NOUVEAUX TRAITEMENTS : PRISE EN CHARGE DU TABAGISME

NOUVEAUX TRAITEMENTS :

PRISE EN CHARGE DU TABAGISME

Docteur Jean PERRIOT Docteur Jean PERRIOT Dispensaire Emile Roux

Clermont-Ferrand [email protected]

Forum professionnel : Fédération Française d’Addictologie

Paris – 17 et 18 octobre 2013

INTRODUCTION

Le tabagisme est la première cause de morts évitables dans le monde Six millions de morts par an (10 % de la mortalité mondiale)

Dans les pays émergents : 70 % du tabac est vendu et consommé.

« Absolute Risk of Tobacco Deaths. One in two smokers will be killed by smoking » TH Lam. Arch Intern Med 2012 ; 172 : 845-6.

killed by smoking » TH Lam. Arch Intern Med 2012 ; 172 : 845-6.

Le tabac est la cause principale, une cause aggravante ou un facteur de risque de maladies.

Quels sont les moyens actuels et les perspectives thérapeutiques en

matière d’aide à l’arrêt du tabagisme.

LE SEVRAGE TABAGIQUE : UNE PRISE EN CHARGE GLOBALE, ETALEE DANS LE TEMPS ET PERSONNALISEE.

UNE INTERVENTION STRUCTUREE EN TROIS ETAPES : Phase de préparation (décision d’arrêt bien motivée)

Phase de sevrage (arrêt effectif, syndrome de sevrage et craving contrôlés) Phase de suivi (stratégie de prévention de la reprise)

COMPENSATION SIMULTANEE DES DEPENDANCES PSYCHOLOGIQUES, COMPENSATION SIMULTANEE DES DEPENDANCES PSYCHOLOGIQUES, COMPORTEMENTALES ET PHARMACOLOGIQUES (NICOTINIQUE).

LA PRISE EN CHARGE DEPASSE LA STRICTE APPLICATION STANDARDISEE DE THERAPEUTIQUES VALIDEES : PERSONNALISATION DE L’INTERVENTION

Recommandation de bonne pratique. Les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l’aide à l’arrêt du tabac. AFSSAPS, 2003.

Arrêt de la consommation de tabac : du repérage au maintien de l’abstinence. Actualisation des recommandations de l’AFSSAPS 2003. HAS, 2012 (en cours).

Diversité des approches thérapeutiques

Optimisation de l’effet des médicaments d’aide l’arrêt

(x 1,5 taux d’arrêt à 6 mois Groupe ou individuel – Grade A)¹

TCC seules : taux d’arrêt à 6 mois – 25%

²

THÉRAPIES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES

Prévention de la rechute

(craving)^3-6

4. Perkins KA, Briski J, Fonte C, Scott J, Lerman C. Severity of tobacco abstinence symptoms varies by time of day. Nicotine Tob Res 2009;

11(1):84-91.

3. Hughes JR. Craving among long-abstinent smokers : an Internet survey. Nicotine Tob Res2010 ; 12(4):459-62.

5. Dunbar MS, Scharf D, Kirchner T, Shiffman S. Do smokers crave cigarettes in some smoking more than others? Situational correlates of craving when smoking. Nicotine Tob Res 2010 ; 12(3):226-34

6. Kober H, Kross EF, Mischel W, Hart CL Ochsner KN, Regulation of craving cognitive strategies in cigarette smokers. Drug Alcohol Dep 2010 ; 106:52-5.

7. Ussher M. Exercise interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev2005 ; 25(1) : CD 002295.

Prévention de la rechute

(craving)^3-6

RÔLE COMPLÉMENTAIRE DE L’EXERCICE PHYSIQUE

⁷

1. West R. Global Health Care Alliance, 2009 2. Guichenez Ph. Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 171-82

MEDICAMENTS D’AIDE A L’ARRET DU TABAC ACTUALITES ET PERSPECTIVES

Treating Tobacco Use and Dependence.

Clinical Practice Guidelines, 2008 update. US Department of Public Health and Human services.

Caponnetto P, et al. Smoking cessation : present status and future perspectives. Curr Opin Pharmacol 2012 ; 12(3) : 220-37.

12(3) : 220-37.

