ANNEE: 200 THESE N°:
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Présentée et soutenue publiquement le :………..
PAR
Mlle. Sanaa ZRIOUEL
Née le 10 Mars 1983 à Rabat
Pour l'Obtention du Doctorat en
Médecine
MOTS CLES Fracture – Supracondylienne – Humérus - Enfant.
JURY
Mr. H. GOURINDA PRESIDENT
Professeur de Chirurgie Pédiatrique
Mr. M. KISRA RAPPORTEUR
Professeur Agrégé de Chirurgie Pédiatrique
A mon idole : ma très chère maman :
Aucune dédicace très chère mère ne saurait exprimer
la profondeur de l’amour et le respect que je vous porte
Rien au monde ne compenserait tous les bénéfices que
vous avez consentis à mon égard et qui furent pour moi
un encouragement constant
Quoique je puisse dire ou faire ne sera suffisant
Que Dieu vous comble de santé, de prospérité et vous garde longtemps,
pour que je puisse à mon tour vous combler sans,
A mon très cher père :
Pour votre soutien, pour vos sacrifices, pour votre amour,
pour tout ce que vous m’avez apporté durant toutes mes années d’études…
Je vous dédie cette thèse en gage de reconnaisse et d’amour.
J’espère que votre attente et vos prières seront ici récompensées.
Que Dieu vous préserve longue vie, santé et prospérité
A ma chouchoute, ma meilleure confidente,
ma Sœur bien-aimée LAMIAE.
Tu as toujours été pour moi plus qu’une sœur et on a toujours compté que pour
une seule personne tellement on était proches et complices.
Etre ta sœur est un don de dieu
Je te dédie ce travail en te souhaitant beaucoup de succès aussi bien dans ta
carrière que dans ta vie privée
A la mémoire de mon grand-père Bouzekri
A hajja Saliha
A mes grands-parents
A toute ma famille
A tous ceux que je respecte spécialement
A Mme Fatima Kaidi :
Ta tendresse et ta gentillesse m’ont toujours touchée
A notre maître et Président de thèse
Monsieur le professeur H.Gourinda
Professeur de chirurgie pédiatrique
Nous nous sommes reconnaissants d’avoir accepté de juger ce travail. Nous avons été touchés par la gentillesse de votre accueil et la
spontanéité avec laquelle vous avez accepté de siéger parmi notre jury de thèse.
Qu’il nous soit permis de vous témoigner notre profond respect et nos remerciements
A notre maître et Rapporteur de thèse
Monsieur le professeur Mounir Kisra
Professeur de chirurgie pédiatrique
Votre ardeur et votre enthousiasme au travail ainsi que vos qualités humaines sont autant d’exemples pour nous.
Vous nous avez fait l’honneur de nous confier ce travail et nous vous exprimons notre profonde gratitude pour la bienveillance avec laquelle vous nous avez accueillis et pour les précieux conseils que vous nous avez
prodigués.
Qu’il nous soit permis de vous formuler notre profond respect et notre grand estime.
A notre maître et juge de thèse
Monsieur le professeur T. Madhi
Professeur de chirurgie pédiatrique.
Nous vous présentons nos vifs remerciements pour l’intérêt que vous avez bien voulu portez à ce travail en acceptant d’être notre jury
Vous nous avez accueillis avec sympathie.
Qu’il nous soit permis de vous formuler notre admiration, notre reconnaissance et nos plus vifs remerciements
A notre maître et juge de thèse
Monsieur le professeur M. El Absi
Professeur de chirurgie viscérale
Vous avez accepté avec toute simplicité de juger ce travail et c’est pour nous un grand honneur de vous voir siéger dans note jury.
F.S.C.: fracture supracondylienne
Rx : radiographie
INTRODUCTION ... 8
RAPPEL ANATOMIQUE ... 12
I- Ostéologie ... 13
II- Croissance et ossification ... 13
III- Structures capsulo-ligamentaires du coude ... 16
IV- Structures musculaires ... 18
V- Eléments vasculo-nerveux ... 20
MATERIEL ET METHODES D’ETUDES... 22
I- Méthodologie ... 23
II- Fiche d’exploitation ... 23
III- Tableau récapitulatif... 24
ANALYSE DU MATERIEL ... 25
I- Etude épidémiologique ... 31
A- Répartition selon l’âge ... 31
B- Répartition selon le sexe ... 31
C- Répartition selon le coté ... 32
D- Répartition selon le mécanisme ... 32
F- Répartition selon le stade ... 33
II- Etude clinique ... 33
A- Tableau clinique ... 33 B- Lésions associées ... 33 1- Atteintes vasculaires ... 33 2- Atteintes nerveuses ... 33 3- Fractures associées ... 34 III- Traitement ... 34 A- traitement orthopédique ... 34 B- traitement chirurgical ... 34
IV- Analyse des résultats ... 35
A- Critères d’évaluation ... 35 1-Résultat parfait ... 35 2-Résultat bon ... 35 3-Résultat médiocre ... 35 4-Résultat mauvais ... 35 B- Résultats ... 36
3- Résultat en fonction de la qualité de réduction ... 36
4-Résultat en fonction du traitement ... 38
5-Résultat en fonction des complications ... 39
a- Immédiates ... 39 *vasculaires ... 39 *nerveuses ... 39 b- Secondaires ... 39 *infection ... 39 *Déplacement secondaire ... 39 * ossification péri-articulaire ... 39 *Raideur ... 40 * Anomalies axiales ... 40 DISCUSSION ... 41 I- Etude épidémiologique ... 42
II- Au plan anatomopathologique ... 45
A- Rappel ... 45
1-Trait de fracture ... 45
2- Déplacements ... 46
B- Classification ... 49
III- Au plan clinique ... 55
A- Rappel ... 55 1-Interrogatoire ... 55 2-Examen clinique ... 56 a-Signes fonctionnels ... 56 b-Signes physiques ... 56 *Inspection ... 56 *Palpation ... 57
c- Les lésions associées ... 57
* cutanés ... 57
*Vasculaires ... 59
*Nerveuses ... 59
- Atteinte du nerf radial ... 60
- Atteinte du nerf cubital... 60
- Atteinte du nerf interosseux ... 61
- Atteinte du nerf médian ... 61
B- Radiologie ... 62 1- Rappel ... 62 2- Illustrations radiologiques ... 65 IV- Traitement ... 71 A- But du traitement ... 71 B- Moyens thérapeutiques ... 71 1- Traitement orthopédique ... 71 a- Réduction ... 71 b- Stabilisation ... 75 *Méthode de Blount ... 75 *Plâtre ... 77 *TRACTION ... 77 2-Traitement chirurgical ... 77 a- Embrochage percutané ... 77 * La méthode de Judet ... 77 * Le brochage en croix ... 80 * L’embrochage descendant ... 82
CONCLUSION ... 90 RESUMES ... 92 BIBLIOGRAPHIE ... 96
Les fractures supra condyliennes de l’humérus chez l’enfant sont des fractures qui se situent à l’extrémité inférieure de l’humérus et dont le trait passe au-dessus de la ligne joignant l’épicondyle médial à l’épicondyle latéral et également au dessus de l’insertion du long supinateur.
