische Kotonchirurgie - veto Experiment zu ersten klinischen Erfahrungen, Wien klin Wschr 1993;105:544-548.

(4) Hanna GB, Drew T. Clinch P, Hunter B, Shimi S, Dunkley MP, Cu~hieri A: A microprocessor-controlled psychomotor tester for minimal access surgery. Surf En- dose t996;10:965-969.

(5) Herbst F, Ptas E, Fagger R, Fritsch A: Endoscopic thoracic sympathectomy for primary hyperhidrosis of the upper limbs. Ann Surg 1994;220:86-90.

(6) Lawrence K: Minimal access surgery: harnessing the revolution. Lancet t 994;343:308-309.

(7) Lo~rt UO, Siegt H, Fiigger R: Ausbildungsm~iglichkeiten in minimal invasiver Chlvargie (Chirurgische Praxis am Tier). Wien kiln Wschr 1995; 107:43-48. (8) Melvin WS, Bumgardaer GL Davies EA. Elk&aromas EA, Henry ML. Ferguson RM: "['he taparoscopic management of post-transplant lymphocele. A critical review. Surg Endosc 1997;11:245-248.

(9) Serum K: Operationstehre fiir endoskopische Abdominatchirurgie: Operative Pelviskopie -Operative Laparoskopie. Stuttgart, Schanauer. 1984.

(10) Watson D1, Baigrie RJ, Jamieson GG: A learning curve for laparoscopic fundo- plication. Ann Surf 1996;224: 198-203.

(11) Wittmoser R: Zur Technik thorakoskopiseher Eingriffe am rechten Vagus. Brans Beitr 1955:190:192.

( t 2 ) Zacherl J, lmhof M, Fiigger R, Fritsch A: Laparoscopic unr~vafing of symptoma- tic congenital liver cysts, Surg Endose 1996; 10:813-815.

(13) Zacherl J: Gastro6sophageale Refluxkrankheit: Okonomische Aspekte. Acta Chit Austriaca 1997;29:162-163.

Eingeladene Kommentare (alphabetisch)

Aus der Chirurgischen Klinik I der Universitiit Utm Deutschland D. Birk and H. G. Beget

Die Entwicklung der minima! invasiven Chirurgie hat in den letzten 10 Jahren cinema erstaunlichen Verlauf geaommen. Nach- dem Serum et at. ( t ) mir. den ersten Er~'ahr~,mgen zt~r laparoskcpi- schen Appendektomie fiber lunge Jahre nur Abtehnung in der grogen Familie der Chirurgie gefunden haben, ist erst mit der Einftihrung der laparoskopischen Gallenblasenentferaung der Durchbruch fiir die minimal invasive Chirurgie gegltickt. Be- felts wenige Jahre spgter wnrden kaum noch Grenzen ftir ]aparo- skopische Operadonen gesehen. Praktisch jeder viszeralchirur- gische Eingriff wurde zumindest in Einzelf~illen laparoskopisch

Korrespondenzlmschrift: Dr. D. Birk, Chirurgische Ktinik L Universit~it Ulm, Steinh/3velstrage 9, D-89075 Uhn, Det, tscNand. Fax: ++49/731 t502 - 7214

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Acta Chir. Austriaca. Heft 6. 1998 361

durchgeRihrt. Einer der Hrhepunkte dieser Entwicklung war sicherlich die erste laparoskopische partielle Duodenopankreatek- tomie yon Gagner aus dem Jahre 1994 (2). Die Kritiker dieses ,Goldrausches" der laparoskopischen Chirm-gie mahnten jedoch an, dag in dieser Zeit zuntichst eine Methode entwickelt wurde, um anschIiegend nach der passenden Indikationsstellung zu suchen.

Die Erntichterung kam mit der Erkenntnis, da/3 die insgesamt leicht gefallene Einfiahrung der laparoskopischen Cholezystek- tomie sich nur schwer auf andere Operationsmethoden ~Jbertra- gen l~igt. Der Beginn der minimal invasiven Hernienversorgung war mit einer hohen Rate yon Frtihrezidiven verbunden. Verbes- serte instrumentelle Voraussetzungen und die steigende Erfah- rung der Operateure mit der Methode erlaubte jenen Kliniken, diese Anfangsschwierigkeiten zu iJberwinden, die bis zu diesem Zeitpunkt ,,anhielten".

~Jmlich verhielt es sich mit den Anfiingen der laparoskopischen Kolonchirurgie. Hrhere Anforderungen an den ,,minim~d- invasiven" Operateur, lange Operationszeiten und eine vergleichbar hohe Rate an schweren Komplikationen leitete eine Trendwende ein, die durch Meldungen yon vermehrtem Auftre- ten yon Implantationsmetastasen an den Trokareinstichstellen bei onkologischen Resektionen beschleunigt wurde. Auch machten die hohen Kosten dieser Operationsmethoden eine Ent- scheidung gegen diese Verfahren leieht. Kostenvorteite, die sich noch bei der laparoskopischen Cholezystektomie dutch kurze Liegedauer und frtihe Rtickkehr an den Arbeitsplatz naehweisen liegen (3, 4), blieben die wenigen Studien zur Kolonchirurgie schutdig (5). Denn aus/3konomischer Sicht besteht die Aufgabe des Krankenhauses, wie durch Eichhorn et alo (6) dargestellt, darin, ,,den Gesundheitszustand des Patienten im positiven Sinne zu beeinflussen" - wohlgemerkt, mit KostenbewuBtsein. Es hatte den Anschein, dab manche konventionellen Operationsmetho- den in einem gtinstigeren Verhaltnis ,Leistung zu gebrachtem Einsatz" diese Aufgabe gewtihrleisten krnnen. Zwar stetlte

WMffnoch 1993 (7) als Verwaltungsdirektor der Krlner Univer-

sit~itsklinik den Versorgungsauftrag wie folgt dar: ,,dag trotz der unter Ertragsgesichtspunkten ungtinstigen Entwicklung die endoskopische Chirurgie statt der konventionellen Methode an- gewandt werden mug, wenn sie unter ~irztlichen Gesichtspunk- ten den Vorrang erhttlt und dazu den Patienten schonender be- handett'. Dies sehien sieh abet bis in die jtingste Zeit nur sicher fiir die laparoskopische Cholezystektomie belegen zu lassen, im geringeren Ausma/3 far die Appendektomie und die tter- nienversorgung.

Warum ist dies der Fall? Eine kompetente wissensehaftliche Analyse erfordert in jeglicher experimenteller oder klinischer Situation die Durchfiihrung einer prospektiv kontrollierten randomisierten Studie, die nile diese Aspekte beinhattet.

Slim et al. (8) analysierten s~mtliche klinische Studien aus

dem Themenkreis der taparoskopisehen Chirurgie. die obge- nannte Kriterien erFtillten. Das Ergebnis war teider erntichternd: Von 40 ausgewerteten Studien (u. a. 12 zur Cholezystektomie, 12 zur Appendektomie, 12 zur Hernienversorgung) erfdllten nut 18 die geforderten Kriterien. Am besten schnitten die Studien zur Chotezystektomie ab. An den restlichen Studien wurden fal- sche Fallzahlberechnung, ungenaue Endpunktbestimmung oder fehtende Auswertung der Lebensqualittit und des Kostenfaktors bem~ingelt.

Erfret~lich h-lena ist ~ie kt~rz[ich verrffenfiichte nieder!~.ndi- sehe Studie zu bewerten, die multizentrisch mit respektablen Fallzahlen (n _>. 480 je Gruppe) eine niedrigere Rezidivrate bei frtiherer Rehabilitation und vergleichbm'en Kosten nach endo- skopisehem BruchliJckenverschlug im Vergleich zur konventie- nelten Methode zeigten konnte (9).

Etabliert haben sich weitere laparoskopische Operationsver- fahren, wie z. B. die Fundoplikatio, die selektiv proximale Va- gotomie oder das ,,gastric banding". Man gewinnt jedoch den. Eindruck, dag zumindest im deutschsprachigen Raum die Mehr- zahl dieser Eingdffe yon wenigen ,.Spezialisten'" durchgeNhrt werden. Vertraut mit der Methode, werden meist gute Ergebnis- se erzielt, abet leider kaum randomisierte Studien durchgeNhrt.

Der Auftrag der Forschung, Lehre und Ausbildung, dem sich Universit~itskliniken stellen, mu6 natiirlich auch die Ausbildung zur minimal invasiven Chirurgie beinhalten. Es ist nicht nur die Pflicht dieser Institutionen, die junge Chirurgengeneration ver- antwortungsvolt an diese Verfahren heranzuffihren, sondern auch yon ihr selbst muB die Initiative zu prospektiven Studien ausgehen.

In der Universittitsklinik Ulm werden die diagnostische Lapa- roskopie, die laparoskopische Chotezystektomie und Appendek- tomie als Ausbildungseingriff bewertet. Die laparoskopische Hernienversorgm~g wird als Routineeingriff in prospektive und prospektiv kontrollierte, randomisierte Studien eingebracht, dabei yon erfahrenen Chirurgen durchgefiihrt.

Laparoskopische Fundoplikatio, ,,gastric banding", Eingriffe am Choledochus sowie laparoskopisch assistierte Kolonresek- tionen werden yon 2 far das Gebiet der MIC zust/indigen Ober- ~irzten durchgef'ahrt und, je nach Fallzahl, ebenfalls in prospektive Studien eingebunden.

Welche Indikationen der minimal invasiven Chirurgie die Jahrtausendwende erleben werden, wird in grOrtem Magc yon der nachgewiesenen Verbesserung der Patientenversorgung in einer Zeit der begrenzten Ressourcen abhtingen.

