RTU
AVASTIN® DMLA
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FICHE DE PRESCRIPTION
et de SUIVI
Utiliser une fiche par patient et par injection - A transmettre à la PUI pour toute prescription et/ou suivi
V1 La fiche complétée et signée est à transmettre par la PUI à l’adresse : rtu.avastindmla@chu-lyon.fr
RUBRIQUES DESTINEES AUX PRESCRIPTEURS Informations sur le patient
Nom : Prénom :
Sexe : M F
Date de naissance * : _ _ / _ _ / _ _ _ _
ou Etiquette patient
Prescription
1 seringue pour injection intra-vitréenne de 0,05mL soit 1,25mg d’Avastin® (bevacizumab)
Date prévue de l’injection : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Œil traité : OD OG
Suivi clinique
Mesure de l’acuité visuelle avec correction optimale en vision de loin (échelle ETDRS recommandée) :
Tomographie en cohérence optique (OCT) : - exsudation : oui non
- épaisseur de la rétine (en µm) :
Motifs d’arrêt du traitement (le cas échéant) : Effet thérapeutique non satisfaisant Patient perdu de vue
Effet indésirable**
Autres (préciser) : Prescripteur
Nom : Prénom : Qualification :
Etablissement de santé :
ou Tampon
Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Signature du prescripteur
RUBRIQUES DESTINEES AUX PHARMACIENS Préparation
1 seringue pour injection intra-vitréenne de 0,05mL soit 1,25mg d’Avastin® (bevacizumab)
N° de lot : Date de péremption : _ _ / _ _ / _ _ _
Nom du pharmacien : Signature du pharmacien
Dispensation
Date de dispensation : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Nom du pharmacien : Signature du pharmacien
(si différent, en cas de sous traitance entre PUI)
* JJ/MM/AAAA
** fiche de déclaration disponible sur le site : https://www.formulaires.modernisation.gouv.fr/gf/cerfa_10011.do
