Thesis
Reference
Le rôle et l'impact des médecins dans la prévention du tabagisme : Quand la pratique clinique rencontre la santé publique…
HUMAIR, Jean-Paul
Abstract
Les médecins peuvent aider leurs patients fumeurs avec des conseils et traitements pharmacologiques efficaces. Cependant, les médecins ne conseillent qu'un tiers des fumeurs avec peu de stratégies efficaces. Une formation interactive augmente la qualité
des conseils médicaux et l'arrêt du tabac des patients avec un bon rapport coût-efficacité.
Une législation interdisant de fumer dans les lieux publics protège la population des effets nocifs du tabagisme passif et amène des bénéfices pour la santé, notamment une réduction des hospitalisations pour exacerbation aiguë de BPCO. Une interdiction totale de fumer dans un hôpital diminue le tabagisme passif et favorise l'arrêt du tabac des employés et patients fumeurs. Une formation systématique et interactive, l'organisation de la pratique et le remboursement des prestations améliore l'aide médicale à l'arrêt du tabac. La recherche doit évaluer l'effet des aides à l'arrêt du tabac par internet ou téléphone portable et des mesures pour respecter l'interdiction de fumer.
HUMAIR, Jean-Paul. Le rôle et l'impact des médecins dans la prévention du tabagisme : Quand la pratique clinique rencontre la santé publique…. Thèse de privat-docent : Univ. Genève, 2015
DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:80129
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:80129
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1 Section de médecine clinique Département de médecine
communautaire, de premier recours et des urgences
Service de médecine de premier recours
"Le rôle et l’impact des médecins dans la prévention du tabagisme : Quand la pratique
clinique rencontre la santé publique…"
Thèse
présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève
pour accéder à la fonction de privat-docent par
Jean-Paul HUMAIR
______________________________________
Genève
2015
2 Table des matières
Remerciements 4
Résumé 5
1. Objectifs de la thèse 6
2. Tabagisme actif : Un problème majeur de santé publique 7
2.1 Prévalence du tabagisme 7
2.2 Risques du tabagisme actif 8
2.3 Rôle de l’industrie du tabac 10
3. Stratégies de contrôle du tabac 12
3.1 Convention Cadre de l’OMS pour la Lutte Anti-Tabac 12
3.2 Mesures efficaces de contrôle du tabac 12
4. Arrêt du tabac 14
4.1 Bénéfices de l’arrêt du tabac 14
4.2 Processus d’arrêt du tabac 15
4.3 Dépendance nicotinique 16
4.4 Méthodes d’arrêt du tabac 17
4.4.1 Conseils d’aide à l’arrêt du tabac 17
4.4.2 Traitements pharmacologiques 19
4.4.3 Cigarette électronique 25
5. Aide médicale à l’arrêt du tabac 27
5.1 Rôle des médecins dans l’aide à l’arrêt du tabac 27 5.2 Pratiques d’aide à l’arrêt du tabac des médecins 27 5.3 Formation des médecins à l’aide à l’arrêt du tabac 28 6. Tabagisme passif : Un autre problème de santé publique 29 6.1 Tabagisme passif : Effets sur la santé des adultes 29 6.2 Tabagisme passif : Effets sur la santé des enfants 30 7. Interdiction de fumer dans les lieux publics : Stratégies et impact 31
7.1 Interdiction de fumer dans les lieux publics 31
7.2 Impact d’une interdiction totale de fumer dans un hôpital public 31 7.3 Impact d’une loi d’interdiction de fumer sur la santé de la population 32 8. Smoking cessation strategies observed in videotaped general practice
consultations 33
3 9. Efficacy of resident training in smoking cessation: A randomized controlled trial
of a program based on application of behavioral theory and practice with
standardized patients 42
10. A new curriculum using active learning methods and standardized patients to train
residents in smoking cessation 52
11. Cost-effectiveness analysis of a european primary-care physician training in
smoking cessation counselling 66
12. Interdiction de fumer à l’hôpital: Quel impact ? 72 13. Acute respiratory and cardiovascular admissions after a public smoking ban in
Geneva, Switzerland 97
14. Discussion et perspectives 104
14.1 Aide à l’arrêt du tabac en pratique clinique : Discussion des résultats 104 14.2 Formation des médecins à l’aide à l’arrêt du tabac : Discussion des résultats 105
14.3 Aide à l’arrêt du tabac : Perspectives 107
14.4 Réduction du tabagisme passif et de ses effets: Discussion des résultats 109 14.5 Réduction du tabagisme passif et de ses effets: Perspectives 110
15. Conclusions 112
16. Bibliographie 114
4 Remerciements
Je tiens à exprimer ma sincère et profonde gratitude à tous ceux qui ont rendu possible mes travaux de recherche et la rédaction de cette thèse.
Je tiens à remercier particulièrement :
Jeanette Ward qui m’a encouragé à m’impliquer dans la prévention du tabagisme et m’a initié et encadré pour mon 1er travail de recherche
Le Prof. Hans Stalder, mon mentor durant plus de 10 ans, qui m’a stimulé pour faire de la recherche en médecine de premier recours et en tabacologie
Le Prof. Jean-Michel Gaspoz qui a pris le relais et m’a soutenu dans mon activité de recherche et pour ma candidature au titre de privat-docent
Le Prof. Anselm Wiskott pour ses conseils avisés durant la rédaction de cette thèse Les collègues avec qui j’ai collaboré pour différents travaux de recherche en tabacologie, notamment Jeanette Ward, Jacques Cornuz, Patricia Borrero, Sarah Kupferschmid, Idris Guessous, Nicolas Garin
Les collègues infirmières et médecins Patricia Borrero, Sarah Kupferschmid, Jacques Cornuz, Isabelle Jacot Sadowski et Rodrigo Tango, avec qui je collabore depuis de nombreuses années dans le domaine de la tabacologie
Je dédie cette thèse à :
Mes parents Anne-Françoise et Luc, qui m’ont incité à développer ma curiosité ainsi que mon intérêt et mon investissement pour autrui
Eliane pour son soutien très dévoué et son acceptation de mon peu de disponibilité durant mes travaux de recherche et la rédaction de cette thèse
Arnaud et Isaline pour être une source de joie, d’énergie et de foi en l’avenir A la nature du Valais pour m’avoir donné l’inspiration d’écrire cette thèse.
5 Résumé
Le tabagisme est un problème majeur de santé publique car sa prévalence est élevée, il est la 1ère cause de mortalité prématurée et induit des coûts médicaux et sociaux exorbitants. L’arrêt du tabac permet de prévenir les effets désastreux du tabagisme sur la santé de la population mais est un processus difficile où la motivation à arrêter joue un rôle essentiel et la dépendance à la nicotine l’obstacle principal. Les médecins et les autres professionnels de santé ont un rôle majeur pour aider leurs patients fumeurs à cesser de fumer et ont à disposition des méthodes efficaces d’arrêt du tabac sous forme de conseils et de traitement pharmacologique.
Malgré les interventions efficaces disponibles, une étude de cette thèse montre que les conseils des médecins aux fumeurs ne sont ni systématiques ni optimaux. Ils ne conseillent qu’un tiers d’entre eux et n’utilisent les stratégies efficaces de conseil et de pharmacothérapie que pour une petite minorité. L’obstacle majeur est un manque de compétences des médecins en tabacologie résultant d’une formation lacunaire dans ce domaine.
La formation post-graduée et continue des médecins en tabacologie est modérément efficace pour améliorer les pratiques des médecins et promouvoir l’arrêt du tabac des patients.
La formation des médecins en tabacologie présentée dans cette thèse a été développée avec des méthodes pédagogiques interactives et centrées sur le patient. Ce programme augmente la qualité des conseils des médecins pour cesser de fumer ainsi que le taux d’arrêt du tabac des patients, avec un bon rapport coût-efficacité.
Les études ont montré la nocivité de l’exposition passive à la fumée du tabac pour la santé des adultes et enfants non-fumeurs. Une législation interdisant totalement de fumer dans les lieux publics permet de protéger la population des effets nocifs du tabagisme passif.