Es gilt also, diese Nachweise zu erbringen oder zu Bewfihrtem zurfickzukehren. Eine interessante Alternative kann sich jedoch aus symbiotischen Verbindungen yon konventionellen und laparoskopischen Verfahren ergeben. Ats Beispiel sei die intraoperative Laparoskopie dutch den Bruchsack zur Beurteilung des kontralateralen Leistenkanals bei der Versorgung einer Leisten- hernie im Kindesalter genannt (10). Hier wird durch die Verbin- dung zweier Verfahren, bei weitgehender Kostenneuwalit~t, eine verbesserte Patientenversorgung erreicht.

L R e r a t u r

(1) Serum K: Operadonslehre i'~r die endoskopische Abdomina~ehirt~gie: Operative Pelviskopie -- Operative Laparoskopie. Stuttgart, Schattauer, 1984.

12) Gagner M: Laparoscop e duedenopancreatectomy, in Steichen F Welter R (eds) Minimally £nvasive surgery, and technology. St, Louis, Quality Medical Publishing, 1994, pp 192-199, ~,

(3) Kunz R, Orth K. V%el J, Brfickner U, Beger HG: Laparoskopische Chotezystek- tomie versus Mini-Lap: Cholezystektomie. Ergebnlsse einer prospektiv randomisierten S tudie. Chirurg 1992;63:29 1-295.

(4) Stoker MF~ Vose J, O'Mara P, Maiani BS: I.aparoscopic choteeystectomy, A cli- nical and financial anNysis of 280 cases. Arch S a ~ 1992:127:887-891, (5) Eiehhom S, Freymann H (eds): Wirtschaftliches Krankenhaus. Beitr~ge zu Ma- nagement, Ptanung. Rechnungswesen, Prgfung. 3. Aufl, Smttg.,wt, Kohthammer,

1989.

(6) Ballantyne GH: Laparoscopic assisted colorectal sttrgery: Review and results in 752 pafients. Gastroenterologist 1995:3:75-89,

(7) Wulff U: Endoskc)pische Chirurgie - Winschaftlichkeit aus der Sicht einer Uni- versit~tsklinik. Zbl Chir 1.°93; 118:8-I 2.

(8) Slim K, Bousquet J, Kwiatkowski F, Pezet D, Chipponi J: Analysis of randomized controlled trials in laparoscopie surgery, Br J Surg 1997;84:610-614. (91) Liem MS, van der Graaf Y, van Sten~el C J, Boelhouwer RU, Clevers G J, Meier WS, et al: Comparison of conventional anterior surgery and laparoseopic surge~' for inguinal-hernia repair. N Engt J Med 1997;336: t 541-1547,

(10) Birk D, Formentini A. Pooh B. Kunz R, Beger HG: The value ofintraoperative laparoscopic examination of the contralateral inguinal ring during hernia repair in children. J Laparoendosc Surg 1998 (in press).

Aus dem Landesinstimt for Onkologie, Budapest, Ungarn L Besz~ydk

Sotlte icb die 3 bedeutendsten MeiJensteine im letzten ha!ben Ja[-~rhundert der Chirurgie aafz~:r~lert, wi~rde icfi oh~e Zweifet die Entdeckung der Herz-Lungen-Maschine. die Untersuchung der theoretischen Grundlagen und praktische Durchf~ihmng der Organtransplantation sowie die Einfahrung der minimal invasi- yen Chirurgie in die klinische Praxis erw~ihneno

Nahezu 10 Jahre sind bereits vergangen, seitdem die Chirurgie die ersten Schritte zur klinischen EinFtihrung der minimal inva-

Korrespondenzmxschrift: Prof'. Dr. I. Besznyfik, Landesinstitut ffir Onkologie, Postfach 21, H-1525 Budapest, Ungarn. Fax: ++36/i/1562 - 402

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3 6 2 A c t a C h i r . A u s t r i a c a - H e f t 6 • 1 9 9 8

siven Chirurgie unternahm, und diese Methode verbreitete sich danach weltweit auBerordentlich rasch. Zu ihrer Verbreitung tru- gen meiner Ansicht 3 grundlegende Ursachen bei:

I. Die Planung und Fabrikation der zur Durchftihrung der mini- mat invasiven Operationen erforderlichen Instrumente bedeutete eine groge Triebkraft far Industrie und Handel. Die Um- gestaltung des chirurgischen lnstrumentariums, Herstellung und Vertrieb neuer Gertite. bedeutete ftir die verschiedenen Fabriken und Handelsfirmen neue M6glichkeiten und grogen Gewinn... Diese 6konomische Triebkraft fibre im Ergebnis verschiedener Sponsoring-Aktivittiten auf die Chirurgie eine Rackwirkung aus, schuf Kongresse, Symposien, Konferenzen, die ohne Untersttitzung des Kapitals nicht zustande gekommen waren. Heutzutage k6nnen wit kaum yon einem Chirurgenkon- greB lesen, in dessen Programm die minimal invasive Technik aus irgendeiner Perspektive nicht besprochen wtirde.

2. Die Verbreitung dieser Methode regte den Ehrgeiz der Chirur- gen an und gab ihnen neue Impulse. Vielleicht war es niemals so leieht, auf irgendeinem Gebiet in irgend etwus ,,Erster" zu sein, wie heutzutage. Nur entsprechende Gertite, Untemehmungsgeist waren dazu nOtig, und gestehen wir ein, bisweiten auch ein we- nig Kritiklosigkeit und Unverantwortlichkeit. So wurden weltweit zahlreiche als ,erste" geltende Operationen durchgeffihrt, auf die die Operierenden - zumindest die vemntwortungsvollen Chirurgen - n a c h einigen Jahren oder Jahrzehnten nicht sehr stolz sein werden. Doch im Laufe der Geschichte erging es man- chert neuen Methoden und Verfahren ebenso. Denken wir nut an die uttraradikalen Eingriffe der Tumorchirurgie, an die Behand- tung des Asthma bronchiale millets Exstirpation des Glomus ca- roticum, der Magengeschwiire mit ,,gastric freezing", an das Heilen der Hypertoniekrankheit mittels Sympathektomie - die Reihe kOnmen wit noch lange fi~rtsetzen.

3. Dennoch kann es nicht bezweifelt werden, dab die Chirurgen bei der Aneignung dieses Verfahrens und seiner Einffigung in die ktinische Praxis am meisten yore Wunsch geleitet waren, den Kranken zu hetfen. Die Empf~.ingliehkeit ftir das Neue, der Wille, etwas zu tun, waren in erster Linie die Haupttrieb- krtifte, yon denen unsere Kollegen geleitet wurden, die ihren Beruf gewissenhaft, basierend auf den erforderlichen Fach- kenntnissen, ausfibten. Durch diese werden jene unverant- wortlichen, abenteuerlichen Versuche in den Hintergmnd ge- drangt, yon denen wir in der Boulevardpresse - doch teider manchmal auch in Fachzeitschriften - lesen kOnnen. Die technische Durchftihrbarkeit einer Methode bedeutet noch nicht, dab sie unbedingt auch durchgeffihrt werden mull Dim am 30. Jfinner 1964 niedergeschriebene Meinung yon K. 11. Bauer sollten wir uns stets vor Augen halten: .,lrgend etwas ntug dem Mensehen heilig sein, beim Chirurgen ist es seine Indika- lion, ." (1).

Mit dem Inhalt des Briefes wm Bisch&'uud Fiigger (4) an den Redakteur bin ich roll und ganz einverstanden. Als mit der Tum- orchirurgie mehr ats 4 Jahrzehnte lang beschaftigter Chirurg m6chte ich im Einversttindnis mit ihnen als Erg~inzung betonen. dab in unseren Tagen in bezug attf die Rolle der minimal invasiven Technik in der Tumorchirurgie noch uicht so viel zuverltissi- ge Informationen und Erfahrungen gesammelt wurden, dab ich diese Methode in breitem Kreise empfehlen k6nnte, tch wtirde vor der kritiklosen, ,,urn jeden Preis'" geschehenden Anwendung die- set Methode in der Tumorchirurgie er~sttich warnen. Zahireic:.qe Beobachtungen wurden schon bekannt (port site metastasis, Tu- morstreuung im Zusammenhang mit einem minimal invasiven chirmNischen Eingriff usw.), deren reale Gei'ahr zuerst urnsichtig, mit erh6hter Sorgfatt gekltirt werden mug, bevor die weite Ver- breitung dieses Verfahrens in der chirurgischen Onkotogie emp- fbhlen werden kann. Ftir den Tumorpatienten ist nicht die Liinge des Operationsschnitts. auch nicht in erster Linie dim Iutensidit der unmittelbaren postoperativen Schmerzen (die in der Mehrzahl der Ftitte entsprechend gestiltt werden k6nnen) wichtig, vielmehr die Heilung oder das lange LTberteben! Dies zu gelShrden im tnteres- se der einige Tage ktkzeren Hospitatisation, der besseren kosme- tischen Resultate oder gar nur wegen finanzieller Bedenken,

w:,ire ein unverzeihlicher Fehler..,Fortunate are those, who have proper combination of enthusiasm, critical judgement and an open mind", sagte Alfred Blalock (2) 1956 in seiaer Rede als Pr/isident. Pers6nlich vertraue ich auf das Gewissen. die morali- sche Kraft und die Fachkenntnisse der Chirurgen, dag sie diese ernste Aufgabe optimal 16sen werdcn (3). Hierzu wtinsche ich der nach uns kommenden Chirurgengenemtion atffrichtig viel Erfolg. Literatur

( 1 / Bauer KH: Aphorismen und Zitam fi.ir Chirurgen, Berlia-Heide!~erg-New York, Springer, p 39,

(2) Blalock A: Presidential address. Ann Svtrg 1956:144:289.

