1250 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 6 juin 2012
actualité, info
… il est impératif de maintenir les mesures de protection des voyageurs …
Eté 2012, dernières nouvelles du paludisme
«Le voyageur est une sentinelle épidémiolo- gique». La formule est signée Eric Caumes, président du Comité français des maladies liées aux voyages et des maladies d’impor- tation. Il en use dans son éditorial de la der- nière livraison en date (N° 20-21, 29 mai) du Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH).
Cette publication de l’Institut français de veille sanitaire est consacrée aux recomman- dations sanitaires destinées aux voyageurs internationaux. Ses auteurs consacrent, sans surprise, une large place au paludisme, ma-
ladie emblématique du voyageur par sa fré- quence et sa gravité. Et là, bonne nouvelle : la chute du nombre des cas d’importation sous nos latitudes. En France, on est ainsi passé en une décennie d’environ 8000 cas estimés/an à 3560 cas en 2011, avec une chute de 25% entre 2010 et 2011.
Cette baisse peut, en France, correspondre à des situations observées localement. «Par exemple, la chute spectaculaire du paludis me aux Comores est corrélée à une diminution importante (- 82%) des cas de paludisme d’im- portation en provenance des Comores» ob- serve Eric Caumes. Les autres raisons per- mettant d’expliquer cette décroissance du paludisme d’importation sont nombreuses.
«La large mise à disposition de moustiquai res imprégnées d’insecticides a certainement con- tribué à la diminution du paludisme dans les pays d’endémie. Ceci montre l’impor- tance des mesures de protection personnelle antivectorielle (PPAV). La moustiquaire im- prégnée n’étant pas beaucoup utilisée par les voyageurs, les autres éléments de la PPAV (utilisation de vêtements imprégnés d’insec- ticides, application de répulsifs sur les zones découvertes) doivent être constamment rap- pelés, d’autant qu’ils protègent aussi contre la plupart des nuisances et maladies trans- mises par piqûre d’insectes.»
Il faut aussi compter avec l’utilisation large des dérivés de l’artémisinine, qui a été un réel progrès dans la prise en charge du palu- disme grave dans les pays d’endémie. La ré- duction de la mortalité a été considérée si importante que des essais thérapeutiques sans ces médicaments ne sont plus, aujour-
d’hui, considérés comme éthiquement accep- tables.
Malgré ces progrès, tout laisse penser qu’il faut demeurer prudent, le parasite du palu- disme n’étant pas sur le point de prononcer ses derniers mots. C’est ainsi notamment qu’il reconquiert aujourd’hui de nouveaux territoires comme celui de la Grèce, un pays par ailleurs en proie à bien d’autres tour- ments. «L’anophèle transmetteur n’est pas en reste, observe encore l’éditorialiste. Il s’est déjà adapté aux moustiquaires imprégnées d’insecticides. Au Sénégal, il sort tout simplement piquer les hommes plus tôt, avant l’heure classique du coucher (sous la moustiquaire). Enfin et surtout, des cas de paludisme, dont cer- tains mortels, sont encore signalés chez le voyageur. Il nous faut donc rester vigilant.»
Quelles sont encore les raisons de la rup- ture aujourd’hui observée dans l’évolution de l’épidémiologie du paludisme d’impor- tation en France métropolitaine ? On peut évoquer trois explications. La première est une accentuation de la diminution du nom- bre des voyageurs vers certaines destinations africaines (avec l’exemple de la
Côte d’Ivoire). La seconde est une inadéquation entre les pics de voyageurs et ceux d’émis sion anophélienne (modifications cli- matiques, pluvio métrie). La troi- sième réside dans la diminution régionale de la transmission en lien avec une meilleure efficacité des programmes de lutte contre le paludisme.
Il faut par ailleurs compter avec les données recueillies sur l’évolution des chimiorésistan- ces aux antipaludiques en 2011.
