SPECIAL L14. Registre des instruments médicaux: NOM ET ADRESSE DU REVENDEUR:

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€5639,20 HT TVA 5,5%

Registre des instruments médicaux: 1560510

NOM ET ADRESSE DU REVENDEUR:

email de contact:

CODE

Notes Nom

Prénom Téléphone E-mail

Age _______________________________________

Pathologie_______________________________________

Marque ____________________________________

Modèle ____________________________________

Diamétre des tubes avant ___________________mm Largeur d'assise ___________________cm Profondeur d'assise (b) ___________________cm Mesure avant à la pointe des pieds (a)* __________ cm

__________ cm Dos à la main,bras tendus (c ) __________ cm Inclinaison tubes anterieurs ___________ degrés

Poids utilisateur ___________ kg

Repose-pied Fixe Interne

Amovible Externe

*Pour les fauteuils avec repose-pied amovible,prendre la mesure"a"

du tube avant fixe du châssis à la pointe des pieds.

SPECIAL L14

Mesure du sol au dessus des genoux (d)

CARACTERISTQUES DU FAUTEUIL ROULANT

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DONNEES PERSONNELLES UTILISATEUR****

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TR-SP-L14

Roue 14" Logiciel Triride programmable et personnalisable, marche-arrière, régulateur de vitesse, levage assisté, mode normal/sport, 5 vitesses, frein électronique, écran LCD, recharge de la batterie pendant le freinage.

IMPORTANT: Certains fauteuils nécessitent des pinces de fixation particulières non comprises dans le tarif HT. Tarifs disponibles sur demande.

COMMANDE DEVIS AGENT

DATE

Veuillez remplir et envoyer ce formulaire par e-mail à: dpz@em-mob.com DESCRIPTION

SARL ELISEE MEDICAL

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Electronique

BS-O-096 Pack performance = Autonomie et Sécurité (IBS+ACC+Button) € 357,75 BS-O-101 IBS - Système de freinage intelligent (compris avec push&pull) € 143,10 BS-O-097 ACC - Régulateur de vitesse adaptatif (compris avec push&pull) € 143,10

BS-R-366 Bouton de commande de frein électronique/IBS € 174,90

Commandes spéciales pour

tétraplégique

*Configuration N._____________________

Chambre à air BS-R-300 14" anticrevaison

Batteries BS-R-369 Batteries 36V 7A (252 Wh) sériesérie

BS-R-394 Batteries 36V 8.8 A (316Wh) série

BS-R-393-S Batteries 36V 14 A (504 Wh) € 225,25

BS-R-368-S Batteries 48V 5.2 A (249,6 Wh) € 159,00

BS-R-395-S Batteries 48V 10.5 A (504 Wh) € 291,50

Ecran LCD BS-C-077 Ecran LCD Noir et Blanc Special avec USB série

BS-C-078 Ecran LCD Couleur USB € 75,79

Guidon BS-O-246 Droit sériesérie

BS-O-208 4 plis Zoom standardsérie

BS-O-107 4 plis série

Potence de guidon BS-O-222 Réglable 110 mm sériesérie

BS-O-220 Réglable 130 mm série

BS-O-185 Réglable 160 mm € 115,75

BS-O-211 Réglable 190 mm € 115,75

TRIRIDE CONFIGURATION

*Pour plus d'informations, veuillez consulter la page ci-jointe avec les différentes configurations

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Accélérateur BS-R-299 Accélérateur de pouce G. Dr. sériesérie G: S-R-329