Chez les enfants, la fracture supracondylienne de l’humérus est très fréquente (55% à 80%) des fractures du coude chez l’enfant) dans la première décennie de leur vie, exigeant alors un traitement très précis pour obtenir des résultats satisfaisants sur un os en formation.
Malgré les différentes options thérapeutiques s’offrant aux chirurgiens, elles restent toujours des lésions très redoutées par leurs complications immédiates et leurs séquelles tardives.
Notre étude porte sur 49 cas de F.S.C. du coude colligés pendant une période allant de Janvier 2005 jusqu’à Mars 2008 aux urgences chirurgicales pédiatriques à l’Hôpital d’enfants de Rabat.
Le but de cette étude est de faire une analyse des aspects épidémiologiques, anatomo-pathologiques, des résultats thérapeutiques obtenus par les différents moyens disponibles.
Rappel
I- Ostéologie :
La palette humérale aplatie d’avant en arrière, se présente sous la forme d’un cylindre transversal sur lequel s’enroule en spirale une surface articulaire, comprend :
La métaphyse inférieure de l’humérus avec deux colonnes divergentes vers le bas dans un plan frontal se terminant par des apophyses latérales (épicondyle latéral donnant insertion au ligament collatéral radial et aux muscles épicondyliens, épicondyle médial de plus gros volume donnant insertion sur sa face antérieur aux muscles épicondyliens médiaux, sur son bord inférieur au ligament collatéral ulnaire, et protégeant le nerf ulnaire postérieur).
L’épiphyse correspondant aux surfaces articulaires constituées de la trochlée médiale surmontée en avant par la fossette coronoidienne et en arrière par la fosse olécranienne, et du condyle latéral.
II- Croissance et ossification :
La croissance de l'extrémité inférieure de l'humérus se fait par l'intermédiaire de quatre noyaux d'ossification, et donc quatre cartilages de croissance dont l'activité est modulée par celle de la zone adjacente, véritable jeu synchronisé.
La date d'apparition de ces noyaux est fonction de leur topographie : À la naissance, la palette humérale est cartilagineuse dans sa totalité.
Vers 6 ans le noyau de l'épicondyle médial (bien visible sur une radiographie de face, moins apparent sur le profil en raison de sa situation postérieure et haute).
Vers 9 ans le noyau trochléen (souvent radiographiquement irrégulier). Enfin vers 11 ans le noyau de l'épicondyle latéral.
L'âge moyen de fusion de ces noyaux se fait à la puberté (soit vers 14 ans chez la fille, et 17 ans chez le garçon) en dehors du cas particulier du noyau de l'épicondyle médial qui se soude plus tardivement (vers 15 ans chez la fille, 18 ans chez le garçon).
Rappelons que l'analyse du nombre et du volume de ces noyaux permet d'apprécier l'âge osseux.
fig3a: Âge moyen d'apparition des noyaux d'ossification
Capitellum (2) : 1 à 2 ans ; tête radiale (4) : 4 ans ; épicondyle médial (5) : 5 ans ; trochlée (8) : 8 ans ; olécrane (9) : 9 ans ; épicondyle latéral (12) : 12 ans
III- Structures capsulo-ligamentaires du coude :
1 seule capsule : tendance à la rétraction, volume minimum (30ml) autour de 65 degré.
2 complexes ligamentaires latéraux : LLI et LLE ligament latéral interne :
Responsable de la stabilité du coude.
78% de la stabilité en valgus entre 20°et 120°.
Responsable de la stabilité antéropostérieur (on peut réséquer 50%de l’olécrane).
ligament latéral externe :
structure complexe dont la physiologie reste imprécise. responsable de la stabilité en varus.
responsable de la stabilité rotatoire en supination (rotation externe de l’avant-bras).
auxquels on ajoute :
ligament antérieur : en forme d’éventail, est étendu des fossettes antérieures et des faces antérieures de l’épitrochlée et de l’épicondyle, au bord externe de l’apophyse coronoïde en avant de la petite cavité où quelques fibres se perdent sur le ligament annulaire.
ligament postérieur: mince souvent mal individualisé, comprend trois sortes de fibres: superficielles, moyennes et profondes.
Figure 4.a: Représentation schématique du ligament latéral médial et de ses trois faisceaux. Le faisceau antérieur est le plus important fonctionnelle ment pour la stabilité en valgus et la stabilité antéropostérieure.
Figure4.b: Représentation schématique des structures latérales. Le ligament principal semble être le ligament latéral radial qui se termine sur le ligament annulaire. Le ligament latéral ulnaire est indissociable du précédent au niveau de son insertion sur l'épicondyle. Il s'en sépare distalement pour s'insérer sur la crête du supinator. Le rôle du ligament latéral accessoire est mal défini
Figure.4.c: Représentation schématique des insertions de l'anconeus qui couvre le plan capsulo-ligamentaire externe.
IV- Structures musculaires :
Les plans musculaires de la région antérieure du coude sont représentés par trois groupes musculaires :
A-Un groupe musculaire moyen comportant d’avant en arrière les muscles suivants :
-M. biceps brachial. -M. brachial. Antérieur.
B-Un groupe musculaire moyen ou épitrochléen comprenant cinq muscles disposés en deux plans :
1- premier plan : formé de dehors en dedans par les muscles : -M. rond pronateur.
-M. grand palmaire. -M. petit palmaire. -M. Cubital antérieur.
2- deuxième plan formé par un seul muscle : le muscle fléchisseur commun superficiel du doigt
3- un groupe musculaire latéral ou épicondylien comprend quatre muscles superposés de la profondeur vers la superficie :
*muscle court supinateur. *muscle deuxième radial. *muscle premier radial. *muscle long supinateur.
V- Eléments vasculo-nerveux : A- Artères :
* artère humérale : chemine dans la gouttière bicipitale médiale suivant le bord médial du muscle biceps .Elle se divise au niveau du pli du coude en artère radiale et artère cubitale.
* artère humérale profonde : qui passe dans la gouttière bicipitale latérale et se divise en deux branches antérieure et postérieure.
* artère radiale : elle se dirige obliquement vers le bord antéro-médial de l’avant-bras en traversant le pli du coude dans l’interstice formé par le muscle long supinateur et le muscle rond pronateur.
* artère cubitale : Elle traverse obliquement le bord antéro-médial de l’avant-bras en passant par les muscles épitrochléens.
B- Veines:
Sont au nombre de deux pour chaque artère.
C- Nerfs :
* le nerf médian : il chemine dans la gouttière bicipitale médiale, en dedans de l’artère humérale .Dès qu’il atteint les muscles épitrochléens, il passe entre les faisceaux épitrochléens et coronoidiens du muscle rond pronateur.
* le nerf radial : il parcourt la gouttière bicipitale, il se divise au niveau de la tête radiale en deux branches antérieure sensitive et postérieure motrice. *le nerf cubital : passe dans la gouttière épitrochléo-olécranienne en arrière
et devient antérieur dans la partie médiale de l’avant-bras.