Aubin HJ, et al. Pharmacotherapy for smoking cessation : Pharmacological principles and clinical practise. Br J Clin Pharmacol 2013.

Peiffer G. Quoi de neuf dans le sevrage tabagique ? CPLF Lille février 2013.

Neurone Dopaminergique

ANTAG. NICOTINIQUES (MECAMYLAMINE)

Up-régulation Récepteurs N - Ach

Sensibilisation FUMEE

DE TABAC NICOTINE

AGON. NICOTINIQUE PARTIEL (VARENICLINE)

SUBST. NICOTINIQUES (TD-FO – INHALEUR-SPRAY)

TRAITEMENTS ACTUELS ET FUTURS

INHIB. CIBLEE sous unités nAChR

SNUS e-cig VACCIN ANTI- NICOTINE

Action MAO

Neurone Dopaminergique

INHIB. RCB1

(RIMONABANT) TRICYCLIQUES

IRS NAIRS

Dopamine Noradrénaline Sérotonine

BUPROPION NORTRIPTYLINE

IMAO

ANTAG. RD2-3

IMAO

B

A

Lagrue G, et al. Press Med 2002;31:291-5.

Perriot J. Paris : John Libbey Eurotext 2012.

Agonistes GABA/Antagonistes GLU

MEDICATION Number of arms

Estimed odds ratio (95 % CI)

Estimed abstinence rate (95 % CI)

Placebo (medication alone) 80 1,0 13,8

Nicotine Gum (6-14 weeks) 15 1,5 (1,2 – 1,7) 19,0 (16,5 – 21,9)

High-Dose Nicotine Patch (> 25 mg) 4 2,3 (1,7 -3,0) 26,5 (21,3 – 32,5)

Long-Term Nicotine Gum (> 14 weeks) 6 2,2 (1,5 – 3,2) 26,1 (19,7 – 33,6)

Varenicline (1 mg/day) 3 2,1 (1,5 – 3,0) 25,4 (19,6 – 32,2)

Nicotine Inhaler 6 2,1 (1,5 – 2,9) 24,8 (19,1 – 31,6)

Bupropion SR 26 2,0 (1,8 – 2,2) 24,2 (22,2 – 26,4)

Fiore MC, et al. Treating Tobacco Use and Dependence, 2008 update

EFFICACITÉ DES MÉDICAMENTS D’AIDE À L’ARRÊT

Nicotine Patch (6-14 weeks) 32 1,9 (1,7 – 2,2) 23,4 (21,3 – 25,8)

Long-Term Nicotine Patch (> 14 weeks) 10 1,9 (1,7 – 2,3) 23,7 (21,0 – 26,6)

Nicotine patch + inhaler

Nicotine patch + inhaler 22 2,2 (1,32,2 (1,3--3,6)3,6) 25,8 (17,425,8 (17,4--36,5)36,5) Nicotine patch +

Nicotine patch + nortriptylinenortriptyline 22 2,3 (1,32,3 (1,3--4,2)4,2) 27,3 (17,227,3 (17,2--40,4)40,4) Nicotine patch +

Nicotine patch + bupropionbupropion 22 2,2 (1,22,2 (1,2--2,36)2,36) 28,9 (23.528,9 (23.5--35.1)35.1) Varenicline

Varenicline (2 mg/(2 mg/dayday)) 55 3,1 (2,53,1 (2,5--3,8)3,8) 33,2 (28,933,2 (28,9––37,8)37,8) Patch (long

Patch (long--termterm 14 14 weeksweeks)+ad lib NRT (oral/nasal))+ad lib NRT (oral/nasal) 33 3,6 (2,53,6 (2,5--5,2)5,2) 36,5 (28,636,5 (28,6––45,3)45,3)

Medication 8 1,0 21,7

Medication and counseling 39 1,4 (1,2-1,6) 27,6 (25-30,3)

Combinaison TNS /1 seul : OR=1,42 (1,14-1,76) Stead LF, et al. Cochrane Database Syst Rev 2008 ; (1) : CD000146

Durée TNS<145j – RR reprise : 1,44 (1,18-1,76) Medioni J, et al. Addiction 2005 ; 100 : 247-54

SPRAY BUCCAL DE NICOTINE :

Pic de nicotinémie plus rapide (x3 vs G ou cp 4 mg en 10 mn)