Dr: S-R-328 Accélérateur de paume G. Dr. série

S-R-333 Accélérateur poignée G. Dr. € 55,12

Freins G: S-R-331

Dr: S-R-306 1 pince mécanique sur disque G. Dr. série

BS-O-218 Mécaniques double-pince € 203,94

G: BS-O-274

Dr: BS-O-275 1 pince hydraulique sur disque G. Dr. € 176,38

BS-O-194 Double pince hydraulique sur disque € 406,51

Couleur BS-O-078 Neutre (Couleur acier titane) série

BS-O-078-P Polish € 268,71

BS-O-217-N Noir Ral 9005 € 199,81

BS-O-217-R Rouge Ral 3020 € 199,81

BS-O-217-W Blanc Ral 9003 € 199,81

BS-O-217-G Jaune Ral 1023 € 199,81

BS-O-217-A Orange Ral 2004 € 199,81

BS-O-217-B Bleu Ral 5015 € 199,81

BS-O-217 RAL au choix RAL N.______________ € 268,71

BS-O-087 Customisation personnalisée sur devis

BS-O-087-M Mimetics € 760,66

BS-O-087-C Simil Carbon € 760,66

BS-O-087-F Comics € 760,66

Garde boue BS-O-245 PP Noir (non disponible en All Road) standardsérie

BS-O-167 PP Bleu (non disponible en All Road) sériesérie

BS-O-169 PP Orange (non disponible en All Road) sériesérie

BS-O-166 PP Vert (non disponible en All Road) sériesérie

BS-O-164 PP Rouge (non disponible en All Road) série

BS-O-215 Composite carbon (de série en Compact All Road) € 141,93

Vis de poignée triangulaires BS-O-301 Vis de poignée triangulaires - noir série

BS-O-130 Vis de poignée triangulaires - vert série

BS-O-128 Vis de poignée triangulaires - bleu série

BS-O-127 Vis de poignée triangulaires - orange série

BS-O-129 Vis de poignée triangulaires - rouge série

Vis de poignée à levier BS-R-330 Vis de poignée à levier série

N.B.: Le frein électronique (y compris le système IBS en option) peut etre actionné avec les leviers de frein du dispositif Triride

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Notes Cadre basculant + bras de raccordement

Marque_______________ Modèle__________________________

Diamètre des tubes avant ___________________mm Largeur d'assise ___________________cm Profondeur d'assise (b) ___________________cm Mesure avant à la pointe des pieds (a) __________ cm

__________ cm Dos à la main,bras tendus (c ) __________ cm Inclinaison tubes avant __________ degrees

Repose-pied Fixe

Amovible

36V 7A Batterie (252 Wh)- extraction verticale BS-R-369 € 724,00

36V 8.8 A Batterie (316Wh)-extraction verticale BS-R-394 € 724,00

36V 14 A Batterie (504 Wh)-extraction verticale BS-R-393 € 929,00

48V 5.2 A Batterie (249,6 Wh)-extraction verticale BS-R-368 € 864,00

48V 10.5 A Batterie (504 Wh)-extraction verticale BS-R-395 € 999,00

Couvercle en neoprene de batterie 20/19 BS-O-012 € 32,50

Support de batterie de rechange BS-R-294 € 224,90

Béquille en arc central avec roues (Réglable en hauteur et en angle) BS-O-083 € 156,00

Béquille centrale avec roues (Réglable en hauteur et an angle) BS-O-201 € 156,00

Béquille latérale avec roues (Réglable en hauteur, profondeur et largeur) BS-O-278 € 156,00

Béquille latérale fixe BS-O-253 € 156,00

Rétroviseur G. Dr. BS-O-229 € 37,70

**Chariot Diamètre de l'essieu arrière______mm BS-O-251 € 383,50

Panier BS-O-011 € 133,90

Couvre jambe imperméable BS-O-214 € 22,10

Housse de transport Triride BS-O-213 € 201,50

Anneaux de positionnement pour pinces de fixation BS-O-114 € 19,50

Inscription personalisée au LASER BS-O-174 € 97,50

Lumière avant 1200 Lumen BS-O-232 € 143,00

Lumière avant USB BS-O-198 € 39,00

Lumière arrière+USB BS-O-180 € 45,50

Attache centrale BS-C-113 € 494,00

**Disponible pour les fauteuils roulants à châssis fixe. Le diamètre de l'essieu du fauteuil est primordial pour cette option.

Externe _____________________________________

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Mesure du sol au dessus des genoux (d) _____________________________________

Interne _____________________________________

OPTIONS

CARACTERISTIQUES SECOND FAUTEUIL ROULANT POUR MONTAGE

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*** Prix destinés au public et hors TVA à 5,5%

N. B. Le constructeur du produit se réserve le droit exclusif d'apporter des modifications sur les modèles, sans préavis, si il le juge _____________________________________

ACCESSOIRES

**** Champs obligatoires à des fins de garantie

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