13) Beszny k I: Minimally invasive technique in surgical oncolog,',. Eur J St:rg Onccl. t 994"20:193-195.

(4} Bischof G. Ffigger R: Aut~aben und Standortbeslimmung der ..Minimal Invasi- yen Chirurgie" an einer Universil~,itsklinik. Acta Chir Austriaca 1998:30:360

Aus der Klinik ftir Viszerale und Transplantationschirurgie der UniversitS.t Bern. Inselspital Bern. Schweiz

M. W. Biichler und L. Kriihenbiiht

Die Einftihrung der minimal invasiven Chirurgie vor mehr als 10 Jahren kann als Revolution in der Geschichte der Chirurgie bezeichnet werden. Das konstante Pneumoperitoneum und die Di- gitalisierung an einem Monitor bildeten die Voraussetzung zur sprunghaflen Entwicklung dieser neuen Art von Chirurgie (7). Auch ist einzigartig, dab eine neue operative Technik, wie die taparoskopische Cholezystektomie, sofort als ,,(}olden Stan- dard" bezeichnet wurde, ohne je wissenschaftlich den Beweis erbracht zu haben, der konventionellen offenen Technik tiberle- gen zu sein. Dies ist damit zu erkl/iren, dab unter einem starken Druck der Industrie, der Patienten sowie der Boulevard-Presse die minimal invasive Chirurgie rasch in atlen chirurgischen Ab- teilungen angeboten werden mul3te, andererseits sich die Lapa- roskopie primtir in sogenannten kleineren, nichl universit~iren Spitiilern und in Privatpraxen etablierte. Dies halle zur Folge, daB, wissenschaftlich gesehen, prim~ir keine randomisierten Stu- dien durchgeftihrt wurden und der ,,Golden Standard" deshalb anhand von gr6geren ,.Patientenkollektiven" erarbeitet wurde.

Von seiten der Universit/itskliniken wurde dieser ..Fortschritt'" wegen der m~mgelnden Wissenschaftlichkeit skeptiseh beurteilt. Zu Beginn der 90er Jahre war es jedoch nicht mehr m6glich, beztiglich der taparoskopischen Cholezystektomie eine gut doku- mentierte randomisierte Studie durchzufOhren, da die Patienten schon prim~ir das minimal invasive Vorgehen verlangten. Mit h~iufigeren Berichten von spezifischen Komplikationen durch die minimal invasive Chirurgie wie erh6hte Inzidenz von Gal- lengangsverletzungen (10), Trokarimplantationsmetastasen (1), Hohlorganverletzungen (10). Gallensteinvertuste 1,8) usw. wird der Stetlenwert der laparoskopischen Chirurgie neu definiert werden mtissen. Es geht heute nicht mehr darum, dab alles, was technisch durchftihrbar ist. auch gut ist, sondern um die Frage, ob die Patienten auch tatstichlich davon profitieren.

Die Aufgabe einer Universit~itsklinik im Zusammenhang mit der laparoskopischen CMrurgie sehen wit deshatb in dreier!ei Hinsicht: Erstens mtissen gentigend ,.harte" Daten erarbeitet werden, um den exakten Stetlenwert der Laparoskopie ftir die eiuzelnen lndikationen zu definieren. Hierzu sind grog angeleg- te randomisierte Studien, Ma!fizentersmdien und Metaana!ysen unbedingt erfordertich. Zweiteas muB die Grundiagenforsehung in der Laparoskopie welter vorangetrieben werden. Es mtissen verschiedene Tiermodelle mit standardisierten Operationsver- fahren etabliert werden, um den so wichtigen Fragestelhmgen wie: postoperatix e Adhtisionsbi!dung (6), Pathopt',ysiologie des COe-Pneumoperitoneums (911, allgemeine Immun- und Stregant-

Korrespondenzanschrift: Prof. Dr. M. W. Btichler, Direktor, Viszerale und Transplantationschirurgie, Universit~itsklinik. In- setspital Bern. CH-3010 Bern. Schweiz.

Fax: ++41/3t/382 - 4772

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Acta Chir. Austdaca • Heft 6. 1998 363

wort (5) sowie Tumorseeding (3) nachzugehen. Drittens werden sich in Zukunft die laparoskopisehe Technik, die lnstrumente, Tetemedizin, Roboterchirurgie usw. weiterentwickeln (7). Auch bier mttssen die Universit~itskliniken eine Vorbildfunktion ein- nehmen und die neuen Techniken evatuieren, damit der Kos- ten-/Nutzeneffekt bestimmt werden kann. Beztiglich der Ausbil- dung hat das universit~ire Zentrum sicher auch eine Vorbildfunk- tion, diese kann jedoch in Zusammenarbeit mit den einzelnen nationalen taparoskopischen Geseltschaften ausgef~ihrt werden, hn weiteren treten sozio6konomische Aspekte (direkte und indirekte Kosten) jeglichert therapeutischen Vorgehens immer meN" in den Vordetgmnd and mtissen deshalb attch kritisch analysiert werden.

Die Gruppeneinteilung der einzelnen laparoskopischen Ver- fahren, wie sie yon Bischofund Fiigger (2) vorgeschlagen wird, erachten wir als sinnvotl, trotzdem wtirden wit die einzelnen Gruppen anders spezifizieren. Als Gruppe 1 betrachten wir die etablierten Eingriffe wie Cholezystektomie bei symptomatischer Cholezystolithiasis (4), diagnostische Laparoskopie bei unkla~ ten Abdominalschmerzen, die Fundoplikatio sowie das Zys- ten-Deroofing. Die 2. Gruppe beinhaltet Operationen mit limi- tierter Indikationsstellung wie Hernienchirurgie, Appendekto- mie, Kolonchirurgie bei benignen Erkrankungen, Adh~isiolyse sowie retroperitoneale Endoskopie. Die Gruppe 3 beinhaltet die rein experimentelle Chirurgie wie Kotonchirurgie far maligne Erkrankungen, Magenresektionen. Vagotomien, Ulkustibern~- hung, Choledochusrevision. Adrenalektomie, Nephrektomie. Splenektomie und Wirbels~,iulenchirurgie, welche nur in Studien durchgeFtihrt werden sollten (Tab. 1 ).

Zusammenfassend sind wir uns mit Bischofund Fiigger einig, dab die laparoskopische Chirurgie an einem universit~tren Zen- trum etwa 10 bis 15% allot durchgeffihrten Operationen ein- nimmt and nur wenige laparoskopische Techniken als Standard- verfahren bezeichnet werden dtirfen. Die Aufgabe des Universi- t;Jtsspitals besteht in der Durchfiihrung von klinischen und expe- fimentellen Studien, der Evaluation neuer Techniken und der Bearbeitung yon gesundheitspolitischen Fragen.

M t e r a t u r

~, 1) Baer H U, Metzger A, Gl~ittli A, Klaiber C, Ruchti C, Czemiak A: Subcutaneous periumbilical metastasis of a gallbladder carcinoma after lapzu'oscopic cholecystec- foray. Surg Laparosc Endose 1995;1:59-63.

(2) Bi~hof G, Fiigger P,: Aufgaben and StandortbestimmuHg der .,Minimal tnvasi- yen Chirurgie" an einer Universittitsklinik. ActaChirurgica Austriaca t 998;30:360. (3) Bouvy ND, Marquet RL. Jeeket H, Bonjer tlJ: hnpact of gas(less) laparoscopy and laparotomy on peritoneal tumor growth and abdominal wall metastasis. Ann Surg 1996;224:694-7(X).

(4) Btichler MW, Frei E, Klaiber C, Krahenbt~bl L (eds): Five years of laparoscopie choleeystecto:ny: a reappraisal. Pn~gr Surg Basel, 1996:22.

(5) Gtaser F, Smmwald GA, Buhr H J, Kuntz C, Mayer H, Herfarth C: General stress response to conventional and laparoscopic eholegastrectomy. Ann Surg

i 995:221:372-38(t.

~,6) Kr~ihenbiiht L, Schiller M, Kuzinkovas V, Renzulli P, Baer HU, Btichler MW: An experimental study af adhesion formation in open and laparoscopic fandoplication. Br J Surg 1998;85:826-830.

(7) Perissat J, Cotter D, Ledaguenel P: Digestive Surget3' through the taparoseepic approach. State-otzthe-a~ and full,re projects, Dig Surg t997;14:450-465. (8'1Seh/il'er M. Surer C, Klaiber C, Wehrli H. Frei E, Kr~ihenbtihl L: Spilled gallstones after laparoscopic chotecystectomy: a relevant problem? A retrospective analysis of 10.174 taparoseopi¢ chotecystectomies. Surg Endosc 1998; 12:305-309.

(9~ Schilling M. Kr~ihenb~ihl L, I:riess H, Zgraggen K, Biieh[er MW: Physiological changes during pneamoperitoaeum. Dig Surg 1996;13:2-5.

(i 0) Shea JA, Healey ML Berhn JA, Clarke JR, Maiet PF, et al: Mortality and complications associated with laparosc~pie eboleeysteetomy. A meta-anatysis. Ann Surg 1996;224:6(N-620.

Tab, ,7. Ak~ueEer Sca¢~dard de,, hq~aroskopischen ~Tffru~;~ie.