Kraiczi H, et al. Nicotine Tob Res. 2011 ;13(12):1176-82 Hansson A, et al. BMJ Open 2012 ; 26;2(5) pii: e001618

Réduction supérieure de l’urgence à fumer

TOLÉRANCE

TNS TNS

: mineurs (intolérances cutanées, digestives)¹

Bupropion Bupropion

: insomnies, effets cutanés, convulsions (exceptionnelles)¹

Varénicline Varénicline

: CSFT 2012 : B. Lebrun-Vignes Pharmacovigilance d’Ile-de-France² Effets cardiovasculaires = 12% de signalements

Troubles psychiatriques = 57% (60 TS, 14 S, troubles humeur)

Délai d’apparition : < 1 jour à 5 mois après le début du traitement voire après la fin (de 2 jours à 1 an) ?

ATCD psychiatriques (32% des cas) ; pas d’ATCD (29% des cas)

Sur 14 suicides (9 patients traités ; 4 cas notifiés par le même pharmacien) Balance bénéfices/risques est très positive.

1 Perriot J, et al. Alcool Addictol 2013 ; 35(1) : 25-32

2 http://societe-francaise-de-tabacologie.com/dl/CSFT2012-Lebrun-Vignes_S3.pdf

ASSOCIATIONS MÉDICAMENTEUSES

Associations supérieures aux monothérapies

(synd. sevrage, craving, espoir de fumer)¹

Patch + lozenge or Bupropion + lozenge

²

Varenicline + Bupropion for smoking cessation

³

varenicline bupropion Varenicline + bupropion*

1 Bolt DM, Piper ME, Theobald WE, Baker TB. Why two smoking cessation agents word better than one : role of craving suppression. J Consult Clin Psychol2012 ; 80(1):54-65

2 Smith SS, Mc Carthy DE, Japuntich SJ, Christiansen B, Piper ME, Josenby DE, Fraser DL Fiore MC, Baker TB, Jackson TC.

Comparative effectiveness of 5 smoking cessation pharmacotherapies in primary care clinics.Arch Intern Med2009 ; 169(22) : 2148-55 3 Ebbert JO, Croghan IT, Sood A, Schroeder DR, Hay JT, Hurt RD. Varenicline and Bupropion sustained-release combinaison therapy for

smoking cessation.Nicotine Tob Res2009 ; 11(3):234-9.

4 Brose LS, West R, McDermott MS, Fidler JA, Croghan E, McEwen A. What makes for an effective stop-smoking service ?Thorax2011 ; 66(10) : 924-6.

Fin trait. (12 sem) 44%-50% 36%-44% 63%-71%*

Fin étude (24 sem) 30%-34% 23%-26% 53%-58%*

Varenicline + TNS

(OR=1,78 IC95%:1,57-2,02) >TNS⁴

VOIES THERAPEUTIQUES (1)

IMAO A &&&& IMAO B ± TNS

Présence d’alcaloïdes à activité IMAO dans la fumée de tabac Résultats des essais non concluants

Georges TP, et al.Clin Pharmacol Ther2008 ; 84(2) : 619-21 Berlin I, et al.Psychopharmacology2012 ; 223 (1) : 89-98

ANTAGONISTES CANNABINOIDES R CB1

Ribomanant 20 mg (vs PCB) abstinence à 1 an : RR=1,5 (IC 95% :1,1-2,05) + perte de poids Commercialisation interrompue - Taranabant

Commercialisation interrompue - Taranabant

Cahill K, et al.Cochrane Database Syst Rev2011 ; (3) : CD 005353

VACCIN ANTI NICOTINE

Formation d’anticorps bloquant la nicotine (ne pénètre pas dans le cerveau) Réponse du système immunitaire. Pas d’abstinence à long terme

Caponnetto P, et al.Curr Opin Phamacol2012 ; 12 (3) : 220-37

STIMULATION MAGNETIQUE TRANSCRANIENNE REPETITIVE

6 études contrôlées et randomisées (DLPFC) réduction du craving (échappement)

Wing VC, et la.Brain Stimul 2013 ; 6(3) : 221-30

VOIES THERAPEUTIQUES (2)

