Urologe 2008 · 47:964–968 DOI 10.1007/s00120-008-1776-4 Online publiziert: 14. Juni 2008 © Springer Medizin Verlag 2008 H.-H. Seifert · T. Hermanns · T. Sulser Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsspital, Zürich
Die
Greenlight-Laser-vaporisation der Prostata
zur Therapie des benignen
Prostatasyndroms
Entwicklung und Stellenwert
Leitthema
Entwicklung der Technik
Vor 10 Jahren berichteten R.S. Malek et al. [10] von der renommierten Mayo-Cli-nic in Rochester (USA) erstmals über den klinischen Einsatz des 60-W-Kalium-Ti-tanyl-Phosphat- (KTP-)Lasers zur Thera-pie des benignen Prostatasyndroms (BPS). Aufgrund der im grünen Bereich des Lichtspektrums („Greenlight-Laser“) lie-genden Wellenlänge von 532 nm wird die Laserenergie nicht von Wasser sondern selektiv von Chromophoren des Prostata-gewebes und insbesondere auch vom oxy-geniertem Hämoglobin absorbiert, was zu einer unmittelbaren Verdampfung (Vapo-risation) des Adenomgewebes unter simul-taner Blutstillung führt. Aufgrund dieser wellenlängenspezifischen Absorptionsei-genschaften wurde diese Operation auch unter dem Begriff der photoselektiven Va-porisation der Prostata (PVP) bekannt.
Mit Einführung des leistungsstärke-ren 80-W-Lasergenerators im Jahre 2003 konnte die Effektivität der Operationsme-thode deutlich gesteigert werden. Über die ersten, präliminären klinischen Ergeb-nisse von 10 Patienten berichtete damals wiederum die Arbeitsgruppe um Malek [8]. Nach einjährigem Follow-up konn-te eine sehr effektive Reduktion der ob-struktiven Symptomatik festgestellt wer-den. So sank beispielsweise der „Ameri-can Urological Association Symptom
In-dex“ um 88,8% von 23,2 auf 2,6. Die mitt-lere maximale Harnflussgeschwindigkeit stieg von präoperativ 10,3 ml/s auf post-operativ 30,7 ml/s an. Die sonographisch bestimmte Volumenreduktion der Prosta-ta um 27% erwies sich hingegen nur als moderat. Als Vorteile der Methode wur-den das Fehlen von Blutungskomplikatio-nen sowie die kurze Katheterverweildauer von im Mittel 17,2 h herausgestellt.
An der weiteren klinischen Evaluation des 80-W-KTP-Lasers in den darauf fol-genden Jahren waren Schweizer Kliniken maßgeblich beteiligt. Bereits 2004 wur-den von Sulser et al. [13] die ersten europä-ischen Resultate von 65 Patienten aus dem Universitätsspital Basel veröffentlicht. Ei-ne erweiterte Serie von Patienten aus dem deutschsprachigen Raum mit 6-mona-tigem Follow-up wurde im gleichen Jahr zusammen mit den Kollegen der Ludwig-Maximilians-Universität München vorge-stellt [2]. In dieser Arbeit wurde auch die Technik der Vaporisation dargestellt. Zur optimalen Gewebeablation und Schonung der Faser sollte ohne Kontakt mit einem Abstand von 1–2 mm zum Prostatagewe-be gearProstatagewe-beitet werden. Die Side-fire-Faser wird dabei vom Blasenhals ausgehend un-ter kontinuierlichen dorsoventralen Rota-tionsbewegungen nach apikal bewegt. Die Bläschenbildung im Arbeitsbereich als Ausdruck einer suffizienten
Vaporisa-tion dokumentiert hierbei die korrekte Arbeitsweise.
