L E S M E N I S Q U E S
X. Demondion
Hôpital Roger Salengro, CHRU de Lille Laboratoire d’Anatomie, Faculté de Médecine de Lille
Par leur forme, leur structure et leurs propriétés mécaniques, les ménisques jouent un rôle important dans la stabilité du genou, la congruence articulaire, l’amortissement des pressions à la marche et la lubrification. Il faut, d’emblée, souligner les différences de forme et de physiologie qui affectent le ménisque médial et latéral. Ces différences rendent compte des différences très importantes en terme d’épidémiologie des lésions méniscales.
Rappelons que le compartiment médial du genou est considéré comme le compartiment de la stabilité et le compartiment latéral comme le compartiment de la mobilité, en particulier, en rotation. On rappellera que le centre de rotation du genou ne se situe pas au milieu du genou, mais dans le compartiment médial.
La stabilisation du genou est essentiellement dévolue au segment postérieur du ménisque médial qui s’engage comme un coin entre condyle et plateau tibial et limite ainsi la translation antérieure du tibia sous le fémur. La stabilité est renforcée par les connexions anatomiques des ménisques, en particulier médiales (PAPI, faisceau profond du LLI et capsule). Cette limitation de translation reste cependant modérée et l’élément majeur reste le LCA.
Le ménisque latéral, plus soumis à des contraintes de traction et de cisaillement, développe davantage de lésions en clivage horizontal ou radiaire.
Anatomie
Les ménisques de l’articulation du genou représentent des lames fibro-cartilagineuses de forme prismatique triangulaire recourbées en forme de croissant, permettant ainsi de différencier une corne antérieure, une partie moyenne et une corne postérieure. Ils sont caractérisés par leur faible densité en proton expliquant leur faible signal aussi bien en écho de spin qu’en écho de gradient.
Le ménisque médial a la forme d’un croissant ouvert (en forme de C). La corne antérieure est plus fine que la corne postérieure. La corne antérieure s’insère en avant du LCA par
l’intermédiaire du frein méniscal antéro-médial. La corne postérieure se fixe en avant du ligament croisé postérieur par le frein méniscal postéro-médial.
La périphérie du ménisque médial est adhérente à la capsule articulaire. On rappellera ici qu’à sa partie moyenne, le ménisque est en fait adhérent au faisceau profond du ligament collatéral médial. Le faisceau profond du ligament collatéral médial étant séparé du faisceau superficiel par une couche graisseuse plus ou moins abondante.
Le ménisque latéral a la forme d’un croissant très fermé (en forme de O). Ses cornes antérieure et postérieure, sont de taille identique. La corne antérieure s’insère en arrière du ligament croisé antérieur au moyen du frein méniscal antéro-latéral. La corne postérieure se fixe sur l’épine tibiale médiale au moyen du frein méniscal postéro-latéral.
Le bord latéral de ce ménisque adhère à la capsule articulaire, sauf au niveau de son segment postéro-latéral où le ménisque est directement en contact avec le tendon du muscle poplité. A sa partie moyenne, la périphérie du ménisque latéral entre en rapport avec le pédicule vasculaire inféro-latéral du genou (artères et veines géniculées latérales inférieures). Ce pédicule vasculaire peut également être à l’origine d’une pseudo-image de fissuration méniscale.
La région postéro-latérale du ménisque latéral est anatomiquement complexe. Le tendon poplité prend son insertion terminale dans une fossette située sur la face latérale du condyle fémoral latéral, à sa partie postéro-inférieure. Il est en général inclus dans la capsule articulaire et seule sa face médiale fait saillie dans l’articulation. Au niveau de toute sa partie postéro-latérale, le ménisque latéral est fixé de façon lâche à la capsule articulaire par deux attaches : l’une supérieure, l’autre inférieure. Le tendon poplité passe à travers l’attache supérieure par un hiatus situé à la partie moyenne du ménisque latéral. Cette attache supérieure devient de plus en plus épaisse vers l’arrière. L’attache inférieure du tendon poplité est située plus en arrière que la précédente, en général au niveau du passage du tendon poplité en regard du plateau tibial. L’espace délimité par l’attache supérieure, par l’attache inférieure par la capsule articulaire latéralement et par la base du ménisque latéral médialement porte le nom de bourse du tendon poplité. Au cours de ce trajet, le tendon poplité envoie des attaches sur le mur postérieur du ménisque latéral lorsqu’il croise la face postérieure de ce dernier. Ces attaches permettent la translation postérieure du ménisque latéral lors de la flexion du genou.
La corne postérieure du ménisque latéral contracte également des rapports avec le ligament ménisco-fémoral de Wrisberg qui stabilise la corne postérieure du ménisque latéral la reliant au condyle fémoral médial.