TOPIRAMATE

Inhibiteur de la transmission Glutamatergique renforçateur du tonus Gabaergique Aide potentiel dans le sevrage tabagique en l’absence de dépendance alcoolique (200 mg/j abstinence prolongée/11 semaines x2 p=0,0098) ou chez le fumeur

alcoolodépendant

Anthenelli RM, et al.Addiction2008 ; 103(4) : 687-94

BACLOFENE - GABABENTIN BACLOFENE - GABABENTIN

Intérêt potentiel des agonistes GABA B dans le sevrage tabagique (réduction du craving)

Franklin TR, et al.Drug Alcohol Depend2009 ; 103(1-2) : 30-6

ANTAGONISTES DES RECEPTEURS D3 A LA DOPAMINE

Essai mené par GSK (75 mg per os vs PCB) avec réduction du craving et anticipation de plaisir (mais pas des symptômes de sevrage)

Mugnaini M, et al. Neuropsypharmacology2013 ; 38 : 302-12

AUTRES PERSPECTIVES (cytisine, memantine, modafinil, naltrexone, action ciblée sur les récepteurs ou sous-unités de nACHR)

REDUCTION DE CONSOMMATION AVEC TNS

TNS (TD et/ou FO) vs PCB Arrêt OR=2,06 (IC 95% : 1,34–3,15)

Moore D, Aveyard P, Connock M, Wang D, Fry-Smith A, Barton P. Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking : systematic review and meta-analysis. BMJ 2009;338:b1024

Risks and benefits of Long-Term Use of Nicotine Replacement Therapy (NRT) Products (Public Workshop). October 26-27, 2010

www.fda.gov/Drugs/NewsEvents/ucm221185htm

HARM REDUCTION : SMOKELESS TOBACCO (Snus) ?

N’induit pas de cancer bronchique ni de BPCO Mais responsable de

maladies et de morts Mortalité globale

CPS1 OR:1,17(IC95%: 1,11-1,23⁾ CPS2 OR:1,18 (IC95%:1,08-1,29) CPS2 OR:1,18 (IC95%:1,08-1,29)

Et Cardiovasculaire

RR=1,28 (IC95%:1,06-1,55)

Cancer du pancréas

RR=1,67 (IC95%:1,12-2,50)

Path. gravidiques

et mortalité périnatale, Addictif (sevrage difficile) Berlin I, Mathern G. Connaissances actuelles

des effets pour la santé du tabac oral avec attention particulière pour le Snus suédois.

Rapport de la SFT pour la DGS. 1^er février 2008

Rev Mal Respir 2011; 28(8) : 978-84.

CIGARETTE ÉLECTRONIQUE ?

- Délivrance de nicotine : inhaleur < e-cig < cig - Effet sur le craving : e-cig = inhaleur < cg - Rôle du « throat hit » (f) taux nicotine

Dawkins et al. Addiction, 2013 Mai Polosa BMC Public Health. 2011 Oct

Caponnetto et al. Expert Rev Respir Med 6(1), 63–74 (2012)

Rapport et avis d’experts sur l’e-cigarette. Office Français de Prévention du Tabagisme avec le soutien de la Direction Générale de la Santé. Mai 2013

Batterie ; e-liquide ; chauffeur ; microprocesseur

e-liquide : - propylène glycol : dispersant (80%)

- glycérol (concentration faible ou absent) - arômes alimentaires (150 parfums)

- alcool (< 2%)

- nicotine (6 ; 11 ; 16 ; 19,6 mg) recherche du « throat hit » taux de nicotine délivré ?

Vaporisation (brouillard de fines particules)

- 25% dépôt dans l’arbre bronchique - 25% dépôt dans l’arbre bronchique - 14% alvéoles

Objectif de l’utilisateur (fumeur)

- réduire ou arrêter de fumer

- coût du tabac, réglementation, toxicité (tabac)

Résultats

- arrêt et réduction (court terme)

- bénéfices (respiratoires, économiques) - inconnues (dépendance, bénéfices, dérivés)

D’après Mathern G. La cigarette électronique, IRAAT, 2013

Toxicité des e-liquides et de la vapeur

Carcinogènes et de toxiques dans la vapeur de e-cig

Goniewicz ML et al. Tob Control. 2013

Nitrosamines spécifiques du tabac présentes en faibles quantites (traces)

Etter JF et al. Addiction. 2013 108(9):1671-9.

