P. Bodenmann A. R. Green
disparités en santé
Le terme disparités en santé (health disparities aux Etats-Unis, health inequalities dans le reste du monde anglophone) exprime le décalage qui existe entre les besoins en santé de certains patients appartenant à un groupe socio-économiquement dé- savantagé et la qualité moindre des soins qui leur sont prodi- gués, par rapport à d’autres moins vulnérables et plus avantagés dans les soins obtenus.1 Le terme d’iniquités en santé (health inequities) introduit un jugement éthique et moral par rapport à ce qui est considéré comme évitable et injuste.2 Les disparités en santé nous confrontent à la qualité des soins, soins qui devraient être pour tous sûrs, effi- caces, centrés sur les besoins du patient, opportuns en termes de temps, effi- cients mais aussi équitables.3
Il y a dix ans, l’analyse détaillée de 600 articles américains a permis la mise en évidence de disparités en santé de par l’appartenance à une race, à une ethnie, ceci en tenant compte des différences en termes socio-économique, assécurolo- gique et clinique (présence ou non de comorbidités). Ces disparités étaient pré- sentes quels que soient la structure de soins étudiée (publique, privée, facultaire, communautaire), les spécialités considérées, les diagnostics cliniques retenus et les traitements thérapeutiques prodigués (atteintes cardiovasculaires, transplan- tation rénale, antalgie suite à une fracture, etc.).4 Des groupes de patients particu- lièrement vulnérables et à risque de disparités en santé ont été identifiés, parmi lesquels les seniors, les femmes, les personnes handicapées ou incarcérées, ceux et celles qui appartiennent à des minorités sexuelles (LGBT (lesbiennes, gay, bi- sexuels et transgenres)) et les migrants forcés.5
Les professionnels de santé suisses, en mettant à leur agenda le problème des disparités en santé, peuvent jouer un rôle de modèle européen de par un pays quadrilingue, multiculturel et cosmopolite, inégalitaire dans la répartition de ses richesses,6 et accueillant déjà des patients vulnérables qui ont fait l’objet de pu- blications nationales et internationales.7-12
Dans cet article, deux thématiques seront abordées sous l’angle de la recher che Health disparities : local realities and
future challenges
Since 1887, the Policlinique Médicale Univer- sitaire (PMU) has brought care to vulnerable populations who are at risk of poor physical, mental and social health. These include mar- ginalised Swiss natives and immigrant com- munities (asylum seekers, undocumented im- migrants).
These patients are at risk of health dispari- ties given their poor access to the health care system and lack of adapted quality care. Cli- nical approach must address these potential disparities, reinforced by a research descri- bing them in order to explain their cause, and propose possible solutions, and a medi- cal training addressing these topics from the undergraduate to the attending level. Through those holistic clinical approach, robust re- search and improved medical training, health providers will contribute to give quality care to all citizens, without exception !
Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 2282-6
Depuis 1887, la Policlinique médicale universitaire (PMU) a aussi prodigué des soins à des populations vulnérables, à ris
que de mauvaise santé physique, psychique et/ou sociale : au
tochtones marginalisés, migrants forcés issus de l’asile ou de la clandestinité, des laissés pour compte et oubliés de la pros
périté.
Ces patients sont à risque de disparités en santé, de l’accès au système de soins jusqu’à la qualité des soins reçus. L’ap
proche clinique se doit d’être ainsi renforcée d’une recherche décrivant ces disparités, établissant leurs causes et leurs po
tentielles solutions, mais aussi d’un enseignement dès la for
mation médicale prégraduée jusqu’à l’enseignement continu.
Une approche clinique rigoureuse, une recherche robuste et un enseignement rationnel contribueront à des soins de qualité pour tous, sans exception !
Disparités en santé :
réalités locales et défis futurs
le point sur…
Dr Patrick Bodenmann PMU, 1011 Lausanne patrick.bodenmann@hospvd.ch Pr Alexander R. Green The Disparities Solutions Center Massachusetts General Hospital Harvard Medical School 55, Fruit Street, Boston MA 02114
USA
argreen@partners.org
et de l’enseignement, respectivement : le renoncement aux soins des patients pour des raisons économiques, et l’ac- quisition de compétences cliniques transculturelles par les médecins pour la prise en charge de patients migrants.
renoncement auxsoinspour desraisons économiques
En 2007, quelque 150 000 Suisses n’étaient plus en me- sure de payer leurs primes d’assurance, et en 2009 il y avait une augmentation des personnes à l’aide sociale (230 000).
