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Risques sanitaires liés aux récents phéno mènes migratoires :
mythe ou réalité ?
Les mouvements migratoires auxquels l’Europe fait face actuelle- ment sont d’une ampleur sans précédent depuis la Seconde Guerre mondiale. Ils sont, principalement, liés à la guerre en Syrie ainsi qu’aux atteintes aux droits de l’homme, récurrentes dans d’autres régions du globe. Largement relayés par les médias, le nombre in- habituel des candidats réfugiés et la précarité de leur parcours migratoire posent la question du risque sanitaire. De l’ancienne notion de quarantaine au nouveau paradigme de santé des mi- grants, il est primordial de contextualiser les éventuelles mesures de dépistage en prenant en compte l’épidémiologie des maladies transmissibles des pays d’origine et des régions traversées, les ruptures d’accès aux traitements des maladies chroniques mais aussi l’impact des traumatismes répétés (guerre, violences) sur la santé mentale des réfugiés.
Health risks linked to recent migratory patterns : myth or reality ?
The migratory crisis currently faced by Europe is of exceptional magnitude since the Second World War. It is mainly related to the conflict in Syria, as well as recurring violations of human rights in other regions of the world. Widely relayed by the media, the unu- sual number of refugee applicants and the precariousness of their migration routes raise the question of the health risk. From the old concept of quarantine to the new paradigm of migrants’ health, it is important to contextualize the screening measures, taking into ac- count the epidemiology of communicable diseases in the countries of origin and of the regions crossed, the ruptures of access to treat- ments for chronic diseases, but also the impact of multiple trauma (war, violence) on the mental health of refugees.
Contexte
En décembre, le Haut-commissariat aux réfugiés (HCR) des Nations Unies annonçait dans un communiqué de presse : 2015 pourrait être l’année où le nombre de déplacements forcés dans le monde dépassera 60 millions pour la première fois ; un être humain sur 122 est aujourd’hui une personne qui a été forcée de quitter son foyer.1 Parallèlement, il relevait que plus d’un million de person- nes avaient rejoint l’Europe en traversant la Méditerranée dans des conditions déplorables et que 3770 personnes étaient mortes ou disparues en mer (décompte du site http://missing-
migrants.iom.int/). Début 2016, moment de l’écriture de ces lignes, ce flux migratoire ne tarit pas : en moins de deux mois, plus de 123 000 personnes ont rejoint l’Europe et 418 décès / disparitions en mer ont été comptabilisés.2 Régulièrement re- layées par les médias, les causes de ce mouvement de popula- tions sans précédent en Europe depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale sont connues. En premier lieu, la guerre en Syrie qui depuis 2011 a généré cinq millions de réfugiés (dont quatre sont accueillis par les pays limitrophes), huit millions de déplacés internes (restés en Syrie) et causé plus de 270 000 morts ; mais aussi le regain de tension en Afghanistan : 11 000 civils tués ou blessés en 2015, le nombre record depuis que l’ONU tient ce décompte ;3 ou encore les violations chroniques des droits de l’homme en Erythrée, attestées par une Com- mission d’enquête de l’ONU qui estimait en juin 2015 : attri- buer leur décision de partir uniquement à des raisons économiques, c’est ignorer la situation désastreuse des droits de l’homme en Erythrée et la souffrance très réelle de ses habitants. Les Erythréens fuient de graves violations des droits humains dans leur pays et ont besoin d’une protection internationale.4
Conséquence de cette conjoncture exceptionnelle : en 2015, 1,4 million de personnes ont déposé une demande d’asile dans un Etat de l’Union européenne (UE) ou de l’Association euro- péenne de libre-échange (AELE), deux fois plus qu’en 2014.5 Avec 39 523 demandes d’asile en 2015 (+ 66,3 % par rapport à 2014), la Suisse n’a pas été la destination privilégiée par les candidats réfugiés : ce nombre ne représente que 3 % des demandes d’asile déposées en Europe, contre 3,8 % en 2014.