Im Juni 2005 wurden die Erfahrungen der Arbeitsgruppe um Sulser nach 108 be-handelten Patienten publiziert [3]. In die-ser Arbeit konnte nun auch bei einem län-geren Follow-up von 12 Monaten die Ef-fizienz der KTP-Laservaporisation doku-mentiert werden. Bei einem mittleren Pros-tatavolumen von 52,2 ml und einer mittle-ren Operationszeit von 54,5 min besserte sich die maximale Harnflussgeschwin-digkeit um 111% am Entlassungstag, um nach 12 Monaten 252% über dem präope-rativ gemessenen Wert zu liegen. In ähn-lichem Maße verbesserten sich der Inter-nationale Prostatasymptomenscore (IPSS) und der Lebensqualitätsindex. Die mittle-re Katheterverweildauer war mit 1,7 Tagen kurz. Lediglich bei einem Patienten wur-de eine vorübergehenwur-de Hämaturie beob-achtet.
Als typische Komplikationen traten Harnröhrenstrikturen in 3,7%, Harnweg-infektionen in 4,7% sowie eine milde bis moderate Drangsymptomatik in 6,5% der Fälle auf. Bei 11,1% der Patienten war post-operativ eine Rekatheterisierung aufgrund eines Harnverhaltes notwendig. Diese Er-gebnisse zeigten, dass es sich bei der 80-W-KTP-Laservaporisation der Prosta-ta um eine nahezu blutungsfreie, sichere und effektive Operationsmethode des BPS handelt.
Bis zu diesem Zeitpunkt existierte je-doch noch keine vergleichende Studie zum Goldstandard der Therapie des BPS, der transurethralen Elektroresektion der Prostata (TURP). Auf großes Interesse stieß daher der prospektive Vergleich der KTP-Laservaporisation bei 64 Patienten aus dem Universitätsspital Basel mit 37 konventionell mittels TURP operierten Patienten aus dem Kantonsspital Baden [4]. Bei vergleichbaren Ausgangsparame-tern beider Patientengruppen fand sich in der TURP-Gruppe eine etwas kürze-re Operationszeit. Dafür war der Abfall der Serum-Hämoglobin- und Natrium-Konzentration in dieser Gruppe signifi-kant größer. In Bezug auf die Harnfluss-geschwindigkeit und den IPSS fanden sich 6 Monate postoperativ keine signifikanten Unterschiede. Die im darauf folgenden Jahr publizierte erste und bisher einzige prospektiv randomisierte Studie, die die PVP mit der TURP vergleicht, zeigte ver-gleichbare Ergebnisse nach einem Follow-up von 12 Monaten [6]. Interessanterwei-se lagen in dieInteressanterwei-ser Arbeit die Kosten des stationären Aufenthalts in der Lasergrup-pe trotz der hohen Kosten der Einmalfa-sern für den KTP-Laser um 22% unter den Kosten für die TURP.
Spezielle Indikationen
Nach diesen ersten positiven Erfahrungen mit dem 80-W-KTP-Laser konnte die In-dikationsstellung für die PVP für spezi-elle Patientengruppen, die in der Regel nicht für eine konventionelle TURP qua-lifizieren, erweitert werden. Nahe liegen-der Weise war hier die hervorragende Hä-mostase bei der PVP ausschlaggebend. In einer großen Serie von 116 Patienten aus Basel wurde die Einsetzbarkeit und die Effektivität des Verfahrens in der Anwen-dung bei Patienten unter antikoagula-tiver Medikation (Cumarinderivate oder Thrombozytenaggregationshemmer) un-tersucht [11]. Diesen Patienten wurde ei-ne Vergleichsgruppe von 92 Patienten oh-ne Antikoagulation gegenüber gestellt. So-wohl intra- als auch postoperativ war kei-ne Blutungskomplikation oder Transfu-sionspflichtigkeit zu beobachten. In Be-zug auf die Operationszeit, den postope-rativen Hämoglobinwert, die Katheter-verweildauer oder funktionelle
Parame-Zusammenfassung · Abstract
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Die Greenlight-Laservaporisation der Prostata zur Therapie des
benignen Prostatasyndroms. Entwicklung und Stellenwert
