Résumé : Les fractures ouvertes de jambe tirent leur gravité de la situation superficielle du tibia sous un revêtement cutané antérieur particulièrement vulnérable, du risque infectieux éminent et enfin du retard fréquent de consolida- tion voire la pseudarthrose. La stabilisation osseuse et la couverture cutanée ont bénéficié de beaucoup de progrés ces dernières années. Nous rapportons 12 cas de fractures ouvertes de jambe, traitées par une méthode originale d’en- clouage centro-médullaire verrouillé, durant une année (du 10/97 au 10/98 ) à la clinique universitaire de traumato- logie-orthopédie du Centre Hospitalier Universitaire Ibn Sina de Rabat. Nous avons adopté la classification de Cauchoix et Duparc. Ainsi, les fractures du stade I ont bénéficié d’enclouage centro-médullaire verrouillé en pre- mière intention, les stades II et III ont été stabilisés en premier lieu par fixateur externe, puis relayé, aprés sept jours en moyenne, par l’enclouage centro-médullaire verrouillé. Les pertes de substances cutanées dans le stade III ont été recouvertes par des lambeaux fascio-cutanés. Le clou utilisé est un clou de Kuntscher préalablement perforé et pré- paré par nos soins. Le verrouillage du clou se fait par vissage direct, à travers des trous de verrouillage repérés par des mesures externes et visualisés aprés trépanation de l’os. Nous avons eu 91.6% de bons résultats sur un recul moyen de neuf mois.
Mots-clés :Fractures ouvertes de la jambe – fixateur externe – enclouage centro-médullaire verrouillé – clou de Kuntscher.
LES FRACTURES OUVERTES DE JAMBE TRAITEES PAR UNE METHODE
ORIGINALE D’ENCLOUAGE CENTROMEDULLAIRE VERROUILLE
(à propos de 12 cas)
OPEN FRACTURES OF THE LEG TREATED BY ORIGINAL METHODE OF LOCKED INTRAMEDULLARY NAILING
(about 12 cases)
Z . RAISSOUNI, M. MAHFOUD, L. AMHAJJI, L. AMEZIANE, M. ELOUADGHIRI, A. ELBARDOUNI, M. EL MANOUAR.
Abstract :We reported twelve cases of open fractures of the leg treated by locked intramedullary nailing during one year (from 10/97 to 10/98) in the university clinic of traumatology-orthopaedics of the university hospital Ibn Sina Rabat Morocco. We adopted the Carchoix and Duparc classification. In first intention, the fractures of stage I were treated by locked intramedullary nailing. Stage II and stage III have been stabilized by external fixation and relayed, after approximately seven days, by locked intramedullary nailing. The skin losses in stage III were treated by split graft.
We used the kuntschers nail previously perforated. The bolting of the nail has been made through holes of bolting noticed by external measures and visualized after trepanation of the bone.
We had 91.6% of good results on an average recession of nine month.
Key-words :Open fractures of leg – external fixation – locked intramedallury nailing- kuntchers nail.
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Tiré à part : Z. Raissouni, service de traumatologie orthopédie, Hôpital Ibn Sina - Rabat - Maroc
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Z. Raissouni et coll. Les fractures ouvertes de jambe traitées par une méthode originale d’ECMV
94 Maroc Médical, tome 23 n°2, Juin 2001
INTRODUCTION
L’enclouage centro-médullaire imaginé et réalisé par Kuntscheren 1966, mis au point en 1970 en Allemagne par Klemm et Schellmanet perfectionné et diffusé sous le nom d’enclouage verrouillé par Gross et Kempfà partir de 1974, représente une méthode de choix dans le traitement des fractures diaphysaires des os longs (5).
Le principe du verrouillage, est de réaliser une trans- fixation du clou à ses deux extrémités par des vis solidari- sant ainsi fermement le clou à l’os. Ceci a permis d’étendre les indications de l’enclouage centromédullaire aux frac- tures complexes et métaphyso-diaphysaires.
Deux types de montage peuvent être réalisés : - statique : verrouillage bipolaire.
- dynamique : verrouillage unipolaire.
Les fractures ouvertes de jambe sont traitées habituelle- ment par fixateur externe jusqu'à consolidation, aux prix de multiples complications souvent lourdes de conséquences.
Notre attitude actuelle repose sur un procédé original de traitement par enclouage centromédullaire verrouillé. Le but est de montrer son efficacité et ses avantages par rap- port au fixateur externe.