Il continue d’exister une différence d’espérance de vie de 4,4 ans entre les professions libérales et les ouvriers peu ou pas qualifiés. En 2012, entre 8 et 14% de la population vivant en Suisse est menacée de pauvreté, alors que 7,4%
de la population est en situation d’endettement critique.13,14 Dans ce contexte, nous avons réalisé depuis 2009 une série d’études centrées sur la «Précarité au cabinet» (PAC).
Les objectifs étaient de créer un outil d’évaluation de cette éventuelle précarité au cabinet du médecin de premier re- cours, de caractériser les patients précaires et notamment ceux qui renonçaient aux soins pour des raisons écono- miques, et de déterminer l’importance de la posture du médecin face à ce type de patients et des problématiques associées.
La conception d’un outil d’évaluation de la précarité au cabinet a été réalisée à partir d’une revue systématique de la littérature et de procédures itératives de validation ;15 un questionnaire intégrant trois dimensions de la précarité (matérielle, sociale et de l’état de santé) et seize ques- tions, a été adapté à la pratique clinique du médecin de premier recours (tableau 1).
A partir de cet outil, une enquête a été effectuée auprès de 47 médecins de premier recours romands installés, de septembre 2010 à février 2011. Parmi les 2081 patients inclus, 10,4% d’entre eux (ou de l’une des personnes vivant dans le même habitat) ont renoncé au cours des douze derniers mois à des soins pour des raisons économiques ; il s’agis- sait notamment de patients malades, sans emploi, isolés et ayant une image négative de leur statut social.16 Ces ré- sultats confirment ceux d’une récente étude transversale genevoise sur un échantillon de 1579 personnes suivies par le Bus Santé, où 14,5% d’entre elles avaient renoncé à des soins pour des raisons économiques durant l’année écoulée, 74% ayant renoncé à des soins bucco-dentaires,17 et ceux d’une enquête internationale dans onze pays industrielle- ment développés, dont la Suisse.18
Le renoncement aux soins des patients était plus fré- quent si leur médecin ne se sentait pas concerné par leur situation sociale (par ailleurs souvent surestimée par ce dernier) et qu’il pensait que leur patient ne souhaitait pas en parler.16,19
Suite à la mise en évidence du renoncement aux soins par 10 à 15% de nos patients, il est nécessaire de pouvoir apporter des outils d’intervention adaptés au médecin de premier recours. Parmi ceux-ci figureront un bref question- naire incluant deux ou trois questions discriminantes per- mettant d’identifier les patients les plus à risque, et le re- cours à des instruments adaptés à une communication efficace favorisant l’empowerment du patient (entretien moti-
vationnel, décision partagée, trialogue avec interprètes communautaires), dans le cadre d’une pratique interdisci- plinaire de réseau.20 Des recherches au niveau national – via les réseaux suisses – et international – projet franco- suisse et canadien CERESO pour CEux qui REnoncent aux Soins par exemple – sont en cours afin de développer ces approches.
apprentissagedecompétencescliniques transculturelles
Dans le cadre actuel de migrations généralisées, quel- ques chiffres sont importants pour le médecin et le soi- gnant : quelque 215 millions de migrants internationaux (des personnes vivant depuis plus d’une année à l’extérieur de
Tableau 1. Questionnaire DiPCare-Q en français (Deprivation in Primary Care Questionnaire)15 Précision : ce questionnaire peut être utilisé dans la pratique clinique et a été validé pour la recherche sur la précarité.
1. Durant les 12 derniers mois, avez-vous eu de la w w peine à payer les factures de votre ménage (impôts, Oui Non assurances, téléphone, électricité, cartes de crédit, etc.) ?
2. Durant les 12 derniers mois, avez-vous eu besoin w w de demander de l’argent à des proches pour des Oui Non besoins quotidiens ?
3. Durant les 12 derniers mois, quelqu’un dans votre w w ménage a-t-il dû renoncer à se faire soigner parce Oui Non que vous n’aviez pas assez d’argent (dentiste, médecin,
achat de médicaments) ?