Une étude de cette thèse montre qu’une interdiction totale de fumer dans un hôpital est efficace pour réduire le tabagisme passif ainsi que favoriser l’arrêt du tabac des fumeurs parmi les employés et les patients hospitalisés. Les lois interdisant de fumer dans les lieux publics entraı̂nent en un an des bénéfices pour la santé de la population en réduisant les hospitalisations pour syndrome coronarien aigu, accident vasculaire cérébral ischémique, asthme bronchique et exacerbation aiguë de BPCO. Ce dernier bé né fice a é té dé montré dans une étude genevoise présentée dans cette thèse.
Plusieurs stratégies permettent d’optimiser les pratiques et l’impact des médecins pour aider leurs patients fumeurs à cesser de fumer. L’une d’elle est l’inclusion systématique d’un enseignement en tabacologie dans les formations pré-graduée, post-graduée et continue des médecins et autres professionnels de santé Cette formation doit développer les compétences d’aide à l’arrêt du tabac des patients fumeurs, utiliser des méthodes pédagogiques interactives et être disséminée par une stratégie efficace pour maximiser la participation. L’usage de systèmes de rappel dans les dossiers médicaux, l’implication de personnel non-médical dans les conseils aux fumeurs et un remboursement de toutes les prestations d’aide à l’arrêt du tabac par l’assurance maladie peuvent contribuer à améliorer les pratiques des médecins. La recherche devra mieux définir les méthodes pédagogiques efficaces d’une formation en tabacologie, l’efficacité de l’utilisation par les médecins des ressources d’aide à l’arrêt du tabac par internet ou téléphone portable, l’impact de mesures facilitant le respect des interdictions de fumer et d’éventuels nouveaux bénéfices des interdictions de fumer pour la santé.
6 1. Objectifs de la thèse
Cette thèse a pour objectif principal de présenter le rôle et l’impact des médecins dans le domaine de la prévention du tabagisme.
L’introduction est une revue de la littérature résumant les effets du tabagisme actif et passif sur la santé, les bénéfices de l’arrêt du tabac sur la santé, le processus d’arrêt du tabac, l’importance de la dépendance nicotinique ainsi que les méthodes d’aide à l’arrêt du tabac à disposition des médecins. Elle montre aussi quels sont le rôle et les pratiques des médecins dans le domaine de l’aide à l’arrêt du tabac auprès des patients fumeurs ainsi que les effets de la formation médicale en tabacologie sur les pratiques des médecins et le tabagisme des patients. Enfin, elle présente l’impact d’une interdiction de fumer dans une institution sur l’environnement, les patients et le personnel ainsi que ceux d’une législation interdisant de fumer dans les lieux publics sur la santé de la communauté.
Cette thèse comprend 6 publications de l’auteur sur cette thématique :
Le 1er article présente une évaluation objective des pratiques d’aide à l’arrêt du tabac des médecins de premier recours.
Le 2ème article présente l’effet positif d’une formation des médecins en tabacologie sur les pratiques des médecins et l’arrêt du tabac des patients. Le 3ème article détaille la méthode pédagogique de ce programme de formation et le 4ème démontre le bon rapport coût-efficacité de cette formation.
Le 5ème article décrit l’effet favorable d’une interdiction de fumer dans un hôpital où la qualité de l’air s’améliore et où l’arrêt du tabac des patients et des employés est favorisé.
Le 6ème article démontre l’impact favorable d’une législation interdisant de fumer dans les lieux publics avec une importante réduction des hospitalisations pour exacerbation aiguë de broncho- pneumopathie obstructive chronique et une tendance non significative à la baisse des admissions pour syndrome coronarien aigu.
La thèse se poursuit par une discussion des résultats expliquant les raisons des pratiques sub- optimales des médecins dans l’aide à l’arrêt du tabac et des effets modestes de la formation en tabacologie. Elle propose des stratégies d’amélioration pour améliorer la formation et les pratiques des médecins ainsi que les perspectives de recherche clinique, en santé publique et en éducation médicale. La discussion porte aussi sur les effets d’une interdiction de fumer sur la réduction du tabagisme passif dans une institution et dans la communauté ainsi que des stratégies pour optimiser son application et ses effets sur la santé publique.
7 2. Tabagisme actif : Un problème majeur de santé publique
2.1 Prévalence du tabagisme
Le tabagisme est en Suisse un problème majeur de santé publique. Depuis une dizaine d'années la prévalence du tabagisme dans la population suisse âgée de 15 ans a baissé pour atteindre 25.9% en 2012 et 25% en 2013 (29 % des hommes et 23 % des femmes) (Figure 1) [1]. La classe d’âge des 20-34 ans a la prévalence la plus élevée avec environ un tiers de fumeurs puis la proportion de fumeurs diminue avec l'âge dès 35 ans. La majorité des fumeurs fument quotidiennement et consomment en moyenne 13 cigarettes par jour. Les ex-fumeurs représentent 22.5% de la population, 25% des hommes et 20% des femmes.
Figure 1. Prévalence du tabagisme dans la population Suisse 2011-13
D’après Gmel G, Kuendig H, Notari L, Gmel C, Flury R. Monitorage suisse des addictions - Consommation d’alcool, de tabac et de drogues illégales en Suisse en 2013. Lausanne: Addiction Suisse, 2014.
La prévalence du tabagisme diminue progressivement chez les jeunes de 15 à 19 ans, qui comptaient en 2013 22.7% de fumeurs (24% des jeunes hommes, 21.4% des jeunes femmes) [1]. Parmi ces jeunes, 11% fument chaque jour et 12% sont des fumeurs occasionnels [1].
Comme dans d’autres pays occidentaux, il existe une association inverse entre la consommation de tabac et le niveau éducationnel : plus celui-ci est élevé, plus la prévalence du tabagisme diminue. En particulier, le niveau d'éducation influence l'initiation du tabagisme des jeunes de
8 16 à 19 ans, dont 34 % sont fumeurs parmi les apprentis et 20 % parmi les étudiants [2]. On retrouve notamment cette association pour le tabagisme quotidien chez les jeunes hommes, dont la prévalence est de 12% chez ceux avec une formation universitaire, de 16% chez ceux avec un diplôme d’une école supérieure ou une maturité et de 26% pour ceux qui n’ont suivi que l’école obligatoire [2].
L’évolution de la consommation de cigarettes basée sur les ventes en Suisse montre qu’après une forte augmentation jusqu’au début des années 70, la consommation a atteint une relative stabilité et recule depuis le début des années 2000 (Fig 2) [3].
Figure 2. Evolution de la vente de cigarettes en Suisse de 1997 à 2013
D’après Addiction Suisse. Consommation de cigarettes par habitant en Suisse de 1997 à 2013 selon la statistique de vente. Renseignements d’après Département Fédéral des Finances (2014) et Office Fédéral de la Statistique (2014). Lausanne: Addiction Suisse, 2014.
2.2 Risques du tabagisme actif
Une causalité est clairement établie entre le tabagisme actif et de multiples atteintes à la santé, dont les plus importantes sont les maladies cardiovasculaires dues à l’artériosclérose, des maladies respiratoires et de nombreux cancers, notamment celui du poumon [4,5]. Le Tableau 1 présente les risques relatifs de mortalité globale et de maladies spécifiques dues au tabac chez les fumeurs [6].
9 Maladies cardiovasculaires
Le tabagisme actif augmente le risque de développer une maladie coronarienne, une maladie cérébro-vasculaire, une artériopathie périphérique et un anévrisme de l'aorte abdominale [6,7].
Cancers
Le tabagisme actif augmente le risque de développer les cancers suivants chez les fumeurs:
poumons, trachée, larynx, oro-pharynx, œsophage, estomac, pancréas, foie, côlon et rectum, vessie, rein, col de l'utérus et leucémie myéloïde aiguë [6,7].
Maladies respiratoires
Le tabagisme actif est non seulement la cause de la plupart des cancers pulmonaires mais il augmente aussi le risque de bronch-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), de pneumonie, d’asthme non contrôlé et de tuberculose, dont le pronostic est moins bon [6,7].