Gruppe t Etablierte Indikationen Cholezystcktomie Diagnosfische Laparoskopie Fundoptikatio Zysten-Deroofing

Aus dem Zentrum ftir Chirurgie der Medizinischen Fakultfit der Martin-Luther-Universitfit Halle, Deutschland

['t. Dralle

Der Leserbrief (2) nimmt zum Thema der Aufgaben einer Univer- sit~itsklinik innerhalb der minimal invasiven Chirurgie Stellung.

Leserbriefe in wissenschaftliehen Zeitschriften stellen, z. B. im Gegensatz zum Editorial, das eine beurteilende Einftihrung in ein bestimmtes Thema gibt, eine Publikationsform dar, die den einsendenden Autoren die Gelegenheit gibt, a) entweder auf vorangegangene Publikationen eines Journals argumentativ ein- zugehen, oder b) anhand eigener Daten zu einem sehr scharf um- grenzten Thema eine Mitteitung zu machen bzw. eine Diskus- sion zu initiieren. Der vorliegende Leserbrief efftiltt leider keine der beiden genannten Voraussetzungen. Er beinhaltet neben einer allgemein gehaltenen Auflistung der Atdgaben einer Universittits- klinik am Schlug des Leserbriefes, die in anderen Publikationen be- mits wesentlich pr~iziser ~brmuliert wuNen (l), eine Einteilung der abdominellen and retro- bzw. extmperitonealen Laparo- Endosko- pie in 3 Gruppen hinsichtlieh der Akzepmnz der Eingriffe als Stan- dardverNhren, Altefnativverfahren and Operation in klinischer Evaluation. Konkrete Kriterien t~ir diese Gmppeneinteitung wet'- den nicht gegeben, die Einteilung erfolgt arbitNr aufgrund ,unserer Meinung". So bleibt es unverst~indlich, win'urn z. B. Operationen, die an nicht wenigen Zentren schon zum endoskopischen Stand~d- vorgehen zthhlen (z. B. bei ttiatushernie, Nebennie~,enmmoren, benignen Rezidivleistenhernien), der Gruppe 3 bzw. 2 zugeordnet warden, demgegen~tber andere Operationen, z. B. die diagnosti~he Laparoskopie, deren lndikation z. B. in der onkologischen Abdo- minalchirnrgie sehr umstritten ist, der Gruppe 1 zufal!en.

Literatur

(I) K6ckerling F, Reymond MA, Hohenberger W: Forschung in der vi- deo-endoskopischen Chit'urgie. In K6ckerling F. Hohenberger W legs): Vi- deo-endoskopische Chirurgie. Heidellyerg, Barth. 1998~ pp 263-275.

(2) Bischof G, Ftigger R: Aafgaben nnd Standortbestimmung der ,,Minimal hwasi- yen Chirurgie" an einer Universit,;ttsklinik. Aeta Chir Au.~triaca 1998:30:360

Korrespondenzanschrift: Prof. Dr. H. Dralle, Zentrum fftr Chir- urgie, Medizinische Fakult~it der Martin-Luther-Universit~tt, Klinikum KrOllwitz, Entst Grube-Stral3e 40, D-06097 Halle, Deutschland.

Fax. ++49/345/557 - 2551

E-mail: gensurg @ medizin.uni-halle.de

Aus der Klinischen Abteilung ftir Allgemeinchirurgie der Univer- sitfitsklinik ftir Chirurgie, Graz

H.-J. Mischinger

Die initiale Entwicklung der painimal invasiven Chirurgie (MIC) vermittelte den Eindmck eines unprofessionell einsmdierten Hochseilaktes. Forsch, abet" auch innovativ wurde demonstriert, dab kaum ein Krankheitsbild nicht fiir die minimal invasive Chir- urgie zugeschnitten werden konnte. So muBte es passieren, da~ mehr odor minder uniabetvrtifte Techniken gegentiber gut vali- dierter Methoden zum Einsatz gebracht wurden. Mittlerweile

Gruppe 2 i Gruppe 3

Limitierte Indikationen Expqrimentelle Chirurgie Hernieachirurgie (TAPP *

TEP)

Appendektomie Adh~isiolyse Retroperitoneoskopie Koloi1- and Di|nndarmresekti- ,on (benigne Erkrankungen)

Kolonchirargie (rnaligne Er- ka-ankungen) Vagotomie/Ulkustibern~thung Choledochusrevision I Adrenatektomie 1Nephrektomie Sptenektomie Leberresektion Tumorchirargie/Staging Wirbelsliulenstabilisation

scheint es, dab wir die Machbarkeit ei- oes ~mb.ez~ jeclen al!gemeinci~irurgi- schen Eingriffs demonstriert bekamen, gleichzeitig aber auch erkennen konnten dab nicht jeder chirurgische Eingriff ftir laparoskopische Technik geeignet ist.

Die laparoskopische Chotezystekto- nile hat sich unbestritten zum Standard- Korrespondenzanschrift: Prof. Dr. H. J. Mischinger, Klinische Abteilur~g far Allgemeinchirurgie. Auenbrug~,erplatz 29, A-8036 Graz.

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364 Acta Chir. Austriaca. Heft 6- 1998

verfahren beim Gallensteinleiden entwickelt. Dennoch bteiben im Umfeld offene Fragen bestehen. Mit der Entwicktung der laparoskopischen Cholezystektomie hat sich simultan eine Abnah- me der intraoperativen Cholangiographien (lOC) und eine Zu- nahme artifizieller Choledochusl~isionen gezeigt (2, 81. Zwar treten erfahrungsgemtig die meisten Lasionen in der Lernphase auf, aber auch jtingere Multicenterstudien weisen auf eine h6he- re Inzidenz von GaUengangsverletzungen hin (l). Ebenso bietet die MIC ftir Choledocholithiasis keineswegs ein Standardkon- zept, wenn auch vereinzelt die laparoskopische Gallengang- schirurgie ins Repertoire aufgenommen wurde. Die Komplika- tionstr~ichtigkeit dieser Methode, auch an spezialisierten Zen- tren, ist evident. An der Universit~itsklinik ftir Chirurgie in Graz wird die tiberwiegende Zahl der Gallenblasenojperationen laparoskopisch durchgeftihrt und, ebenso wie in der Ara vet der MIC, in allen FNlen die IOC angestrebt, Die Relevanz liegt nicht nur im Ausschlug von Gallengangskonkrementen, sondern auch in einer exakten Darstetlung der Gallengangsanato- mie, um anatomische Normvarianten oder Fehlinterpretationen zu vermeiden und iatrogene Liisionen des Hepatocholedochus rechtzeitig zu erkennen. So konnte an unserer Klinik auch nach dem Wechsel yon der konventionellen Methode auf die laparoskopische Cholezystektomie das intraoperative Verletzungsrisi- ko des Hepatoehotedochus unter 0,2% gehalten werden (7).

Die Verfahrensvielfalt bei der Hernioplastik bietet vielerlei Griinde zur Diskussion. Prinzipiell spielen dabei drei Verfah- renstaktiken eine entscheidende Rolle, der offene konventionelle Bruchpfortenverschtug mit oder ohne Verwendung yon pro- thetischen Materialien und die Implantation yon verschiedenen Kunststoffnetzen tiber den laparoskopischen Zugang. 2 wesent- fiche Vorteile kristaltisieren sieh bei dem Patientenkollektiv, das yon der laparoskopischen Hernioplastik profitieren soil, heraus, Einerseits die MSglichkeit einer raschen Wiedereingliederung ins Berufsleben und andererseits die Senkung der Rezidivrate bei Patienten mit einer Insuffizienz der vorangegangenen kon- ventionelten Operationsmethoden oder bei Patienten mit instabi- len bzw. destruierten Verhfiltnissen am Leistenkanal.

Abgesehen von der Erkenntnis des relativ hohen technischen Aufwands und den damit verbundenen Kosten ist derzeit eine definitive Beurteilung aufgrund einer zu kurzen Beobachtungs- zeit nicht zultissig (t 0). Nach dem derzeitigen Stand sollten sich die versehiedenen Methoden je nach Bedarfsfall am Patienten- umfeld orientieren und nicht konkurrierend, sondern erg~inzend zum Einsatz kommen (9).

Seit dem Wissen um die Effektivit~it der Fundoplikatio (11) im Behandlungskonzept der gastro6sophagealen Refluxerkrankung ergibt sieh tar die laparoskopische Chirurgie ein weiteres Bett~ti- gungsfetd. Unter Bertieksichtigung der Compliance, der Rezi- divprophylaxe, der Nebenwirkungen und der hohen Kosten einer lebenslangen medikament/Ssen Therapie kommt die laparoskopische Fundoplikatio dem Wunsch einer weniger aggressiven und dennoch langfristig suffizienten Sanierungsform entgegen. Of- fene Fragen tiber die lndikation bzw. die Vorteile einzelner Anti- refluxplastiken, wJe z, B. die Fundoplikatio nach Nissen oder die Semifundoplikatio nach Watson, haben sich dutch Einbringen der Antirefluxchirurgie in die laparoskopischen Operationsver- fahren nicht get6st und geh6ren weiterhin exakten Evaluierungs- t~iterien unterzogen.

Die minimal invasive Chimrgie bei onkoiogischen Erkranktzn- gen wird ~iugerst kontrovers abgehandelt. Auch 10 Jahre nach Einftihrung der MIC werden Indikationen zu laparoskopischen Eing-fiffen bei Tumorerkrankungen unterschiedlichst gestellt, und das Anwendungsspektrum reicht yon einer v611igen Negati- on bis zum kritiklosen Einsatz der Methode.