Les deux ménisques sont reliés entre eux au niveau de leur corne antérieure par une bandelette fibreuse : le ligament inter-méniscal ou ligament jugal (absent dans 10 à 20 % des cas).
Structures des ménisques
Les ménisques sont constitués d’un tissu spécifique intermédiaire entre le cartilage hyalin et le tendon. Ils peuvent ainsi résister aux forces de compression entre les cartilages. Ils résistent également aux forces de traction comme les structures ligamentaires et tendineuses. On différencie trois parties aux ménisques: le triangle d’appui, le corps méniscal et le bord libre
Le triangle d’appui est riche en vaisseaux, c’est le hile méniscal. Durant la vie prénatale, les deux ménisques sont pénétrés à leur base périphérique par un riche réseau vasculaire. Progressivement celui-ci diminue et l’on considère classiquement qu’à l’âge de trois ans, les ménisques sont avasculaires à l’exception d’une zone étroite située en périphérie.
Les travaux d’Arnoczky ont montré que les trois-quarts centraux des ménisques sont peu vascularisés (zone blanche). Seule la zone périphérique qui n’est pas en charge
conserve une vascularisation (zone rouge): un plexus capillaire péri méniscal issu des artères géniculées latérales et médiales donne naissance à des branches radiales qui pénètrent la périphérie des ménisques, pouvant expliquer les phénomènes de cicatrisation (survenant dans 10 à 33% des cas). Les cornes antérieures et postérieures sont richement vascularisées alors que la région du hiatus poplité est très mal vascularisée. Cette vascularisation explique l’hypersignal relatif de la zone périphérique des ménisques en séquences pondérées T2 et explique également les possibilités de consolidation spontanée de certaines lésions méniscales
périphériques. La base méniscale reçoit également des fibres nerveuses proprioceptives expliquant ainsi le caractère très algique des lésions périphériques.
Le corps méniscal a une trame fibrillaire plus dense. Les vaisseaux se raréfient, la substance fondamentale est peu abondante et les fibres collagènes forment des mailles qui s’entrecroisent à prédominance radiale.
Le bord libre est fibreux, avasculaire, pauvre en cellules représente une zone de fragilité. Il est constitué de fibres circonférentielles disposées dans le sens longitudinal.
L’eau représente 70 à 80% du poids des ménisques.
Radio anatomie normale des ménisques en IRM Coupes sagittales
Les coupes sagittales sont les plus appropriées pour étudier les cornes antérieures, postérieures et les points d’amarrages des ménisques.
Sur les coupes médiales : la corne postérieure du ménisque médial est plus épaisse et plus large que la corne antérieure (Fig 1).
Fig 1 : Coupe IRM sagittale du compartiment fémoro-tibial médial montrant que
la corne antérieure du ménisque médial est plus petite que la corne postérieure.
Sur les coupes para-médianes : les ménisques apparaissent triangulaires.
Sur les coupes médianes : la corne antérieure du ménisque médial s’insère en avant du LCA et la corne postérieure en avant du LCP. La corne antérieure du ménisque latéral s’insère En arrière du LCA et sa corne postérieure en arrière des épines tibiales. La corne antérieure du ménisque latéral peut parfois présenter, sur les coupes sagittales, un hypersignal ponctiforme ou spiculé non pathologique, notamment sur les séquences en densité de proton en raison de la présence, à ce niveau, d’une jonction entre des fibres de collagène provenant du ligament croisé antérieur et les fibres fibro-cartilagineuses du ménisque
Sur les coupes latérales : la corne antérieure du ménisque latéral et la corne postérieure du
ménisque latéral sont de taille identique (Fig 2).
Fig 2 : Coupe anatomique (A) et IRM (B) sagittales du compartiment fémoro-tibial latéral montrant que les cornes antérieures et postérieures sont normalement de taille
identique.
Les coupes sagittales passent en avant par le ligament jugal (ou inter méniscal ) qui apparaît sous forme d’une petite structure hypointense en T1 et en T2 de 1 à 2 mm de diamètre reliant les cornes antérieures des 2 ménisques (Fig 3) (il est identifiable chez 60%
des patients ).
Fig 3 : Mise en évidence du ligament inter- méniscal antérieur (ligament jugal) (flèche noire) sur une dissection (A) et sur une coupe IRM sagittale (B) sur laquelle il peut constituer une image de pseudo fissuration de la corne antérieure du ménisque latéral (flèche blanche)
Coupes frontales
Elles permettent surtout l’exploration de la partie moyenne des ménisques.
