CEFA HGE – 23, cours Gouffé 13006 Marseille -‐ mini site FSM -‐ cefahge@gmail.com
Demande de prise en charge
d’un programme de Développement Professionnel (DPC) pour médecins salariés
A transmettre aux affaires médicales de votre établissement (Modèle du cefa hge)
Coordonnées
Nom : ……….………
Etablissement : ……….
Prénom : ……….………..
Service : ……….………
Statut (plein temps ou temps partiel) : ………..
N° RPPS : ………
Tel portable : ____/____/____/____/_____ Adresse mail : ___________________@______________________
Programme de DPC porté par le CEFA HGE
(Collège Evaluation Formation Accréditation) validé et enregistré sur le site de l’OGDPC sous le n° 3645.Quel est l’intitulé du programme que vous souhaitez suivre ? :
……….………
Numéro de programme choisi DPC (sur le site de l’OGDPC) : ………
Si la Phase d’Analyse des pratiques est réalisée dans l’établissement, quelle méthode est utilisée : RCP EPP réalisée lors de la certification d’établissement
RMM Participation à un Observatoire
REMED CREX
Cette participation effective devra être validée par la CME en fin de programme.
DU, DIU (spécifier le nom et l’année) : ……….
Evaluation des frais
• Frais de gestion dossier CEFA HGE (obligatoire) : chèque de 46 euros à renvoyer à l’adresse suivante : CEFA HGE – 23 cours Gouffé – 13006 Marseille, accompagné du formulaire d’inscription complété (à télécharger sur le site de la FSM/CEFA)
• Coût d’inscription au programme DPC choisi (se renseigner auprès su CEFA) : ………
• Frais de transport (Base SNCF 2ième classe), inscription FMC et hébergement : …………..
Date et signature :
IMPORTANT : Formulaire à adresser au CEFA HGE et à l’ ANFH si l’établissement cotise