Matériel et
méthodes
I- Méthodologie :
Nous avons étudié 49 dossiers, exploité tous les renseignements cliniques et radiologiques initiaux et évalué les résultats du traitement sur les derniers examens cliniques et radiologiques.
II- Fiche d’exploitation :
Nom et prénom. Age. Sexe. Numéro de dossier. Origine. Etiologie. Mécanisme. Coté. Stade. Lésions associées. Evolution.
III- Tableau récapitulatif :
Nom ait abderrafie amine Elmadad Imad Kaim Khadija Mansour yousra Oukhaya Mehdi Hajjaj Khadija Khlifi Jawad Idrissi Oussama El karzali Zakaria âge 14 ans 5ans 10ans 5ans 14ans 6ans 6ans 5 ans 15 mois sexe M M F F M F M M M N=dossier 9704/07 3947/07 13108/07 6817/07 2327/07 2709/07 1356/07 13596/07 12812/07 Origine rabat salé skhirat Kenitra rabat tifelt Bouknad
al salé Temara Etiologie Chute de sa hauteur Chute de sa hauteur Chute d’un âne Chute de sa hauteur Chute bicyclette Chute de sa hauteur Chute de sa hauteur Chute de sa hauteur Chute d’une hauteur Mécanisme extension extension extension extension extension extension extension hyper
extension
Hyper extension Coté gauche droit gauche droit droit droit droit gauche gauche Stade 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Lésions
associées RAS RAS RAS RAS RAS RAS RAS RAS RAS évolution Très satisfaisante Persistance D’une Translation ---chirurgie Très satisfaisa nte satisfaisa nte satisfaisa nte satisfaisa nte Très satisfaisa nte satisfaisante satisfaisante
Nom Souihka Zakaria Ait maskini Adam Ait dakkak rabab Amani Badr Ould maalaw othmane Idrissi amine Benahl nouhaila Hmidouch Youssef Massoud Fadel âge 7ans 4ans 4ans 5ans 14ans 12ans 14ans 8ans 8ans sexe M M F M M M F M M N=dossier 1307/07 22207/07 1955/07 10408/07 1895/06 3265/06 7930/06 7069/07 6492/07 Origine Rabat Salé Kenitra Ouazzane salé Fès Skhirat Temara rabat Etiologie Chute de sa hauteur Chute d’escaliers Chute de sa hauteur Chute d’une hauteur de 1cm Accident de sport par chute de sa hauteur AVP Chute de sa hauteur Chute de sa hauteur Chute d’un arbre à 2 m Mécanisme flexion extension flexion extension Hyper
extension extension extension extension extension Coté gauche droit gauche gauche droit droit droit droit gauche Stade 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Lésions
associées RAS RAS RAS RAS
Décollement épiphysaire de l’extrémité inférieure du radius droit
RAS RAS RAS RAS
évolution Tk judet non réussie----chirurgie (évolution très satisfaisante satisfaisante satisfaisante Très
Nom Talmat
hamza Bakhi nouhaila
Achama abdelhak Mansouri Youssef Hajori marouane Khouli Yousef Essaleh oussama Chukaoui Naima âge 11ans 7ans 12ans 7ans 3ans 6ans 4ans 6ans sexe M F M M M M M F N=dossier 6479/07 6013/07 2690/07 12250/07 1368/07 5602/07 5076/07 3523/07 Origine Rabat Sidi yahia khnifra Salé salé rabat Salé khémisset Etiologie Chute de sa hauteur Chute de sa hauteur Chute d’un âne Chute de sa hauteur Chute de sa hauteur Chute de sa hauteur Chute de sa hauteur Chute du dos de sa sœur Mécanisme extension Flexion extension extension extension extension Hyper
extension extension Coté gauche gauche gauche gauche droit droit droit droit Stade 4 4 4 4 4 4 4 4 Lésions
associées RAS RAS RAS RAS RAS RAS RAS RAS évolution satisfaisante
TK Judet non réussie convertie en
chirurgie
Nom Mrchichi
anass Tadouli najib
Mahmoudi Issam Jddi Soufiane Hmidouch Youssef Imane Zeroual Jebrane Meryem Youssef lyozair Belhaj Ayoub
âge 4ans 8ans 5ans 14ans 8ans 5ans 1an 10ans 2 ans
sexe M M M M M F F M M N=dossier 3231/07 3667/08 3227/08 3471/08 7069/07 3899/08 4750/08 3693/08 5656/07 Origine Sidi yahia Rabat Khémisset RABAT --- Salé Salé Salé Salé Etiologie Chute d’une hauteur de 1m Chute de sa hauteur Chute d’une hauteur de 2 m Accident sport, chute lors d’un match de sport Chute de sa hauteur Chute des escaliers Chute de sa hauteur Chute de sa hauteur Chute de sa hauteur Mécanisme extension extension extension flexion extension extension extension extension Coude en
extension Coté Droit gauche droit Gauche droit droit droit gauche Gauche Stade 4 4 4 3 4 4 4 4 3 Lésions
associées RAS RAS RAS
Fracture déplacée du ¼ inférieur des 2 os de l’avant bras gauche
RAS RAS RAS RAS RAS évolution satisfaisante satisfaisante --- --- Satisfaisante --- --- --- satisfaisante
Nom Boukbouch Fatima-Zahra Assad Yassine Keroumi Najoua Haddiya
marouane Sifddine Raoui
Elalaoui
Abderrahim Khal Hind âge 2ans 5ans 6 ans 2 ans 7ans 9ans 6 ans sexe F M F M M M F N=dossier 11182/07 8491/07 8514/07 5629/06 3563/08 3961/07 10127/07 Origine Rabat Bouznika Salé salé Salé Salé Kenitra Etiologie Chute de sa hauteur Chute de sa hauteur Chute d’une hauteur de 2m Chute d’une hauteur de 2m Chute de sa hauteur Chute de sa hauteur Chute de sa hauteur Mécanisme Réception sur coude en extension Réception sur coude en extension
extension extension extension Coude en
extension extension Coté droit Gauche Gauche droit Gauche Gauche Gauche Stade 3 4 4 4 4 3 3 Lésions
associées RAS RAS
Décollement épiphysaire du
radius gauche stade 2
RAS RAS RAS RAS évolution Sortie contre
avis médical
Très
satisfaisante satisfaisante satisfaisante
Infection superficielle qui a bien évolué après traitement local et antibiotique satisfaisante Satisfaisante
Nom Kmini Réda Ben Mohamed Rachid
Moussaoui
yousra Chitt Douaa Belali anwar
El hajouj hamza
Mahjoubi
Fatima-Zohra âge 4ans 12 ans 4ans 4ans 5ans 5ans 2ans sexe M M F F M M F N=dossier 6235/07 7132/07 8835/07 8839/07 9412/07 9457/07 3666/08 Origine Temara Sidi Slimane Tifelt Salé Khémisset Salé Salé Etiologie Chute de sa
hauteur
Chute d’une bicyclette
Chute de sa
hauteur Chute d’un âne
Chute de sa hauteur Chute d’échelle Chute de sa hauteur Mécanisme extension extension Coude en
extension
Coude en hyper flexion
Coude en
extension Extension Extension Coté gauche Gauche droit gauche gauche gauche gauche Stade 4 4 4 4 4 4 4 Lésions associées RAS Fracture déplacée du ¼ inférieur des 2 os de l’avant bras gauche et droit
RAS RAS RAS RAS RAS évolution satisfaisante satisfaisante satisfaisante
TK judet convertie en
chirurgie
I- Etude épidémiologique : A- Répartition selon l’âge :
La répartition selon l’âge se fait autour d’une moyenne de 7ans avec les extrêmes 12 mois et 14ans.