4. Durant les 12 derniers mois, avez-vous eu peur w w d’être expulsé(e) de votre logement ou de perdre Oui Non votre habitation ?
5. Durant les 12 derniers mois, avez-vous dû renoncer w w à acheter des habits alors que vous-même ou un Oui Non membre de votre ménage en avait pourtant besoin ?
6. Durant les 12 derniers mois, avez-vous dû renoncer w w à acheter des meubles ou des appareils alors que vous Oui Non ou un membre de votre ménage en aviez pourtant
besoin ?
7. Durant les 12 derniers mois, êtes-vous partis en w w
vacances ? Oui Non
8. Durant les 3 derniers mois, avez-vous partagé une w w soirée avec des proches ou des amis ? Oui Non 9. Durant les 3 derniers mois, avez-vous été au cinéma, w w au théâtre, à un concert ou à un événement sportif ? Oui Non 10. Durant le dernier mois, est-il arrivé qu’il n’y ait pas w w
assez à manger dans votre ménage ? Oui Non
11. Durant le dernier mois, avez-vous eu la possibilité w w d’accéder à internet (maison, travail, bibliothèque, Oui Non internet café, etc.) ?
12. En cas de difficulté, pourriez-vous faire appel à des w w personnes extérieures à votre ménage pour vous Oui Non apporter une aide matérielle (argent, nourriture,
logement) ?
13. Actuellement, le remboursement d’argent (banque, w w famille, proche, etc.) vous pose-t-il un problème Oui Non important ?
14. Actuellement, souffrez-vous d’un handicap physique w w qui a des conséquences importantes sur votre vie
quotidienne ?
15. Actuellement, souffrez-vous de difficultés ou w w problèmes phychiques qui ont des conséquences Oui Non importantes sur votre vie quotidienne ?
16. Actuellement, avez-vous des difficultés liées à une w w consommation d’alcool, de drogue, de jeu, ou autres ? Oui Non
leur pays d’origine), et une augmentation de 2% par an.21 En Suisse, 22% d’étrangers, 40 000 personnes en procédure d’asile, 25 000 réfugiés statutaires, et quelque 150 000 sans- papiers représentent potentiellement un cinquième à un quart des consultations prodiguées par des médecins de premier recours.22,23 En 2011 à la PMU, les collaborateurs issus de 25 nationalités ont pris en charge 16 783 patients de 152 nationalités différentes.
Ainsi, tout médecin – et plus largement tout soignant – devrait être formé à la prise en charge de patients migrants ayant des besoins spécifiques, avec des codes d’apprécia- tion des situations cliniques et de vie qui leur sont pro- pres. Ces compétences cliniques transculturelles sont fré-
quemment définies comme étant «la capacité de percevoir et comprendre les individus dans leur vécu et leur con- texte individuel, et d’agir de façon adéquate». Il s’agit d’un ensemble d’attitudes, de connaissances et d’un savoir- faire qui permettent de prodiguer des soins et une atten- tion de qualité à des patients d’origines diverses.24 Le
«trèfle transculturel» (figure 1) nous semble être un outil particulièrement adéquat à la pratique clinique, nous aidant à engager une négociation avec nos patients venus d’ail- leurs (mais aussi d’ici).25,26
Cet enseignement est dispensé à Lausanne dès la pre- mière année d’études de médecine et jusqu’à la fin du cursus (tableau 2). Des enseignements postgradués, sous forme de cercles de qualité deux fois par semestre – récemment très favorablement évalués 27 – permettent d’entretenir les connaissances acquises des médecins face à une pratique quotidienne bigarrée. Ces cercles de qualité s’inscrivent dans la volonté de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) de développer des centres hospitaliers suisses particulièrement attentifs à fournir des soins de qualité au- près des patients migrants, surtout pour les plus précaires d’entre eux (projet Migrant Friendly Hospitals [MFH]).28
A court terme, deux défis se profilent pour les médecins soignants et le système de santé : la nécessité d’une forma- tion continue de qualité, valorisée et reconnue, par exem- ple au travers d’un outil elearning, centré sur la clinique mais offrant des solutions pratiques socio-administratives ; la consolidation de bases de données administratives don- nant des informations sur les déterminants sociaux et éco- nomiques de la santé des patients, en particulier pour ceux à risque de disparités en santé.
