Conférence Khalifa DFASM 3 Tour de synthèse d Endocrinologie

Conférence Khalifa DFASM 3

Tour de synthèse d’Endocrinologie

Selma HOUSNI

selmahousni@gmail.com

 Réponse éliminatoire

 PMZ

 Bonne réponse

 Réponse fausse

DOSSIER N°1

Une patiente de 20 ans est reçue aux urgences dans un contexte de douleurs épigastriques constrictives d’apparition brutale plus tôt dans la journée associées à des céphalées, à une agitation psychomotrice, et à des épisodes de nausées et de vomissements.

A son arrivée la pression artérielle est à 170/100 mmHg pour une fréquence cardiaque à 130/min, la SaO2 est à 95%, la patiente est apyrétique.

.

Enoncé

Selon vous l’ECG de la patiente:

A. Est normal

B. Est caractéristique d’une embolie pulmonaire avec un aspect S1Q3 C. Montre une tachycardie sinusale

D. Montre un sus décalage du segment ST en V2-V6 et en DII, DIII, AVF E. Est en faveur d’une péricardite

Question 1 (QRM)

Selon vous l’ECG de la patiente:

A. Est normal

B. Est caractéristique d’une embolie pulmonaire avec un aspect S1Q3 C. Montre une tachycardie sinusale

D. Montre un sus décalage du segment ST en V2-V6 et en DII, DIII, AVF E. Est en faveur d’une péricardite

Question 1 (QRM)

L’échographie cardiaque trans thoracique retrouve une dysfonction ventriculaire gauche sévère avec une FEVG à 20%. Il existe une dyskinésie et une hyperkinésie basale (ballonisation apicale).

Vous réalisez un bilan biologique qui retrouve une troponine à 1,56 ng/ml pour une norme <

0,03. Le NT pro BNP est à 8850 pg/ml pour une norme < 900.

Enoncé (suite)

Reste du bilan :

- Ionogramme sanguin : Na+ = 139 mmol/L, K+= 3,4 mmol/L, glycémie = 5,2 mmol/L, Urée = 17 mmol/L, Créatininémie = 112 µmol/L

- Ionogramme urinaire : Na = 10 mmol/L, K = 3,4 mmol/L

- NFS: Hb = 18 g/dl, Ht = 62%, GR = 5,5x10⁶ /mm3, GB= 13 000/mm3, Plaquettes = 389 000/mm3

Absence de schizocytes sur le frottis, TP = 90%, TCA normal

La coronarographie réalisée en urgence ne retrouve pas de lésion coronarienne et confirme l’aspect retrouvé lors de l’échographie.

Enoncé (suite)

Vous posez le diagnostic de:

A. Syndrome coronarien aigu étendu B. Syndrome de Tako Tsubo

C. Choc cardiogénique

D. Insuffisance cardiaque aïgue E. Péricardite

Question 2 (QRM)

Vous posez le diagnostic de:

A. Syndrome coronarien aigu étendu B. Syndrome de Tako Tsubo

C. Choc cardiogénique

D. Insuffisance cardiaque aïgue E. Péricardite

Question 2 (QRM)

Le syndrome de tako tsubo

•Insuffisance cardiaque aigue

•Symptômes = SCA

• Elévation enzymes cardiaques, sus décalage ST à l’ECG

•Aspect de « ballonisation »appicale transitoire du VG

•Coronarographie: normale

•Terrain: femme ménopausée, phéochromocytome

•Favorisé par le STRESS

•Mort subite possible par rupture du VG

Piège à pieuvre

Il s’agit bien d’un Tako-Tsubo, ou cardiomyopathie de stress. La patiente est hospitalisée en Unité de Soins Intensifs Cardiologiques pour la suite de sa prise en charge.

L’anamnèse retrouve une perte de poids estimée à 5 Kg ainsi que des épisodes récurrents de céphalées et de palpitation.

Il n’y a pas de bouffées de chaleur mais des crises sudorales nocturnes ont parfois été notées par la patiente.

Enoncé (suite)

Un bilan étiologique est réalisé avec notamment la réalisation de dosages des

Normétanéphrines et des Métanéphrines urinaires, respectivement 6717 nmol/24h (N : 500- 2400) à 2741 nmol/24h et (N : 250 - 1100).

La chromogranine A est à 250 µg/L (N< 98).

La créatininurie est à 7 mmol/24h.

Enoncé (suite)

Quel traitement devez vous absolument introduire dès à présent chez cette patiente?

A. Un traitement par Béta bloquants B. Un traitement par Alpha bloquants

C. Un traitement anticoagulant par Anti-vitamine-K D. Une hydratation prudente par sérum salé isotonique E. Un traitement par métoclopramide pour les nausées

Question 3 (QRM)

Quel traitement devez vous absolument introduire dès à présent chez cette patiente?

A. Un traitement par Béta bloquants B. Un traitement par Alpha bloquants

C. Un traitement anticoagulant par Anti-vitamine-K D. Une hydratation prudente par sérum salé isotonique E. Un traitement par métoclopramide pour les nausées

Question 3 (QRM)

•Béta bloquants contre indiqués en première intention!!

 Il faut d’abord introduire un alpha bloquant pour bloquer les recepteurs alpha

•Métoclopramide (PRIMPERAN®) = neuroleptique

Fait partie des médicaments contre indiqués dans le phéochromocytome

•Profil d’insuffisance rénale aigue fonctionnelle => Il faut réhydrater (prudement car IC aigue) – Le phéochromocytome déshydrate +++

L’évolution est favorable sur le plan hémodynamique et sur le plan cardiaque avec une récupération de la fraction d’éjection et une normalisation progressive de l’échographie cardiaque sur plusieurs jours.

La patiente reste cependant hypertendue avec une pression artérielle systolique autour de 180 mmHg et une pression artérielle diastolique autour de 100 mmHg

Enoncé (suite)

Que suspectez vous devant ce tableau?

A. Un Phéochromocytome B. Une maladie de Cushing

C. Une cardiomyopathie aiguë secondaire à un épisode de stress psychologique D. Un Paragangliome fonctionnel

E. Une tumeur de la corticosurrénale

Question 4 (QRM)

Que suspectez vous devant ce tableau?

