De garde aux urgences le 22/09/2016 au petit matin, vous êtes appelé dans le service d’orthopédie pour voir Mr Du, 69 ans, qui est à 3 jours d’une prothèse totale de genou le 19/09/16 et doit sortir dans la matinée. L’infirmière vous à appeler car le patient présente une tachycardie depuis la fin de nuit. Lui ne se plaint de rien.
Il s’agit d’une patient autonome vivant avec sa femme et dont les principaux antécédents sont un diabète type 2 et une HTA.
Vous l’examinez.
PAS : 137 mmHg PAD : 86 mmHg FC : 116 /min irrégulier Température : 37,5 °C
Fréquence respiratoire : 17 /min SpO2 : 91 % en air ambiant. Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique. Pas de bruit surajouté. Bruits du cœur irréguliers, sans souffle. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ni gauche.
Mollets souples, indolores, pas de douleur thoracique. Eupnéique.
A gauche genou discrètement inflammatoire mais indolore à la mobilisation Abdomen souple, dépressible et indolore. Pas de masse palpable. BHA présents.
Question 1 - Question à réponse simple
Quel examen demandez-vous immédiatement ? Proposition A
Gaz du sang artériel Proposition B
ECG
Proposition C
Dosage des DDimères Proposition D
Ionogramme sanguin Proposition E
Echographie cardiaque
Réponse : B
Commentaires Proposition A
Le patient semble hypoxique (SaO2 91% en air ambiant) mais il n’y pas d’argument pour analyser l’équilibre acido-basique chez ce patient
Proposition B
Le motif de l’appel de l’infirmière est une tachycardie et la seule anomalie clinique est l’arythmie
Proposition C
Le diagnostic d’embolie pulmonaire n’est pas encore évoqué, d’autre part la probabilité clinique ici est forte (âge, chirurgie à risque majeur, tachycardie)
Proposition E
L’examen peut se justifier mais pas ne première intention
Question 2 - Question à réponses multiples
Vous avez demandé un ECG. Sur cet examen sou constatez
Proposition A
Une tachycardie sinusale Proposition B
Un BAV 1 Proposition C Un Flutter Proposition D Une ACFA Proposition E
Aucune de ces anomalies
Réponse : D
Commentaires Proposition A Absence d’ondes P
Proposition C
La tachycardie est irrégulière, absence d’ondes F de fréquence 300/min Proposition D
Tachycardie à complexe fin, trémulation de la ligne de base
Ambiance
ECG typique (petite maille) et simple
Question 3 - Question à réponses multiples
Parmi les suivantes quelles peuvent être les causes du passage en ACFA de ce patient ?
Proposition A Hypokaliémie Proposition B
Cardiopathie hypertensive méconnue Proposition C
Embolie pulmonaire Proposition D Hyperglycémie Proposition E
Douleur non contrôlée du genou opéré
Réponse : ABC Commentaires Proposition A Etiologie fréquente Proposition B
Possible ici compte tenu de l’HTA Proposition C
Doit être évoqué, la chirurgie orthopédique des membres inférieurs est un facteur de risque majeur de thrombose
Ambiance
Question classique
Question 4 - Question à réponses multiples
Le ionogramme sanguin du matin est normal, la créatininémie est à 64 µmol/L. Vous suspectez une embolie pulmonaire. Quels sont vos principaux arguments pour évoquer ce diagnostic ?