Vet allem im Bereich der Tumorchirurgie scheinen anftinglich onkologische Kriterien zugunsten der neuen technischen M6g- tichkeiten ,,verdr~ngt" worden zu sein, wobei wesentliche Schritte der Grundlagenforschung unberticksichtigt geblieben sind. Erst Einzelfallberichte fiber metastatische Absiedelungen an Port-Durchtrittsstellen, sogenannte Implantationsmetastasen, haben zu neuen DenkanstSgen geftihrt. So konnten z. B. im Tier-

experiment der supprimierende und protektive Effekt yon verschiedenen Gasen auf die Tumorbiotogie bei laparoskopischen Eingriffen nachgewiesen werden (3). Ftir die laparoskopische Kolon- und Rektumchirurgie tiegen noch keine ausreichenden Daten vet. Wesentliche Informationen tiber die technische Aus- gereiftheit der Methode beztiglich tier geforderten Radikalit~its- ansprtiche, der stadienbezogenen Rezidivraten und der Ftinfjah- restiberlebensraten liegen noch nicht vet (5). Hier sind die einzelnen Fachgesellschaften gefordert, um der Methoden willen all die Techniken dutch klinische prospektiv randomisierte Stu- dien einer kritischen Evatuierung zu unterziehen. Aus heutiger Sicht mug gesagt werden, dab ein initial zu rascher und ohne to- gistische Aufbereitung erfolgter Einsatz einer neuen, vielver- sprechenden Technik anf'anglich mehr geschadet hat und erst mit einem relativ sp~iten Entsinnen auf eine schrittweise Evatu- ierung der Methode, eine entsprechende Schadensbegrenzung eingeleitet wurde (6).

Die verschiedenen Entwicktungen bei der MIC sind im Flut3 und k6nnen in den n~ichsten Jahren das Bild der Chirurgie in vielen Bereichen entscheidend ver~indern.

Vorliegende Berichte tiber laparoskopische Adhfisiolyse, Ap- pendektomien, Magenresektionen, Ulkustibern~.hungen, Ileozt~- kalresektionen, Pankreaslinksresektionen, Splenektomien, Fe- nestrierungen von Leberzysten oder Lymphozelen, Adrenalek- tomien und Nephrektomien sind als Momentaufnahmen in el- nero Entwicklungspuzzte zu werten.

Zukunftsvisionen wie Teleoperationen, Telerobot-Chirurgie mit einem am Pult mittels ,Master-AttaCh" agierenden Chirur- gen sind spektakul~ir, bedtirfen aber neben der technischen Prak- tikabilit~it eines objektiven Nachweises an Effektivit~it. Skepsis und eine Portion angemessener Kritik sind nicht das Instrumen- tarium, eine Innovation zu hemmen, sondern geben eher Anlag, abzuw~igen und die laufenden Entwicklungen zu evaluieren.

Eines ist uns bisher deutlich aufgezeigt worden, dab allein die technische DurchfiJhrbarkeit nicht ausreicht, sich tiber einen ge- sicherten Erfahrungsbestand hinwegzusetzen, und dab Quali- t~itsprinzipien, wie etwa in der onkologischen Chirurgie, wegen eines vermeintlichen Gewinns eines geringeren Operationstrau- mas vernachl~issigt werden k6nnen.

Um sieh der Kritik und der zum Tell gerechtfertigten Angriffe stellen zu k6nnen, mug sich die laparoskopische Chirurgie den tiblichen schrittweisen Entwicktungsphasen neuer Operations- techniken wieder entsinnen. Dies kann sich einzig und allein nut anf die Grundlagenforschung sttitzen und nach phasenweiser Entwicklung, tiber Multicenterstudien die evidenten Vorteile her- attsarbeiten und als Methode etablieren.

Andererseits kommt immer deutlicher zum Ausdruek, dab Entscheidungen in der Chirurgie mehr denn je dutch ~3konomi- sche Zwiinge gepr~gt werden. Unter den Auspizien yon Kosten- ersparnis, Effizienz und Effektivitgt der medizinischen Leistung wird sich die minimal invasive Operationstechnik immer stgrker dem Vergleich mit der sogenannten ,,lean surgery", einer abge- speckten Form medizinischer Aufwendungen, stellen mtissen (4).

L R e r a t u r

(t) Gouma DL Go MNYH: Bile dt~ct inju~, during laparoscepic and conventional Cholecystectomy, J Am Coli Surg 1994; t78:229-233.

(2) Hun~er JG: Laparoscopic che~ccystectomy ~nd the common bile d,ac~. Surg En- dose t994;g:285-286.

(3) Jacobi CA, Sabat R. B6hm B. Zieren ttU, Volk HI), MtiIler JM: Pneumopefito- neum with carbon dioxid stimulates ~owth of malignant colonic cells. Stage W 1997:121:72-78,

(4) Junghans K: Lean surgery - abgespeckte Medizin. Der Chirnrg 1993;32:123. (5) K{~ckerling F, Schneider C. Reymond MA, Wittekind CH: Laparoscopic Cole- rectal Surgery Study Group { 1995) Laparoscopie Colometai surgew: Indications m~d concept of a multicenter Study Dig Surg 1995;22:288.

(6) Kraft-Kinz J, Mischinger HJ: Kolorektale Chirnrgie - Kr{tische Bemerkung. Langenbecks Arc h Chir 1994(Suppl): 180-183.

(7) Mischinger H,I, Berger A, Jeran H: ReeingrJ ffe nach Chotezystektomie und Cho- tedoehusrevision wegen eines Steinleidens, in H6ring H (ed): Diagnostik und Thera- pie des Galtensteinleidens. Berlin, Blackwell Wissenschaff, t992.

(8) Rossi RL, Sc*.*~rmer W J. Braasch JW. Sanders LB, Munson Jg: Iaparoscopic bile duct injuries: risk factors, recognition and repair, Arch Surg 1992; 127:596-602. (9) Rutkow IM, Freet~ld N J: The recurrent ratein hernia surgery. Arch Surg t 995; 130:575-576.

(6)

Acta Chir. Austdaca. Heft 6- 1998 365

(10) Schumpelik V, Treumer KH, Arlt G: Inguinal hernia repairs in adults. Lancet 199a-;344:375-379.

(I 1) Spechtler S J: Gasu'oesuphageal Reflux Dise~,~e Study Group: Comparison of medical and surgical therapy for complicated ga,stroesophageat reflux disease in ve- terans. N Engl J Med 1992;326:786.

in der Onkologie Ful3 zu fassen. Bis zum Vorliegen dieser feh- lenden Langzeitergebnisse kann die kolorektale Karzinomchir- urgie in kurativer Intention jedoch nut innerhalb prospektiver klinischer Studien erfolgen.

Aus der Abteilung ffir Allgemeinchirurgie des A.6. Krankenhauses Zell am See

R. P o i n t n e r

Minimal invasive Chirurgie ist dann gerechtfertigt und auch gefordert, wenn sie ffir den Patienten der offenen Chirurgie gegen- fiber Vorteile im Sinne der Schmerzreduktion bzw. Steigerung yon Lebensqualit~it bringt. Sie darf nicht komplikationstrfichti- ger sein als die offene Chirurgie und mug dieser idente Langzeit- ergebnisse bringen. Da sich im pathophysiologischen Verst~nd- his chirurgischer Zusammenhfinge far die wesentlichen Indika- tionen minimal invasiver Eingriffe nichts gefindert hat, daft sich auch das chirurgische Vorgehen durch Auflassen eines grogen Scfinittes zugunsten mehrerer kleiner Stiche nicht ~indern. Unter diesem Aspekt spielen Geschicklichkeit des Operateurs bzw. seines Teams wie auch die Problematik der Lernkurve eine in der Chirurgie in diesem MaBe kaum beachtete Rotle.

Die laparoskopische Cholezystektomie, wie die Fenestration von Leberzysten und Lymphozelen, zfihlen heute unzweifelhaft zum Standard der gegenw~irtigen Chirurgie. Eingriffe am Chole- dochus, UlkusLibern~thungen, Vagotomien sowie Antirefluxein- griffe haben dann Berechtigung, minimal invasiv durchgeffihrt zu werden, wenn Operateur und Operationsteam fiber laparoskopische Routine und entsprechende Geschicklichkeit verftigen und eine ausreichende Fallzahl an Eingriffen an der Abteilung, wie vor allem auch ftir den einzelnen Operateur, vorhanden ist, um aus der Lernkurve in die Routine zu kommen. Da ftir die genannten Eingriffe der Unterschied minimal invasiv versus often nur im Zugangsweg liegt, ist ihre Ausffihrung unter oben genannten Voraussetzungen mehr an den Operateur wie an GrOge bzw. Status eines Hauses gebunden.

Die taparoskopische Appendektomie hat sich fiberraschender- weise trotz mittlerweile mehrerer randomisierter Studien nicht durchgesetzt nnd wird m6glicherweise an der Kosten-/Nutzen- rechnung seheitern. Die minimal invasive Hernienchirurgie wurde yon Beginn an nach dem Prinzip von Versuch und Irrtum in den klinischen Alltag eingeffihrt und h~ilt bisher respektabel allen im nachhinein durchgeffihrten pathophysiologischen und biometrischen Untersuchungen stand. Wo die Langzeitergebnis- se der laparoskopischen Hernientechnik liegen, kann heute jedoch noch in keiner Weise beurteitt werden.