Les enfants dont l’âge varie entre 4 et 6 ans représentent 22cas, ce qui correspond à 44,9%
B- Répartition selon le sexe :
Dans cette série de 49cas, les filles représentent 15 cas ce qui correspond à 30,6%avec une prédominance du sexe masculin soit 34 garçons, ce qui correspond à 69,3%
30.6%
69.3%
C- Répartition selon le côté :
Le côté gauche est habituellement le plus atteint. Dans cette série, le côté gauche était atteint dans 27 cas (55,1%) et le côté droit dans 22 cas (44,9%)
55.1% 44.9%
Coté gauche Coté droite
Fig.9 : Répartition selon le côté
D- Répartition selon l’étiologie :
On note une prédominance des accidents domestiques (97%) telle que la chute d’une hauteur, la chute des escaliers puis viennent les accidents au cours des activités sportives.
E- Répartition selon le mécanisme :
Les fractures par extension représentent 44 cas. Ce qui correspond à 90%
F- Répartition selon le stade :
Les fractures stade IV restent les plus importantes du point de vue statistique, à raison de 44 cas soit 90% , le reste ( 5cas) avait une fracture stade III ce qui correspond à 10.2/.
II- Etude clinique : A- Tableau clinique :
Il est souvent difficile de réaliser l’examen clinique du fait de l’installation rapide de l’œdème et de la douleur de l’enfant.
Les signes cliniques sont souvent évidents mais pas toujours spécifiques. Son but essentiel est de chercher l’existence d’une complication vasculo-nerveuse.
B -Lésions associées :
Nous les avons observées chez 9 cas, il s’agit de:
1-atteintes vasculaires : 3cas.
Il s’agissait de 3 fractures supracondyliennes stade IV avec absence du pouls radial et qui ont bénéficié d’une réduction en urgence , le pouls a réapparu immédiatement après la réduction avec une bonne évolution.
2-atteintes nerveuses : 2cas
2 atteintes préopératoires du nerf médian avec un déficit du fléchisseur profond de l’index, mais une bonne évolution après réduction.
3-fractures associées : 4cas
Une fracture du ¼ inférieur des 2 os de l’avant-bras homolatéral associée à une FSC stade IV.
Une fracture de la palette humérale stade IV associée à une fracture bilatérale déplacée du ¼ inférieur des 2 os de l’avant bras.
FSC stade IV associée à un décollement épiphysaire de l’extrémité inférieure du radius homolatérale stade II
Fracture de la palette humérale stade IV associée à un décollement épiphysaire du radius controlatérale stade II.
III- Traitement :
A- traitement orthopédique :
Les stades I de la classification de LaGrange et Rigault bénéficient d’une immobilisation plâtrée.
Les stades II et III sont traités par la méthode de Blount.
B- traitement chirurgical :
Les stades III qui sont instables après réduction orthopédique, sont opérés selon la technique de Judet (44cas).
44cas dans notre étude ont été traités selon la méthode de Judet
La chirurgie à ciel ouvert est utilisée souvent dans les stades III et surtout dans les stades IV lorsque les fractures sont difficiles voire impossible de réduire sous amplificateur de brillance.
5 cas dans cette série ont été traités par la chirurgie à ciel ouvert après échec de la réduction à foyer fermé.
IV- Analyse des résultats : A- Critères d’évaluation :
1- Résultat parfait :
Le coude est identique cliniquement et radiologiquement au coté opposé.
2- Résultat bon :
La fonction du coude est normale mais il persiste :
soit un léger déficit de la mobilité inférieur à 10° en flexion et/ou en extension.
soit un défaut d’axe inférieur à 10°.
soit une déformation inesthétique même minime. soit un léger déficit de la force musculaire.
3- Résultat médiocre :
La fonction du coude est anormale, il s’agit :
soit d’un déficit de la mobilité supérieur à 20°. soit un défaut d’axe supérieur à 10°.
soit un déficit important de la force musculaire.
4- Résultat mauvais :
Mauvaise fonction du coude avec :
soit un déficit de la mobilité supérieure à 50°. soit un défaut d’axe de 20°.
B- Résultats :
1- Résultats en fonction de l’âge :
L’étude des résultats par tranche d’âge nous a permis de faire les déductions suivantes :
le meilleur pourcentage de résultat parfait est obtenu entre 5 et 14 ans. alors que le résultat mauvais est surtout obtenu entre 1 et 4 ans.
Résultat parfait 39 cas soit 79,5% résultat bon 7 cas soit 14,2%. Résultat médiocre 3 cas soit 6,1%
Résultats en fonction de l’âge :
Age/ résultat 0-4ans 5-8ans 9-14ans Total
parfait 10 18 11 39
bon 5 1 1 7
médiocre 2 1 --- 3
mauvais --- --- --- ---
2-Résultats en fonction du stade : Stade 3 :5 cas 3 Parfaits 2 Bons Stade 4 : 44 cas 32 Parfaits 8 Bons 4 médiocres
3- Résultats en fonction de la qualité de réduction :
Picard et collaborateurs ont classé les réductions en trois catégories : Réduction bonne : toute réduction parfaitement anatomique.
Réduction moyenne : persistance d’un seul déplacement de faible amplitude.
Réduction mauvaise : persistance d’un déplacement de grande amplitude ou association de plusieurs déplacements.
Dans notre étude, les réductions réalisées étaient bonnes dans 85,7% et moyennes dans 14.3%
En général, la qualité de réduction conditionne d’une façon directe le résultat fonctionnel et anatomique.
Résultats en fonction de la qualité de réduction :
Résultat/Réduction Parfait Bon Médiocre Mauvais Total
Bonne 31 11 --- --- 42
Moyenne 3 1 3 --- 7
Mauvaise --- --- --- --- ---
Total 34 12 3 --- 49
4-Résultats en fonction du traitement :
Traitement/Résultat Embrochage percutané Chirurgie à ciel ouvert Total
Parfait 35 5 40
Bon 9 --- 9
Médiocre --- --- --- Mauvais --- --- ---
5-Résultats en fonction des complications : a- Immédiates :
*vasculaires :
Dans notre étude, nous avons constaté l’absence du pouls radial à la palpation dans 3 cas, après réduction il n’y avait plus de signes d’ischémie et les pouls ont été palpés.
Par contre nous n’avons trouvé aucun syndrome de Volkman dans les cas étudiés.
*nerveuses :
2 atteintes préopératoires du nerf médian par compression ont été mises en évidence, l’évolution en post opératoire a été favorable.