disparités
,
défisetdétermination«Assurer des soins de qualité, ambulatoires et de premier recours, dans une approche communautaire et un cadre académique, à toute personne, quel que soit son statut so- cial et économique» (charte de la PMU).29
Hormis les défis spécifiques illustrés par les deux thé- matiques qui précèdent, trois défis majeurs devront être Figure 1. Le «trèfle transculturel», inspiré et
modifié à partir du «Cross-cultural framework»
du «Manhattan Cross-Cultural Group» 25,26
Précision : dans la pratique, l’évaluation des quatre domaines se fait de manière complémentaire ; graphiquement, cela se traduirait par des ovales qui s’entrecroisent. Pour des raisons pédagogiques, la représentation graphique isole chaque dimension représentée par un ovale.
Explorer les croyances/
maladie, traitement :
expériences, perceptions, inquié-
tudes, pratiques parallèles, etc.
Evaluer les spécificités transculturelles : coutumes, nutrition, spiritualité, religiosité, confiance, etc.
Définir les déterminants sociaux de la santé :
situation socio- économique, statut,
stresseurs et supports sociaux,
etc.
S’intéresser aux niveaux d’alpha- bétisme, de lettrisme, aux
compétences en santé et communicationnelles :
écriture, lecture, calcul, besoin d’interprète
Engager négociationune
Années Domaines Approches méthodologiques Quelques enseignements
1re année Bachelor Anthropologie de la médecine • 4 cours ex-cathedra • Maladies honteuses, stéréotypes
et de la santé • 3 séminaires • Spécificités nutritionnelles (géophagie)
• Histoires cliniques et vidéos • Enjeux communicationnels face au patient
allophone
2e et 3e années Le patient migrant dans la • 2 cours ex-cathedra • Dépistages et vaccinations
Bachelor communauté • 3 ateliers • Maladies infectieuses (tuberculose, VIH, Chagas)
• Histoires cliniques et vidéos, • Maladies chroniques non infectieuses (transition présence de patients épidémiologique)
1re année Master Cours à option • Histoires cliniques ; vidéos • Déterminants sociaux de la santé, précarité et
• Présence de patients, débats, santé, compétences cliniques transculturelles travaux en petits groupes,
visites de structures
2e année Master Enseignement de médecine générale • Cours ex-cathedra • Patient(s) migrant(s) porteur(s) de probléma-
tiques cliniques
Année de stage Stage en médecine communautaire • Pratique au sein des structures • Pratique clinique auprès de patients requérants communautaires d’asile, sans-papiers, SDF, grands précaires Tableau 2. Enseignement prégradué des compétences cliniques transculturelles par la PMU à la Faculté de biologie et médecine de l’Université de Lausanne
relevés par la PMU dans les années à venir, afin de pour- suivre avec détermination les développements permettant d’atténuer des disparités en santé chez certains de nos pa- tients particulièrement vulnérables.
1. La médecine interne générale comme support et moteur indispensables au système de soins pour faire face aux disparités en santé.30 En effet, le médecin interniste géné- raliste dans son cabinet est un témoin privilégié des dispa- rités en santé ; il peut essayer d’y pallier à plusieurs titres : en tant que clinicien, mais aussi en tant qu’enseignant, cher- cheur, et acteur de la santé publique et des politiques de santé.31
2. Les adaptations organisationnelles innovantes dans toutes les structures de soins, sans omettre que les structures académiques ont aussi une mission sociale.32,33 Ces inno- vations devront permettre de maximaliser des interventions éthiques, effectives et efficientes contre les disparités en santé, en conjuguant les regards clinique, administratif, d’en- seignement, de recherche et des procédures qualité. Ces innovations devront faciliter les synergies interprofession- nelles dans un esprit de coresponsabilité, «antidote» contre un épuisement possible dans un domaine difficile, encore fragile, et souvent très (trop ?) politisé.
3. La poursuite de l’académisation encore jeune (mais dy- namique !) afin qu’à partir d’un domaine encore marginal au niveau facultaire, nous allions progressivement vers un enseignement et une recherche plus connus et reconnus (from the marginal to the mainstream).34 Des heures établies d’enseignement, des financements pour une recherche re- connue, des stabilisations de postes de médecins cadres pouvant se former dans des environnements expérimen- tés, devraient à terme permettre la création de nouvelles connaissances nécessaires pour la poursuite d’un enseigne- ment crédible. L’intérêt pour de nouvelles thématiques novatrices telles que la littératie en santé (health literacy) contribuera à dynamiser cette approche plus sociale mais non moins scientifique de notre profession.