Néanmoins, elle doit faire face à plusieurs défis pour accueillir les nouveaux venus dont les deux tiers proviennent de trois régions qui ont en commun d’être des zones de guerre ou des pays où les droits de l’homme ne sont pas respectés, contextes qui ont un impact majeur sur la santé : Erythrée, Afghanistan, Syrie et Irak.6,7
Historique des mesures sanitaires aux frontières
L’état de santé des « migrants » constitue-t-il un défi pour la santé publique du pays hôte ? Historiquement oui, si l’on se réfère à la notion de « quarantaine », qui s’est développée au XV e siècle dans une Europe qui tentait de maîtriser ses épidé- mies de peste en contrôlant les entrées de personnes et de biens provenant des zones à risque.8,9 Cette volonté de maîtrise s’est ensuite étendue à d’autres affections transmissibles : variole, choléra (figure 1) ou encore tuberculose et trachome, Dr SOPHIE DURIEUX-PAILLARD a
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a Programme santé migrants, Service de médecine de premier recours, HUG, 1211 Genève 14
sophie.durieux@hcuge.ch
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comme l’illustrent les photos (figure 2) prises à Ellis Island (New-York), où plus de douze millions de personnes en pro- venance d’Europe ont transité et bénéficié d’un contrôle mé- dical entre 1892 et 1954. Et bien que les moyens de transport, les flux migratoires et la médecine du XXIe siècle n’aient plus grand-chose de commun avec les pratiques de la première moitié du XXe siècle,10 les épidémies de SARS (syndrome res- piratoire aigu sévère) ou d’Ebola ont elles aussi généré des mesures drastiques de protection, dans le cadre juridique du règlement sanitaire international.11,12
En Suisse, dans une optique de rationalisation des coûts, l’Of- fice fédéral de la santé publique (OFSP) a depuis 2008 allégé les mesures relevant du Service sanitaire de frontière,13 et seul le dépistage de la tuberculose reste obligatoire. Il est réalisé dans les centres fédéraux d’enregistrement des demandes d’asile, au moyen d’un questionnaire informatisé multilingue qui per- met de calculer un score et impose d’effectuer des examens
complémentaires si le seuil de risque est dépassé. Une analyse rétrospective a montré que cette méthode était moins effi- cace que la radiographie de thorax (RT) pour dépister les tu- berculoses actives.14 Par contre, cette approche est beaucoup plus économique et semble finalement peu préjudiciable à la santé publique helvétique, puisque les individus restés en Suisse finissent par être traités, leur accès aux traitements an- tituberculeux étant garanti quel que soit leur statut. Les au- teurs relèvent cependant que la RT devrait être la méthode de référence pour dépister les personnes issues de pays à haute prévalence.
Si le dépôt de la demande a été accepté, les individus sont attribués à un canton selon une clé de répartition préétablie, pour toute la durée de la procédure d’asile. L’OFSP recom- mande aux cantons de pratiquer un rattrapage vaccinal selon le plan suisse de vaccination (tableau 1). Cependant, le champ d’application de ces mesures préventives est laissé à l’appré- ciation des cantons et, dans la réalité, il existe une grande variabilité de pratiques. Un groupe de travail conjoint OFSP / Secrétariat d’Etat fédéral aux migrations travaille actuellement à les harmoniser , dans l’esprit de la nouvelle loi sur les épidé- mies et notamment de son article 19 qui renforce le pouvoir du Conseil fédéral concernant les mesures de prévention.15
qui est ConCerné, quels sont les risques enCourus ?
Début 2015, les médias ont d’abord évoqué la notion de « crise des migrants », puis celle de « crise des réfugiés ». Parle-t-on des mêmes personnes et présentent-elles les mêmes risques ? Le HCR donne une définition simple mais explicite : les réfugiés fuient la guerre ou la persécution ; leur vie serait menacée en cas de renvoi dans leur pays. Les migrants quittent leur pays dans l’espoir d’obtenir un avenir meilleur pour eux ou leur famille, ils ne sont pas menacés en cas de renvoi, même non volontaire, dans leur pays et ont souvent un projet de retour.16 Dans les centres fédéraux
Dans les centres d’enregistrement fédéraux, les mesures sanitaires de frontière sont exécutées par du personnel soignant sur mandat de l’Office fédéral de la santé publique. Ces mesures comprennent :
1. des informations en plusieurs langues
• sur le système de santé suisse (principe des soins de base)
• sur les vaccins
• sur la prévention du VIH / sida
2. la distribution de préservatifs pour participer aux efforts de prévention du VIH et d’autres infections sexuellement transmissibles
3. une appréciation de l’état général de santé qui est assurée par le personnel soignant qui effectue un entretien et une évaluation des personnes relevant du domaine de l’asile en ce qui concerne la tuberculose
Dans les cantons
L’organisation sur le plan cantonal (y compris la coordination des flux d’information) est assurée par le médecin cantonal. Il est, en effet, chargé de garantir aux personnes relevant du domaine de l’asile l’accès aux vaccins et, en cas de tuberculose, un traitement au niveau cantonal
Tableau 1 Mesures appliquées aux demandeurs d’asile par le Service sanitaire
de frontière
(Extraits de l’ordonnance du Département fédéral de l’Intérieur du 9 décembre 2005 sur les mesures à prendre par le Service sanitaire de frontière RS 818.125.11).
fig 1 Cholera arrivant dans le port de New-York, sur un navire étranger Caricature du Puck Magazine, New-York1883.
www.michigan.gov/documents/mdch/Keynote_-_International_Efforts_-_Markel_
254916_7.pdf
fig 2 Dépistage du trachome, lors de l’examen sanitaire de frontière Ellis Island, New-York,1918.