Tableau 1. Risques de mortalité due aux maladies causées par le tabagisme Cause de décès Risque relatif chez les fumeurs*
Hommes Femmes
Toutes causes 2.8 3.0
Maladie coronarienne 3.2 3.5
Autres maladies cardiaques 1.85 1.60
Maladies cérébro-vasculaires 1.7 3.2
Autres maladies vasculaires 2.1 3.1
Maladies respiratoires 9.0 8.5
Cancer des poumons 14.6 17.8
Autres cancers 2.2 1.7
*La catégorie de référence est celle des non-fumeurs. Les valeurs sont ajustées pour l'âge, le niveau d'éducation, la consommation d'alcool et l’index de masse corporelle.
D’après Jha P, Ramasundarahettige C, Landsman V, Rostron B, Thun M, Anderson RN, et al. 21st-century hazards of smoking and benefits of cessation in the United States. N Engl J Med 2013; 368(4): 341-350.
Sexualité, grossesse et allaitement
On a constaté que les fumeuses de tabac avaient une fertilité diminuée et un allongement du délai de conception [8]. La ménopause survient en moyenne 1 à 4 ans plus tôt et les symptômes ménopausiques sont fréquents en cas de tabagisme [8].
Le tabagisme maternel augmente le risque de complications de la grossesse ainsi que des problèmes de santé du fœtus et du nouveau-né : avortement spontané (Odds Ratio (OR)=1.8), grossesse extra-utérine (OR=2.4), retard de croissance intra-utérine (OR=2.9), naissance prématurée (OR=1.4), mort subite du nouveau-né (OR=2.3) ainsi que malformations labiales et palatines (OR=1.3). Le tabagisme durant la grossesse réduit en moyenne le poids de naissance d’environ 200 grammes [7,8].
Autres maladies
Le tabagisme actif favorise également d’autres affections, notamment le diabète, l’ulcère peptique, la cataracte, la dégénérescence maculaire sénile, l’ostéoporose, les fractures de la hanche, la parodontite, la polyarthrite rhumatoïde et les troubles de la fonction érectile.
10 Pour toutes les formes d’interventions chirurgicales, le tabagisme entraîne une augmentation du risque péri-opératoire des fumeurs qui présentent 2 à 4 fois plus de complications pulmonaires ou des problèmes de guérison des plaies [7,9,10].
Mortalité
Globalement, les fumeurs ont une probabilité d’environ 50 % de mourir d’une maladie due au tabac [11]. On estime que le tabagisme est à l’origine de 22% des décès par cancers, de 82% des décès par cancers pulmonaires et de 7% des décès par maladies cardiovasculaire [11]. En Suisse, plus de 9000 personnes décèdent chaque année d’une maladie due au tabagisme, correspondant à 15% des décès (Tableau 2). Parmi ces décès attribuables au tabagisme, 41%
sont causés par un cancer, 41% par une maladie cardiovasculaire et 18% par une maladie respiratoire. Un quart de ces décès concerne des personnes de moins de 65 ans [12].
Tableau 2. Mortalité annuelle estimée attribuable au tabac en Suisse en 2007 Nombre de décès annuels dus au tabac
Hommes Femmes Total
Cancer pulmonaire 1797 688 2485
Autres cancers 913 331 1244
Maladies cardiovasculaires 2634 1166 3800
BPCO 877 458 1335
Autres maladies pulmonaires 205 129 334
Autres 1 2 3
Total des décès dus au tabac 6427 2774 9201
Part de tous les décès 22 % 9 % 15%
D’après Junker C. Les décès dus au tabac en Suisse. Estimation pour les années entre 1995 et 2007.
Neuchâtel : Office Fédéral de la Statistique, 2009.
Le tabac réduit l’espérance de vie puisque les fumeurs vivent en moyenne 11-12 ans de moins que les non-fumeurs. A 80 ans, 61% des hommes non-fumeurs et 70 % de femmes non-fumeuses sont encore en vie contre 26% des hommes et 38 % des femmes fumeurs [6].
Coûts
Le tabagisme est à l’origine de coûts considérables estimés à 10 milliards de francs suisses par an, dont seulement 1.2 milliards sont dus aux coûts directs des traitements médicaux [13]. La plus grande partie représente les coûts indirects attribuables à la perte de productivité économique (3.8 milliards) ou à la souffrance engendrée par la maladie et le décès (5 milliards).
Le tabagisme est donc un problème majeur de santé publique qui justifie une stratégie nationale de prévention [14,15].
2.3 Rôle de l’industrie du tabac
L’industrie du tabac a joué un rôle majeur dans la propagation de l’épidémie de tabagisme au niveau mondial [16]. Tout d’abord, elle s’est développée dès la fin du 19ème siècle en fabriquant et commercialisant la cigarette, qui s’est imposée comme le principal produit du tabac et s’est répandue avec un grand succès à l’échelle planétaire. Grâce à ce produit, l’industrie du tabac a
11 acquis une très grande puissance financière et est devenue un acteur économique majeur
amenant des emplois, des revenus et des impôts bienvenus pour tous les gouvernements.
Alors qu’ils étaient inconnus lors des premières décennies de son activité, les intérêts
économiques de la florissante industrie du tabac ont été mis en danger par la découverte autour de 1950 des premiers effets nocifs du tabac sur la santé humaine. L’industrie du tabac a utilisé de nombreuses stratégies pour contrer la menace des risques sanitaires, afin de maintenir son activité et ses profits en bénéficiant d’un large et durable soutien des autorités publiques [16].
Ces stratégies ont été longtemps cachées mais elles ont été révélées par la publication de 70 millions de pages de documents internes de l’industrie du tabac exigée par le jugement d’un procès de 46 états américains contre les firmes américaines de tabac [17].
L’industrie du tabac a longtemps pratiqué la désinformation et le mensonge en niant la nocivité du tabac pour la santé et en cachant sciemment l’effet cancérigène du tabac découvert par ses chercheurs [16]. Plus tardivement, elle a entretenu le doute sur la toxicité du tabac et a rejeté la responsabilité sur les fumeurs en plaidant pour leur droit à consommer un produit toxique en étant informé des risques [16].
L’industrie du tabac a découvert et compris bien avant le monde scientifique la dépendance à la nicotine du tabac et l’a caché au monde. A l’insu des consommateurs, elle a exploité ce savoir en manipulant le contenu de la cigarette par la sélection de tabacs à plus forte teneur en nicotine et l’ajout d’additifs comme l’ammoniac ou des extraits de cacao afin de renforcer la dépendance nicotinique [16].
Elle a modifié les produits du tabac telles que les filtres, les cigarettes légères, les cigarettes au menthol et plus récemment les cigarettes sans combustion pour donner l’illusion, à tort ou sans preuve, que ces cigarettes étaient sûres et rassurer les fumeurs [16].
L’industrie du tabac a développé des techniques de marketing très efficaces, comme la publicité, le parrainage des milieux culturels et sportifs pour promouvoir le tabac auprès des jeunes, des femmes, des minorités et dans les pays en développement et recruter ainsi de nouveaux fumeurs. Elle a rendu ce produit hautement toxique très attractif en le présentant de manière trompeuse et en l’associant, à l’entrée dans le monde adulte, aux activités donnant du plaisir et à la rebellion. Cette stratégie lui a permis de recurter de nouveaux fumeurs [16].
Elle s’est toujours opposée à toutes les mesures de prévention du tabagsime, en utilisant sa puissance économique pour influencer les politiciens, les décideurs et la population afin de préserver ses activités et ses profits. Cette opposition s’est manifestée contre les mesures les plus efficaces de santé publique telles que l’interdiction de fumer dans les lieux publics, la taxation du tabac et la régulation du marketing du tabac [18,19].
Enfin l’industrie du tabac a aussi pratiqué la fraude scientifique en menant des recherches dont les résultats ont été délibérément manipulés pour tromper la population et les autorités sur les effets du tabac ou des mesures de contrôle du tabagisme. Certaines fraudes ont fait l’objet de procès gagnés par les milieux de la santé publique [20].