A. Un Phéochromocytome B. Une maladie de Cushing

C. Une cardiomyopathie aiguë secondaire à un épisode de stress psychologique D. Un Paragangliome fonctionnel

E. Une tumeur de la corticosurrénale

Question 4 (QRM)

Phéochromocytome Paragangliome sécrétant Tumeurs sécrétrices de catécholamines

La médullosurrénale Développées à partir de… Cellules chromaffines extra surrénaliennes

Phéochromocytome Paragangliome sécrétant Tumeurs sécrétrices de catécholamines

La médullosurrénale Développées à partir de… Cellules chromaffines extra surrénaliennes

non sécrétants ++

Quels sont ici les arguments pour une tumeur sécrétrice de catécholamines?

A. L’épisode de Tako Tsubo B. La perte de poids

C. Un rapport Métanéphrines urinaires totales sur créatinine > 0,354 mmol/

mmol

D. La kaliémie limite basse E. Les sueurs nocturnes

Question 5 (QRM)

Quels sont ici les arguments pour une tumeur sécrétrice de catécholamines?

A. L’épisode de Tako Tsubo B. La perte de poids

C. Un rapport Métanéphrines urinaires totales sur créatinine > 0,354 mmol/

mmol

D. La kaliémie limite basse E. Les sueurs nocturnes

Question 5 (QRM)

Vous réalisez une imagerie surrénalienne

Enoncé (suite)

Image 1

B A

Quelles sont les affirmations vraies concernant l’image 1?

A. Il s’agit d’un scanner non injecté

B. La flèche A montre la surrénale gauche

C. La flèche B montre la veine cave inferieure droite D. La flèche B montre un nodule de la surrénale droite E. Le rein gauche n’est pas visualisé

Question 6 (QRM)

Quelles sont les affirmations vraies concernant l’image 1?

A. Il s’agit d’un scanner non injecté

B. La flèche A montre la surrénale gauche

C. La flèche B montre la veine cave inferieure droite D. La flèche B montre un nodule de la surrénale droite E. Le rein gauche n’est pas visualisé

Question 6 (QRM)

Image 1

B A

D’après vous pourquoi ce nodule surrénalien est-il suspect?

A. Car la densité spontanée est supérieure à 10 UH B. Car la densité spontanée est inferieure à 50 UH C. Car le wash out absolu est inferieur à 60%

D. Car il a été découvert dans un contexte de syndrome d’hypersécrétion de catécholamines

E. Car il est associé à des anomalies morphologiques du foie

Question 7 (QRM)

D’après vous pourquoi ce nodule surrénalien est-il suspect?

A. Car la densité spontanée est supérieure à 10 UH B. Car la densité spontanée est inferieure à 50 UH C. Car le wash out absolu est inferieur à 60%

D. Car il a été découvert dans un contexte de syndrome d’hypersécrétion de catécholamines

E. Car il est associé à des anomalies morphologiques du foie

Question 7 (QRM)

- La densité spontanée au scanner non injecté (ou avant injection) s’exprime en UH (Unité Housfield)

- Si l’adénome est bénin, il contient de la GRAISSE, sa densité spontanée est donc basse.

- Si la densité spontanée est < 10 UH  adénome (spécificité = presque 100%, sensibilité

= 70%)

- Si la DS est > 10 UH (adénome pauvre en lipides), on injecte le scanner et on regarde le wash out

- Si il s’agit d’une lésion autre qu’un adénome le lavage sera moins rapide et donc le wash out moins élevé car plus de vaisseaux)

=> adénome bénin = wash out >60% (absolu), > 40% (relatif) avec une spécificité = 100%

Nodule surrénalien: suspect ou non?

Le nodule surrénalien droit mesure 22 x 17 mm. La seule autre anomalie objectivée par le scanner est une image pancréatique de 17 mm de diamètre se rehaussant au temps artériel.

Enoncé (suite)

Quels examens complémentaire sont indispensables devant cette lésion surrénalienne sachant qu’il existe une lésion pancréatique associée?

A. Aucun, il s’agit d’une indication à une surrénalectomie en urgence B. Une IRM rachidienne et cérébrale

C. Une scintigraphie MIBG D. Un dosage de la calcémie

E. Un cathétérisme des veines surrénales

Question 8 (QRM)

Quels examens complémentaires sont indispensables devant cette lésion surrénalienne sachant qu’il existe une lésion pancréatique associée?

A. Aucun, il s’agit d’une indication à une surrénalectomie en urgence B. Une IRM rachidienne et cérébrale

C. Une scintigraphie MIBG D. Un dosage de la calcémie

E. Un cathétérisme des veines surrénales

Question 8 (QRM)

+ Tumeur pancréatique  penser au VHL Phéochromocytome …

Rechercher METASTASES  Bilan d’extension

Hémangioblastomes

• Cérébelleux

• Médullaire

•Recherches de localisations secondaires rachidiennes ++  IRM

•MIBG

Cette jeune patiente n’a pas d’antécédent familial connu de phéochromocytome.

L’interrogatoire ne retrouve pas dans l’entourage familial de pathologie évocatrice de phéochromocytome d’origine syndromique.

Enoncé (suite)

Parmi les propositions ci dessous lesquelles sont des maladies génétiques responsables de phéochromocytomes?

A. La néoplasie endocrinienne multiple de type 2A B. La néoplasie endocrinienne multiple de type 1 C. La neurofibromatose de type 1

D. La maladie de Von Hippel Lindau E. Les mutations des gènes SDHs

Question 9 (QRM)

Parmi les propositions ci dessous lesquelles sont des maladies génétiques responsables de phéochromocytomes?

A. La néoplasie endocrinienne multiple de type 2A B. La néoplasie endocrinienne multiple de type 1 C. La neurofibromatose de type 1

D. La maladie de Von Hippel Lindau E. Les mutations des gènes SDHs

Question 9 (QRM)

Quelle atteinte génétique suspectez vous chez cette patiente?

A. La néoplasie endocrinienne multiple de type 2A B. La néoplasie endocrinienne multiple de type 1 C. La neurofibromatose de type 1

D. La maladie de Von Hippel Lindau E. Les mutations des gènes SDHs

Question 10 (QRM)

Quelle atteinte génétique suspectez vous chez cette patiente?

A. La néoplasie endocrinienne multiple de type 2A B. La néoplasie endocrinienne multiple de type 1 C. La neurofibromatose de type 1

D. La maladie de Von Hippel Lindau E. Les mutations des gènes SDHs

Question 10 (QRM)

Quelle va être la prise en charge du phéochromocytome chez cette patiente?

A. Traitement initial par alpha bloquants suivi d’une chirurgie B. Prise en charge chirurgicale d’emblée

C. Équilibration de la pression artérielle par beta bloquants seuls dans un premier temps

D. Biopsie surrénalienne avant exérèse chirurgicale pour préciser le diagnostic E. Bilan génétique après accord de la patiente

Question 11 (QRM)

Quelle va être la prise en charge du phéochromocytome chez cette patiente?