Proposition A Age du patient Proposition B
Contexte post-opératoire Proposition C
Auscultation pulmonaire normale Proposition D
Diabète Proposition E
Aspect du genou opéré
Réponse : ABC Commentaires Proposition A
Facteur de risque de thrombose veineuse, la maladie est beaucoup plus fréquente après 65 ans Proposition B
La chirurgie orthopédique est un facteur de risque majeur de thrombose veineuse Proposition C
La normalité de l’auscultation devant une dyspnée attire l’attention sur les pathologies vacsulaires pulmonaires
Proposition D
Le diabète n’est pas un facteur de risque de thrombose veineuse Proposition E
L’aspect décrit n’est pas celui d’une phlébite Ambiance
Le diagnostic d’embolie pulmonaire se fait en 3 temps : évoquer le diagnostic, établir la probabilité clinique puis réaliser des examens. Il s’agit ici de regrouper
- les facteurs de risque de MVTE
- les éléments cliniques en faveur d’une EP : discordance radio normale-dyspnée, auscultation normale-dyspnée
Question 5 - Question à réponses multiples
Quel(s) examens est/sont utile(s) pour faire le diagnostic chez ce patient ? Proposition A
Radiographie de thorax Proposition B
Gaz du sang artériel Proposition C DDimères Proposition D
Angioscanner thoracique Proposition E
Echographie des membres inférieurs
Réponse : D Commentaires Proposition A
Examen inutile, le diagnostic est déjà évoqué Proposition B
Examen inutile, le diagnostic est déjà évoqué Proposition C
La probabilité clinique est forte ici Proposition D
Examen diagnostic à proposer ici en première intention ici car la fonction rénale est normale et il n’y pas de signes de phlébite
Proposition E
L’examen n’est pas proposé en l’absence de signes de phlébites
Question 6 - Question à réponses multiples
Vous avez demandé un angioscanner. Sur cet examen vous voyez :
Proposition A
Un épanchement pleural droit Proposition B
Aucun thrombus Proposition C
Embolie pulmonaire segmentaire lobaire supérieur droite Proposition D
Dilatation des cavités droite Proposition E
Aucune anomalie
Réponse : C Commentaires Proposition A
Aucune anomalie pleurale Proposition C
Caillot dans la dorsale de la lobaire supérieure droite Proposition D
Les cavités droites ne sont pas dilatées Ambiance
Il est important de savoir lire un angioscanner et reconnaitre une dilatation du ventricule droit.
Il est probable que vous puissiez interpréter tout l’angioscanner lors des ECNi.
Il faut suivre la segmentation des vaisseaux pulmonaires depuis l’artère pulmonaire de chaque côté.
Question 7 - Question à réponses multiples
Le diagnostic d’embolie pulmonaire est confirmé. Quels traitements parmi les suivants privilégieriez-vous ?
Proposition A
Oxygène 3 à 5 L/min Proposition B
Enoxaparine dose curative Proposition C
Héparine non fractionnée à dose curative Proposition D
Rivaroxaban à dose curative Proposition E
Filtre cave
Réponse : Commentaires Proposition A
Compte tenu de l’hypoxémie Proposition B
Proposition C
Proposition D
Il n’existe pas d’antidote disponible actuellement pour ce produit Proposition E
Il n’existe pas de contre-indication absolue à l’anti coagulation efficace
Ambiance
Le patient ne présente pas de contre-indication absolue aux anticoagulants mais la prothèse représente un facteur de risque hémorragique non négligeable à surveiller (risque d’hémarthrose ou d’hématome des parties molles). Il faut privilégier des traitements à demi vie courte et antagonisable pour s’assurer initialement de leur bonne tolérance au niveau de la prothèse.
Vous avez opté pour la tinzaparine à dose curative. Après 3 jours d’anticogulant, le patient présente une hématémèse pour laquelle l’infirmière vous appelle en urgence. Le patient est agité, polypnéique (FR 26/min SaO2 93% sous 15L/min), le pouls est à 123/min la tension à 78/43. Le patient est marbré. Il continue de vomir du sang.
Question 8 - Question à réponses multiples Vous proposez immédiatement
Proposition A
D’appeler le réanimateur Proposition B
D’intuber le patient Proposition C
De passer 500 mL de sérum physiologique Proposition D
D’antagoniser la tinzaparine avec de la vitamine K Proposition E
Poser une seconde voie veineuse Réponse :
Commentaires Proposition A
Le patient est en détresse vitale, il doit être pris en charge par un réanimateur Proposition B
Trois indications : détresse respiratoire majeure, état de choc et risque majeur d’inhalation Proposition C
Le remplissage vasculaire est la première mesure thérapeutique de la prise en charge d’un état de choc hémorragique
Proposition D
La vitamine K est l’antagoniste des AVK, les HBPM sont antagonisés par la protamine Proposition E
Il s’agit d’une mesure simple mais importante pour pouvoir assurer les transfusions Réponse ABCE
Question 9 - Question à réponses multiples
Après avoir été intubé, transfusé de 2 culots globulaires et réalisé un remplissage vasculaire de 1500 cc par du sérum physiologique, le patient reste hypotendu (PA 91/59) et marbré.
L’hémocue au lit du patient est à 9,8g/dL. Vous décidez :
Proposition A
D’introduire de la dobutamine Proposition B
D’introduire de la dopamine Proposition C
D’introduire de l’adrénaline Proposition D
D’introduire de l’adrénaline Proposition E
D’injecter du facteur VII activé
Réponse : D Proposition D
La noradrénaline est l’amine proposée en première intention dans les états de choc hémorragiques
Proposition E
Ce produit est indiqué pour corriger les troubles majeurs de l’hémostase
Question 10 - Question à réponses multiples
Quelle mesure de contrôle du saignement proposez-vous compte tenu de l'état clinique du patient ?
