Les tuberculoses résistantes dans le grand Ouest 2003-2012

(1)

R É S U L T A T S P R É L I M I N A I R E S

Étude des Tuberculoses

MDR-XDR du grand Ouest

Benjamin Gaborit

(2)

Plan : Tuberculose MDR et XDR du grand Ouest

1 - Objectifs de l’étude

2 – Résultats préliminaires



Caractéristiques épidémiologiques des patients



Présentations cliniques



Principaux modes diagnostics



Evolution

3 – Suite de l’étude et conclusion

(3)

Plan : Tuberculose MDR et XDR du grand Ouest

1 - Objectifs de l’étude

2 – Résultats préliminaires



Caractéristiques épidémiologiques des patients



Présentations cliniques



Principaux modes diagnostics



Evolution

3 – Suite de l’étude et conclusion

(4)

Objectifs de l’étude : Tuberculoses MDR et XDR



Etude descriptive multicentrique rétrospective sur 10 ans,

descriptive sur la zone du grand Ouest :



Epidémiologique



Clinique et biologique



Prise en charge



Évolution



Critères d’inclusions : tuberculose MDR/XDR

 Certaine :

Documentation positive

 Très Probable:

Patients traités comme tel Cas groupés familiaux

(5)

Définition MDR XDR :



Isoniazide



Rifampicine



Une Fluoroquinolone



Un des aminosides de réserve :



Amikacine



Kanamycine



Capréomycine

MDR

XDR +

+

(6)

Plan : Tuberculose MDR et XDR du grand Ouest

1 - Objectifs de l’étude

2 – Résultats préliminaires



Caractéristiques épidémiologiques des patients



Présentations cliniques



Principaux modes diagnostics



Evolution

3 – Suite de l’étude et conclusion

(7)

Épidémiologie : centres hospitaliers

 Centres de première hospitalisation

 39 patients ... Recrutement en cours

(8)

Services concernés

 Recrutement via les services d’infectiologie de l’Ouest

 Services de première hospitalisation hors SAU

(9)

Nombre de cas par année

 Augmentation progressive du nombre de cas en reflet de l’épidémiologie nationale

 2013 … En cours de recrutement

(10)

Distribution par sexe et âge :

 77% d’homme

 Age médian = 34 ans

(11)

Origine des patients MDR XDR :

 Pays de naissance des patients MDR ou XDR

 Europe de l’EST = 69%

 Afrique centrale = 13%

 Autochtone = 18%

(12)

Délais d’arrivée en France

 82% de Séjour dans zones à risques

 Délais moyens : 3,25 Mois

 Immigrations thérapeutiques …

(13)

Délais d’arrivée en France

 Séjour dans zones à risques 82% des cas

 Moyenne : 3,25 Mois

 Voyages

thérapeutiques ..

P value 0,0060

(14)

Facteurs sociaux :

(15)

MDR-XDR :

Résistance

Niveau de Résistance

Primaire Secondaire

mdrpre-xdrxdr

MDR

Pré-XDR

XDR

(16)

Patients XDR

 87% originaire d’Europe de l’EST

 1 cas autochtone : forme possiblement secondaire après contage

(17)

VIH

 Entre 14 et 20% de séropositivité VIH dans les différents groupes

 100% de découvertes concomitantes

(18)

Présentation clinique :

 Peu de formes

cliniques « graves » à la prise en charge

 1 cas de SDRA rapidement fatal

(19)

Atteinte d’organes :

(20)

Documentation :

 60 % de l’ensemble des patients bacillifères

 Délais de positivité jusqu’à 20 jours

(21)

Profil de résistance :

(22)

Durée d’hospitalisation par patient :

Moyenne : 95 jours Soit plus de 3 mois Médiane : 72 jours

(23)

Durée de traitement effectif

 Nombre de jours de traitement effectués

12 à 18 mois de traitement

(24)

Evolution :

Traitement Terminé non guéri

6%

(25)

Plan : Tuberculose MDR et XDR du grand Ouest

1 - Objectifs de l’étude

2 – Résultats préliminaires



Caractéristiques épidémiologiques des patients



Présentations cliniques



Principaux modes diagnostics



Evolution

3 – Suite de l’étude et conclusion

(26)

La suite ..

 Poursuite du recrutement :



Tours 6 cas ..



Brest 2 cas

 Analyse des données de prise en charge ...

 Complément de l’étude : étude cas-témoins



Comparaison à une population de patients présentant une Tuberculose sensible



Pertinence des constatations descriptives ?