Zusammenfassung Die Greenlight-Laservaporisation hat in den letzten 10 Jahren breiten Einsatz in der Thera- pie des benignen Prostatasyndroms (BPS) ge- funden. Neben der Steigerung der Effektivi- tät des Lasers durch eine Erhöhung der maxi- malen Leistung auf zunächst 80 W und spä-ter 120 W führten auch die guten Ergebnisse der klinischen Evaluationen zu einer zuneh-menden Akzeptanz dieses Lasersystems. In der vorliegenden Arbeit werden we- sentliche Ergebnisse der klinischen Evaluati- on der Technik aus den letzten Jahren darge- legt, an denen Schweizer Kliniken maßgeb-lich beteiligt waren. Hier sind v. a. die geringe peri- und postoperative Morbidität sowie die bisher guten kurz- und mittelfristigen funkti-onellen Ergebnisse zu nennen. Neben diesen Vorteilen, die v. a. in der nahezu blutungs- freien Durchführung des Eingriffs begrün- det liegen, werden jedoch ebenso die Nach- teile und Limitationen der Laservaporisati- on beleuchtet, die möglicherweise auch spe-zifische klinische Nebenwirkungen zur Folge haben. Der zukünftige Stellenwert der Tech-nik wird daher auch vor dem Hintergrund der noch ausstehenden Langzeitdaten weiter evaluiert werden müssen. Schlüsselwörter Benignes Prostatasyndrom · Laservaporisati- on der Prostata · Greenlight-Laser · Photose-lektive Vaporisation der Prostata
GreenLight laser vaporisation of the prostate for treatment of
benign prostatic hyperplasia. Development and significance
Abstract GreenLight laser vaporisation has been suc-cessfully implemented in the treatment of benign prostatic hyperplasia in the last de- cade. Besides enhancement of the effica- cy of the laser through increase of the pow- er output to a maximum of 80 W and eventu- ally 120 W, the encouraging clinical achieve-ments resulted in a growing popularity of the laser system application. Swiss medical cen-tres have been significantly involved in the evaluation of the clinical adoption of this sur-gical technique. Particularly the low peri- and post-operative morbidity as well as promis-ing short- to medium-term functional results are noteworthy. In the present paper we present major re- sults of the clinical evaluation of the tech- nique. In addition to the important advan- tages of the technique, especially the virtu-ally bloodless procedure, we also highlight the drawbacks and limitations of laser vapori-sation, which possibly might entail adverse clinical effects. The future significance of this technique will thus have to be re-evaluated taking into account the yet unavailable long-term effects. Keywords Benign prostatic syndrome · Laser vaporisati- on of the prostate · GreenLight laser · Photo-selective vaporisation of the prostate
ter gab es zwischen beiden Gruppen kei-ne signifikanten Unterschiede.
Aufgrund dieser Ergebnisse scheint die KTP-Laservaporisation für antikoagulier-te Patienantikoagulier-ten mit BPS ein ideales Verfah-ren darzustellen, da die bestehende Me-dikation fortgesetzt werden kann, ohne dass ein höheres Blutungsrisiko in Kauf genommen werden muss. Zwar fehlt bis-lang eine prospektive vergleichende Stu-die zur TURP, jedoch erscheint der Vorteil der Fortführung der indizierten Antikoa-gulation als ein derart gravierender
Vor-teil, dass zukünftig die TURP für dieses Patientenkollektiv nicht mehr als Gold-standard empfohlen werden sollte.
Eine experimentelle Untersuchung von Barber et al. [5] konnte zeigen, dass es bei der Laservaporisation vermut-liche durch die unmittelbar entstehende Koagulations schicht mit resultierendem Gefäßverschluss nicht zu einem Ein-schwemmsyndrom kommt. Aufgrund dieser Tatsa che besteht daher keine Ein-schränkung der Operationszeit im Gegen-satz zur TURP, sodass prinzipiell auch die Behandlung von sehr großen Adenomvo-lumina möglich ist. Diesbezüglich erfolgte am Univer sitätsspital Basel eine Untersu-chung von Patienten mit einem Drüsen-gesamtvolumen von >80 cm3 [12].