A. Traitement initial par alpha bloquants suivi d’une chirurgie B. Prise en charge chirurgicale d’emblée

C. Équilibration de la pression artérielle par beta bloquants seuls dans un premier temps

D. Biopsie surrénalienne avant exérèse chirurgicale pour préciser le diagnostic E. Bilan génétique après accord de la patiente

Question 11 (QRM)

PAS DE BETA BLOQUANTS SEULS DANS LE PHEO!

= CI

Il faut alpha bloquer d’abord pour bloquer les recepteurs alpha

Dans un deuxième temps on peut introduire de beta bloquants

si tachycardie

La scintigraphie MIBG retrouve une fixation isolée de la surrénale droite correspondant à l’image visualisée sur le scanner.

Le bilan d’extension est négatif.

Enoncé (suite)

Quels examens vous semblent appropriés pour explorer la lésion pancréatique :

A. Une biopsie de la lésion sous écho endoscopie B. Un dosage du CA 19-9

C. Un dosage des Gamma GT et de la bilirubine D. Un octréoscan

E. Un dosage de l’hémoglobine glyquée

Question 12 (QRM)

Quels examens vous semblent appropriés pour explorer la lésion pancréatique :

A. Une biopsie de la lésion sous écho endoscopie B. Un dosage du CA 19-9

C. Un dosage des Gamma GT et de la bilirubine D. Un octréoscan

E. Un dosage de l’hémoglobine glyquée

Question 12 (QRM)

Qu’est ce qu’un Octréoscan?

C’est une scintigraphie

Qui fixe les récepteurs à la Somatostatine

Principale indication: TNE

Une surrénalectomie droite est réalisée avec sur le plan clinique une disparition des symptômes et une normalisation de la pression artérielle.

Sur le plan biologique les dosages réalisés en post opératoires se sont normalisés également.

Le compte rendu d’anatomopathologie rapporte « Surrénalectomie droite siège d'un phéochromocytome mesurant 2 x 1.5 cm, présentant un score PASS de 2 »

Enoncé (suite)

Concernant la lésion pancréatique, il s’agit bien d’une tumeur neuro endocrine non sécrétante, une surveillance simple a finalement été décidé.

Le bilan de contrôle à trois mois, réalisé au cours d’une courte hospitalisation est normal.

Quelques mois plus tard vous avez eu la confirmation du diagnostic génétique de maladie de Von Hippel Lindau.

Vous recevez la patiente en consultation spécialisée.

Enoncé (suite)

Que lui expliquez vous concernant sa maladie?

A. Il s’agit d’une maladie forcément héréditaire B. La transmission est autosomique récessive

C. Sa mutation prédispose au développement de tumeurs D. Il s’agit d’une mutation du gène RET

E. Il faudra organiser un dépistage familial chez les parents affiliés au premier degré

Question 13 (QRM)

Que lui expliquez vous concernant sa maladie?

A. Il s’agit d’une maladie forcément héréditaire B. La transmission est autosomique récessive

C. Sa mutation prédispose au développement de tumeurs D. Il s’agit d’une mutation du gène RET

E. Il faudra organiser un dépistage familial chez les parents affiliés au premier degré

Question 13 (QRM)

Au cours de votre surveillance quelles autres atteintes du VHL allez vous rechercher?

A. Des nodules de Lish au fond d’oeil B. Une hyperparathyroidie primaire

C. L’apparition d’un adénome hypophysaire D. Des hémangioblastomes rétiniens

E. L’apparition d’une tumeur rénale

Question 14 (QRM)

Au cours de votre surveillance quelles autres atteintes du VHL allez vous rechercher?

A. Des nodules de Lish au fond d’oeil B. Une hyperparathyroidie primaire

C. L’apparition d’un adénome hypophysaire D. Des hémangioblastomes rétiniens

E. L’apparition d’une tumeur rénale

Question 14 (QRM)

Les années passent et votre patiente que vous surveillez régulièrement ne présente pas de

récidive de phéochromocytome. Elle a en revanche développé des hémangioblastomes rétiniens ayant nécessité plusieurs traitements par photocoagulation ainsi que des kystes rénaux bénins.

Âgée de 25 ans, elle se présente aux urgences pour un tableau de céphalées apparues depuis quelques semaines et s’étant progressivement intensifiées.

Ce jour les douleurs sont très intenses et non calmées par les antalgiques de pallier 1;

Votre examen clinique retrouve une pression artérielle à 140/90 mmHg, une fréquence cardiaque à 90/min, une SaO2 0 100%, une température à 36,8°C.

Il n’y a pas de déficit neurologique focal en revanche la patiente présente deux épisodes de vomissements en jet aux urgences.

Enoncé (suite)

15°Qu’ évoquez vous chez cette patiente?

A. Récidive de phéochromocytome

B. Métastase cérébrale de tumeur rénale C. Hémangioblastome cérébelleux

D. AVC hémorragique

E. Hypertension intra crânienne symptomatique

15°Qu’ évoquez vous chez cette patiente?

A. Récidive de phéochromocytome

B. Métastase cérébrale de tumeur rénale C. Hémangioblastome cérébelleux

D. AVC hémorragique

E. Hypertension intra crânienne symptomatique

Phéochromocytome et génétique

NEM 2 A

• CMT

• Phéo

• HPT

B

• CMT

• Phéo

• ganglioneuromatose digestive/sous-muqueuse, syndrome dysmorphique marfanoïde, anomalies du squelette

NF1

= Neurofibromatose de type 1

= Maladie de Von Recklinghausen

• Taches café au lait (> ou = 6)

• Lentigines (axillaires/inguinales)

• Nodules de Lisch (fond d’œil )

• Nodules cutanés ou plexiformes

• Gliomes du nerf optique

• Lésions osseuses

pseudoarthrose, dysplasie du sphénoïde ou amincissement du cortex des os longs

• Phéochromocytome

SDHs

A, B, C, D, AF2 Mutation SDHB

=> 50% de

phéochromocytomes malins

RET

Transmission: autosomique DOMINANTE

Phéochromocytome et génétique

NEM 2 A

• CMT

• Phéo

• HPT

B

• CMT

• Phéo

• ganglioneuromatose digestive/sous-muqueuse, syndrome dysmorphique marfanoïde, anomalies du squelette