12 3. Stratégies de contrôle du tabac
3.1 Convention Cadre de l’OMS pour la Lutte Anti-Tabac
De nombreuses stratégies individuelles et populationnelles ont été développées, testées et évaluées pour réduire les effets dévastateurs du tabagisme sur la santé de la population
mondiale. Elles figurent dans la Convention Cadre de l’OMS pour la Lutte Anti-Tabac, qui formule des recommandations de mesures de contrôle et de prévention du tabagisme basées sur les preuves scientifiques [21]. Ce traité international de santé publique, élaboré par l’OMS, a été signé en 2004 par 168 états, dont la Suisse, et ratifié en 2015 par 180 pays, avec l’exception notable de la Suisse.
Les stratégies de contrôle et prévention du tabagisme recommandées incluent des mesures visant la réduction de la demande de tabac (articles 6 à 14) [21] :
• Mesures financières et fiscales concernant les produits du tabac
• Protection contre l’exposition à la fumée du tabac
• Réglementation de la composition des produits du tabac
• Réglementation des informations sur les produits du tabac à communiquer
• Réglementation du conditionnement et de l’étiquetage des produits du tabac
• Education, communication, formation et sensibilisation du public au sujet du tabac
• Publicité, promotion et parrainage en faveur des produits du tabac
• Aide à l’arrêt du tabac
D’autres stratégies recommandées visent à réduire l’offre de tabac (articles 15 à 17) [21]:
• Commerce illicite des produits du tabac
• Vente du tabac aux mineurs et par les mineurs
• Soutien à des activités de remplacement économiquement viables.
3.2 Mesures efficaces de contrôle du tabac
L’OMS a regroupé dans le paquet de mesures MPOWER les 5 stratégies les plus efficaces et recommandées de contrôle du tabac [22]. Ces mesures sont efficaces pour réduire la
consommation de tabac dans une population mais leur application en synergie augmente leur efficacité.
La forte taxation des produits du tabac est une des mesures les plus efficaces et les plus efficientes pour réduire le tabagisme. Un prix plus élevé du tabac augmente l’arrêt chez les fumeurs, diminue la rechute chez les ex-fumeurs ainsi que l’initiation du tabagisme chez les jeunes, entraînant une baisse globale de la prévalence [23-25]. Cette mesure est très efficace chez les jeunes et les populations défavorisées. On estime que, dans les pays développés, l’augmentation de 10% du prix du tabac réduit la consommation d’environ 4% chez les adultes et de 10% chez les jeunes.
13 L’industrie du tabac utilise de multiples formes de publicité pour promouvoir ses produits et favoriser l’initiation du tabagisme chez les jeunes [26]. Dans plusieurs pays, une interdiction de la publicité, de la promotion et du parrainage pour le tabac est une mesure efficace permettant de réduire d’environ 7% la consommation de tabac , pour autant qu’elle soit totale [23,27-29].
Cette mesure réduit l’initiation du tabagisme chez les jeunes et favorise l’arrêt du tabac des adultes fumeurs motivés à cesser de fumer.
Des campagnes d’information de la population favorisent un changement de l’image sociale du tabac et augmente la conscience des risques du tabac pour la santé. Ces interventions sont efficaces pour favoriser l’arrêt du tabac et réduire la prévalence du tabagisme chez les adultes fumeurs [30] mais l’effet est douteux sur l’initiation du tabagisme par les jeunes [31].
Les mesures de protection de la population contre le tabagisme passif [32,33] et l’aide des fumeurs à l’arrêt du tabac [34,35] sont des mesures efficaces, qui sont détaillées respectivement aux chapitres 4 et 7 de cette thèse.
14 4. Arrêt du tabac
4.1 Bénéfices de l’arrêt du tabac
L’arrêt du tabac réduit significativement les risques de maladie et de décès, quel que soit l’âge de l’arrêt et qu’il y ait ou non une maladie liée au tabac [6,11,36]. Le risque relatif de mortalité est d’autant plus petit et le bénéfice d’autant plus grand que l’arrêt est précoce et qu’il n’y a pas d’atteinte à la santé [6]. En moyenne, les non-fumeurs ont une espérance de vie de 11 à 12 ans supérieure aux fumeurs, qui, en cessant de fumer, peuvent augmenter leur espérance de vie de 4 à 10 ans selon l’âge d’arrêt (Tableau 3) [6]. Par conséquent les 2 adages "le plus tôt c’est le mieux" et "mieux vaut tard que jamais" sont tous deux vrais pour l’arrêt du tabac.
Tableau 3 . Risques de mortalité et années de vie gagnées chez les fumeurs et ex-fumeurs selon l’âge d’arrêt comparativement aux non fumeurs
Risque relatif de mortalité globale (IC 99%)*
Risque relatif de mortalité par cancer pulmonaire (IC 99%)*
Gain en années de vie du à l’arrêt
du tabac
Non-fumeurs (réf.) 1.0 1.0
Ex-fumeurs
Arrêt avant 25 ans 0.97 (0.8 - 1.2) 1.5 (0.6 - 3.7)
Arrêt à 25 - 34 ans 0.92 (0.8 - 1.1) 1.2 (0.6 - 2.5) 10 ans Arrêt à 35 - 44 ans 1.20 (1.0 - 1.4) 2.6 (1.6 - 4.3) 9 ans Arrêt à 45 - 54 ans 1.49 (1.3 - 1.7) 4.0 (2.6 - 6.1) 6 ans Arrêt à 55 - 64 ans 1.74 (1.5 - 2.0) 5.6 (3.6 - 8.6) 4 ans
Fumeurs 2.88 (2.7 - 3.1) 16.4 (11.9 - 22.5)
*Rapport des taux d’incidence ajustés pour l’âge, le genre, le niveau d’éducation, la consommation d’alcool et l’index de masse corporelle
D’après Jha P, Ramasundarahettige C, Landsman V, Rostron B, Thun M, Anderson RN, et al. 21st-century hazards of smoking and benefits of cessation in the United States. N Engl J Med 2013; 368(4): 341-350.
La durée d’arrêt du tabac nécessaire pour qu’un ancien fumeur atteigne le risque de décès d’un non-fumeur varie selon les études entre 15 et 20 ans. Cependant, toutes les études montrent que le risque de mortalité globale diminue progressivement en fonction de la durée d’abstinence du tabac et de l’importance de la consommation [11]. L’effet bénéfique général de l’arrêt du tabac résulte de la réduction du risque des trois grandes catégories d’affections dues au tabagisme actif: maladies cardio-vasculaires, cancers et maladies respiratoires [11].
Les études prospectives et rétrospectives montrent que l’arrêt du tabac entraîne une réduction progressive du risque de mortalité cardio-vasculaire chez les femmes et les hommes (11,36-38).
Le risque de cardiopathie ischémique diminue de 50 % durant les deux premières années d’arrêt puis plus progressivement pour atteindre le risque du non-fumeur après 10 à 15 ans. Après un événement coronarien, l’arrêt du tabac est une des interventions les plus efficaces pour diminuer le risque de récidive. Les fumeurs qui cessent de fumer après un infarctus du myocarde ont une diminution de mortalité de 36% à 2 ans [39]. Après un pontage coronarien ou angioplastie, l’arrêt du tabac améliore la survie et diminue le risque de ré-intervention
15 coronarienne [40,41].
Le risque d’accident vasculaire cérébral des ex-fumeurs diminue pour rejoindre le risque des non-fumeurs après 5 ans d’arrêt [42]. Le risque d’anévrisme aortique, d’artériopathie périphérique et d’insuffisance cardiaque diminue aussi après l’arrêt du tabac, proportionnellement à la durée de l’abstinence [37,43,44].
L’effet de l’arrêt du tabac sur le risque de décès par cancer du poumon est nettement plus lent.
L’arrêt du tabac avant 40 ans permet d’éliminer l’excès de mortalité lié au cancer du poumon [36]. Par contre, un arrêt du tabac plus tardif permet une réduction partielle du risque de décès par cancer du poumon, qui est inférieur à celui des fumeurs qui ont continué de fumer [36].
L’arrêt du tabac permet aussi de ralentir la progression de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Chez les ex-fumeurs atteints de BPCO, la perte fonctionnelle se stabilise et devient comparable à celle des non-fumeurs mais sans récupération de la fonction perdue [45,46]. Chez des patients fumeurs à un stade précoce et asymptomatique de BPCO, l’arrêt du tabac permet de réduire la mortalité (46). Par contre, la diminution de la consommation quotidienne de cigarettes n’entraîne aucun bénéfice sur l’évolution de la fonction pulmonaire, à moins de la réduire d’au moins 85% [47].