La PMU, «levier vers davantage d’égalité sociale», a été et reste un terroir fertile pour relever ces défis d’avenir.35
Remerciements aux collègues (et à leurs équipes res- pectives) ayant permis :
• une prise en charge clinique et administrative de qualité – Unité des populations vulnérables (UPV), Centre de santé infirmier (CSI, secteurs infirmier et administratif) pour la prise en charge des requérants d’asile du canton de Vaud, Equipe mobile vulnérabilités (EmvS), secteur somatique du Service médico-psychiatrique pénitentiaire du canton de Vaud (SMPP), consultation anonyme VIH de la PMU ; Commission populations sociales (CPS) et Unité multi disci- plinaire de santé des adolescents (UMSA).
• une recherche innovante, un enseignement dynamisant – Thématique «précarité au cabinet» (PAC) : Pr T. Bischoff, M. P. Vaucher, Pr F. Panese, Dr L. Herzig, Dr S. Chatelard, Dr H. Wolff, et les 47 médecins de premier recours installés.
– Thématique «usagers fréquents des urgences» : Pr J.-B.
Daeppen, Dr O. Hugli, Pr J.-B. Wasserfallen, Pr B. Burnand, Dr K. Moschetti, Dr P. Staeger, Mme O. Ruggeri, Mme S. Alary, Dr K. Iglesias, Dr F. Vu, Dr F. Althaus.
– Thématique «migration forcée» : Mme S. Paroz, Dr F. Fau- cherre, M. O. Weber, Mme E.-A. Diserens, Dr A. Casillas, équipe du Disparities Solutions Center (Boston).
Remerciements au Département de la santé et de l’action sociale (DSAS) et au Service de la santé publique du canton de Vaud, ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP).
1 Carter-Pokras O, Baquet C. What is a «health dis- parity» ? Public Health Rep 2002;117:426-34.
2 Whitehead M. The concepts and principles of equity and health. Health Promot Int 1991;6:217-28.
3 * Betancourt JR, Green AR, King RR, et al. Impro- ving quality and achieving equity : A guide for hospital leaders. Massachusetts General Hospital : The Dispari- ties solutions center website, www2.massgeneral.org/
disparitiessolutions/guide.html Accessed 2011;3.
4 ** Unequal treatment : Confronting racial and eth- nic disparities of healthcare. Institute of Medicine, 2003.
5 White III AA, Chanoff D. Seeing patients uncons- cious bias in health care. Cambridge, Massachussetts, London, England : Harvard University Press, 2011.
6 Wilkinson R, Pickett K. The Spirit Level, why greater equality makes societies stronger : Penguin Group, 2009.
7 Bodenmann P, Wolff H, Madrid C. Vulnerabilités et santé : pourquoi une nouvelle rubrique ? Rev Med Suisse 2009;5:849.
8 Monod S, Sautebin A. Vieillir et devenir vulnérable.
Rev Med Suisse 2009;5:2353-7.
9 Rieder JP, Gravier B, Bertrand D, et al. Santé en milieu pénitentiaire : vulnérabilité partagée entre détenus et professionnels de la santé. Rev Med Suisse 2010;6:
1462-5.
10 Bize R, Volkmar E, Berrut S, et al. Vers un accès à des soins de qualité pour les personnes lesbiennes, gays, bisexuelles et transgenres. Rev Med Suisse 2011;
7:1712-7.
11 Bodenmann P, Althaus F, Burnand B, et al. Medical care of asylum seekers : A descriptive study of the ap- propriateness of nurse practitioners’ care compared to traditional physician-based care in a gatekeeping system.
BMC Public Health 2007;7:310.
12 Bodenmann P, Cornuz J, Vaucher P, et al. A health behaviour cross-sectional study of immigrants and non- immigrants in a Swiss urban general-practice setting. J Immigr Minor Health 2010;12:24-32.
13 Rapport d’activité de Caritas Suisse, répon ses 2011.
Caritas Suisse, 2012.