NF1

= Neurofibromatose de type 1

= Maladie de Von Recklinghausen

SDHs

A, B, C, D, AF2 Mutation SDHB =>

50% de

phéochromocytome s malins

Transmission: autosomique DOMINANTE 1 NAISSANCE / 2500

PHEO = 1% des NF1 Mais comme la NF1 est fréquente => 5% des phéos

VHL = Maladie de Von Hippel Lindau

Transmission: autosomique DOMINANTE Phéochromocytomes VHL

• Souvent bilatéraux

• Récidivants

Hemangioblastomes

• SNC: cervelet, TC, moelle épinière

• Rétine

Atteinte rénale

• Souvent bilatérale

• Kystes

• Carcinome à cellules claires

Atteinte pancréatique

• Kystes

• TNE

Paragangliomes

Autres

• Tumeurs du sac endolymphatique et cystadénomes (homme)

• Tumeurs du ligament large (femme)

Q01 = 20 Q02 = 30 Q03 = 20 Q04 = 30 Q05 = 20

Q11 = 10 Q12 = 20 Q13 = 10 Q14 = 20 Q15 = 20

10 / 20 / 30 points Total sur 300

BAREME

Q06 = 20

Q07 = 30

Q08 = 20

Q09 = 10

Q10 = 20

DOSSIER N°2

Mr V, enseignant, âgé de 33 ans vient consulter pour un état de mal-être un peu global.

Il se sent fatigué depuis plusieurs mois et a surtout remarqué qu’il se lève plusieurs fois la nuit pour uriner et que malgré une consommation plus importante d’eau il a souvent soif et urine également beaucoup la journée (environ 3L d’après ses estimations). Le moral n’est pas très bon chez ce patient qui explique avoir moins d’appétit et se sentir plus irritable. Il se plaint également de douleurs abdominales diffuses paroxystiques récurrentes non rythmées par les repas et sans fièvre ou trouble du transit associé.

Marié et père de deux enfants, il n’a pas d’antécédent particulier en dehors d’une amygdalectomie dans l’enfance. Il ne prend aucun traitement en dehors d’une supplémentation occasionnelle en vitamine D et ne présente pas

d’intoxication alcoolo tabagique.

.

Enoncé

L’examen clinique retrouve une auscultation cardio-pulmonaire sans particularité.

L’abdomen est souple et depressible, il n’y a pas de signe fonctionnel urinaire en dehors de la polyurie.

La pression artérielle est à 13/7, la fréquence cardiaque à 95/min. Le patient pèse 75 Kg pour 1m79 (il pesait 81 Kg lors de sa dernière visite il y’a tout juste un an), la

température est de 36,3°

Le reste de l’examen n’apporte pas d’élément d’orientation supplémentaire

Enoncé (suite)

Quels diagnostics vous semblent plausibles devant ce tableau?

Question 1 (QRM)

a. Diabète de type 1

b. Hypercalcémie chronique c. Insuffisance surrénale d. Diabète insipide

e. Cancer de la prostate

a. Diabète de type 1

b. Hypercalcémie chronique c. Insuffisance surrénale

d. Diabète insipide

e. Cancer de la prostate

Réponse 1 (QRM)

Réponse 1 (QRM)

6 causes de syndrome polyuro-polydipsique à connaitre:

•Hypokaliémie chronique: liée à une résistance tubulaire à l’ADH et à une réduction du gradient corticopapillaire (néphropathie hypokaliémique)

•Hyperglycémie: lorsque la glycémie est > 1,8 g/L cela provoque une glycosurie => polyurie par phénomène osmotique => polydipsie

•Hypercalcémie chronique: résistance à l’ADH liée à la néphropathie fonctionnelle

•HTA maligne

•Diabète insipide

•Potomanie

A ne pas confondre avec une pollakiurie ou une dysurie  pathologie urologique

Vous décidez de réaliser un bilan biologique « de débrouillage » afin de vous orienter.

La numération formule sanguine est normale.

Le Ionogramme sanguin retrouve une kaliémie à 3.9 mmol/L, la natrémie est à 145 mmol/L, les bicarbonates sont à 24 mmol/L, la créatininémie est à 80 µmol/L, la glycémie à jeun est à 1.20 g/L, l’albuminémie est à 40 g/L.

La bandelette urinaire est normale.

Quel examen supplémentaire serait le plus pertinent selon vous?

a. Un dosage de la CRP

b. Un dosage de la calcémie c. Un dosage de la lipasémie

d. Un dosage de l’hémoglobine glyquée e. Une échographie abdominale

Question 2 (QRU)

a. Un dosage de la CRP

b. Un dosage de la calcémie c. Un dosage de la lipasémie

d. Un dosage de l’hémoglobine glyquée e. Une échographie abdominale

Réponse 2 (QRU)

La calcémie, que vous aviez en fait demandée est à 3,1 mmol/L

Quel examens complémentaire demandez vous en priorité?

Question 3 (QRU)

a. Un dosage de la vitamine D sérique b. Un dosage de la PTH

c. Un dosage de la TSH d. Un ECG

e. Un dosage du phosphore sérique

a. Un dosage de la vitamine D sérique b. Un dosage de la PTH

c. Un dosage de la TSH d. Un ECG

e. Un dosage du phosphore sérique

Réponse 3 (QRU)

Hypercalcémie

(tout comme, hypocalcémie, hyper/hypokaliémie…)

Réponse 3 (QRU)

ECG

SOUS CORTICAL!

Sur l’ECG quels éléments de gravité en rapport avec cette hypercalcémie recherchez vous?

Question 4 (QRM)

a. Un raccourcissement du QT b. Un allongement du QT

c. Des ondes U

d. Une onde de Pardee

e. Un trouble de conduction auriculo ventriculaire

a. Un raccourcissement du QT b. Un allongement du QT

c. Des ondes U

d. Une onde de Pardee

e. Un trouble de conduction auriculo ventriculaire

Réponse 4 (QRM)

Réponse 4 (QRM)

Signes ECG de l’hypercalcémie:

TA : tachycardie

Raquette : raccourcissement du QT PlaTe : applatissement de l'onde T Perd : allongement de l'espace PR son

Rythme : troubles du rythme

Les ondes U sont un signe d’hypokaliémie, l’allongement du

QT d’HYPOcalcmie… (et les ondes de Pardee de SCA…)

L’ECG est parfaitement normal.

Vous décidez d’effectuer un bilan étiologique de cette hypercalcémie et réalisez donc finalement tous les examens complémentaires listés à la question numéro 3.