MATÉRIEL D’ÉTUDE
Entre octobre 1997 et octobre 1998, douze cas de frac- tures ouvertes de jambe ont été traités par enclouage cen- tromédullaire verrouillé à la clinique universitaire de trau- matologie-orthopédie de l’hôpital Ibn Sina de Rabat.
L’étiologie la plus fréquente de ces fractures est l’acci- dent de la voie publique (91% ). L’homme est largement plus touché que la femme, (83%) avec un âge moyen de 30 ans (de 16 à 60 ans ). La jambe gauche en est le siège dans 75% des cas. Cette série comporte :
- 1 cas de fracture du 1/3 supérieur (8%).
- 6 cas de fracture du1/3 moyen (50% ).
- 5 cas de fracture du1/3 inférieur (42% ).
Dans 6 cas la fracture était comminutive (50% ). Le péroné est intéressé dans 11 cas (99% ).
Quant à la gravité de l’ouverture cutanée, les 12 cas se repartissent ainsi :
- 3 de stade I (25% ) selon la classification de Cauchoix et Duparc.
- 7 de stade II (58% ).
- Et 2 de stade III (17% ) avec perte de substance osseu- se et cutanée.
Le délai moyen de prise en charge de nos patients en urgence varie entre 6 à 12 heures. Le premier temps consiste en un débridement chirurgical de la plaie, séro- thérapie et vaccination antitétanique, ainsi qu’une antibio- thérapie prophylactique
Le matériel utilisé est un clou de Kuntscher ordinaire que nous avons perforé en réalisant un trou proximal anté- ro-postérieur à 15 mm de son extrémité supérieure, et deux trous distaux latéraux respectivement à 20 mm et 35 mm de son extrémité distale. Ces orifices acceptent les vis cor- ticales de 4.5 mm de diamètre (fig. I). Le verrouillage se fait à travers les trous du clou, après leur repérage sur la peau par des fils repères, et visualisation directe aprés abord et trépanation de l’os en regard du repère cutané.
Les 3 cas de stades I ont bénéficié d’un parage, suture de la plaie et enclouage verrouillé de première intention.
Les 7 cas de stades II ont été parés, les plaies suturées sans tension et stabilisés d’abord par fixateur externe d’Hoffmann. L’enclouage centromédullaire verrouillé a été utilisé ici comme traitement de relais dans un délai allant de 2 à 12 jours (7 jours en moyen). (fig. II et III)
Les 2 cas de stades III ont été bien parés et stabilisés par fixateur externe, les plaies recouverte de pansement gras.
L’enclouage centromédullaire verrouillé de relais n’a été réalisé qu’après une bonne évolution de la plaie et absen- ce clinique de l’infection. La perte de substance fut recou- verte par lambeau fascio-cutané dans le même temps opé- ratoire que l’enclouage centromédullaire verrouillé. Soit en moyenne 21 jours après l’accident.
Des prélèvements bactériologiques ont été réalisés après ablation du fixateur externe au niveau des sites des fiches et sur la plaie, ils sont revenus positifs dans 2 cas sur 12.
L’enclouage centromédullaire verrouillé a été réalisé à foyer fermé dans 7 cas et à foyer ouvert dans 5 cas. Le
Fig. I
Le clou verrouillé utilisé
Les fractures ouvertes de jambe traitées par une méthode originale d’ECMV Z. Raissouni et coll.
Maroc Médical, tome 23 n°2, Juin 2001 95
Fig. II
Fracture ouverte de jambe stade II, fixateur externe et embrochage de péroné repris 12 jours après par ECMV
avec suites favorables Fig. III
Fracture de jambe stade II, fixateur externe et plaque vissée du péroné repris 5 jours après par ECMV
avec suites favorables
ment antibiotique adapté selon l’antibiogramme. Il n’y a pas eu d’infection profonde autour du clou.
Un cas d’arthrite septique du genou secondaire au passage de la vis de verrouillage proximal en intra-articulaire a nécessité un drainage par arthrotomie avec suites favorables.
A Moyen terme :
Le suivi des opérés comporte la surveillance des plaies cutanées, la mobilité du genou et de la cheville, l’étude de la marche, et l’évolution radiologique des fractures. Toutes les plaies ont bien cicatrisé, ainsi que les deux lambeaux fascio-cutanés sans signes infectieux. Le genou et la che- ville sont libres chez tous les patients. L’appui partiel est autorisé dés la sixième semaine et sera progressif et pru- dent jusqu’à consolidation osseuse. La consolidation radiologique complète était obtenue en 16 semaines.