Alors qu’aucune atteinte du nerf cubitale ou du nerf radial n’a été décelée.
b- Secondaires : *infection :
Elle a été signalée chez 1cas, il s’agit de l’infection du site d’introduction des broches chez un patient traité par la technique de Judet, il a bénéficié de soins locaux et d’une antibiothérapie.
*Déplacement secondaire : 0 cas
*Raideur du coude: 2 cas :
un garçon âgé de 9 ans ayant une F.S.C. stade IV en extension,après 2 mois et 15 jours on a noté une raideur du coude avec persistance d’un léger déficit de mobilité minime de moins de 10° mais l’évolution était bonne sous rééducation.
Un garçon de 11ans ayant une F.S.C. stade IV, présentait une limitation de la mobilité avec un déficit d’extension d’environ 20°. L’évolution était bonne sous rééducation.
*Anomalies axiales : Il s’agit du cubitus varus :
le premier cas survenait chez un garçon de 4 ans ayant une fracture supracondylienne stade IV en extension et chez qui l’évolution a été marquée par la persistance d’une gêne fonctionnelle avec déviation du membre supérieur gauche en cubitus varus de 30°.
le deuxième cas est une fillette de 5 ans ayant une fracture supracondylienne stade IV en extension, qui a aussi présenté une déformation inesthétique par déviation du membre supérieur gauche en cubitus varus de 30°.
Les 2 patients ont été adressés au service de chirurgie B à l’hôpital d’enfants de Rabat pour prise en charge et réalisation d’une ostéotomie de valgisation.
I- ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE :
Les fractures supracondyliennes de l’humérus chez l’enfant représentent 60%des fractures du coude, et3%.de toutes les fractures chez l’enfant (Arnold 1977, Otsuka and Kasser 1997, Cheng et al1999).
*Il ressort de notre travail que les fractures supracondyliennes prédominent entre 4 et 8anset que l’âge moyen est de 7 ans.
Selon Marquis, les F.S.C sont fréquents entre 2 et 10 ans et prédominent entre 5et 8 ans avec un âge moyen de 6,7ans.
Selon OZTURKMEN, les F.S.C prédominent entre 3 et 13ans avec un âge moyen de 7.2 ans.
Ce constat peut être expliqué par les activités ludiques et sportives de l’âge scolaire.
âge 0-3ans 4-8ans 9-11ans 12-14ans
nombre 7 30 4 8
Nos résultats sont conformes alors à ceux de la littérature.
* Le sexe masculin prédominent largement avec un pourcentage de 69,3/. Dans la série de Coulon, les garçons représentent 57,2%
Dans la série de Marquis, ils représentent 62,8%
* Le côté gauche est atteint dans 53,8% des cas dans notre série. Dans la série de Marquis, il représente 60,8%
Dans une série faite au service en 1997, il représente 65%
*Il existe deux formes de F.S.C. qui correspondent à deux mécanismes distincts :
-La forme habituelle est la fracture en extension, c'est-à-dire avec une bascule postérieure du fragment inférieur.
Elle survient à la suite d’une chute avec réception sur la main, le coude étant bloqué en extension
Certains auteurs incriminent comme facteurs favorisants l’hyper extension physiologique du coude entre l’âge de 5 et 10ans, associée à une faiblesse mécanique de la région métaphysaire humérale distale.
Lors de la chute, le poignet est en hyperextension et surtout, l’avant-bras en pronation, ce qui verrouille le coude lorsqu’il est en extension.
Si l’avant-bras reste en supination, le coude n’est pas bloqué et peut se fléchir au moment de l’impact.
Ce phénomène est bien connu dans certains sports (judo, gymnastique artistique) où la position de l’avant-bras est déterminée à l’avance pour verrouiller ou non le coude lors de certains mouvements. Puis l’olécrâne vient se bloquer dans la fossette olécranienne, et la transmission des forces entraîne la rupture au point de faiblesse.
Les fractures en flexion sont la conséquence d’un mécanisme direct qui résulte d’un impact sur le coude fléchi, ce qui entraîne la bascule d’un fragment distal vers l’avant. Cette forme ne représente que 3 à 5% des fractures supracondyliennes.
On utilise la classification de LaGrange et Rigault pour les différencier, à savoir l’absence de déplacement pour le stade I jusqu’à la perte complète de contact entre les fragments pour le stade IV.
Dans notre série, les fractures par extension représentent 92,3% Dans l’étude faite au service en 1997, elles représentaient 97,7% Dans la série de Marquis, elles représentent 98%
On déduit alors que les fractures par extension sont les plus fréquentes dans les F.S.C.
*Concernant l’étiologie, les accidents domestiques représentent 97% de l’ensemble des étiologies des F.S.C.
II- AU PLAN ANATOMOPATHOLOGIQUE : A- Rappel :
Du mécanisme fracturaire dépend l’orientation du trait et le niveau par rapport à l’interligne articulaire.
1- Trait de fracture :
Dans 85% des cas, le trait est dit habituel, concave vers le haut, débutant au-dessus de l’épicondyle latéral, traversant la fossette olécranienne pour se terminer au dessus de l’épicondyle médial. De profil le trait est oblique en bas et en avant en rapport avec la mise en hyperextension du coude.
Dans 10% des cas, le trait est bas situé. Il peut passer sous la fossette olécranienne ou traverser le condyle médial, puis suivre la partie latérale du cartilage de croissance ou inversement traverser le condyle latéral, puis suivre le cartilage de croissance médial.
Dans 5% des cas, le trait de fracture est haut situé :horizontal au-dessus de la fossette olécranienne ou oblique en bas et en dedans, correspondant aux fractures diaphysoépiphysaire du stade V de la classification du Lagrange et Rigault.
2-Les déplacements :
On distingue habituellement cinq types de déplacements dont dépendent les indications opératoires :
La bascule : Elle se produit dans un plan sagittal autour d’un axe transversal, elle peut être antérieure ou postérieure.
Le décalage : c’est le déplacement de l’épiphyse autour d’un axe vertical.
Le varus et le valgus : se sont des déplacements dans un plan frontal autour d’un axe antéropostérieur, le varus fait dévier en dedans l’axe vertical de l’épiphyse par rapport à celui de la diaphyse, le valgus le fait dévier en dehors.
Les translations : c’est le déplacement en masse de l’épiphyse sans déviation de ses axes .Elle peut se faire en avant, en arrière, en dehors ou en dedans.
L’ascension : fait remonter l’épiphyse en arrière de la diaphyse, les
Figure .11 : schémas des déplacements élémentaires des F.S.C
1- Bascule postérieure. 2- Bascule antérieure. 3- Décalage symétrique. 4- Décalage partie-l interne. 5- Varus.
6- Valgus.
7 - Translation externe. 8- Translation interne. 9- Translation postérieure.
3-Les lésions des parties molles : a- le périoste :
L’état du périoste conditionne principalement les possibilités de réduction et la stabilité.
La persistance d’une lame périostée sur l’une des faces de l’humérus, guide la réduction et stabilise le foyer.
Dans les fractures stade I et II en extension, le périoste est habituellement continu.