La PTH est à 100 ng/L (N= 10-65 ), la phosphorémie à 0,7 mmol/L, la 25 OH

vitamine D est normale. La TSH est à 3 mUI/L.

• Un dosage de la vitamine D sérique

• Un dosage de la PTH

• Un dosage de la TSH

• Un ECG

• Un dosage du phosphore sérique

hypercalcémie iatrogène

Hyperthyroidie => Hypercalcémie

INDISPENSABLES POUR REFLECHIR

Quels diagnostics pouvez vous maintenant éliminer?

Question 5 (QRM)

a. Une hyperparathyroïdie primaire

b. Une métastase ostéolytique de cancer digestif c. Un myélome

d. Une sarcoïdose

e. Une hypercalcémie hypocalciurique bénigne familiale

a. Une hyperparathyroïdie primaire

b. Une métastase ostéolytique de cancer digestif c. Un myélome

d. Une sarcoïdose

e. Une hypercalcémie hypocalciurique bénigne familiale

Réponse 5 (QRM)

Réponse 5 (QRM)

Hyper parathyroidie

primaire

Métastase osseuse

de cancer digestif Myelome Sarcoidose Hypercalciurie familiale benigne

Calcémie Augmentée: ATTENTION! Bien calculer la CALCEMIE CORRIGEE ( ou tenir compte du CALCIUM IONISE )

PTH Augmentée

ou normale Abaissée Abaissée Abaissée Augmentée

Phosphore sérique

Abaissé Normal Normal Augmenté Abaissé

Que vous manque-t-il pour compléter votre bilan?

Question 6 (QRM)

a. Un dosage de la calciurie des 24h b. Un dosage de la créatinurie des 24h c. Une échographie des voies urinaires d. Une scintigraphie osseuse

e. Un scanner abdominal

a. Un dosage de la calciurie des 24h

b. Un dosage de la créatinurie des 24h  pour interpréter la calciurie

…Surtout dans un contexte de polyurie!

c. Une échographie des voies urinaires d. Une scintigraphie osseuse

e. Un scanner abdominal

Réponse 6 (QRM)

Réponse 6 (QRM)

Complications de l’hypercalcémie chronique:

•Lithiases rénales => Echographie rénale systématique

•Insuffisance rénale chronique par néphrocalcinose (dépôts tubulo- interstitiels de calcium)

•Signes osseux: déminéralisation, ostéite fibreuse kystique

•Calcifications coronaires et des fibres myocardiques

Petits rappels:

Hypercalcémie hypocalciurique familiale ou hypercalcémie familiale bénigne:

- Transmission autosomique dominante

- Mutation inactivatrice du gène du récepteur sensible au calcium des cellules parathyroïdiennes et des cellules tubulaires rénales

- Diagnostic différentiel de l’hyperparathyroidie primaire à éliminer +++ pour éviter une chirurgie inutile

Hyperparathyroidie Primaire

Hypercalcémie familiale Bénigne

Hypercalciurie Hypocalciurie

Calcémie corrigée = Calcémie mesurée + (40-Albuminémie) x 0,02

La calciurie est franchement augmentée à avec une créatinurie à 10 mmol/24h (N 3,5-7,5).

L ’ensemble du tableau clinico-biologique vous permet donc de vous orienter avec certitude vers une hyper parathyroidie primaire.

L’échographie des voies urinaires ne montre pas de lithiase.

Vous réalisez une ostéodensitométrie dont vous recevez le résultat sous cette forme:

Pour vous il s’agit:

Question 7 (QRM)

a. d’une ostéoporose b. d’une osteopénie c. d’un examen normal d. d’un examen inutile

e. d’un examen indispensable

a. d’une ostéoporose b. d’une osteopénie c. d’un examen normal d. d’un examen inutile

e. d’un examen indispensable

Réponse 7 (QRM)

Réponse 7 (QRM)

HYPERPARATHYROIDIE PRIMAIRE

= RECHERCHER UNE OSTEOPOROSE +++

PTH

ostéoclastogenèse  résorption osseuse

augmentation de la porosité et amincissement du cortex os trabéculaire conservé

Devant ce tableau d’hyper parathyroidie primaire non compliquée avec une calcémie élevée que faites vous dans l’immédiat?

Question 8 (QRM)

a. Vous hospitalisez votre patient en réanimation

b. Vous prescrivez une hyper hydratation par serum salé isotonique

c. Vous débutez rapidement un traitement par corticoïdes associés à une calciurèse forcée par diurétiques de l’anse

d. Vous faite une injection intra veineuse de biphosphonates

e. Vous prescrivez une épuration extra rénale

a. Vous hospitalisez votre patient en réanimation

b. Vous prescrivez une hyper hydratation par serum salé isotonique

c. Vous débutez rapidement un traitement par corticoïdes associés à une calciurèse forcée par diurétiques de l’anse

d. Vous faite une injection intra veineuse de biphosphonates e. Vous prescrivez une épuration extra rénale

Réponse 8 (QRM)

Réponse 8 (QRM)

1/ REHYDRATATION +++:

Par Sérum salé isotonique IV: au moins 3 à 4 L par 24h 2/ INHIBITION DE LA RESORBTION OSSEUSE:

Par Biphosphonates IV: Zoledronate (Zometa®), Pamidronate (Aredia®, Ostepam®), Ibandronate (Bondronat®)…

3/ CALCIURESE FORCEE par diurétiques de l’anse: De moins en moins utilisée!!

4/ TRAITEMENTS HYPOCALCEMIANTS DE SECONDE LIGNE:

- Corticoïdes: prednisolone 40 mg/ jour - Calcitonine

- Calcimimétiques

5/ EPURATION EXTRA RENALE si IRA oligo anurique ne répondant pas au traitement

Prise en charge de l’hyperparathyroidie primaire en 2 mots…

Hypercalcémie = traitement symptomatique 1^er temps

Question 9 (QRM)

Après un traitement symptomatique efficace, vous décidez d’organiser la prise en charge étiologique de votre patient. Que faites vous?

a. Vous réalisez un bilan morphologique associant une échographie cervicale et une scintigraphie MIBI

b. Vous adressez le patient au chirurgien c. Vous prévoyez une consultation génétique

d. Vous optez pour un traitement médicamenteux et organisez une surveillance rapprochée en ambulatoire

e. Vous prescrivez un traitement par calcimimétiques au long cours

Réponse 9 (QRM)

a. Vous réalisez un bilan morphologique associant une échographie cervicale et une scintigraphie MIBI

b. Vous adressez le patient au chirurgien c. Vous prévoyez une consultation génétique

d. Vous optez pour un traitement médicamenteux et organisez une surveillance rapprochée en ambulatoire

e. Vous prescrivez un traitement par calcimimétiques au long cours

Réponse 9 (QRM)

•Mini invasive : après repérage par Scinti MIBI, échographie +/- IRM

•Elargie: pas besoin d’imagerie localisatrice

Recommandations SFE de 2004: prise en charge systématique de l’hyperparathyroidie même asymptomatique.