Kritisch ist die Rotle der minimal invasiven Technik in der Karzinomchirurgie und mit ihr die diagnostische Laparoskopie zu sehen. Sotange die Grundlagenforschung nicht abgeschlossen ist und mit dieser die Frage der Port-site-Metastasen wie auch die Auswirkung unterschiedlicher Gase und Drficke auf Tu- morwachstum oder -hemmung unbeantwortet bleibt, kann diese Chir- urgie nur in klinischen Studien erfolgen. Erstaunlicherweise scheint die Frage der chirurgischen Radikatit~it bzw. Standardi- sierung des ResektionsausmaBes fiir die Einfahrung tier minimal invasi~,en Chirurgie eine gr6gere Rotle zu spielen als ihr bisher ffir den chirurgischen Part multimodater Therapiekonzepte zu- gestanden wurde. Die bisherigen Erfahrungen a~s Er!angen oder Cleveland zeigen jedoch, dag zumindest •r das linke Hemiko- lon und Rektum minimal invasiv Obersichtlichkeit und Radika- lit~it mindestens im gleichen Mat3e wie ffir die offene Chirurgie gegeben sind. Sollten die Langzeitergebnisse der in der randomisierten Studie operierten Patienten denen der offenen Chirurgie vergleichbar seth, scheint die minimal invasive Chirurgie auch

Aus der II. Chirurgiscben Universitfitsklinik P4cs, Ungarn

P. S c h m i d t

Die yon vielen Chirurgen zuerst abgelehnte neue Operations~ technik, die laparoskopische Chirurgie, hat sich dutch die Hart- n~ickigkeit der Pioniere, aber auch dutch die Begeisterung der Patienten und nicht zutetzt der Medien ftir die laparoskopiscbe Cholezystektomie (LC) in den vergangenen 10 Jahren weltweit verbreitet. Die Entwicklung wurde dutch die Industrie weitge- hend unterstatzt, sogar angespornt.

Nacb AbschluB der Euphorie der ersten Jahre hatte sich die minimal invasive Chirurgie (MIC) for einige bestimmte Indika- tionen einen sicheren Platz in der gegenw~rtigen Chirurgie er- obert.

An unserer K1inik wurde im Dezember 1990 die erste LC in Ungarn durchgeffihrt. Bald darauf folgte die erste laparoskopisehe Appendektomie und die mit diesem Instrumentarium durcbgeft~hrte thorakale Sympatbektomie. [nfolge dieser Pio- nierarbeit und mittels der dazu angeschlossenen Trainingskurse hat sich die neue Operationstechnik in Ungarn welt verbreitet. Heute sind es die Erfahrungen unserer fiber 4000 Eingriffe, dar- unter diejenigen bet akuter Cholezystitis, Appendizitis, Utkus- perforation, Bridenileus sowie bet Inguinalhernien, wetters z. B. laparoskopische Gastrostomien, die uns eine Stellungnahme zur Standortbestimmung der MIC erlauben (4, 5.6, 7).

Es ist wohl bekannt, dag die rasante Einftihrung der MIC aufgrund der Tatsache, dab viele in den endoskopischen Operatio- nen unerfahrene Chirurgen die neuen Eingriffe durchffihrten, zu einem Anstieg der Zahl gewisser Komplikationen gefiJhrt hat. Das ist die sogenannte Problematik der Lernkurve. Die oft un- kritische Einffihrung komplexer minimal invasiver Operationen in den klinischen Alttag hat in jfingster Zeit zunehmeud Kritik hervorgerufen. Die Hauptgrfinde kritischer Bemerkungen sind immer wieder die hohen Materialkosten solcher Operationen, wetters, dab diese Techniken ein spezielles Training und ein grol3es MaB an Obung voraussetzen und dab sie oft wesentlich l~inger dauern als die vergleichbaren konventionellen Operatio- n e n ,

Besonders kritisch wird heute die Rolle tier laparoskopischen Techniken in der Karzinomchirurgie gesehen. Probleme der Ra- dikalit~it und der Port-site-Metastasen stehen da im Vorder- grund.

Bet gesichertem Benefit far den Patienten sollten die Kran- kenhauskosten kein Gegenargument sein. Es dfirften nut die Ge- samtkosten des Krankheitsverlaufs (Rekonvaleszenz, die Zeit tier Arbeitsunf'fihigkeit, eventuelle Reoperationen usw.) im Ver- gleich zu konventionellen Operationen in Betracht gezogen werden.

Was die Operationstechnik an sich anbelangt, es ist unbe- streitbar, dab sie in speziellen Zentren und Kursen bet jeder einzelnen Operation ft~r sich eriernt werden mug. Weiters muf~ in SpeziatfNlen, wie z. B. beim akuten Bauch, mit besoaderen Schwierigkeiten gerechne~ werden. Eine spezielte Probiema~ik bedeutet noch, daf3 die akuten F~ilte meistens augerhalb der nor- malen Arbeitszeit operiert werden mtissen. Da fehten dann oft die gent~gende Ausbildung und Erfahrung des Dienstpersonats und auch die Geduld zu eiaem mfihsamen und zeitaufwendigen Eingriff in der Nacht. Es ist aber keineswegs vertretbar, wenn solche Patienten yon den Vorteilen eines laparoskopisehen Ein-

Korrespondenzanschrift: Doz. Dr. R. Pointner, Abteilung fbr Allgemeinchirurgie, A.5. Krankenhaus, Paracelsusstrage 8, A-5700 Zell am See.

Fax: ++4316542/777 - 51

Korrespondenzanschrift: Doz. Dr. P. Schmidt, II. Chirurgische Universitfitsklinik. [rgalmasok u. t, H-7621 P6cs, Ungarn. Fax: + + 3 6 / 7 2 / 3 2 4 - 358

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366 Acta Chir. Austriaca, Heft 6 , 1 9 9 8

gritTs im Prinzip ausgeschlossen werden, fails die Operation mit Sicherheit und Erfotg ausgeftihrt werden kann.

Es soltte noch bemerkt werden, dab sich die elektive LC durch die enorm grot3e Zahl der Patienten und durch die relativ einfa- che Operationstechnik weltweit leicht verbreiten konnte. (Und die Chirurgen wollten ja auch nicht, dag sie durch Nachstehen der bei den Patienten groBen Anklang gefundenen neuen Metho- de ihr vielleicht gr613tes Krankengut verlieren.) Eine so groge Erfahrung bei anderen Eingriffen zu erwerben, ist schwierig. Deshalb fehlen heute noch meistens sowohl die gentigende Zahl yon korrekten Studien als auch die Langzeitergebnisse. Kriti- sche Auswertung prospektiver kontrollierter Smdien werden aber sieher zur richtigen Weiterentwicklung der MIC beitragen. Die Entwicklung der konventionellen Operationen hat ja auch eine lfingere Zeit gebraucht, und immer wieder komraen Neue- rungen dazu.

Eben wegen der gesamten Schwierigkeiten sollten alle neue Operationsveffahren in gro[3en Zentren entwickelt und evaluiert werden, ehe sic nach korrekter Ausbildung der Chirurgen verbreitet werden.

Heute scheint die taparoskopische Operationstechnik, attger der Chotezystektomie, bei geni,igender Erfahrung in den meisten Ffilten des akuten Abdomens, bei beidseitigen sowie bei Rezi- d vleistenbernien, bei elektiven Resektionen benigner, kolorek- taler Erkrankungen und bei Fenestrierung nicht parasit~irer Le- berzysten gerechtfertigt zu sein {1, , - , ") 3, 8).

L i t e r a t u r

( t ) K6ckerting F, Schneider C, Reck T. Scheuerlein tl. Hohenberger W: Laparosko- pische Fenestriertmg voc nicht-parasit~.ren Lcberzysten. Zbl Clair 19q7:122:1145-1149.

(2) Kathe A, Faust H, Arkenstette S, Saemann T, Reichel K: Exm~pcritoneaie endoskopische Hernienptastik - Erfahrungca nach 825 Eingriffen. Acta Chir A,lstriaca

199e);28:364-368.

(3) Mtiller JM, Schwenk W, lacobi CA, B(}hm B: Perspektiven der minimal invasi- yen Chita~rgie. Zbl Chir ] 997:122:1060-106a.

(4) Schmidt P. Antat A, Ezer P: Gilt die akute Cholecystitis immer noeh als eine rela- tive Kontraindikation air die laparoskopische Cholecystectomie? Min lnvas Chir

i 994;4:172-174.

(5) Schmidt P, Antal A, Ezer P: A simple method for laparoscopic-guided gastmsto- my. Surg Endosc t994;8:1003,

(61 Schmidt P, Ezer P, Antat A: Complications of Lapamscopic Cholecystectomy - An Analysis of 21 O0 Operatkms, Acta Chir Austriaca 1995;27:161.- 166. (7) Schmidt P, Antat A: The totally extraperitoneal (TEP) laparcrscopic hernia repair. Acta Chir Hungarica 1997:36:320-322.

(8) Waclawiczek HW, Schnceberger V, Bekk A. Dianewitzer A, Sungler P, Boeckl O: Der Ste!lenwert der diagnostischen Lapamskopie und minimal-invasiver Verfah- ten beim akuten Al.~omen. ZN Chir 1997; 122:1108-11 t 2.

Aus der Chirurgiscben Abteilung des Landeskrankenhauses Bre- genz

G. Szinicz und A, Zerz

NaturgemfiB werden die Aufgaben und auch die Standortbestim- mung der minimal invasiven Chirurgie (MIC) aus der Sicht eines peripheren Krankenhauses untersehiedlich zu einer UniversitSts- klinik interpretiert.