Pour les stades III et IV, le périoste est rompu en avant ; la rupture se prolongeant de façon variable latéralement et en arrière.
La conservation d’un pont périoste en arrière dans certains stades IV, explique certaines réductions faciles.
b- les lésions musculaires :
Les lésions musculaires intéressent seulement le brachial antérieur et uniquement au cours des fractures à grand déplacement.
La saillie du fragment supérieur passant en avant, va pénétrer le brachial antérieur, entrainant soit une simple contusion, soit une dilacération ou une section.
Ce muscle a un rôle protecteur vis-à-vis du pédicule brachial et du médian, dont l’incarcération dans le foyer de fracture a été décrite.
B- Classification :
Le déplacement fracturaire se fait en arrière et il est caractérisé par la classification française de LaGrange et Rigault :
-Le stade I est une fracture non déplacée, le trait ne peut intéresser que la corticale antérieure et est de ce fait parfois difficile à réaliser.
Sur l’incidence radiographique de profil, la présence d’une hémarthrose se traduit par le bombement de la capsule antérieure (signe de « foc »).
le stade II est un déplacement unidirectionnel, essentiellement postérieur.
La valeur angulaire du déplacement n’entre pas en ligne de compte.
L’antéversion de la palette humérale est basculée du fait de sa bascule postérieure.
À partir de ce stade, le périoste antérieur est rompu tandis que la membrane du périoste postérieur est intacte.
Dans le stade III, les déplacements se font dans tous les plans de l’espace.
On peut donc observer une bascule postérieure, une translation, une rotation, ainsi qu’une angulation frontale. La particularité est que les fragments restent en contact.
la définition du stade IV, est la perte de contact des surfaces fracturaires quelque soit le type et l’importance du déplacement.
Il faut y ajouter le stade V qui est une fracture diaphysométaphysaire, dont le trait est oblique en bas et en dedans, et dont la caractéristique principale est une grande instabilité.
D’autres classifications existent, celle de Garland en 3 stades étant la plus utilisée en Outre-Atlantique.
Stade II
Il ressort de notre travail que les F.S.C des cas étudiés étaient essentiellement des fractures de stade III et IV avec prédominance des fractures stade IV (90,3 %) ce qui concordent avec les résultats d’une étude faite en 2002 à l’hôpital régional de Tétouan où les fractures stade IV représentaient 90%
Ces résultats s’expliquent par le fait que ces F.S.C. sont des fractures très instables susceptibles de déplacements secondaires entre le moment de traumatisme et la prise en charge hospitalière
Les patients ayant des fractures supracondyliennes stade I et II sont traités en ambulatoire et donc ces enfants n’ont pas eu de dossier médical et alors non comptabilisés, ce qui explique que seules les F.S.C. stade III et IV ont fait l’objet de notre étude.
Le mécanisme prédominant de ces fractures était par extension avec une chute sur la paume de la main, coude fléchi.
III- Au plan clinique : A- RAPPEL :
1- Interrogatoire :
Un traumatisme du coude qui survient brutalement entraine souvent une grande panique dans le milieu familial, il faut afficher vis-à-vis de la famille de la sérénité et du sang-froid en essayant de recueillir le maximum de renseignements sur :
*le traumatisé :
Son âge, son sexe et le coté traumatisé. Polytraumatisme ou traumatisme isolé. L’heure de la dernière prise alimentaire. les antécédents médicaux et chirurgicaux. *le traumatisme :
l’heure de survenue.
le délai écoulé jusqu’au x urgences.
les circonstances et le mécanisme en extension ou en flexion.
2- L’examen clinique :
a- Les signes fonctionnels :
L’enfant ressent une douleur très vive qui s’exagère au moindre mouvement. De ce fait l’enfant est inquiet, redoute l’examen et soutient son membre blessé, coude demi-fléchi en pronation modérée, par sa main valide.
L’impotence fonctionnelle est absolue.
b-les signes physiques : * Inspection :
Le coude est demi-fléchi en pronation modérée. Lorsque la fracture est déplacée, la déformation est caractéristique avec élargissement d’avant en arrière du coude donnant l’aspect en « coup de hache postérieur ».
Cette déformation est surtout visible de profil : le fragment fracturaire supérieur forme une saillie antérieure au dessus du pli du coude qui parait refoulé en bas.
L’œdème est d’installation rapide, parfois on note une ouverture cutanée, des placards ou phlyctènes, et aussi une hémorragie
*palpation :
-La palpation douce des différents reliefs doit permettre dans la majorité des cas de préciser le siège de la lésion.
-A l’état normal, le sommet de l’olécrâne, de l’épicondyle et de l’épitrochlée, se trouvent sur une même ligne perpendiculaire (ligne de Malgaigne) lorsque le coude est en extension, et forme un triangle lorsque le coude est fléchi à 90° (triangle de Nélaton).
-Il faut vérifier l’existence d’un point douloureux exquis surtout épicondylien.
c-Les lésions associées : * cutanées :
L’ouverture du foyer de fracture est rare, retrouvée dans 2 à 3/. Des cas. L’ouverture est le plus souvent punctiforme. Elle ne modifie qu’exceptionnellement l’indication thérapeutique.
L’apparition de phlyctènes sur un coude très oedématié peut être gênante obligeant à différer le geste thérapeutique.
*Vasculaires :
Les complications vasculaires surviennent dans 5% des cas ils sont l’apanage essentiellement des fractures stade IV .Ils correspondent à des spasmes artériels ou plus rarement à des thromboses, la rupture intimale étant exceptionnelle.
L’atteinte de l’artère brachiale, rare, peut avoir des conséquences dramatiques quand elles sont méconnues. L’arête du fragment supérieur vient léser directement l’artère dans les déplacements importants en rotation interne et/ou translation postérieure et latérale. D’abord simplement spasmée, l’artère redevient perméable après réduction du foyer de fracture.
Parfois aux spasmes, succède la thrombose aux conséquences pas forcément fâcheuses car les suppléances sont nombreuses au niveau du coude.
Exceptionnellement, des ruptures sous-adventicielles et des ruptures complètes ont été décrites nécessitant une réparation chirurgicale.
*Nerveuses :
L’analyse des lésions nerveuses est difficile .Certaines lésions ne sont notées qu’en post opératoire immédiat. Sont-elles contemporaines de l’accident ou au contraire secondaires au manœuvre de réduction ? Il est impossible de se prononcer.
La recherche bien que patiente est attentive des troubles moteurs et sensitifs, est chez certains enfants, problématique. La douleur et l’inquiétude les
Il faut rechercher une atteinte dans le territoire des 3 nerfs du membre supérieur. Malgré la difficulté de l’examen, il faut penser à rechercher une atteinte du nerf interosseux antérieur qui est probablement la lésion la plus fréquente retrouvée dans plus de 10% des F.S.C.
- atteinte du nerf radial :
Son atteinte est retrouvée dans les grands déplacements en translation interne et postérieure. Parfois, simple compression par l’arête osseuse du fragment supérieur, dans l’autre cas, il a été noté une dilacération complète du nerf. La rupture est exceptionnelle, la récupération est souvent complète.