Insge-samt wurden 51 Patienten mit einem mitt-leren Drüsen volumen von 100 cm3 (80–
180 cm3) einem Kollektiv von 150
Patien-ten mit einem durchschnittlichen Drüsen-volumen von 44 cm3 (10–79 cm3) gegen
übergestellt. Zwar waren in der Gruppe der großen Adenome sowohl die Opera-tionszeit (79 vs. 59 min) als auch die appli-zierte Energiemenge (268 vs. 189 kJ) grö-ßer, jedoch fanden sich sowohl bei den Komplikationen als auch bei den funktio-nellen Ergebnissen keine signifikanten Unterschiede in den beiden Patienten-gruppen. Interessanterweise unterschie-den sich auch die postoperative Harnver-haltungs- und die Reoperationsrate in bei-den Gruppen nicht.
Eine der wenigen prospektiv rando-misierten Studien, die zur PVP publiziert wurden, bestätigte die Ergebnisse der Bas-ler Gruppe [1]. In dieser Studie wurden 125 Patienten mit einem Prostatavolumen von >80 cm3 zwischen Laservaporisation
und offener Adenomenukleation rando-misiert. Bei längerer Operationszeit in der Lasergruppe (80 vs. 50 min) fanden die Autoren eine drastisch kürzere Kathetverweildauer (24 vs. 120 h) und einen er-heblich kürzeren stationären Aufenthalt in der Lasergruppe (48 vs. 144 h). Die Grup-pe der Patienten mit offener Adenome-nukleation wies außerdem eine relevante Transfusionsrate von 8% auf. Die sonstige perioperative Morbidität unterschied sich in beiden Gruppen nicht. Auch nach einer Nachbeobachtungszeit von 12 Monaten fand sich in Bezug auf die funktionellen Resultate in beiden Gruppen kein
signi-fikanter Unterschied. Somit kann nach diesen Daten auch Patienten mit großen Adenomen der Prostata eine Laservapori-sation als Alternative v. a. zur offenen Adenomenukleation angeboten werden. Diese Möglichkeit bietet sich insbesonde-re für Risikopatienten mit insbesonde-relevanten Ko-morbiditäten als auch für Patienten unter laufender Antikoagulation an.
Zusammenfassend konnte nach der Vorstellung der ersten Resultate mit dem 80-W-Greenlight-Laser durch Malek et al. 2003 an Hand mehrerer und zu einem großen Teil aus der Schweiz kommenden Publikationen gezeigt werden, dass die intra- und perioperative Morbidität, ins-besondere Blutungs- und Einschwemm-komplikationen, erheblich niedriger aus-fällt als nach den konventionellen Opera-tionsmethoden. Weiterhin wurde gezeigt, dass postoperativ zumindest für ein kurz- bis mittelfristiges Follow-up vergleich-bare funktionelle Ergebnisse erzielt wer-den können. Besonders günstig wirken sich diese Vorteile für Patienten mit groß-en Adgroß-enomvolumina, mit relevan tgroß-en Ko-morbiditäten oder unter medikamentöser Antikoagulation aus. Aufgrund dieser Re-sultate, die außerdem dem häufig geäu-ßerten Patientenwunsch nach minimal-invasiven, komplikationsarmen und kurz-stationär durchführbaren Opera tionen entgegenkommen, erlangte die Green-light-Laservaporisation trotz noch aus-stehender Langzeit-Follow-up-Daten und insgesamt nur wenigen prospektiv rando-misierten Vergleichsstudien zunehmende weltweite Popularität.
Probleme der Technik
Trotz der zunehmenden Verbreitung mit über 100 in Deutschland verfügbaren Ge-räten sollte auch einigen Problemen und Schwachpunkten der PVP mit dem 80-W-KTP-Laser Beachtung geschenkt wer-den. Nach wie vor liegen keine längerfris-tigen Ergebnisse nach erfolgter PVP vor, sodass zum jetzigen Zeitpunkt eine ab-schließende Einschätzung der Methode im Vergleich zum Goldstandard TURP nicht möglich ist.