(27)

Conclusion : dans le grand Ouest

 Patients MDR et XDR : en augmentation



Homme jeune



Migrant récent d’ Europe de l’est, Afrique centrale



Forme pulmonaire



VIH 14 à 20 %

 XDR : souvent forme secondaire

 Europe de l’Est = Géorgiens

 Notion incarcération et toxicomanie

 Voyage Thérapeutique

Evolution favorable : 50%

Toujours en cours de

traitement : 45%

(28)

Remerciements :

 À l’ensemble des membres du GERICCO :



Pour les nombreuses réponses



Et les dossiers à venir

(29)

BMI et niveau de résistance..

Les patients XDR ..

Des patients lourds !!!

12.5 15.0 17.5 20.0 22.5 25.0

mdr xdr

Resistance

BMI

P=0.04

1 2 .5 1 5 .0 1 7 .5 2 0 .0 2 2 .5 2 5 .0

m d r x d r R e si st a n ce

BMI

XDR

MDR

(30)

Etha m

Cyclos Capré PAS Kana Oflo Pyraz Amik Ethio Moxi Liné

(31)

Facteurs sociaux et résistances :

(32)

Paramètres socio-économiques :

 Caractéristiques des patients

XDR :

 origine géorgienne

 nécessité d’interprete

 toxicomanie,

 tuberculose

 vie précaire Interprète

Incarcération Toxicomanie Vie précaire BK

Interprète Incarcération Toxicomanie Vie précaire BK

(33)

 63 % des MDR sont primaires

 36% des MDR secondaires

 100% des XDR secondaires

XDR MDR : primaire et secondaire

9

19

11

(34)

Patients MDR primaires :

 MDR primaire : représentation des zones à risque

 + cas autochtones

(35)

Patients MDR secondaires :

 Majorité de patients originaire de pays à risque

(36)

Présentations cliniques :

(37)

Risques de transmissions :

(38)

pulmonaire

Pulmonaire ganglionnaire

rhumatologique Pulmonaire

rhumatologique Autre

(39)

Localisation MDR :



Majorité d’atteinte respiratoire isolée :18



Un cas d’atteinte viscérale isolée = coxite



« mixte » = atteinte pulmonaire associé à :

 Atteinte ganglionnaire (médiatisnale):11

 Atteinte pleurale: 3

 Atteinte rhumatologique: 3

(40)

Localisation XDR :

 XDR : 100% d’atteinte respiratoire(5)

 37% associée à une atteinte (3):

 Pleurale

 Miliaire

 Adénopathies médiastinale

(41)

Documentation :

 60 % de l’ensemble des patients bacilifères

 Délais de positivité jusqu’à 20 jours

(42)

Type de premier prélèvement positif :

 4 patients sans prélèvements respiratoires positifs :

 Atteinte viscérale isolée(1)

 Cas secondaires (2)

 Non documenté pour le type de prélèvement (1)

(43)

Corrélation CRP et atteintes viscérale :

 CRP significativement augmentée lors d’une atteinte viscérale associée

0 50 100 150 200

Non Oui

Forme viscérale

CRP

(44)

Association par profil de résistance :

-1 0 1 2

-1.0-0.50.00.51.01.5

MCA factor map

Dim 1 (41.33%)

Dim 2 (16.45%)

Ethambutol_R Ethambutol_S

Pyrazinamide_R

Pyrazinamide_S

Streptomycine_R Streptomycine_S

Amikacine_R

Amikacine_S

Kanamycine_R Kanamycine_S

Capreomycine_R

Capreomycine_S

Ofloxacine_R

Ofloxacine_S Moxifloxacine_R

Moxifloxacine_S

Ethionamide_R Ethionamide_S

Linezolide_S

PAS_R

PAS_S

Cycloserine_R Cycloserine_S

mdr

pre-xdr

xdr

Primaire

Secondaire

Non Oui

0.000.100.200.30

Hierarchical Clustering

inertia gain

23 12 9 37 13 14 17 36 2 3 1 4 21 8 11 32 30 28 29 25 27 24 26

0.000.050.100.150.200.250.30

Click to cut the tree

 Souches sensibles = MDR primaire

 Souches résistants = XDR et secondaire.

 La séparation en groupes est surtout le fait de la résistance aux aminosides :

 Kanamycine, Capréomycine, Cycloserine, Amikacine

(45)

Association par profil de resistance



Cluster 1 : forte résistance, à l’ensemble des antibiotiques

 = secondairement résistantes



Cluster 2 : atypique, difficile à

caractériser de façon certaine



Cluster 3 : les plus sensibles

 = résistance primaire

-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5

-0.50.00.51.0

Factor map

Dim 1 (41.33%)

Dim 2 (16.45%)

11 32

21 28

29 30

8

25

24 26 27

2 1 4

3 23

12

37 9

13

36 17

14 cluster 1

cluster 2 cluster 3

(46)

Traitements

(47)