www.flu.gov/pandemic/history/1918/images/trachoma_inspections_at_ellis_island.jpg
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Historiquement, la quarantaine visait à protéger la population du pays d’accueil. A Ellis Island, le contrôle sanitaire était éta- bli dans ce but et non dans celui d’offrir une aide médicale aux migrants puisque les malades étaient renvoyés, aux frais des compagnies maritimes, à leur port de départ. Au XXIe siècle et particulièrement en Europe, la mondialisation des échanges rend illusoire cette notion de « contrôle aux frontières » : les points d’entrée sont multiples et les routes migratoires chan- gent sans cesse. Par ailleurs, les « migrants » en provenance des zones à risque sont majoritairement des réfugiés qui ont vocation à rester et à s’intégrer dans les pays hôtes.17 Le concept de santé des migrants est le reflet de ce nouveau para- digme ;18,19 en Suisse, il fait d’ailleurs l’objet d’un programme national.20
quel bilan pour quel migrant ?
Au début des années 90, le Programme santé migrants (PSM) des Hôpitaux universitaires de Genève a reçu le mandat d’ap- pliquer les mesures sanitaires de frontières relevant de la lé- gislation suisse (dépistage de la tuberculose, vaccinations) aux demandeurs d’asile de plus de 16 ans attribués au canton se- lon une clé de répartition fédérale, l’hôpital des enfants assu- rant la même mission pour les plus jeunes. Dans ce contexte, un concept de dépistage actif a progressivement été développé.
evaluation infirmière, vaccinations
Réalisé par des infirmières au moyen d’un questionnaire semi- standardisé, cette évaluation de santé initiale (ESI) consiste en une anamnèse rapide des problèmes actuels ou passés (maladies chroniques), qui permet d’orienter rapidement les individus vers le suivi médical le plus adéquat et de donner des recommandations aux partenaires sociaux : contre-indication au placement dans le dortoir d’un abri souterrain de la protec- tion civile, par exemple. Elle documente les constantes à l’ar- rivée (tension artérielle, pouls, IMC, température) ainsi que le parcours migratoire et sa durée, qui sont des éléments d’orien- tation pour le dépistage de certaines maladies, notamment infectieuses. Cet entretien est l’occasion de proposer à chaque individu de bénéficier du plan suisse de vaccinations. Pour les adultes, les vaccins contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyé- lite, la coqueluche sont systématiquement proposés (à Genève, seule la vaccination antidiphtérique est obligatoire), le ROR (rougeole / oreillons / rubéole) est offert aux moins de 45 ans ainsi que celui contre l’hépatite B aux personnes non immunes, après sérologie (dosage des anticorps anti-HBc). Enfin, un en- tretien VCT (voluntary counselling and testing) pour le VIH est systématiquement recommandé, afin de bénéficier des con seils de prévention personnalisés et de réaliser un test rapide. Bien que la tuberculose fasse l’objet d’un dépistage dans les centres fédéraux d’enregistrement des demandes d’asile, une atten- tion particulière est portée aux symptômes de cette maladie à l’arrivée dans le canton mais aussi durant les premières années de séjour, en raison de la proportion élevée de personnes issues de pays à haute prévalence parmi les nouveaux arrivants. 548 cas de tuberculose ont été notifiés au niveau suisse en 2015 contre 483 en 2014 (+ 13,5 %).21 Cette vigilance est d’autant plus né- cessaire que les conditions de promiscuité extrême dans les lieux de résidence ( jusqu’à 30 personnes par dortoir) com- plexifient singulièrement les enquêtes d’entourage.
bilan médical contextualisé
En plus des antécédents individuels, l’état de santé des nou- veaux arrivants est dépendant de facteurs contextuels :
• l’épidémiologie des maladies transmissibles de la région d’origine (tuberculose, parasitoses tropicales, VIH ou diph- térie sous sa forme cutanée).
• Les niveaux sanitaire et d’accès aux soins antérieurs. Les Erythréens ont souvent déjà bénéficié d’un test VIH dans le cadre de la conscription forcée dont ils font l’objet, les réfugiés du Moyen-Orient les plus âgés, qui ne peuvent an- ticiper la durée de leur parcours, présentent des maladies chroniques décompensées par la rupture de traitements.
Ces éléments conditionnent également le niveau de con- naissances en matière de santé (health litteracy).
• L’exposition à des traumatismes : type, nombre et durée.
Situation de guerre, emprisonnement, torture, violences organisées, violences sexuelles (y compris pour les hommes), décès et / ou disparition de proches dus aux conflits.