Au total
Nos résultats classés selon les critères d’évaluation de Johnner et Wruh (11) ont été satisfaisants dans 91.6%.
(Tableau I).
DISCUSSION
Les bons résultats obtenus dans notre série confirment l’efficacité de l’enclouage centromédullaire verrouillé dans le traitement des fractures ouvertes de jambe même comme traitement de relais après usage provisoire du fixateur externe.
Cette technique avait été utilisée depuis 1975 par Karlstrom et Olerud (8). Plusieurs auteurs les avaient suivi avec des résultats assez satisfaisants. Ainsi Piotret coll (8) ont eu 2 cas de pseudarthroses et 2 cas de sepsis sur 38 fractures ouvertes de jambe, traitées par fixateur externe, relayé par enclouage centro-médullaire verrouillé.
Davidet coll. (4) ont eu 7 cas d’infection sur fixateur externe suivi d’ enclouage centromédullaire verrouillé dans une série de 24 patients.
Tous ces auteurs ont utilisé des clous sophistiqués, pré- parés industriellement pour le verrouillage.
L’originalité de notre travail réside dans le fait que, pour détourner la non-disponibilité de tels clous dans notre centre (prix excessif), nous avons dû utiliser le simple clou de Kuntscher, artisanalement préparé, par nos soins, et verrouillé par un artifice technique simple, nous permettant de faire bénéficier nos blessés des avantages de la méthode. Nous avons ainsi contourné l’absence des clous adéquats et de l’amplificateur de brillance, qui nous fait cruellement défaut.
Nous n’avons pas eu à le regretter. En effet, nos résultats montage réalisé était statique dans 11 cas, et dynamique
dans 1 cas. Le péroné a été opéré seulement 5 fois (41% ), 4 fois par embrochage centromédullaire fasciculé et une fois par plaque vissée. L’antibiothérapie par céphalosporine de deuxième génération en péri-opératoire était utilisée chez tous les patients. Le délai d’hospitalisation moyen était de 15 jours (de 7 à 45 jours).
RÉSULTATS
Suites immédiates après l’ECMV :
Nous avons deux cas d’infection superficielle du site des fiches du fixateur externe qui ont bien évolué sous traite-
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BIBLIOGRAPHIE
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n’ont rien à envier à ceux de nos collégues plus chanceux que nous quant à leurs conditions de travail.
CONCLUSION
Nous considérons que le traitement des fractures ouvertes de jambe par enclouage centromédullaire ver- rouillé, en première intention ou après fixateur externe, est une méthode intéressante. Elle permet une restauration rapide de la fonction du membre inférieur, et permet d’évi-
ter certaines complications dues au fixateur externe, comme l’infection des sites des fiches, la pseudarthrose, les cals vicieux, les troubles trophiques et l’algodystro- phie. La couverture cutanée est plus facile à réaliser quand elle est nécessaire, le plus souvent dans le même temps opératoire que l’enclouage.
Notre méthode de verrouillage, faisant appel au simple clou de Kuntscher, trouve son intérêt dans sa simplicité, son coût réduit et enfin sa réalisation qui ne nécessite pas un environnement technique complexe et onéreux.
Critères Excellent Bon Assez-Bon Mauvais
-Pseudarthrose/ Infection Nulle Nulle Nulle Oui
-Lésion vasculo-nerveuse Nulle Minimale Modérée Sévère -Déformation
Varus/valgus Nulle 2-5° 6-10° >10°
Flexum/recurvatum 0-5° 6-10° 11-20° >20°
Rotation 0-5° 6-10° 11-20° >20°
Raccourcissement 0-5mm 6-10mm 11-20mm >20mm
-Mobilité
Genou Complète >80% >75% <75%
Cheville Complète >75% >50% <50%
Sous-astragalienne >75% >50% <50%
-Douleur Nul Occasionnelle Modérée Sévère
-Marche Normal Normal Boiterie moyenne Significative
-Activités énergiques Possible Limitée Très limitée Impossible
Notre série 7 (58.4%) 2 (16.6%) 2 (16.6%) 1 (8.4%)
Les critères d’évaluation du résultat final du traitement des fractures de la jambe de Johnner et Wruh.
Tableau 1