L’arrêt du tabac durant la grossesse est bénéfique puisqu’il permet de réduire l’incidence du petit poids de naissance et de la prématurité [48]. L’arrêt du tabac, même de quelques semaines, permet de réduire le risque de complications péri-opératoires pulmonaires et liées à la guérison des plaies [49].
4.2. Processus d’arrêt du tabac
La majorité des fumeurs savent que le tabac est nuisible à la santé et une proportion importante ont l'intention d'arrêter de fumer. En Suisse, en 2013, la moitié des fumeurs envisage à des degrés divers de cesser de fumer, 30% ont l'intention d'arrêter le tabac dans les 6 prochains mois et 11% dans les 30 jours à venir [50]. En 2013, 23% des fumeurs ont fait une tentative d’arrêt du tabac au cours de l’année écoulée [50]. Si plus de 90 % des ex-fumeurs déclarent avoir cessé de fumer sans aide, le taux de succès à
un an d’une tentative spontanée n'est que d’environ 3% [51].
En effet, pour la majorité des fumeurs, l’abstinence du tabac est un long et difficile processus en raison de la dépendance psychologique et physique induite par la nicotine, de l’association avec de nombreuses habitudes de la vie quotidienne ainsi que des nombreuses influences sociales [4,52]. L’arrêt du tabac cause un syndrome de sevrage de la nicotine et implique un difficile changement d’habitudes personnelles et sociales.
Le sevrage tabagique est un processus de changement comportemental, dont les étapes sont favorisées par des interventions motivationnelles, comportementales et pharmacologiques [34,35,53]. Le modè le trans-théorique du changement ("Stages of Change Model") a longtemps été utilisé pour décrire et expliquer le changement de
16 comportement à travers des stades successifs de motivation à l'arrêt correspondant à une probabilité croissante d'y parvenir: indétermination (non intéressé), intention (intéressé), préparation (prêt), action (abstinent depuis moins de 6 mois) et consolidation (abstinent depuis plus de 6 mois) [54,55]. Sur la base de ce modèle, on proposait des interventions adaptées à la motivation du fumeur pour cesser de fumer.
Cependant, la majorité des études et une méta-analyse n'ont pas démontré de supériorité ni d'infériorité des interventions basées sur ce modèle théorique [56].
Ainsi, ce modèle reste un outil pédagogique intéressant pour les professionnels de santé .
4.3 Dépendance nicotinique
L’arrêt du tabac est rendu très difficile par la dépendance physique et psychologique causée par la nicotine du tabac[52]. La dépendance à la nicotine du tabac est définie par la présence
simultanée d’au moins trois des manifestations suivantes durant au moins un mois [57] : 1. Forte envie / désir impérieux de consommer du tabac
2. Perte de contrôle sur la consommation, tentatives infructueuses / souhait permanent de réduire / contrôler sa consommation tabagique
3. Symptômes de manque physique lors de réduction ou d'arrêt de la consommation de tabac 4. Développement d'une tolérance entraînant une augmentation de la consommation de tabac
pour obtenir le même effet
5. Abandon des centres d'intérêt ou de divertissements en faveur de la consommation de tabac 6. Maintien de la consommation malgré les conséquences négatives du tabagisme.
Chaque cigarette contient environ 6–11 mg de nicotine, dont le fumeur absorbe 1-3 mg, ce qui représente 20–60 mg par jour pour un consommateur d’un paquet de 20 cigarettes par jour, quel que soit le taux de nicotine indiqué par le fabricant [52,58]. Fumer une cigarette permet une absorption très rapide de nicotine par les alvéoles pulmonaires et la muqueuse buccale, qui produit un effet systémique en 6-7 secondes au niveau cérébral. Une cigarette induit un pic de nicotine d’environ 12 ng/ml après 5 minutes. Chez le fumeur typique, les cigarettes successives entraînent une augmentation progressive de la nicotinémie qui se maintient entre 20 et 35 ng/ml dans la journée, avec des oscillations liées à chaque cigarette et à une demi-vie courte d’environ 2 heures. Le taux de nicotine baisse ensuite durant la nuit si le fumeur ne se réveille pas pour fumer et atteint un niveau très bas au lever le matin [52,58-61]. Les fumeurs titrent la quantité de nicotine absorbée des cigarettes. Ainsi, s’ils fument des cigarettes "légères" à plus faible rendement en nicotine, ils compensent en augmentant la fréquence et la profondeur des bouffées pour obtenir le taux de nicotine au niveau désiré [52,62].
Des facteurs génétiques et sociaux, des traits de personnalité, une dépendance à l’alcool et des troubles anxio-dépressifs prédisposent au tabagisme [52,61-65]. Les propriétés psycho-actives de la nicotine jouent cependant un rôle déterminant dans la dépendance au tabac [52,61]. Elles exercent un renforcement positif, poussant le fumeur à retrouver les sensations de plaisir, de bien-être, de relaxation et de stimulation intellectuelle procurées par la cigarette ainsi qu’un effet régulateur de l’appétit et du poids. L’association de la cigarette avec de nombreux gestes et situations de la vie quotidienne (café, alcool, contact avec des fumeurs, ennui, etc.) crée un conditionnement et des automatismes conduisant à un renforcement positif où la personne
17 fume chaque fois que cette situation se présente [52,59,61].
Après une exposition répétée et prolongée à la nicotine, le nombre et la sensibilité des récepteurs nicotiniques cérébraux augmentent et une accoutumance se manifeste [52,59,61].
Cette neuro-adaptation cause l’apparition de symptômes de sevrage, lorsque le taux de nicotine s’abaisse, ce qui entraîne un renforcement négatif où l’individu fume pour calmer un état de manque. Les symptômes de sevrage nicotinique incluent : envie irrésistible de fumer, trouble de concentration, irritabilité, anxiété, troubles du sommeil, fatigue, étourdissements, céphalées, faim, prise de poids, constipation ainsi que dépression qui apparaît plus tardivement. Ces symptômes de sevrage apparaissent en moins de 24 heures, sont maximaux entre 24 et 72 heures et s’atténuent progressivement en 2–4 semaines [52,59,61].
4.4 Méthodes d’arrêt du tabac
4.4.1 Conseils d’aide à l’arrêt du tabac
Cette section et les suivantes résument l’efficacité des interventions d'aide à l'arrêt du tabac pour les fumeurs à partir des méta-analyses de la Cochrane Collaboration et d’un groupe d’experts américains (Tableaux 4-6) [34,51,66-69]. L’efficacité des interventions est mesurée par 3 paramètres basés sur le taux d’arrêt du tabac à 6-12 mois, validé par une mesure biologique objective (CO expiré ou cotinine urinaire), en comparant le groupe recevant l’intervention au groupe contrôle :
• Taux absolu d’arrêt du tabac : proportion en % de fumeurs ayant cessé de fumer
• Odds ratio exprimant l’augmentation de la probabilité d’arrêt du tabac dans le groupe recevant l’intervention comparativement au groupe contrôle
• Efficacité marginale: différence absolue entre le taux d'arrêt du tabac du groupe intervention et celui du groupe contrô le.
Tableau 4 : Efficacité des différents types d’interventions d’aide à l’arrêt du tabac
Intervention Taux d’arrêt (%) Odds ratio
(IC 95%) Efficacité marginale (%) Type d’intervention
Aucun 10.8
Arrêt par soi-même 12.3 1.2 (1.02-1.3) + 1.6
Conseil téléphonique proactif 13.1 1.2 (1.1-1.4) + 2.3
Conseil en groupe 13.9 1.3 (1.1-1.6) +3.1
Conseil individuel 16.8 1.7 (1.4-2.0) +6.0
Intensité (durée) d’intervention
Aucun contact (placebo ou contrôle) 10.9
Conseil minimal (< 3 minutes) 13.4 1.3 (1.01-1.6) + 2.5
Conseil bref (3–10 minutes) 16.0 1.6 (1.2-2.0) + 5.1
Conseil intensif (≥ 10 minutes) 22.1 2.1 (2.0-2.7) + 11.2
Nombre de séances d’intervention
1 séance 12.4
2-3 séances 16.3 1.4 (1.1-1.7) + 3.9
4-7 séances 20.9 1.9 (1.6-2.2) + 8.5
>7 séances 24.7 2.3 (2.1-3.0) + 12.3
D’après Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependance : 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2008.