Recommandations NIH (USA - dernières recommandations en 2008): prise en charge chirurgicale uniquement en cas de critères majeurs chez les patients asymptomatiques critères majeurs = DFG< 60; T Score < -2,5; calcémie > +0,25 mmol/L par rapport à la valeur normale, âge < 50 ans…

2^eme temps Traitement curatif Chirurgie

Quelques années ont passées. Mr V. a été opéré avec succès. La scintigraphie MIBI couplée à l’échographie avait retrouvé une hyperplasie des 4 para thyroïdes pour laquelle une chirurgie conventionnelle avait été réalisée et avait permis une correction complète de l’hypercalcémie.

Un dépistage génétique avait été réalisé et le patient avait été par la suite perdu de vue suite à une mutation en territoire d’outre mer.

Son résultat ne vous était jamais parvenu. Il a maintenant 45 ans et revient vous consulter afin de réaliser un bilan de contrôle.

Il ne prend toujours aucun traitement et n’a pas présenté de nouveau problème de santé depuis que vous l’aviez pris en charge.

L’examen clinique retrouve une PA à 140/90 mmHg, La fréquence cardiaque est à 86 / min, le patient a pris du poids et pèse maintenant 95 Kg.

L’auscultation cardio pulmonaire est normale. L’abdomen est pléthorique mais souple et dépressible et vous ne palpez pas de masse à priori.

Sur le plan fonctionnel il ne se plaint plus de syndrome polyuro-polydipsique ni de douleur abdominale mais surtout de troubles de l’érection et de la libido et se dit de

nouveau moins en forme, tout cela depuis environ 1 an. Vous remarquez alors une gynécomastie bilatérale. L’examen des organes génitaux externes est normal.

P1 P1 P2

P2

Quel diagnostic évoquez vous d’emblée devant le tableau clinique du patient?

Question 10 (QRU)

a. Un adénome à prolactine b. Un phéochromocytome c. Une andropause

d. Une neuropathie végétative e. Une acromégalie

a. Un adénome à prolactine b. Un phéochromocytome c. Une andropause

d. Une neuropathie végétative e. Une acromégalie

Réponse 10 (QRU)

a. Un adénome à prolactine b. Un phéochromocytome c. Une andropause

d. Une neuropathie végétative e. Une acromégalie

Réponse 11 (QRU)

Dans le contexte de suspicion de

NEM1…

Quelles sont les atteintes de la NEM1?

P P P

PANCREAS

Tumeurs endocrines du pancréas

PARATHYROIDES

Hyperparathyroïdie (hyperplasie touchant

toutes les glandes)

PITUITE

Adénome antéhypophysaire

Autres atteintes:

Hyperplasie ou tumeurs uni ou bilatérales des surrénales, Tumeurs endocrines thymiques,

bronchiques… Atteintes cutanées diverses, tumeurs méningées, Leiomyomes, rhabdomyosarcome etc.

Quelle est la mutation de la NEM1?

? ^?

?

Quelle est la mutation de la NEM1?

Le gène de la MENINE

Quels autres éléments de l’examen clinique seraient évocateurs d’un adénome à prolactine?

Question 11 (QRM)

a. Une galctorrhée

b. Un tableau d’insuffisance corticotrope

c. Une augmentation de la taille des pieds

d. Une quadranopsie bilatérale supérieure

e. Une rhinorrhée

a. Une galctorrhée

b. Un tableau d’insuffisance corticotrope c. Une augmentation de la taille des pieds d. Une quadranopsie bilatérale supérieure e. Une rhinorrhée

Réponse 11 (QRM)

Votre patient décrit une baisse d’acuité visuelle depuis quelques mois et avoue avoir des difficultés à regarder dans ses rétroviseurs quand il conduit. Il n’y a pas de rhinorrhée.

Vous avez fait pratiquer un examen du champ visuel en urgence qui conclut à une quadranopsie bi temporale

Vous avez récupéré par fax le résultat de la recherche de mutation du gène de la ménine qui est positive. Devant le ce tableau de compression chiasmatique vous réalisez en

urgence une IRM cérébrale dont vous ne tardez pas à récupérer les images:

Quel sont les deux réflexes à avoir dans l’immédiat?

Question 12 (QRM)

a. Transférer le patient en neurochirurgie en urgence b. Prescrire un dosage de Prolactine en urgence

c. Prescrire un bolus intra veineux de corticoïdes après avoir hospitalisé votre patient en soins intensifs

d. Doser la calcémie

e. Doser la cortisolémie

a. Transférer le patient en neurochirurgie en urgence b. Prescrire un dosage de Prolactine en urgence

c. Prescrire un bolus intra veineux de corticoïdes après avoir hospitalisé votre patient en soins intensifs

d. Doser la calcémie e. Doser la cortisolémie

Réponse 12 (QRM)

Réponse 12 (QRM)

Le dosage du cortisol permet d’éliminer une insuffisance corticotrope qui nécessiterait une supplémentation en urgence

L’urgence est ici diagnostique

Dosage de la prolactine (EN URGENCE) devant un macro adénome hypophysaire avant de proposer une prise en charge neurochirurgicale

Car un adénome à prolactine peut bénéficier d’une prise en charge MEDICAMENTEUSE +++

La prolactine est à 20 000 microgrammes / L (N < 20 microgrammes/L ),

il n’y a pas d’insuffisance corticotrope.

Quels sont les diagnostics probables finalement?