Ein häufig unterschätztes Problem ist die Lernkurve der KTP-Laservapo-risation, zu der bislang nur wenige vali-dierte Angaben vorliegen. Die meisten
Abb. 1 8 Deutliche Abnutzungserscheinungen am Austrittsfenster des Laserstrahls (rechte Fa-ser): Nach Applikation von 275 kJ zeigen sich ausgeprägte Schmelz- und Karbonisierungsver-änderungen. Auf der linken Seite zum Vergleich eine unbenutzte Laserfaser
Leitthema
Anwender werden jedoch festgestellt ha-ben, dass eine nicht unbedeutende An-zahl supervisierter Operationen zum Er-lernen der Technik notwendig ist. Insbe-sondere zur Behandlung von großen Drü-sen ist eine ausreichende Erfahrung un-erlässlich. Nach einem Erfahrungsbericht einer Gruppe von internationalen Exper-ten nach Behandlung von >3500 PatienExper-ten wird eine Gesamtzahl von 30–50 Eingrif-fen hier als Minimalanforderung für ei-ne ausreichende Kompetenz zur sicheren Durchführung des Eingriffs als notwen-dig erachtet [7]. In der gleichen Publikati-on zeigte sich, dass auch bezüglich der op-timalen Vaporisationsdurchführung un-terschiedliche Techniken entwickelt wur-den. Welche dieser Techniken sich durch-setzten wird ist noch unklar, zumal kei-ne vergleichenden Studien diesbezüglich vorliegen.
Dass auch innerhalb der internatio-nalen Expertengruppen 6 unterschied-liche Vaporisationstechniken durchge-führt werden, mag Ausdruck der Bestre-bung sein, auch anspruchsvolle operative Situationen trotz Einschränkungen der KTP-Lasertechnik zu beherrschen. Hier sind insbesondere die Ablationseffizienz bei großen Adenomen oder ausgeprägten Mittellappen sowie die optimale Kontrol-le der Vaporisation im Bereich des Collicu-lus seminalis zu nennen. Auch gewebebe-dingte Faktoren können die Vaporisati-on erschweren, wie z. B. sehr fibrotisches Adenomgewebe, das Vorhandensein von Prostatasteinen sowie größere blutende Gefäße. Eine optimierte Vaporisations-technik kann in diesen Fällen sicher hel-fen, einen Teil der Probleme besser zu be-wältigen.
Andere Probleme der KTP-Lasertech-nik lassen sich auch auf die biophysika-lischen Eigenschaften des Lasers bzw. auf die Qualität der Laserfaser zurückführen. Wegen der geringen optischen Penetrati-on des Laserlichts vPenetrati-on nur 0,4–0,8 mm re-sultiert lediglich eine Ablation der ober-flächlichen Schicht des Prostatagewe-bes. Darüber hinaus entsteht eine sch-male Koagulationsschicht von 1–2 mm, sodass die Schädigung tiefer liegender Strukturen selten ist. Für die Laserfaser des 80-W-KTP-Lasers beträgt der optima-le Arbeitsabstand zum Gewebe optima-lediglich 0,5 mm. In einer sehr anschaulichen
Pu-blikation von Te [14] wird auf diese As-pekte eingegangen und auch die daraus resultierende technische Weiterentwick-lung dargelegt. Bei einem Faser-Gewebe-Abstand von >3 mm kommt es bereits zu einer Divergenz des Laserstrahls mit deut-lich nachlassender Energiedichte und der Folge, dass eine zunehmende Koagulati-on des Gewebes anstelle einer Vaporisati-on auftritt. Das koagulierte Adenomgewe-be kann jedoch eine Vaporisationsbarriere darstellen, sodass eine weitere Vaporisati-on zunehmend schwieriger wird und so-mit der Ablationseffektivität Grenzen ge-setzt sind.