Les auteurs du BEH observent que les rares cas de chimiorésis- tance à la méfloquine et à l’ato- vaquone-proguanil en traitement curatif incitent à recommander des contrôles post-thérapeuti- ques tardifs (autour de J28) pour ces médicaments à longue demi- vie d’élimination. Ils soulignent d’autre part avec insis tance qu’en dépit de la diminution des cas, il est impératif de maintenir les
mesures de protection des voyageurs, d’au- tant qu’il existe toujours des formes graves et des décès.
Pour ce qui est de la chimioprophylaxie, le principe cardinal demeure : aucun moyen préventif n’assure à lui seul une protection totale. En d’autres termes, il convient d’in- sister sur la nécessité de l’observance simul- tanée d’une protection contre les piqûres de moustiques associée à la chimioprophylaxie.
De même, toute fièvre au retour des tropi- ques, et quels que soient les symptômes as- sociés, doit être considérée a priori comme pouvant être d’origine palustre. A ce titre, elle nécessite une consultation en urgence.
A noter : environ 3% des paludismes à Plas- modium falciparum sont encore observés au- delà des habituels «deux mois suivant le re- tour».
Quelques conseils valent encore d’être rap- pelés. Quel que soit l’antipaludique choisi, il ne peut être délivré au futur voyageur que sur ordonnance médicale en conseillant sa prise au cours d’un repas. La prophylaxie doit être poursuivie après la sortie de la zone d’endémie pour une durée variable se- lon le médicament prescrit. Aucun produit n’étant toujours parfaitement toléré, il peut être admissible (du moins pour des person- nes autonomes et bien informées, pour des séjours inférieurs à sept jours, dans une zone à très faible transmission et correctement médicalisée) d’avoir recours à la seule pro- tection contre les moustiques.
avancée thérapeutique
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Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 6 juin 2012 1251 Enfin, il importe de souligner qu’un traite-
ment antipaludique sans avis médical pen- dant le séjour doit rester l’exception et ne s’impose qu’en l’absence de possibilité de prise en charge médicale dans les douze heures suivant l’apparition de la fièvre. La possession d’un médicament destiné à un traitement dit «de réserve» en zone d’endé- mie palustre peut se justifier lors d’un sé- jour de plus d’une semaine avec déplace- ments en zone très isolée, mais aussi dans des circonstances qui incitent, après avis d’un médecin référent, à ne plus poursuivre la chi mioprophylaxie antipaludique : voya- ges fré quents et répétés, six mois et plus d’expatriation…
Pour finir, les tests de diagnostic rapide aujourd’hui disponibles sur le marché ne sont pas recommandés pour l’autodiagnos- tic, plusieurs études ayant montré que la majorité des voyageurs ne sont pas en me- sure de réaliser correctement ces tests ou d’en interpréter les résultats. L’halofantrine (Halfan) ne doit pas être prescrite dans le cadre de l’autotraitement par le voyageur d’une fièvre suspectée de cause palustre, et ce en raison de sa cardiotoxicité potentielle.
Les voyageurs doivent être informés des risques liés à l’achat de spécialités pharma- ceutiques non certifiées : et ce en raison du très grand nombre de contrefaçons circulant dans les pays en développement, mais aussi des risques liés à l’achat de médicaments sur internet, dont ni l’origine, ni la composition ne sont jamais garanties.
«Le plus sage est d’emporter ses médica- ments usuels en quantité suffisante (en dou- ble et dans deux bagages différents) de façon à éviter tout achat sur place, conseille le Dr Alain Fisch, chef du Service des maladies tropicales et des voyages, Centre hospitalier de Villeneuve St-Georges, Université Paris XI). Si l’on doit acheter des médicaments sur place, il faut se renseigner auprès des ambassades, des consulats, des ONG, des médecins occidentaux en poste localement…
La contrefaçon ne concerne pas que les mar- chés populaires. Elle est partout. Les contre- facteurs de médicaments sont des criminels mafieux capables de tout et dont les réseaux infiltrent tous les pays en développement, grâce à la passivité des autorités locales ; quand elles ne sont pas impliquées de ma- nière passive ou active dans ce commerce autant lucratif que criminel.»
Jean-Yves Nau jeanyves.nau@gmail.com
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