18 Les interventions individuelles, en groupe et téléphoniques offertes par des professionnels de santé sont toutes efficaces pour augmenter le taux d'arrêt du tabac, sans différence notable entre les professions (Tableau 4) [34]. L’efficacité des différents traitements de la désaccoutumance au tabac augmente proportionnellement avec l'intensité de l’intervention, notamment la durée, la fréquence et les modalités [34].
De nombreuses études et méta-analyses ont démontré qu’un conseil médical d'aide à
l'arrêt du tabac est efficace. Une intervention minimale de moins de 3 minutes avec une recommandation de cesser de fumer et l’offre d’une documentation est efficace avec un taux moyen de 5.7% d’abstinence à un an, soit 2 % de plus qu'en l’absence d’intervention (Tableau 5) [51].
Tableau 5. Efficacité des interventions de conseils pour l’aide à l’arrêt du tabac Intervention Taux d’arrêt (%) Odds ratio
(IC 95%) Efficacité marginale (%) Conseil médical
Contrôle 3.7
Conseil médical minimal (< 3minutes) 5.7 1.66 (1.42–1.94) + 2.0
Contrôle 6.6
Conseil médical intensif (> 3minutes) 12.3 1.84 (1.60–2.13) + 5.7
Conseil médical minimal 8.5
Conseil médical intensif 10.4 1.20 (1.02–1.43) + 1.9
Conseil médical minimal (haut risque) 6.5
Conseil médical intensif (haut risque) 11.7 1.65 (1.35–2.03) + 5.2 Suivi médical
1 consultation 9.0
≥ 2 consultation 11.5 1.52 (1.08–2.14) + 2.5
Stratégies de conseil
Contrôle 11.2
Soutien du clinicien 14.4 1.3 (1.1–1.6) + 3.2
Prévention de la rechute 16.2 1.5 (1.3–1.8) + 5
Contrôle 10.4
Entretien motivationnel 13.1 1.26 (1.16–1.36) + 2.7
Arrêt soudain du tabac 10.8
Réduction du tabac 10.2 0.94 (0.79–1.13) -0.6
Contrôle 14.9
Mesure CO expiré 15.8 1.06 (0.85–1.32) + 0.9
Contrôle 8.8
Spirometrie 9.9 1.18 (0.77–1.81) + 1.1
Distribution de documents
Conseil sans document 7.0 1.78 (1.56–2.04) + 2.4*
Conseil avec documents 10.4 1.78 (1.56–2.04) + 3.9*
* Comparaison indirecte
D’après Fiore MC et al. 2008 [34], Stead LF et al. 2013 [51], Lindson-Hawley N et al. 2015 [66], Lindson- Hawley N et al. 2012 [67], Park EW et al. 2012 [68], Bize R et al. 2012 [69].
Malgré les variations entre les études, une intervention intensive plus longue ou avec plusieurs séances est plus efficace avec un taux d’arrêt à un an d’environ 10–12 %, soit 2–6 % de plus par rapport à l’absence d’intervention ou une intervention minimale (Tableau 5) [51]. Chez des patients à risque à cause d'un infarctus du myocarde, d'un
19 haut risque cardio-vasculaire ou d'une grossesse, l’impact d’une intervention médicale intensive est supérieur avec une efficacité marginale de plus de 5% [51].
Certaines stratégies de conseil augmentent l’efficacité des interventions: soutien du clinicien, techniques cognitivo-comportementales pour la prévention de la rechute, entretien motivationnel, distribution de brochures [34,51,66]. Les méthodes d’arrêt complet et soudain ou par réduction progressive du tabac ont la même efficacité chez les fumeurs motivés à cesser de fumer, quel que soit le type de soutien comportemental et la prise ou non de substitution nicotinique [67]. L'efficacité du soutien de l'entourage est incertaine en raison de résultats contradictoires entre les 2 méta-analyses [34,68]. Par contre, l’utilisation des résultats de tests objectifs évaluant un risque (CO expiré, spirométrie) ou de documents autres qu’une simple brochure n’augmentent pas l’effet de l’intervention médicale [69].
4.4.2 Traitements pharmacologiques Substitution nicotinique
La substitution en nicotine est un traitement efficace pour l’arrêt du tabac, qu’elle facilite en réduisant les symptômes de sevrage, l’obstacle majeur à la réussite d’une tentative d’arrêt du tabac. La prise de nicotine permet au fumeur de mieux résister aux envies et situations qui le conduisent à fumer ainsi que de changer ses habitudes tabagiques [59-61]. La substitution en nicotine existe sous plusieurs formes galéniques avec différents modes d’administration et propriétés pharmacocinétiques : patch transdermique, gomme à mâcher, comprimé sublingual ou à sucer, spray buccal, inhalateur et spray nasal [59-61]. Comparativement à la consommation de cigarettes, les différentes formes de substitution nicotinique fournissent 30- 70% de la nicotine sans reproduire l’amplitude et la rapidité des pics plasmatiques de nicotine obtenus en fumant des cigarettes [59,60]. Les effets indésirables liés à la voie d’administration sont fréquents mais habituellement mineurs et n’entraînent que rarement l’arrêt du traitement.
Une méta-analyse basée sur 150 études montre que les substituts nicotiniques multiplient par environ 1.6 le taux d’abstinence de tabac à 6–12 mois (Tableau 6) [70]. Le taux absolu d’arrêt du tabac et l‘efficacité marginale de la substitution nicotinique vont surtout dépendre de l’intensité de l’intervention de conseil associée et du profil des patients. Les taux d’arrêt du tabac sont de 5-8% chez les patients qui essaient de cesser de fumer sans autre soutien et de 20-25%
pour ceux qui reçoivent une intervention de conseils intensifs [70,71]. Les taux d’abstinence du tabac sont plus élevés dans les populations sélectionnées, reflétant un degré de motivation supérieur à l’arrêt du tabac. Même si les études sont plus nombreuses pour la gomme à mâcher et le patch transdermique que pour les autres formes de substitution nicotinique, elles concordent pour montrer l’absence de différence significative d’efficacité entre les différentes formes galéniques [70].
Les risques de la substitution nicotinique sont minimes. Après une longue controverse, on peut affirmer que les substituts nicotiniques n’augmentent pas le risque de maladie cardio-vasculaire, notamment chez les patients ayant une maladie coronarienne. Trois études et une revue démontrent que l’usage, même de longue durée, du patch ou de la gomme de nicotine n’entraîne aucun excès d’événements cardio-vasculaires ou coronariens (infarctus du myocarde, angor) chez les patients avec ou sans maladie coronarienne, comparativement à la poursuite du
20 tabagisme ou au placebo [72-75]. La nocivité du tabac sur le système cardio-vasculaire n’est pas due à la nicotine mais à l’hypoxémie causée par le monoxyde de carbone et à la thrombogénèse induite par les produits de combustion. On peut donc recommander les substituts nicotiniques aux patients atteints de maladie cardiovasculaire stable, tout en restant prudent lors d’un infarctus du myocarde de moins de 2 semaines, d’angor instable ou d’arythmie ventriculaire grave à cause de la tachycardie causée par la nicotine [34,35].
Lors du 1er trimestre de la grossesse, la nicotine absorbée en fumant provoque un effet vasoconstricteur ralentissant le développement du placenta et passe la barrière placentaire, ce qui peut conduire à un retard de croissance et un petit poids de naissance [7,8]. Plusieurs études et une méta-analyse ont démontré la sécurité des substituts nicotiniques durant la grossesse sans augmentation significative d’effets indésirables tels que fausses couches, accouchement prématuré, petits poids de naissance, admission aux soins intensifs néonataux ou décès néonatal [76-81]. Comme les taux de nicotine atteints durant la substitution sont inférieurs à ceux du tabagisme sans apport d’autres substances toxiques, la prise de substituts nicotiniques est certainement beaucoup moins nocive que le tabac durant la grossesse. Une substitution nicotinique peut être proposée aux femmes enceintes qui ne parviennent pas à cesser de fumer avec d’autres méthodes, de préférence avec des substituts à courte durée d’action pour limiter l’exposition prolongée du fœtus à la nicotine [82].