Elle se manifeste par la perte de l’extension de l’avant-bras et de l’extension des doigts.
Cette perte de l’extension des doigts porte sur l’extension de la première phalange sur le métacarpe, il s’y associe un déficit de l’abduction et, en partie, de l’adduction de la main. Les troubles sensitifs confirment le diagnostic : anesthésie ou hypoesthésie de la face dorsale du pouce de la première phalange de l’index, de la moitié externe de la première phalange et du dos de la main, en dehors d’un axe prolongeant l’axe du major.
-atteinte du nerf cubital :
Elle se manifeste par une demi-flexion de l’annulaire et de l’auriculaire qui prédomine sur la deuxième phalange orientant vers une paralysie cubitale.
Dans ce cas, la pince pouce- cinquième doigt est impossible et il en est de même de la flexion de la première phalange sur le métacarpe et de l’extension des deuxième et troisième phalanges sur la première.
- atteinte du nerf médian :
Elle se traduit par une paralysie de la flexion de la main et de la flexion des doigts avec perte de la pince pouce-index. La flexion et l’opposition du pouce seront également impossibles.
Les troubles sensitifs confirment cette atteinte. On note une anesthésie ou hypoesthésie affectant la partie externe de la face palmaire de la main en dehors de l’axe de l’annulaire, et de la face dorsale de la deuxième et troisième phalange de l’index et du major et la moitié externe de celle de l’annulaire.
- atteinte du nerf interosseux :
L’atteinte du nerf interosseux antérieur, branche purement motrice du médian, est sous estimée du fait de la difficulté ou de l’imprécision de l’examen initial. Le meilleur signe est le déficit de flexion de l’inter phalangienne du pouce et de l’index.
*fractures et luxations associées :
Les F.S.C. sont souvent isolées (92%).Du fait de leur topographie métaphysaire et donc à distance des zones de croissance,elles peuvent être associées à une fracture de l’avant bras, rarement à une autre fracture du membre supérieur ou inférieur dans le cadre d’un poly traumatisme.
Les luxations du coude associées ne sont pas d’une importance considérable. Elles surviennent souvent après un traumatisme important.
Nous avons déploré 5 cas de complications vasculo-nerveuses, dont 3 cas où nous avons constaté l’absence du pouls radial à la palpation, mais avec une bonne évolution après la réduction ce qui correspond à 6,1% des cas alors que pour Brown et Al, ils ont trouvé 60% d’atteinte radiale.
Dans 2 cas, une atteinte préopératoire du nerf médian (4/. Des cas, 50/. Pour Pouliquen et Al) résolutive après réduction a été décelée.
Dans 4 autres cas, les F.S.C.ont été associées à d’autres fractures du bras ou de l’avant-bras.
Ceci correspond à 18,4%. des cas, résultat concordant avec ceux de la littérature dont le risque des lésions associées aux F.S.C. est entre 12 et 14%
B. Radiologie : 1- Rappel :
Le bilan radiographique comporte au moins deux incidences, une de face et une autre de profil. Il va permettre un bilan lésionnel précis.
Fig14 : Aspect radiologique normal du coude de l’enfant
a = liseré antérieur coronoidien. b = liseré court supinateur
Le trait de fracture doit être recherché avec attention .Il est parfois nécessaire de recourir à une incidence de trois quarts pour préciser l’existence.
L’interprétation n’est pas toujours aisée : superposition d’une attelle d’immobilisation ou de plis de vêtements qu’il faudra savoir enlever, apparent déplacement d’un point d’ossification ou au contraire chevauchement simulant une fracture du à une mauvaise incidence.
Les clichés comparatifs ont un taux de rentabilité, c'est-à-dire rendement de diagnostic, plutôt faibles, ils ne doivent pas être systématiques.
-radiographie du coude traumatisé : -cliché de face :
Le trait est transversal au dessus des condyles, il analyse les translations externes ou internes du fragment inférieur et les éventuelles impactions latérales.
-cliché de profil :
Le trait de fracture est oblique en haut et en arrière, il analyse :
*Le déplacement antéropostérieur différenciant outre les translations antérieures et postérieures, les angulations .Il s’agit soit de bascule postérieure du fragment inférieur en cas de fracture en hyperextension qui est la plus fréquente, soit de bascule antérieure du fragment inférieure, cas de fracture en flexion.
*Le déplacement rotationnel ou décalage qui se fait le plus souvent mais non toujours en rotation interne du fragment inférieur par rapport au fragment supérieur.
En cas de diagnostics difficiles, l’arthrographie et l’échographie seront d’une aide précieuse.
Un examen échographique suffit en cas de lésions non déplacées .En présence d’une fracture déplacée, l’arthrographie nous parait plus utile car il ne faut pas seulement préciser l’anatomie exacte de la lésion mais aussi tester sa stabilité.
Ce bilan est essentiel pour décider du traitement orthopédique et chirurgical de la nécessité d’une ostéosynthèse, et si une réduction chirurgicale est nécessaire, du choix de la voix d’abord.
Face
Profil
Fig19 : Radio de face et de profil après traumatisme d une fracture supracondylienne stade IV chez un garçon de 8 ans opéré et rééduqué pendant 4 mois
IV- Traitement : A- But du traitement:
Le but du traitement est d’obtenir une réduction parfaite et une stabilisation solide pour éviter les cals vicieux , et la raideur du coude.
B- Moyens thérapeutiques :
Le traitement d’une fracture supracondylienne comporte 2 temps : la réduction suivie de la stabilisation qui peut être orthopédique ou chirurgicale.
A ce traitement s’ajoute les mesures préventives d’un syndrome ischémique et le traitement des complications vasculo-nerveuses lorsqu’elles existent.
1-Traitement orthopédique : a-Réduction :
L’analyse précise des radiographies précède toute tentative.
Sous anesthésie générale, il faut exercer dans un premier temps, une traction dans l’axe du membre de façon continue et progressive à l’aide d’une main empaumant l’avant-bras.
Le but est d’abaisser le fragment épiphysaire inférieur sans rompre les attaches périostées qui vont être un élément de stabilité une fois la réduction osseuse obtenue. Un premier contrôle de face permet de vérifier la réduction .Il ne faut surtout pas chercher à poursuivre les manœuvres tant qu’une réduction
Une fois la fossette olécranienne dégagée, on corrige l’éventuelle translation par pression directe .Enfin, tout en maintenant la traction sur l’avant-bras, on fléchit le coude sans forcer, poussant l’épiphyse d’arrière en avant avec le pouce sur l’olécrane, les autres doigts faisant contre appui sur la face antérieure du bras. La flexion doit être facile et atteindre 120° et peut être maintenue par un garrot élastique serré autour du bras et du poignet.
La réduction doit être confirmée par des clichés radiographiques.
a
Fig.21 :Réduction dans le plan frontal
b- Stabilisation :
- la méthode de BLOUNT :
Son principe réside dans l’utilisation de la continuité du périoste postéro-externe de la palette humérale fracturée comme moyen de stabilisation une fois la fracture réduite.