Proposition A
Embolisation artérielle Proposition B
Endoscopie digestive haute Proposition C
Pose d'une sonde de Blakemore Proposition D
Gastrectomie d'hémostase Proposition E
Vidéo-capsule
Réponse : B
Commentaires Proposition A
Pas en première intention
Proposition B
La FOGD est réalisable en urgence et permet le plus souvent de
Proposition C
Technique de sauvetage Proposition D
Proposition E
La vidéo-capsule est un examen diagnostique et ne permet aucune thérapeutique
Question 11 - Question à réponses multiples
La fibroscopie gastrique retrouve un ulcère Forrest Ia de l'angle de la petite courbure avec un saignement actif. Quel traitement médical proposez-vous ?
Proposition A somatostatine IVSE
Proposition B Oméprazole IVSE
Proposition C
Alginate de sodium SNG
Proposition D Amoxicilline IV
Proposition E métronidazole
Réponse : Commentaires Proposition A
Traitement proposé pour les ruptures de varices oesophagiennes
Proposition B
Traitement de référence
Proposition C
Traitement inutile et proposé dans le traitement du RGO Proposition D et E
Il n’y a pas d’indication à un traitement empirique d’éradication d’Helicobacter Pylori
Question 12 - Question à réponses multiples
Concernant la prise en charge de l’embolie pulmonaire, que proposez-vous ?
Proposition A
Bas de contention veineuse Proposition B
Enoxoparine dose préventive Proposition C
Héparine posologie (demi-posologie) Proposition D
Filtre cave Proposition E
Embolectomie chirurgicale
Réponse : D Commentaires Proposition A
Les bas de contention ne sont pas un traitement curatif de la MVTE, ils sont utiliser soit en prévention primaire soit pour le traitement
Proposition B
Proposition C
Ce patient présente une contre indication absolue aux anticoagulants à dose efficace et à dose préventive
Proposition D
Le filtre cave est proposé aux patients qui présent une contre-indication à l’anticoagulation efficace et une embolie pulmonaire. Il est positionné sous les veines rénales afin de ne pas exposer au risque de thrombose des veines rénales. Le filtre peut être retiré.
Proposition E
Traitement réservé aux embolies en état de choc avec une contre-indication à la thrombolyse.
Question 13 - Question à réponses multiples
Trois semaines après l’état de choc hémorragique et après 8 jours de tinzaparine bien toléré . La fonction réanle est normalisée. Vous optez pour du rivaroxaban. Quels sont vos
arguments ?
Proposition A
Utilisation plus simple que les AVK
Proposition B
Risque hémorragique moins important que les AVK
Proposition C
Absence d’interaction médicamenteuse
Proposition D
Traitement facilement antagonisable
Proposition E
Tolérance digestive meilleure que les AVK
Réponse : AB Commentaires Proposition A
Les AOD se donnent à posologie constante et ne nécessitent pas de surveillance Proposition B
Toutes les études ayant comparant les AVK aux AOD dans la FA et la MVTE ont montré une réduction de risque hémorragique (accidents graves) en faveur des AOD, en particulier chez les sujets âgés (>75 ans).
Proposition C
Il existe des interactions avec les AOD. Même peu nombreuses, ces interactions doivent être recherchées en cas de nouvelle prescription
Proposition D
Il existe un antagoniste (andrexanet alpha) pour le rivaroxaban mais iln’a pas encore l’AMM en France.
Proposition E Proposition fausse.
Question 14 - Question à réponse simple Quelle durée d’anticoagulant proposez vous ?
Proposition A 6 semaines Proposition B 3 mois Proposition C 6 mois
Proposition D 12 mois Proposition E A vie
Réponse : B
Ambiance
La durée de traitement d’un premier épisode de MVTE dépend de son contexte de survenue.
Ici, la chirurgie orthopédique explique l’épisode car c’est un facteur favorisant majeur (tableau 1 de l’ITEM « embolie pulmonaire » du collège des enseignants de pneumologie)
Question 15 - Question à réponses multiples
Quel bilan réalisez vous concernant l’étiologie de cette première embolie pulmonaire ?
Proposition A Dosage des PSA Proposition B
Echographie de prostate Proposition C
Bilan de thrombophilie Proposition D
Coloscopie Proposition E Aucun
Réponse : E Commentaires
Aucun bilan n’est nécessaire, l’épisode de thrombose veineuse est expliqué par la chirurgie.