Les patchs transdermiques de nicotine existent en plusieurs dosages administrés sur 24 heures (7, 14 ou 21 mg par 24 heures) ou 16 heures (10, 15 ou 25 mg par 16 heures). Les patchs libèrent une dose constante de nicotine permettant d’atteindre un plateau en 4-9 heures, correspondant à environ 50-60 % du taux mesuré chez les fumeurs de cigarettes [59,61]. Le patch a l’avantage d’être facile à utiliser et d’être le substitut nicotinique avec la meilleure observance [34]. Une grande méta-analyse et de nombreux essais cliniques démontrent l’efficacité du patch transdermique, qui augmente de 64% le taux d’arrêt du tabac à 6-12 mois (Tableau 6) [70]. Les patchs de 16 et 24 heures ont une efficacité équivalente [70]. La prolongation du traitement au-delà de 8 semaines n’augmente pas l’efficacité mais le traitement peut être rallongé sans risque chez les patients fortement dépendants ou à risque élevé de rechute [70]. L’arrêt subit du patch à haute dose et la réduction progressive de la dose du patch ont une efficacité équivalente [70].
Les gommes à mâcher de nicotine existent en 2 dosages de 2 ou 4 mg de nicotine et permettent une absorption de nicotine à travers la muqueuse buccale, dont le niveau varie selon l’intensité de la mastication. Les gommes à mâcher libèrent environ 50% de leur contenu en nicotine avec un pic de nicotinémie après environ 30 minutes, plus lent que celui observé avec la cigarette [59]. La prise régulière de gommes permet d’obtenir entre un tiers (gommes de 2 mg) et deux tiers (gommes de 4 mg) des taux de nicotine mesurés chez les fumeurs de cigarettes [59,61]. La plus grande méta-analyse et de nombreux essais cliniques montrent que la gomme à mâcher est un traitement efficace qui augmente de 49% le taux d’abstinence à 6-12 mois (Tableau 6) [70].
La majorité des études ont évalué les gommes à 2 mg mais les gommes à 4 mg sont plus efficaces chez les fumeurs fortement dépendants. Bien que la majorité des fumeurs utilisent les gommes à des doses plus faibles que celles prescrites, l’usage de gommes selon un horaire régulier entraîne un taux d’arrêt du tabac plus élevé qu’avec un usage libre [83-85].
Il existe 2 formes de comprimés de nicotine : le comprimé sublingual dosé à 1 mg de nicotine à laisser fondre sous la langue ainsi que le comprimé à sucer délivrant 1 ou 2 mg de nicotine. Le
21 comprimé de nicotine a une pharmacocinétique quasiment identique à la gomme de 2 mg mais il a l’avantage de ne pas exiger de mastication. Le comprimé de nicotine délivre 30–50 % de la nicotine absorbée en fumant et diminue les symptômes de sevrage nicotinique [59].
Une méta-analyse et 6 essais cliniques, le plus souvent associés à des interventions intensives, montrent l’efficacité du comprimé de nicotine, qui double approximativement le taux d’arrêt du tabac à 6-12 mois (Tableau 6) [70].
L’inhalateur de nicotine est un dispositif semblable à un porte-cigarette où s’insère une cartouche contenant 10 mg de nicotine, dont 4 mg sont libérés et 2 mg absorbés lors d’une inhalation de 20 minutes [59]. L’inhalation se fait par la bouche soit profondément et par intermittence, comme un fumeur de cigarette, soit superficiellement et en continu ("puffing"), comme un fumeur de pipe [59]. Quelle que soit la technique d’inhalation, la nicotinémie atteint un pic inférieur à celui des autres substituts après environ 30 minutes; un usage régulier de 6-12 cartouches par jour permet d’obtenir environ un tiers de la nicotine mesurée chez les fumeurs [59]. Vu la similitude gestuelle, l’inhalateur de nicotine est le substitut de choix pour les fumeurs avec une forte dépendance comportementale liée aux gestes [59]. D’après une méta-analyse et 4 essais cliniques avec des interventions intensives, l’inhalateur de nicotine est efficace car il double approximativement le taux d’abstinence du tabac à 6-12 mois (Tableau 6) [70].
Le spray buccal de nicotine, récemment mis sur le marché suisse, contient 1 mg de nicotine par pulvérisation. Il agit rapidement avec un pic du taux plasmatique de nicotine atteint en 10-12.5 minutes [86]. En cas d’envie de fumer, le patient pulvérise 1-2 doses dans la bouche en évitant de respirer et de déglutir pendant et quelques secondes après [86]. Le spray buccal est efficace et multiplie par 2.5 le taux d’arrêt du tabac [87].
Le spray nasal de nicotine, qui n’est plus disponible en Suisse mais l’est dans d’autres pays, s’administre en applications nasales de 1 mg de nicotine comprenant une instillation de 0.5 mg dans chaque narine. Le spray nasal agit rapidement avec un pic plasmatique de nicotine atteint en 5-10 minutes et la prise répétée de 10-40 doses quotidiennes généralement à la demande, permet de délivrer environ 50 % des taux de nicotine obtenus en fumant des cigarettes [59].
Une méta-analyse et 4 essais cliniques montrent que le spray nasal de nicotine est efficace en doublant le taux d’arrêt du tabac à 6-12 mois (Tableau 6) [70].
Il est possible de prescrire une combinaison de 2 substituts nicotiniques, dont un à longue durée d’action (patch) et un autre à courte durée d’action (gomme, comprimé, inhalateur, spray buccal ou nasal). Cette combinaison augmente l’efficacité de la substitution nicotinique de 2-3 fois par rapport au placebo et de 43% par rapport au patch de nicotine seul (Tableau 6) [70,88].
Alors qu’une monothérapie de substituts nicotiniques est moins efficace que la varenicline, une bithérapie de substituts nicotiniques est aussi efficace qu’un traitement de varenicline (tableau 6) [88]. Une combinaison de 2 substituts nicotiniques devrait être systématiquement proposée chez les fumeurs avec une forte dépendance nicotinique.
Le pré-traitement de nicotine est la prescription d’une substitution nicotinique avec un patch ou un substitut à action rapide pour 2-5 semaines avant l’arrêt du tabac. Cette méthode permettrait de réduire l’effet récompense de la cigarette, d’améliorer l’observance thérapeutique en habituant le patient aux substituts nicotiniques et d’augmenter la confiance en soi pour l’arrêt [70,89]. Selon les études, les fumeurs peuvent continuer à fumer librement,
22 doivent maintenir leur consommation habituelle ou sont incités à réduire leur consommation.
Deux méta-analyses concluent que le pré-traitement de nicotine a un léger avantage non significatif sur l’arrêt du tabac à court et long terme comparativement à l’initiation des substituts nicotiniques lors de l’arrêt [70,89]. Seules les études ayant utilisé un patch de nicotine comme pré-traitement montrent un modeste effet significatif [70,89,90]. Les effets indésirables étaient semblables avec ou sans pré-traitement [90]. Même si cette méthode n’est pas recommandée, le pré-traitement de nicotine est une option possible pour certains patients [34].
Varénicline
La varénicline est un agoniste sélectif partiel des récepteurs à l’acétylcholine cérébraux, surtout du sous-type alpha-4/beta-2, avec un effet à la fois agoniste et antagoniste partiel [91]. Comme la nicotine, la varénicline stimule ces récepteurs et induit une libération de dopamine au niveau du système méso-limbique de récompense, ce qui réduit les symptômes de sevrage [91]. En occupant ces récepteurs, la varénicline empêche la fixation de la nicotine du tabac, ce qui réduit la libération de dopamine et les effets psychoactifs immédiats induits par une cigarette, permettant ainsi de prévenir la rechute [91].