Sur la coupe la plus antérieure : la corne antérieure du ménisque médial est visible dès que le plan de coupe aborde les plateaux tibiaux, alors que la corne antérieure du ménisque latéral n’est visible que deux coupes en arrière quand les plateaux sont déjà bien visualisés .
Latéralement et en arrière, le paquet adipeux infra-patellaire peut venir recouvrir, en partie, les cornes antérieures des ménisques et plus particulièrement celle du ménisque latéral. Le paquet adipeux infra-patellaire est une volumineuse frange graisseuse qui comble l’espace libre entre le tendon patellaire, la patella et le bord antérieur du tibia. Le ligament adipeux, vestige du septum médian embryonnaire, unit le paquet adipeux à la partie supérieure de l’échancrure intercondylienne. Ce septum peut persister sous la forme d’une plica infrapatellaris sous-tendue par le ligament adipeux.
Au niveau des coupes intermédiaires : Les deux ménisques sont de taille et de morphologie identique (section triangulaire). La périphérie du ménisque médial est unie à la capsule qui est, elle-même, solidaire de la portion profonde du ligament collatéral médial (LLI). La portion profonde du LLI est parfois séparée de la portion superficielle du LLI par une fine couche de graisse.
Le ligament collatéral latéral n’est pas solidaire de la capsule, il est en effet séparé du ménisque latéral par une couche de graisse contenant le pédicule vasculaire articulaire inférieuro-latéral (artère géniculée inféro-latérale) (Fig 4). Ce pédicule peut être à l’origine d’une fausse image de fissuration du ménisque latéral.
Fig 4 : Mise en évidence du pédicule vasculaire inféro-latéral du genou (flèche) sur une coupe anatomique frontale (A) et sur ne coupe IRM frontale (B).
Au niveau des coupes postérieures : La corne postérieure du ménisque latéral présente de façon inconstante des ligaments ménisco-fémoraux :
hle ligament de Wrisberg (Fig 5) est le plus postérieur des ligaments ménisco-fémoraux. Il est tendu de la corne postérieure du ménisque latéral au condyle fémoral médial. Il double la partie postérieure du ligament croisé postérieur ( présent dans 76% des cas). Ce ligament peut éventuellement être à l’origine d’une pseudo-image de fissuration de la corne postérieure du ménisque latéral.
Fig 5 : Mise en évidence du ligament ménisco-fémoral postérieur (Lig de Wrisberg ) (tête de flèche) sur une coupe anatomique frontale (A) et sur une Coupe IRM frontale
(B).Etoile :ligament croisé postérieur.
hle ligament de Humphry a la même direction mais passe en avant du LCP
(présent dans 50% des cas). Il s’insère, quant à lui, sur le bord postérieur du ménisque latéral en bas et sur la face latérale du condyle fémoral médial en haut.
La corne postérieure du ménisque latéral est séparée du tendon du muscle poplité par une bourse séreuse. Celle-ci peut apparaître sous forme d’une fine bande oblique de signal intense en T2, en avant et médialement à ce tendon, et peut ainsi être source d’une image piège.
La corne postérieure du ménisque médial apparaît comme une bande transversale de signal hypointense étendue sur toute la longueur du plateau tibial médial.
Variations anatomiques
Parmi les variations anatomiques importantes à connaître, on citera le ménisque discoïde qui est caractérisé par une extension anormalement large du ménisque dans l’articulation, parfois associée à une variation de l’épaisseur. L’incidence du ménisque discoïde latéral est d’environ 5% dans la population. L’incidence du ménisque discoïde médial est beaucoup plus faible et mal documentée. Le ménisque discoïde peut être soit asymptomatique, soit s'accompagner d'un craquement lors de la marche.
L'IRM démontre un ménisque anormalement large, ayant perdu sur les coupes sagittales sa forme habituelle en nœud papillon. Normalement, deux coupes contiguës de 5 mm d'épaisseur coupent le ménisque. On considère qu'un ménisque est discoïde si trois coupes contiguës ou plus coupent le ménisque. En coupes coronales, le ménisque apparaît épais et s'étend vers la région inter-condylienne, en ayant perdu sa morphologie triangulaire. Ces ménisques sont souvent dégénératifs et présentent des déchirures à un âge précoce en raison de la mauvaise répartition des contraintes mécaniques. L’hypoplasie méniscale apparaît, quant à elle, rare.
Parmi les variations concernant les structures ligamentaires, on insistera plus particulièrement sur le ligament ménisco-méniscal oblique qui s’étend de la corne antérieure d’un ménisque à la corne postérieure de l’autre ménisque. Ce ligament ménisco-méniscal oblique peut être à l’origine de pseudo-images d’anse de seau. On devra, bien entendu, avant d’affirmer la présence d’une telle variation, s’assurer de l’absence d’amputation des deux ménisques.
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