Question 13 (QRM)

a. Un macroadénome hypophysaire à prolactine

b. Un macroadénome hypophysaire mixte à GH et à prolactine c. Un craniopharyngiome

d. Une hyper prolactinémie de déconnection

e. Une hypophysite

a. Un macroadénome hypophysaire à prolactine

b. Un macroadénome hypophysaire mixte à GH et à prolactine c. Un craniopharyngiome

d. Une hyper prolactinémie de déconnection e. Une hypophysite

Réponse 13 (QRM)

Réponse 13 (QRM)

Hyperprolactinémie de déconnexion:

- Probable si volumineuse tumeur hypophysaire et PRL < 150-200 μg/L

- Par compression de la tige pituitaire et

suppression de l’inhibition normale des cellules lactotropes liée à la sécrétion de dopamine

Hypothalamus

Hypophyse

DOPAMINE

PRL

Réponse 13 (QRM)

Hyperprolactinémie de déconnexion:

- Probable si volumineuse tumeur hypophysaire et PRL < 150-200 μg/L

- Par compression de la tige pituitaire et

suppression de l’inhibition normale des cellules lactotropes liée à la sécrétion de dopamine

Hypothalamus

Hypophyse

DOPAMINE

PRL

Réponse 13 (QRM)

Hyperprolactinémie de déconnexion:

- Probable si volumineuse tumeur hypophysaire et PRL < 150-200 μg/L

- Par compression de la tige pituitaire et

suppression de l’inhibition normale des cellules lactotropes liée à la sécrétion de dopamine

Adénomes mixtes PRL + GH

Fréqents  Y penser surtout devant des céphalées importantes

Hypothalamus

Hypophyse

DOPAMINE

PRL

Au final il s’agissait bien d’un macro adénome à prolactine d’évolution favorable sous agoniste dopaminergique.

Quelques temps plus tard, le cousin du patient, âgé de 19 ans vient vous consulter pour des malaises à priori d’origine hypoglycémique répétés depuis environ 1 mois.

Il présente des malaises survenant à chaque fois à distance des repas parfois avec perte de connaissance, débutant par des paresthésies péri buccales et associés à des troubles de conscience et des sueurs abondantes. A chaque fois les symptômes sont améliorés par le resucrage.

Une amie diabétique a déjà mesuré sa glycémie capillaire à l’aide de son lecteur au cours d’un malaise, la glycémie était alors à 0,45 g/L.

A. Le malaise remplit tous les critères de la triade de Whipple et est donc évocateur d’une hypoglycémie organique

B. Il s’agit d’un tableau clinique typique d’hypoglycémie fonctionelle

C. Il faut compléter le bilan par une épreuve de jeune avec mesure de la glycémie veineuse, de l’insulinémie et dosage du peptide C en cas de récidive de malaise D. Il faut compléter le bilan par un électro encéphalogramme et un scanner

cérébral

E. Le diagnostic d’insulinome est quasi certain chez ce patient

Quelles sont les affirmations vraies?

Question 14 (QRM)

A. Le malaise remplit tous les critères de la triade de Whipple et est donc évocateur d’une hypoglycémie organique

B. Il s’agit d’un tableau clinique typique d’hypoglycémie fonctionelle

C. Il faut compléter le bilan par une épreuve de jeune avec mesure de la glycémie veineuse, de l’insulinémie et dosage du peptide C en cas de récidive de malaise D. Il faut compléter le bilan par un électro encéphalogramme et un scanner

cérébral

E. Le diagnostic d’insulinome est quasi certain chez ce patient

Quelles sont les affirmations vraies?

Question 14 (QRM)

Question 14 (QRM)

Au moment du malaise la glycémie veineuse était à 0,28 g/L pour une Insulinémie à 300 pmol/L (N = 13 à 161 pmol/l,) et un Peptide C à 8 μg/l (N = 1,4 à 4,9 μg/l)

Vous décidez de réaliser une épreuve de jeune.

L’épreuve initialement programmée pour durer 72h est finalement arrêtée au terme de 6h devant l’apparition d’un nouveau malaise associant pâleur, sueur, confusion,

troubles de conscience, paresthésies péri buccales et une glycémie capillaire concomitante mesurée à 0,3 g/L.

Les symptômes ont été rapidement améliorés après resucrage.

A. Vous posez le diagnostic d’insulinome

B. Il faudra réaliser imagerie morphologique pancréatique à visée localisatrice (scanner et écho endoscopie) éventuellement associée à un octréoscanner

C. Il faudra réaliser un bilan génétique comprenant la recherche de la mutation du gène RET

D. La NEM1 se transmettant sur un mode autosomique dominant il n’est pas rare que des cousins germains soient tous deux atteints

E. La pathologie du patient n’est pas en rapport avec une NEM1

Question 15 (QRM)

Quelles sont les affirmations vraies?

A. Vous posez le diagnostic d’insulinome

B. Il faudra réaliser imagerie morphologique pancréatique à visée localisatrice (scanner et écho endoscopie) éventuellement associée à un octréoscanner

C. Il faudra réaliser un bilan génétique comprenant la recherche de la mutation du gène RET

D. La NEM1 se transmettant sur un mode autosomique dominant il n’est pas rare que des cousins germains soient tous deux atteints

E. La pathologie du patient n’est surement pas en rapport avec une NEM1

Question 15 (QRM)

Quelles sont les affirmations vraies?

Question 15 (QRM)

Déroulement de l’épreuve

• Glycémie capillaire / 2h

• Glycémie veineuse / 6h puis / 2h quand la glycémie capillaire est < 0,6 g/L

• Dosage insuline et Peptide C sur toute glycémie veineuse < 0,45 g/L

• Arrêt de l’épreuve si: signes cliniques sévères (perte de conscience, convulsion etc.)

• Symptômes + glycémie veineuse < 0,45 g/L

• Glycémie veineuse < 0,4 g/L même en l’absence de symptome,

72h

Q01 = 20 Q02 = 20 Q03 = 30 Q04 = 20 Q05 = 30

Q11 = 10 Q12 = 10 Q13 = 20 Q14 = 30 Q15 = 30

10 / 20 / 30 points Total sur 300

BAREME

Q06 = 20

Q07 = 10

Q08 = 20

Q09 = 20

Q10 = 10

DOSSIER N°3

De garde aux urgences, vous recevez une patiente de 17 ans. Elle consulte pour un

tableau de confusion depuis environ 4 heures qui s’est rapidement majoré avec maintenant des troubles de la conscience. A son arrivée la vigilance est fluctuante, la patiente est

somnolente. Elle ouvre les yeux et repousse la main à la douleur et répond aux questions de façon confuse.

Elle est accompagnée de ses parents qui expliquent qu’elle a présenté depuis la matinée plusieurs épisodes de vomissements dans un contexte de douleurs abdominales. Depuis environs un mois elle présente une asthénie généralisée et un amaigrissement de quelques kilos que ses parents avaient mis sur le compte de l’imminence du baccalauréat. Elle n’a pas d’antécédent en

dehors d’une appendicectomie à l’âge de 10 ans.