La varénicline est un traitement à prendre par voie orale. Le début de traitement se fait à doses progressives avec 2 paliers (1 x 0.5 mg/j puis 2 x 0.5 mg/j) sur la 1ère semaine, où le patient fume encore. Dès la 2ème semaine, le patient prend la dose d’entretien de 2 x 1 mg/j et fixe un jour d’arrêt durant cette semaine là, typiquement au 8ème jour. La concentration maximale est atteinte après 3-4 heures et l’état d’équilibre après 4 jours. Le traitement se poursuit durant 12 semaines, voire plus si besoin, le plus souvent avec une diminution progressive de la posologie, qui n’est pas nécessaire mais souhaitée par de nombreux patients.
Plusieurs essais cliniques et une méta-analyse ont démontré l’efficacité de la varénicline (Tableau 6). Ce traitement augmente de plus du double le taux d’arrêt du tabac à long terme par rapport au placebo [92-94] et de 52% comparativement au bupropion [92,94,95]. Les recommandations sur le sevrage tabagique le placent comme traitement de 1er choix du sevrage tabagique [34]. Contrairement aux autres médications, le taux d’abstinence augmente au cours des premières semaines du traitement de varénicline en raison de son effet sur la prévention de la rechute. Un essai clinique a également montré une efficacité de la varenicline dans la prévention de la rechute en prolongeant le traitement à 6 mois au lieu de 3 [96]. Par contre, la varénicline n’influence pas la prise pondérale survenant à lors du sevrage de tabac. De rares études ont montré une efficacité comparable de la varénicline et de la substitution nicotinique mais elles n’ont pas été réalisées en double aveugle [92]. Un essai clinique a montré l’efficacité et la sécurité de la varénicline chez les patients présentant une BPCO légère ou modérée [97].
Bupropion
Un seul anti-dépresseur, le bupropion, est efficace pour l’arrêt du tabac, même chez les fumeurs non dépressifs [98]. Le bupropion inhibe la recapture pré-synaptique de dopamine et de noradrénaline dans le système de récompense cérébral, sans affecter la recapture de sérotonine, ce qui permet de réduire les symptômes de sevrage et l’humeur dépressive.
23 Tableau 6. Efficacité des traitements pharmacologiques du sevrage de tabac
Intervention Taux d’arrêt (%) Odds ratio
(IC 95%) Efficacité marginale (%) Substitution nicotinique
Placebo/pas de substitut 10.3
Tous substituts 17.3 1.60 (1.53–1.68) + 7.0
Patch de nicotine
Placebo/pas de substitut 9.8
Patch de nicotine 15.9 1.64 (1.52–1.78) + 6.1
Gomme de nicotine
Placebo/pas de substitut 10.0
Gomme de nicotine 16.3 1.49 (1.40–1.60) + 6.3
Comprimé de nicotine
Placebo/pas de substitut 8.4
Comprimé de nicotine 17.8 2.08 (1.43–3.04) + 9.4
Inhalateur de nicotine
Placebo/pas de substitut 9.1
Inhalateur de nicotine 17.1 1.90 (1.36–2.67) + 8.0
Spray buccal de nicotine
Placebo/pas de substitut 5.6
Spray buccal de nicotine 13.8 2.48 (1.24–4.94) +8.2
Spray nasal de nicotine
Placebo/pas de substitut 11.8
Spray nasal de nicotine 23.9 2.02 (1.49-2.73) + 12.1
Combinaisons de nicotine Placebo
2 substituts nicotiniques 2.73 (2.07-3.65) +
Patch de nicotine
2 substituts nicotiniques 1.43 (1.08-1.91)
Varénicline
Placebo/pas de substitut 12.0
Varénicline 28.0 2.27 (2.02–2.55) + 16.0
Bupropion 13.8
Varénicline 29.5 1.52 (1.22-1.88) +15.7
Substitut nicotinique 34.5
Varenicline 38.8 1.13 (0.94-1.35) +4.3
2 substituts nicotiniques NA
Varenicline NA 1.06 (0.75-1.48) NA
Bupropion
Placebo/pas de substitut 11.5
Bupropion 19.7 1.62 (1.49–1.76) + 8.2
Substitut nicotinique 23.0
Bupropion 21.3 0.99 (0.88 -1.20) -1.7
Associations
Placebo 8.7
Bupropion + substitut nicotinique 28 2.61 (1.65-4.12) +19.3
Bupropion 21.7 1
Bupropion + substitut nicotinique 26.8 1.24 (1.06-1.45) +5.1
Patch de nicotine 18.6
Bupropion + substitut nicotinique 21.8 1.19 (0.94-1.51) +3.2
Varenicline + patch placebo 32
Varenicline + patch nicotine 49 1.98 (1.25-3.14) +17
D’après Stead LF,et al. 2012 [70], Cahill K et al. 2013 [88], Cahill K et al. 2012 [92], Hughes JR et al. 2014 [98].
24 On commence le traitement de bupropion à la dose de 150 mg/j durant 6 jours puis on l’augmente à la dose d’entretien de 2x 150 mg/j qu’on poursuit jusqu’à la fin du traitement de 7 à 9 semaines avec un arrêt du tabac programmé entre le 8ème et le 14ème jour. Le pic plasmatique est atteint en 3 heures et sa demi-vie est de l’ordre de 8h.
Une méta-analyse de 44 études a montré l’efficacité du bupropion qui augmente de 62% le taux d’arrêt du tabac à 6-12 mois comparativement au placebo (Tableau 6) [98]. Le bupropion a une efficacité similaire aux substituts nicotiniques [88] mais inférieure à la varenicline [92].
Combinaisons
Certaines combinaisons de traitements du sevrage de tabac sont efficaces (Tableau 6) et peuvent être proposées aux fumeurs qui souhaitent arrêter de fumer, notamment ceux qui ont une plus forte dépendance nicotinique ou connu des échecs avec une monothérapie.
La combinaison de bupropion avec un patch de nicotine augmente l’efficacité en multipliant le taux d’abstinence du tabac à 6 mois de 2.5 comparativement au placebo (34) et en l’augmentant de 24% par rapport au bupropion seul [70]. Par contre, cette combinaison n’est pas plus efficace qu’une substitution nicotinique [98].
Il est aussi possible de combiner la varénicline avec des substituts nicotiniques à courte durée d’action. Un traitement combinant varénicline et patch nicotinique double le taux d’arrêt du tabac comparativement à la varenicline seule [99].
Autres traitements
La cytisine, extraite d’un arbuste appelé cytise, est utilisée en Europe de l’Est depuis des décennies pour l’arrêt du tabac. Elle est un agoniste partiel des récepteurs cholinergiques nicotiniques de type alpha4-beta2, comme la varenicline. Une méta-analyse montre que la cytisine multiplie par 1.6-3.3 le taux d’arrêt du tabac comparativement au placebo mais avec plus d’effets indésirables digestifs (100). Une étude récente montre que la cytisine a une efficacité supérieure aux substituts nicotiniques sur l’abstinence de tabac [101]. Malgré son faible coût, la cytisine n’est pas autorisée pour la vente en Suisse.
Parmi les autres antidépresseurs, seule la nortriptyline a été étudiée et son efficacité est similaire à celle du bupropion, avec ou sans anamnèse de dépression, sans être attribuable à son effet anti-dépresseur [98]. L’indication de la nortryptiline pour la désaccoutumance au tabac n’est cependant pas reconnue en Suisse. Selon plusieurs études et méta-analyses, les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (SSRI) et les inhibiteurs de la monoamine-oxydase n'ont pas démontré leur efficacité pour l’arrêt du tabac [98].
Quelques études ont montré une efficacité modeste de la clonidine pour l’arrêt du tabac mais elle est limitée par d’importants effets indésirables [102]. Plusieurs études ont testé le vaccin anti-nicotine qui n'a pas montré d'efficacité à moyen ou long terme [103]. Les benzodiazépines, la lobéline ou l’acétate d’argent sont inefficaces pour le sevrage de tabac [104,105].
Réduction de la consommation
L’impact majeur du tabagisme sur la santé publique, l’efficacité modeste des interventions de désaccoutumance au tabac ainsi qu'une faible motivation à l'arrêt du tabac chez certains