In den Anf~ingen der laparoskopiscnen Viszeralchirurgie i.iber- raschte vor altem die vevz6gerte Reaktion der universit~iren Kli- niken auf diese wohi wichtigste Neuerung in der Chirurgie seit mehreren Jabrzehnten. Oben-aschend deswegen, weil gerade yon Universit~itskiiniken gr6Btes ~n~eresse an neucn EntwickJungen bzw. am Hinterfragen derer Wertigkeit erwartet wird. Das Inter- esse reduzierte sich allerdings vorerst auf die alleinige Forde- rung nach Studien. Diese nicht nur in Osterreich beobachtete Unentschlossenheit Nhrte dazu, dab die taparoskopische Chole- zystektomie altgemein ats Standard anerkannt wurde, bevor deren Vorteile in prospektiv randomisierten Stndien bewiesen wet-

Korrespondenzanschrift: Prof. Dr. G. Szinicz, Dr. A. Zerz, Chir- urgische Abteilung des Landeskrankenhauses, Carl-Pedenz- Strage 2, A-6900 Bregenz.

Fax: ++43/5574/401 - 1281

den konnten bzw. sotche durchaus kontroverse Ergebnisse zei- tigten (1, 2).

Die yon den Autoren att~ez~ihlten Aut~aben einer Universi- t~ttsklinik sind bezeichnenderweise gr6Btenteils im Konjunktiv erw~ihnt. D. h. dab sic auch jetzt nur z6gernd oder zum Tell gar nicht wahrgenommen werden. Daher k6nnte es auch zukanftig durchaus passieren, dab weitere chirurgische Eingriffe in minimal invasiver Technik zum Standard werden, bew~r die geforderten Studien anlaufen.

Was die Standortbestimmtmg der MIC betrifft, scheint uns die Einteilung yon Bischofund Fiigger (3) in laparoskopische Ope- rationen als Standardeingriffe (Gruppe 1), ats Alternativverfah- ren (Gruppe 2) und als Operationen, die nur im Rahmen von klinischen Studien durchgeftihrt werden sotlten (Gruppe 3), durchaus sinnvoll. Naturgem~ig gibt es zu der yon den Autoren vorge- nommenen Zuordnung zu den einzelnen Gruppen aufgrund der groBen Erfahrung unserer vergteichsweise kleinen Abteilung unterschiedliche Auffassungen:

1. So warden wit neben der laparoskopischen Cholezystektomie, der diagnostischen Laparoskopie und der Behandlung yon Leber- und Milzzysten auch die Rektopexie, die Resektion gutartiger Kolontumore, die Fundoplikatio und das Gastric banding, die thorakoskopische Behandlung des sogenannten Spontanpneumothorax (parietale Pleurektomie, Bultaresek- tionen) und die diagnostische Resektion peripherer Lungen- rundherde in minimal invasiv chirurgischer Technik als Stan- dard einstufen.

2. Als Alternativverfahren sehen wir ebenfalls die laparoskopischen Hernienoperationen, die Appendektomie, abet auch die transzystische Choledochusrevision, die Ubemfihung perfo- rierter Ulzera. gastrointestinale Palliativeingriffe, die Adrenal- ektomie und Splenektomie an.

3. Im Rahmen yon klinischen Studien soltten Resektionen malig- ner Kotontumoren, die Operation akuter Kolondivertikelkom- plikationen, die laparoskopisehe Choledochotomie und die axilloskopische Lymphknotendissektion durchgeftihrt werden.

Betont werdeu solt, dab wir diese Zuordnungen ledigtich auf unsere Abteitung beziehen. Sie beruht auf den exzellenten Er- gebnissen, die wir mit diesen Eingriffen, die ltickenlos doku- mentiert und gr66tenteils in klinischen Studien evaluiert wurden und werden, erzielt haben.

Sowohl unsererseits als auch bei vielen weiteren peripheren chirurgischen Abteilungen bestebt groges Interesse, die Univer- sitftskliniken bei der Erfallung ihrer ,,klatch A u ~ a b e n " zu un- terstiitzen, um auch unsere Ergebnisse besser objektivieren zu k6nnen. Wir k~nnten einen bohen taparoskopischen Standard, langj~ihrige Erfahrungen mit Ausbildung und Training, experimentelle Grundlagen und reichlich Datenmaterial aber sozio- 6konomische Aspekte einbringen. Damit liege sich die universi- t;,ire Lernphase verkiirzen trod die Voraussetzung fi.ir aktuelle und aussagekraftige Studien schaffen.

L i t e r a t u r

( 1 ) Kanz R. Orth K, Vogel Z S~einacker JM. Meitinger A. Bruckner U, Beget HG: Laparoskopische Chotecystektomie versus Mini-Lap-Cholecystektomie. Ergebnis- se einer prospekt!ven, mndomisierten Smdie. Chirurg t 992;63:291-295. (2~ Majeed AW. Troy G, Nicho!l JP, Smythe A, Reed MWR, StoddaM C J, Peacock J. Johnson AG: Randomised. prospective, slngle-btind comparison of laparoscopic ve:'.~us small-incision che~ecysteetomy. La~lcet 1996;347:989-99&

(3} Bisclzof G, Fagger R: Aufgaben and Staa&wthestimmung der ,.Minimal lnvasi- yen Chirurgie'" an einer Um~ ersit~itsklinik. Acta Chir Austriaca 1998:30:360

Aus der IL Chirurgischen Abteilung des a. 6. Krankenhauses der Stadt Linz

~: Wavand

Bischofund fTigger (2) schreiben: ... die Mehrzahl der etablier- ten chirurgischen Kliniken waren sichtlich nicht ausreichend auf diese Neuentwicklungen vorbereitet .... wobei sich nattirlich die Frage aufdr~ngL ob diese tnnovationen nicht von Universitgts-

(8)

Acta Chir. A u s t r i a c a . Heft 6 - 1998 367

kliniken h~tten ausgehen sollen". Setbstkritischer fiuBert sich in diesem Zusammenhang z. B. Miilter: ... es ist eine Tatsache, dab es der ,akademischen' Chirurgie, yon wenigen Ausnahmen abgesehen, nicht gelungen ist, frahzeitig die Bedeutung der MIC zu erkennen und lenkend eine Ftihrungsrolle zu abernehmen..." Dem Anschein nach war den chirurgischen Unj.versit'~itskliniken ihre ureigenste Aufgabe, die Entwicklung und Uberpriifung neuer Operationsmethoden, ein weitaus geringeres Anliegen ats z. B. die Molekularbiologie.

Eine selbstkritisehe Analyse, warum das so kam, mtil3te eigentlich im ureigensten Interesse der universit~iren Institutionen gelegen sein.

Bei der sinnvollen tabellarischen Auflistung in 3 Eingriffsar- ten vermisse ich in Gruppe 1 die thorakoskopischen Eingriffe, die sich bei uns nach der Cholezystektomie als die plausibetste Indikation Nr den Einsatz minimal invasiver Techniken ergeben und bew/ihrt hat.

Bei tier Indikation ,diagnostische Laparoskopie" warde den Leser die konkretere Indikationsstellung interessieren.

Nachdem trotz Einsatz aller bildgebenden Verfahren hfiufig Diskrepanzen im pr~ioperativen Staging festzustelIen sin& hat die diagnostische Laparoskopie bei uns bei Kardiakarzinomen sowie bei Malignomen des hepatikopankreatikobil~iren Systems eine Bedeutung erlangt. Wohtgemerkt nicht, um Resektabitit~R festzustellen, sondern um okkulte Metastasierungen aufzudek- ken und dem Patienten eventuetl eine explorative Laparotomie zu ersparen.

Bei Gruppe 2 - Alternativeingriffe - vermigt der Leser den Hinweis, bei welchen konkreten Indikationen der minimal invasive Weg tatsfichlich an Universittitskliniken nun eingeschlagen wird. Bei den genannten Eingriffen hat sich bei uns die Fundo- plikatio als die plausibelste indikation ergeben. Die Appendek- tomie wird laparoskopisch nut im Rahmen einer explorativen Laparoskopie durchgefi2hrt. Der Anteil laparoskopisch operier- ter Hernien liegt bei uns bei derzeit 15% (gegeniiber etwa 25% vor 2 Jahren).

Gruppe 3 - Die Autoren fordern mit Recht, dab die hier aufge- listeten Eingriffe im Rahmen kontrollierter Studien durehgeftihrt werden sotlten. Leider sind solche uns bisher nicht bekannt ge- worden. Daraus resultiert die akademisch betrabliche Feststel- lung, dab wit bei Eingriffen am Kolon, der Nebenniere, Niere, Mitz u. a., die wir seit 6 Jahren in timitierter Anzahl durchftih- ten, uns noch immer auf wissenschaftlieh nicht gesichertem Ter- rain bewegen.

Es ist erfreulich, zu h6ren, dab experimentelle Studien zur Kl~rung vietfacher ungeklfirter Fragen nun forciert werden. Wir waren sehr dankbar ft~r die Kooperation mit dem AKH Wien (U. Losert), die es uns erm6glicht hat, klinisch relevante Frage- stellungen wie Lobektomie, Pneumonektomie mit Lymphkno- tendissektion, Magenteilresektionen, kolorektale Chirurgie usw. unter ideaten experimentelten Bedingungen durchzufiih- t e n .

Motekularbiotogische Fragen zur Evaluierung verschiedener Insufflationsgase, experimentelle Fragestetlungen zur Implanta- tionsmetastasierung usw. bilden sicherlich ein umfangreiches Aufgabengebiet, das die gesamte Logistik universidirer Einrich- tungen effordert. Der Leser der Acta Chirurgica Austriaca freut sich darauf, diese Berich.te mit interesse zu studieren.