Cette stabilisation est obtenue en mettant le coude à 120° de flexion, la main posée à plat sur la face antérieure de l’épaule controlatérale.
Elle est maintenue par un tube de jersey en faisant deux fois le tour du poignet et de le passer en croisant autour du cou. Il faut enrober le nœud par un ruban adhésif pour éviter que les parents ne défassent le dispositif pour faire la toilette de l’enfant.
Indications :-fractures en extension stables après réduction, essentiellement stade I, II et parfois III-fractures sans complications vasculo-nerveuses initiales –fractures vues précocement et donc sans augmentation importante du volume du coude.
Elle ne peut être appliquée que :si l’enfant peut être surveillé au moins 24h à 48h et si la famille et l’enfant sont coopérants.
Les avantages de cette méthode sont sa logique biomécanique, sa simplicité, la rapidité de son exécution, l’absence de son risque infectieux, le confort de l’enfant et la qualité du résultat fonctionnel.
Fig·.23a. Schéma du principe de la technique de Blount
Fig.23b. Photo d’une enfant avec l'appareillage.
- le plâtre :
Simple ou le plus souvent gouttière plâtrée postérieure, le coude est fléchi à 90°, les doigts doivent rester à l’air libre. Il est indiqué dans les fractures non déplacées (stade I et II) et parfois dans les fractures déplacées avec œdème très important et des phlyctènes interdisant la mise en flexion. C’est essentiellement une méthode d’attente.
-la traction :
N’est pratiquement plus utilisée
2-Traitement chirurgical : a- L’embrochage percutané :
Toujours après réduction orthopédique *la méthode de judet :
Seul le coude maintenu hyper fléchi est badigeonné et installé dans un champ d’extrémité supérieure, l’aide tenant le bras de l’enfant pour éviter tout déplacement de la réduction.
Sous contrôle scopique, 2 broches sont mises en place au niveau du condyle externe, la première est placée juste en dehors de l’olécrâne et la deuxième en dehors de la première.
Les broches doivent avoir une direction oblique en haut et en dedans pour se ficher dans la corticale interne de l’humérus
Il faudra à ce moment prendre garde à ne pas avoir une direction trop antérieure pour ne pas risquer d’embrocher l’artère humérale .La direction des broches pourra être divergente ou parallèle.
Un contrôle scopique ou mieux un contrôle radiographique permet de vérifier la qualité de la réduction ainsi que la bonne longueur des broches.
Celles-ci sont ensuite courbées puis coupées, et l’immobilisation est réalisée en salle opératoire. Elle pourra être soit un plâtre thoracobrachial soit un PBABP avec immobilisation coude au corps. La durée d’immobilisation sera de 6 semaines. Aucune rééducation n’est en général nécessaire
Figure n°.24: Méthode de Judet. Avant-bras fléchi sur le bras, maintenu par un garrot, point
d'introduction de la première broche. Schéma théorique de la position idéale des broches de -face et de profil.
*Le brochage percutané en croix :
C‘est une technique d’ostéosynthèse dérivée du brochage latéral de Judet mais elle en diffère par l’utilisation d’une seconde broche médiale introduite dans l’épitrochlée destinée à renforcer la stabilité du montage. Le problème de cette technique est celui du risque de blessure du nerf ulnaire par la broche médiale. Cette technique est rarement utilisée.
Fig26 : Radiographie postopératoire de face montrant le brochage percutané en croix
*L’embrochage descendant :
Cette technique difficile est peu utilisée .elle permet une reprise précoce de la mobilisation du coude.
Deux broches élastiques béquillées et cintrées sont introduites par le bord externe du tiers supérieur ou moyen de la diaphyse humérale et descendue vers l’épiphyse .les broches sont mises en place sous le contrôle de l’amplificateur de brillance. Elles sont descendues jusqu’au niveau du foyer de fracture avec le béquillage tourné vers le dehors pour la broche externe et vers le dedans pour la broche interne .Un mouvement de rotation 90° permet de tourner le béquillage des deux broches vers l’arrière .Le foyer de fracture est réduit puis les deux broches sont descendues dans le condyle huméral.
Ce montage est stable, permettant se dispenser d’immobilisation post opératoire, mais il est de réalisation délicate et nécessite un bon matériel et un opérateur entrainé.
Fig.28 : Fracture supra condylienne
AB : Les broches sont amenées en regard du foyer, avant toute réduction. CD : Après réduction, les broches sont poussées dans l'épiphyse.
b- Chirurgie à ciel ouvert :
Souvent considéré comme le constat d’un échec du traitement orthopédique mais certains le préconisent d’emblée.
La décision de la voie d’abord est souvent une affaire d’école mais le choix est parfois dicté par la nécessité d’exposer l’un ou l’autre des éléments vasculo-nerveux.
On distingue :
*La voie postérieure qui est la plus utilisée. Elle représente près de 50%
des abords.
Mais elle est néanmoins discutée par de nombreuses équipes qui lui reprochent d’enraidir le coude en créant une zone de fibrose postérieure et d’être à distance des lésions des parties molles
Le patient est installé, soit en décubitus latéral, le bras reposant sur un appui arthrodèse, le coude fléchi à 90° et l’avant bras pendant, soit en décubitus ventral le coude fléchi.
L’incision cutanée est médiane verticale .Le nerf ulnaire est repéré et isolé sur un lac. Les faces postérieures des épicondyles latéral et médial sont exposées en passant de part et d’autre du triceps. Le périoste apparaît continu ou déchiré. Habituellement, l’impossibilité de réduire en rapport avec une rupture du périoste postérieur et ou médial.La réduction du foyer de fracture est parfois difficile à obtenir lorsque l’un ou l’autre des épicondyles est communitif.Il est aisé de contrôler la qualité de la réduction dans le plan frontal et horizontal.
Dans le plan sagittal, il est difficile d’apprécier la restitution de l’anté-flexion de la palette humérale.
Un brochage bipolaire est réalisé. En cas de communition d’une des deux colonnes, la stabilité après brochage reste mauvaise.
L’accès au condyle huméral est amélioré par une voie transcipitale.
La section en « V » du triceps à sa partie basse donne un meilleur jour sur le foyer de fracture et facilite la réduction.
Cette extension de voie d’abord postérieure ne nous parait pas devoir être systématique mais réservée aux fractures communitives difficiles à réduire.
*La voie postéro-interne :
Centrée sur la saillie de l’épitrochlée et après repérage du nerf cubital permet une excellente réduction (à la vue de la colonne interne, au doigt de la colonne externe) qui sera maintenue par deux broches en croix perforant la corticale opposée, l’externe étant mise en percutané.
L’inconvénient est une raideur qui disparaît spontanément en deux à trois mois. Par contre cette voie permet si besoin un excellent contrôle vasculaire et nerveux (du cubital et du médian), enfin la cicatrice est discrète.
*La voie postéro-externe :
Bien que proposée par Basion et Wilkins nous parait la moins adaptée. Elle donne un jour limité sur le foyer de fracture et le contrôle de la réduction de la colonne interne est difficile. La cicatrice est inesthétique. Le brochage est moins