Die Einhaltung des optimalen Faser-Gewebe-Abstands ist intraoperativ durch z. T. enge anatomische Verhältnisse sowie die eingeschränkte Sicht durch die Bläs-chenbildung während der Vaporisation und den störenden „Scatter-Effekt“ des gepulsten KTP-Lasers oftmals nicht mög-lich. Hinzu kommt, dass es durch die re-flektierte Hitze zu Schmelz- und Karboni-sierungsdefekten am Austrittsfenster der Laserfaser kommt (. Abb. 1). Dieser Ef-fekt führt zu einem kontinuierlichen Ab-fall der Laserleistung im Verlauf der Be-handlung. In unserer Arbeitsgruppe im Universitätsspital Zürich haben wir die-sen Effekt während der Behandlung von 35 Patienten mit insgesamt 40 Laserfasern intraoperativ untersucht [9]. Nur 4 der 40 Fasern wiesen eine stabile Energieemis-sion auf, während die restlichen Fasern einen kontinuierlichen und jenseits von
200.000 applizierten Joule drastischen Abfall der emittierten Leistung aufwiesen (. Abb. 2).
Alle erwähnten Effekte bedingen ei-nerseits sicher die im Vergleich zur TURP längere Operationszeit und erklären mög-licherweise auch klinisch relevante Neben-wirkungen der PVP. Hier ist neben einer prolongierten, teilweise über Wochen an-dauernden Dysurie auch eine im Ver-gleich zur TURP höhere Rate an postope-rativen Harnverhalten zu nennen. Darü-ber hinaus ergeben sich natürlich Fragen bezüglich der Rechtfertigung für den ho-hen Preis der Laserfaser.
Fazit für die Praxis
Die Erkenntnisse der letzten Jahre ha- ben zur Entwicklung der nächsten Ge- neration des Greenlight-Lasers beigetra- gen. Seit 2006 steht der leistungsgestei-gerte „120-W-High-Performance-System- (HPS-)Laser“ zur Verfügung. Es handelt sich um einen kontinuierlichen Laser, der Lithium-Triborat-Kristalle anstelle des Kalium-Titanyl-Phosphats zur Frequenz-verdopplung nutzt und so ebenfalls mit einer Wellenlänge von 532 nm arbei- tet. Neben der höheren Leistung des La- sers ist über eine verbesserte Faserqua-lität und über optimierte Eigenschaften des Laserstrahls berichtet worden, die ei-ne effektive Vaporisationsleistung auch bei einem Faser-Gewebe-Abstand von >3 mm erlauben [14]. Durch diese Ände-100 80 60 40 20 Prozent 0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 Kilojoule Abb. 2 7 Leistungs- verlauf der oben ge-zeigten Laserfaser: Es kommt zu einem ste- tigen Abfall der Laser-leistung im Verlauf der Operation. Nach Appli- kation von 275 kJ be- trägt die Leistung die-ser Faser nur noch 29% der Ausgangsleistung
rungen können möglicherweise einige der typischen, oben aufgelisteten Pro- bleme des 80-W-KTP-Lasers gelöst wer-den. Bislang liegen jedoch nur wenige Berichte über die klinischen Ergebnisse des neuen Lasers vor. Die Resultate zu 305 Patienten von 8 verschiedenen inter- nationalen Zentren zeigen eine suffizi-ente Anwendbarkeit des HPS-Lasers bei Patienten mit BPS auch mit großen Ade- nomen und unter laufender Antikoagu-lation [15]. Auffallend ist jedoch, dass in dieser Serie erstmals über Kapselperfo- rationen und perioperative Bluttransfu- sionen berichtet wurde. Die weitere kli-nische Evaluation dieses Lasersystems ist daher notwendig. Insgesamt haben die Erfahrungen mit dem Einsatz der Greenlight-Laser in den letzten Jahren dazu geführt, die Diskus- sion und die Erprobung von minimal-in- vasiven Operationstechniken zur Be- handlung der BPS neu zu beleben. In die- sem Zusammenhang sind auch neue La-serverfahren zum Einsatz gekommen, wie z. B. Diodenlaser mit unterschied-licher Wellenlänge. Welchen Stellwert die Greenlight-Laser langfristig in der The-rapie der BPS einnehmen werden, bleibt daher abzuwarten.