L~¢eraa~r

(!) MUller JM, Schwenk W, Jacobi CA, B6hm B: Perspektiven dee mini° mat-invasiven Chirurgie. Zbl Chit 1997;122:1060-1064,

(2) Bischof G, FUgger R: A~fgaben und Standortbestimmung der ,,Minimai Invasi- yen Chirurgie" an einer Universit~tsklinik. Acta Chit Austriaca 1998:30:360

Korrespondenzanschrift: Prof. Dr. W. Wayand. II. Chirurgische Abteilung, a. 6. IZ~ankenhaus der Stadt Linz, Krankenhausstrage 9, A-4020 Linz.

Fax: ++43/732/7806 - 2198 E-mail: akh bottz @ winternet.co.at

Aus der Abteilung ft~r Chimrgie des Landeskrankenhauses Feld- kirch

G. Zimmermann

Mit Interesse las ich den ,,Letter to the Editor" der Autoren Bi- schofund Fiigger (I) tiber Aufgaben und Standortbestimmung der minimal invasiven Chirurgie (MIC) an einer Universit~itsklinik.

Die Unterscheidung yon Standardeingriffen, Alternativein- griffen und Operationen in klinischer Evaluation ist sicherlich richtig, wenn auch die Zuordnung einzelner Operationen in 3 Gruppen je nach individuetler Spezialisierung variieren and yon der angegebenen abweichen kann.

Wir warden an unserer Abteilung ergfinzend die thorakoskopischen Operationen beim Spontanpneumothorax und etwa jene zur Lungenvolumenredukdon beim Emphysem in die 1. Gruppe einft'~gen. Beracksichtigt man das yon tier Zarser Konsensus- konferenz 1995 erarbeitete operative [ndikationsspektrum zur Leistenhernienchirurgie (4). so mug eigentlich die laparoskopische Hernienptastik ats Standardeingriff (Gruppe 1) klassifiziert werden. Ansonsten w~ire es nicht m6gtich, an einer Abteilung fiJr verschiedene Hernienformen entsprechend unterschiedtiche Operationsarten anzubieten. Die einseitige unkomplizierte pri- m~ire Leistenhernie w~re danach eine Domfine der ,,offenen" operativen Verfahren (5). Beidseitige Prim~rherniem Rezidiv- hernien und einseitige Hernien mit unklarem Befund auf der kontralateralen Seite sollten einer laparoskopischen Operation (TAPP, TEP) zugefahrt werden.

Nicht unbeachtet darf bleiben, dug die Diskussion um die laparoskopische Hemienplastik dazu geftihrt hat, dag im deut- schen Sprachraum die Lichtenstein-Plastik bekannter wurde. Aueh die offene Chirurgie kann yon der Entwicktung tier MIC profi deren.

Obwohl die wissenschaftlichen Grunds~tze einer strukturier- ten Erprobung neuer Operationsverfahren bekannt sin& wurden in den 90er Jahren zahlreiche minimal invasive Operationstech- niken ohne ausreichende Evaluation eingefahrt (2). Dies betrifft auch die Cholezystektomie. Darin ist meines Erachtens auch die Erklfirung ftir das Ph~inomen zu suchen, dab sich die MIC an- f~ingtich eher in den peripheren Abteilungen rasch verbreitete, wie die Autoren riehtig bemerken. Die Universitfitskliniken sind gewohnt, eine neue Technik vor ihrer klinischen Anwendung ei- her strengen wissenschaftlichen Evaluation zu unterwerfen. Lei- der haben sie die Aktualit~tt der MIC nicht rechtzeitig erkannt und sich, wie Miiller et al. (3) bemerken, lieber anderen ProNe- men, etwa der Molekularbiologie, zugewandt. Die peripheren Spit~iler haben offensichtlich dem Druck der 6ffentlichen Mei- nung, der Medien und nicht zuletzt tier Industrie fraher nachge- geben.

Die laparoskopische Cholezystcktomie wurde ohne viele Be- denken eingeftihrt, obwohl damit zum damaligen Zeitpunkt einige etablierte Grundsfitze migachtet wurden: In der konventionellen Gallenchirurgie waren der ZystikusverschluB mit nichtresor- bierbarem Material und das Zuracklassen eines langen Zystikus- smmpfes verp~nt. Die seinerzeit obligate intraoperative Cho- langiographie wird heute noch kontroversielt diskutiert.

Ahnliches gilt ~ r die laparoskopisch ausgefiJhrte Vagotomie nach Taylor gegentiber der besser geprifften konventionellen proximN-selektiven Vagotomie mk und oh.~e den intraoperati- yen Vollstfindigkeitstest nach Burge.

Wenn sich die Bedenken auch als gr0gtenteils unbegr/dndet er- wiesen haben, so sollte sich eine derart abersttirzte Vorgangs- weise nicht wiederholen.

Die wissenschaftliche Evaluation der laparoskopischen kolo- rektalen Resektion (Gruppe 3) setzte auch erst ein, nachdem be-

Korrespondenzanschrift: Prof. Dr. G. Zimmermann, Abteilung far Chirurgie, Landeskrankenhaus, A-6807 Feldkirch.

Fax: ++43/5522/303 - 2409 E-mail: chir.lkhf@ cabte.vol.at

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368 Acta Chir. Austriaca. Heft 6 • 1998

reits mancherorts kolorektale Karzinome laparoskopisch operiert worden waren (3),

Der Auftrag an die Universitfitskliniken tautet daher sicher- tich, prospektive randomisierte Multicenterstudien zum ein- schl~igigen Thema vor allem der minimal invasiven Karzinom- chirurgie zu forcieren und au6erdem ihren Einflul3 geltend zu machen, dab entsprechende Operationen aul3erhalb yon Studien nicht ausgeftihrt werden. Sie sind beim heutigen Wissensstand nicht zu verantworten, auch wenn jemand der Meinung ist, die daftir notwendige technische Routine zu besitzen. Es geht nicht atleine um die technische Machbarkeit.

Schtugendlich daft nicht vergessen werden, dal3 in derartigen Studien auch Daten t~ber die betriebs- und volkswirtschaftlichen Kosten minimal invasiver Eingriffe erhoben werden miissen. Die Autoren haben mit Recht darauf hingewiesen. Dieser Aspekt dart" in einer zeitgemal3en Studie nicht fehlen, die Fragestellung beginnt allerdings bereits beim Vergleich konventionelle versus laparoskopische Appendektomie (6).

L i t e r a t u r

( l ) Bischof G. Ftigger R: Aufgaben und Standortbestimmung der ,.Minimal lnvasi- yen Chirurgie" an einer Universittttsklinik. Acta Chir Austfiaca 1998:30:360. (2) McLeod RS, Wright JG, Solomon M J, Hu X, Wahers BC, Losing A: Randomized controlled trials in surgery: Issues and problems. Surgery 1996:1129:483-486. (3) Mtflter JM, Sehwenk W, Jacobi CA, BOhm B: Perspektiven der minimal invasi- yen Chimrgie. Zbl Chit 1997; 122: t 060- t 064.

(4) Scheyer M. Zimmermann G: Laparoskepische Hernienchirurgie -Standort der minimal invasiven Techniken in einem Indikationsspektrum. Zbl Clair 1997:122:

I1t3-1119.

~5) Schumpelick V: En&~skopische Henaienchirurgie (TAPP) - Gotdstandard in der Versorgung yon Rezidivhemien. SchluBwort der Sehriftteitung. Chirurg

1997;68:449-450.

(6) Thiede A, Fuchs KH: Aktuetles und Kontroverses in der minimal invasiven Chi- rurgie, Zbt Chir,1997;122:1059.

S c h l u B w o r t d e r A u t o r e n

Die vorliegenden Kommentare aus Universit~tskliniken, Schwer- punkt- und Landeskrankenh~iusern des In- und Auslands spie- geln die Aktualitttt der diskutierten Thematik wider. Wahrend einige Autoren den Einsatz laparoskopischer Techniken nach tier initialen Euphorie und nachfolgenden Berichten tiber schwerwiegende Komplikationen heute sehr restriktiv sehen, betonen andere die guten Ergebnisse in ,getibten Hgnden". Wit krnnen die Forderung nach randomisierten, bzw. zumindest prospektiven Beobachtungsstudien nur unterstreichen. 9 von 10 Kommentaren krnnen sich unserer Gruppeneinteilung prinzipiell anschliegen, wobei individuelle Unterschiede je nach ~Srtli- ehen Gegebenheiten und Operationsfrequenzen plausibel er- scheinen. Nach Rticksprache mit unseren Thoraxchirurgen in- kludieren wir gerne die genannten thorakoskopischen Standard- eingriffe in Gruppe 1. Die Indikationsstellung ftir die in Gruppe 2 genannten Operationen erfolgt unter dem Licht des alternati- yen, individuell mit dem Patienten zu vereinbarenden, Verfah- ren, wobei die laparoskopische Hernienplastik teehnisch eine Standardoperation darstellt und somit im Rahmen der zitierten Hernienstudie anwendbar ist. Die Tatsache, dab eine grorange- legte Studie die Wertigkeit dieser Operation prtifen sell, unter- streicht aber wiederum die derzeitige Einteitung als Atternativ- verfahren. Die in einem Kommentar kritisierte fehlende Aufli- stung von Indikationsstellungen wtirde den Rahmen eines Leser- briefes sprengen und kann in den angegebenen Literaturzitaten eingesehen werden.

Zusammenfassend betrachten wit die erfolgte Standortbestim- mung der minimal invasiven Chirurgie an Universit~its- und anderen Kliniken als realistisch und danken far die konstmktiven Vorschl~ige und Kommentare.

[MPRESSUM: Vedeger:

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