Cytotoxicité sur fibroblastes : e-liquides moins toxiques que la fumée de tabac

Romagna G et al. Inhal Toxicol. 2013 25:354-61

DIAPOSITIVE G. PEIFFER

Délivrance de nicotine par les e-cigarettes

Nicotinémie après e- cigarette Vansickel AR.

Nicotine Tob Res. 2013 ; 15(1):267-70 .

Nicotinémie, effets

subjectifs e-cig 1

^e

gén.

(utilisateurs quotidiens)

Dawkins L ; Psychopharmacology

; 2013

DIAPOSITIVE G. PEIFFER

Efficacité de l’e-cig. pour l'arrêt du tabac et la réduction du risque tabagique

Effet sur le craving et le manque

Dawkins L. Psychopharmacology ; 2013

Réduction Réduction

DIAPOSITIVE G. PEIFFER

Efficacité pour l'arrêt et la réduction du risque tabagique ?

Efficacite dans la réduction de consommation et l'arrêt.

Caponnetto P, et al. PLoS One. 2013. 24;8(6):e66317.

300 fumeurs sans intention d'arrêt; avec la e-cig.:

^Réduction ≥ 50% chez 22,3% à 12 sem. et 10,3% à 1 an.

^Réduction ≥ 50% chez 22,3% à 12 sem. et 10,3% à 1 an.

Arrêt du tabac chez 10,7% à 12 sem. et 8,7% à 1 an

A 1 an, 26,9% des abstinents utilisaient leur e-cig.

Bénéfice indéniable en terme de réduction des risques

Effets indésirables : lrritation de la bouche (14,8%)

irritation de la gorge (7,4%) , toux sèche (11,1%).

Polosa R, et al. Intern Emerg Med. 2013 ; 20.

DIAPOSITIVE G. PEIFFER

Etude controlée et randomisée :

e-cig 16 mg vs e-cig. 0 mg vs patch 21 mg

Fumeurs motivés à l'arrêt et début du TTT 7 J avant QD

www.thelancet.com Published online September 7, 2013

avant QD

Abstinence à 6 mois:

7,3% e-cig 16 mg

4,1% e-cig pcb

^{5,8% patch}

NS

DIAPOSITIVE G. PEIFFER

POUR BILAN ^CONTRE

Combustion=0, pas de CO, pas de goudrons, peu d’irritants

"fumée" =vapeur d'eau

Le propylène-glycol

Poison pour les enfants, si ingestion et 2 cas de pneumopathies huileuses

Risques du propylène-

glycol et arômes à long terme inconnus

Le propylène-glycol inoffensif court terme

Fumeurs diminuent leur consommation, voire

s'arrêtent de fumer

terme inconnus

Jeunes : mode d’entrée dans le tabagisme ?

Toxicité de vapotage + fumage

STATUT A DETERMINER : No man’s land réglementaire Ni «produit de santé» (uniquement vendu en pharmacie)

ni «produit dérivé du tabac» (monopole des buralistes)

REPETITION DES TENTATIVES ET AIDE A L’ARRET AUGMENTENT LE TAUX DE REUSSITE (âge > 35 ans)

Aveyard P. BMJ 2007 ; 335(7609) : 37-41.

SOUTIEN A DISTANCE

Internet–SMS :OR=2,16 (IC 95%:1,77-2,62)

Ace C, et al. PloS Med 2013 ; 10(1) e1001362

PRISE EN CHARGE RESIDENTIELLE OR = 3,58 (IC 95% : 2,61-4,89)

Hays JT, et al. Mayo Clinic Proc 2011 ; 86(3) : 203-9

CONCLUSION

FUMEURS DIFFICILES

- Addictologie/Tabacologie - Partenariat dans le suivi

MERCI DE VOTRE ATTENTION MERCI DE VOTRE ATTENTION

REFLEXION COMMUNE - Projets de recherche - Formation et échanges ORGANISATION DES SOINS

7

7^èmeème CongrèsCongrès NationalNational dede lala SFTSFT 24 et 25 octobre 2013 24 et 25 octobre 2013

Clermont

Clermont--FerrandFerrand www.csft2013.fr www.csft2013.fr