14 Tabin JP, Merrien FX. Regards croisés sur la pau- vreté. Lausanne : EESP Ecoles d’études sociales et péda- gogiques, 2012.
15 * Vaucher P, Bischoff T, Diserens EA, et al. De tec- ting and measuring deprivation in primary care : Deve- lopment, reliability and validity of a self-reported ques- tion naire : The DiPCare-Q. BMJ open 2012;2:e000692.
16 Bodenmann P, Bischoff T, Wolff H, et al. Social determinants of primary-care patients forgoing health care in the Swiss cost-sharing system. 2012 (SGIM 2012 annual meeting).
17 ** Wolff H, Gaspoz JM, Guessous I. Health care renunciation for economic reasons in Switzerland. Swiss Med Wkly 2011;141:13165.
18 Schoen C, Osborn R, Squires D, et al. How health insurance design affects access to care and costs, by in- come, in eleven coun tries. Health Aff (Millwood) 2010;
29:2323-34.
19 Chatelard S. How do general practitioners (GPs) perceive their patients’ social deprivation ? A quantita-
Bibliographie
Implications pratiques
La médecine interne générale est un support et un moteur indispensables au système de soins pour faire face aux dispa- rités en santé
Des adaptations organisationnelles innovantes dans les struc- tures de soins devront permettre de maximaliser des inter- ventions éthiques, effectives et efficientes contre ces dispari- tés en santé
La poursuite d’une recherche et d’un enseignement sera es- sentielle pour dynamiser cette approche plus sociale, mais non moins scientifique, de notre profession
>
>
>
tive study. Wonca – Vienna, 2012.
20 Chatelard S, Vaucher P, Wolff H, et al. Le médecin face aux inégalitées sociales de santé : quel pouvoir d’action ? Rev Med Suisse 2012;8:1061-6.
21 Organisation internationale pour les migrations.
Etat de la migration dans le monde. L’avenir des migra- tions : renforcer les capacités face aux changements.
OIM, 2010.
22 Althaus F, Paroz S, Renteria SC, et al. La santé des étrangers en Suisse. Les médecins ont-ils mieux à faire ou peuvent-ils mieux faire ? Forum Med Suisse 2010;
10:59.
23 Office fédéral des migrations. Rapport sur la migra- tion : ODM, 2011.
24 Domenig D. Transkulturelle Kompetenz, Lehrbuch für Pflege-, Gesundheits- un Sozialberufe. Bern : Huber, 2007.
25 ** Green AR, Betancourt JR, Carrillo JE. Commu-
nicating across cultures : A patient-based approach to caring for immigrants. Paris : Elsevier, 2006.
26 Bodenmann P, Jackson Y. Patients migrants : des enjeux transculturels, des compétences spécifiques.
Rev Med Suisse 2011;7:1035-6.
27 Bardet A, Green AR, Paroz S, et al. Medical resi- dents’ feedback on needs and acquired skills following a short course on cross-cultural competence. Int J Med Educ 2012;3:107-14.
28 Diserens EA, Paroz S. Projet pilote migrant friendly hospitals. Phase A : évaluation des acquis et des besoins.
Rapport à l’attention de l’OFSP non publié.
29 Policlinique médicale universitaire. Charte, Policli- nique médicale universitaire Lausanne. cited ; Available from : www.polimed.ch/files/pmu_missions_charte.pdf, PMU, 2009.
30 Okie S. The evolving primary care physician. N Engl J Med 2012;366:1849-53.
31 McCally M, Haines A, Fein O, et al. Poverty and ill health : Physicians can, and should, make a difference.
Ann Intern Med 1998;129:726-33.
32 ** Mullan F, Chen C, Petterson S, Kolsky G, Spa- gnola M. The social mission of medical education : Ran- king the schools. Ann Intern Med 2010;152:804-11.
33 Klohn AM, Chastonay P. La responsabilité sociale des facultés de médecine, notion émergente : quelles implications pratiques ? Bull Med Suisses 2010;91:6.
34 Betancourt JR. Cultural competence-marginal or mainstream movement ? N Engl J Med 2004;351:953-5.
35 Cornuz J. La PMU est un levier vers davantage d’égalité sociale. 24 Heures. 2011 1er août.
* à lire
** à lire absolument