• La durée, les modalités et les conditions du parcours mi- gratoire. Selon notre expérience, les Erythréens sont les personnes qui ont le parcours le plus long et le plus exposé en termes de sécurité (traversée du Soudan, de la Libye…), ce qui accroît les risques sanitaires et de traumatismes, mais aussi les carences alimentaires (une dizaine de cas de défi- cits en vitamine C ont été diagnostiqués en 2015 chez de jeunes adultes).
• Les modalités de passage en Europe : voie maritime ou ter- restre, nombre de tentatives et éventuels décès de proches.
Nombre de pays européens traversés avant l’arrivée dans le pays où la demande d’asile est déposée, conditions d’ac- cueil et d’accès aux soins dans ces pays.
• Particularités liées au sexe : violences sexuelles et / ou vic- times de la traite d’êtres humains, grossesse peu ou mal suivie, antécédents de mutilations génitales féminines.
La prise en compte de ces éléments permet d’orienter l’anam- nèse et de cibler les mesures de dépistage. Au Programme santé migrants (PSM), sur cette base, nous réalisons chez toutes les personnes issues d’Afrique subsaharienne (Erythréennes pour la plupart) une recherche d’helminthiases tropicales, même en l’absence d’hyperéosinophilie. En 2015, au moins 103 bil- harzioses (schistosomiases) ont ainsi été diagnostiquées, dont 58 avec parasitologie des selles positive, contre 15 en 2014.22 Or, le praziquantel, traitement de référence pour les bilharzioses, n’est pas commercialisé en Suisse ; il doit être importé et son remboursement pas les assurances-maladie n’est donc pas systématique.
Dans cette même population de réfugiés de la Corne de l’Afrique, les sérologies et l’analyse des selles mettent aussi en évidence – avec une moindre fréquence – tæniases, anguillu- lose ou ankylostomiase qui imposent un traitement. Enfin, la gale est la maladie parasitaire la plus fréquente : 194 cas confir- més en 2015. Son traitement, qui nécessite de combiner prise médicamenteuse (ivermectine, également non commerciali- sée en Suisse) pour le cas et les contacts proches et traitement de l’environnement, est un casse-tête récurrent dans le con- texte de foyers communautaires surpeuplés où l’hygiène est précaire : près de 1000 doses d’ivermectine ont ainsi été déli- vrées en 2015, mais les réinfections sont fréquentes, de même que les surinfections staphylococciques.
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ConClusion
Il serait insensé de conclure un article consacré à la santé des réfugiés sans mentionner les pathologies psychiatriques. La prévalence de dépression sévère et / ou de stress post-trauma- tique dans ces populations atteint 50 %, comme l’évoque une étude réalisée à l’automne 2015 auprès de 1700 réfugiés ac- cueillis à Dresde.23 La prise en charge et l’accompagnement psychosocial de ces individus qui ont cumulé les expériences traumatiques constituent un défi d’autant plus complexe qu’il doit tenir compte de la barrière de la langue, des conditions d’accueil souvent précaires et de l’incertitude liée aux procé- dures administratives d’asile. La formidable capacité de rési- lience de ces réfugiés est à souligner, pour autant que des conditions de sécurité de base puissent leur être accordées.
Conflit d’intérêts : L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
La « crise des réfugiés » pose la question du risque sanitaire et des éventuelles mesures de dépistage à pratiquer « à la frontière »
En Suisse, seule la tuberculose fait l’objet d’un dépistage systématique, mais il est basé sur un questionnaire d’anamnèse et sa sensibilité et sa spécificité sont limitées
Le dépistage systématique de certaines affections parasitaires s’avère judicieux ; il doit tenir compte de l’épidémiologie des maladies transmissibles dans les pays d’origine et les régions traversées lors du parcours migratoire
Le dépistage des problèmes de santé mentale liés à l’exposition à la guerre et à la violence devrait être systématisé, afin de prévenir leur chronification
implicaTions praTiques
1 http://unhcr.org/myt15/#_ga=1.135969 073.1819687917.1452462655
2 http://migration.iom.int/europe/
3 www.un.org/apps/newsfr/storyf.asp?
newsid=36631#.Vsoc0f_smuk 4 www.un.org/apps/newsfr/storyf.asp?
newsid=34942#.Vsodlv_smuk
5 www.sem.admin.ch/sem/fr/home/aktuell/
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8 www.herodote.net/des_origines_a_
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12 http://europa.eu/rapid/press-release_
memo-15-4507_en.htm
13 www.bag.admin.ch/themen/medizin/
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pages/statusofrefugees.aspx
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19 rechel b, mladovsky p, devillé W, et al.
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20 www.bag.admin.ch/themen/
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html?lang=fr 21 bulletin ofsp 9/2016.
22 source : laboratoire de parasitologie.
genève : Hôpitaux universitaires de genèv e.
23 ** ullmann e, a barthel a, taché s, et al. emotional and psychological trauma in refugees arriving in germany in 2015. mol psychiatry 2015;20:1483-4.
* à lire
** à lire absolument
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