Enoncé

A l’arrivée la température est à 38,1°C, la PA est à 90/65 mmHg, la fréquence cardiaque est à 110/min, la SaO2 est à 98%, la fréquence respiratoire est à 28/min.

Cliniquement l’auscultation cardio pulmonaire est normale en dehors de la tachycardie, l’abdomen est souple, l’examen des téguments retrouve un plis cutané et les muqueuses sont sèches.

Enoncé (suite)

Quelles est ou quelles sont la/les affirmation(s) vraie(s)?

Question 1 (QRM)

a. Le score de Glagow est de 7 b. Le score Glasgow est de 9

c. Votre patiente nécessité une intubation en urgence

d. Il existe des signes de déshydratation intra cellulaire

e. Il existe des signes de déshydratation extra cellulaire

a. Le score de Glagow est de 7 b. Le score Glasgow est de 9

c. Votre patiente nécessite une intubation en urgence d. Il existe des signes de déshydratation intra cellulaire e. Il existe des signes de déshydratation extra cellulaire

Réponse 1 (QRM)

PA basse Pli cutané Tachycardie

+/- perte de poids Fébricule

Troubles de conscience Sécheresse des muqueuses

ERREUR DANS LE CORRIGE

Vous demandez une glycémie capillaire en urgence. Le lecteur indique HI….

Question 2 (QRM)

a. Il est donc défectueux

b. La glycémie est donc normale

c. La patiente est donc en hypoglycémie sévère

d. La glycémie capillaire est donc anormalement élevée

e. Vous réalisez une bandelette urinaire

a. Il est donc défectueux

b. La glycémie est donc normale

c. La patiente est donc en hypoglycémie sévère

d. La glycémie capillaire est donc anormalement élevée e. Vous réalisez une bandelette urinaire

Réponse 2 (QRM)

Réponse 2 (QRM)

Hi sur le lecteur de glycémie = Glycémie capillaire > 4 g/L

La bandelette urinaire permettra de rechercher: glycosurie, CETONURIE

Vous avez fait prélever un bilan biologique en urgence. Le premier examen qui vous revient en quelques minutes est le gaz du sang artériel prélevé en air ambiant:

pH= 7,03 , HCO3- = 4 mmol/L, PaO2 = 135 mmHg, PCO2 = 14 mmHg, Lactates

= 3,5 mmol/L SaO2 = 97%

Vous êtes devant une:

Question 3 (QRU)

a. Acidose métabolique compensée b. Acidose respiratoire compensée

c. Acidose métabolique non compensée

d. Acidose respiratoire non compensée

e. Alcalose métabolique non compensée

a. Acidose métabolique compensée b. Acidose respiratoire compensée

c. Acidose métabolique non compensée d. Acidose respiratoire non compensée e. Alcalose métabolique non compensée

Réponse 3 (QRU)

Ce tableau évoque clairement:

Question 4 (QRM)

a. Une découverte de diabète de type 1 b. Une découverte de diabète de type 2 c. Une acidose lactique

d. Une acido cétose diabétique

e. Un coma hyper osmolaire

a. Une découverte de diabète de type 1 b. Une découverte de diabète de type 2 c. Une acidose lactique

d. Une acido cétose diabétique e. Un coma hyper osmolaire

Réponse 4 (QRM)

La bandelette urinaire qu’on vous rapporte dans la foulée retrouve 4 croix de cétonurie. Que faites vous alors?

Question 5 (QRM)

a. Vous attendez le reste du bilan biologique

b. Vous prescrivez une perfusion de serum glucosé isotonique (G5%) c. Vous prescrivez une perfusion de serum salé hyper tonique

d. Vous prescrivez une perfusion de serum salé iso tonique

e. Vous débutez en urgence une insulino-thérapie à la seringue électrique

(10 UI/h en intra veineux)

a. Vous attendez le reste du bilan biologique

b. Vous prescrivez une perfusion de sérum glucosé isotonique (G5%) c. Vous prescrivez une perfusion de sérum salé hyper tonique

d. Vous prescrivez une perfusion de sérum salé iso tonique e. Vous débutez en urgence une insulino-thérapie à la seringue

électrique (10 UI/h en intra veineux)

Réponse 5 (QRM)

Réponse 5 (QRM)

•Il faudra prescrire une perfusion de soluté glucose une fois que la glycémie capillaire sera < 2,5 g/L

•L’insulinothérapie doit se débuter en urgence, il n’ y a pas de doute diagnostic

•La réhydratation se fait par sérum salé isotonique

Le laboratoire vous appelle pour vous donner le résultat du bilan. Vous vous attendez à:

Question 6 (QRM)

a. Une acidose métabolique à trou anionique augmenté b. Une acidose métabolique à trou anionique normal c. Une hyponatrémie

d. Une kaliémie normale

e. Une kaliémie augmentée

a. Une acidose métabolique à trou anionique augmenté b. Une acidose métabolique à trou anionique normal c. Une hyponatrémie

d. Une kaliémie normale e. Une kaliémie augmentée

Réponse 6 (QRM)

Réponse 6 (QRM)

Dans l’acido-cétose diabétique…

-Natrémie: peut être normale, basse ou élevée (perte d’eau et de sel)

En général hyponatrémie modérée due:

1) Au passage d’eau du secteur intra vers le secteur extra cellulaire dans le contexte d’hyperosmolarité liée à l’hyperglycémie

2) A la polydipsie

3) A l’hypertriglycéridémie fréquente

(inhibition de l’activité lipoprotéine lipase dépendante de l’insuline)

- Kaliémie: Peut être normale basse ou élevée. Mais ne reflète pas le stock de potassium de l’organisme.

- Acidose: métabolique à trou anionique AUGMENTE due à la présence de Cétones K+

H+

Déficit intra cellulaire en K+ avec fausse

hypokaliémie liée au transfert extra cellulaire des ions K+ vers le plasma.

Kaliurèse augmentée par diurèse osmotique.

=> Au total: déficit en K+

(Kaliémie < 4 à l’arrivée = critère de gravité)

Le reste du bilan retrouve:

Glucose = 4,8 g/L Créatinine = 200 µmol/L Urée = 11 mmol/L Na = 131 mmol/L K = 5 mmol/L

Cl = 94 mmol/L Protéines = 80 g/L Hématocrite = 52 % L’ECG est le suivant:

.

Vous prélevez des hémocultures de principe. Il n’y a pas de syndrome

inflammatoire biologique en dehors d’une polynucléose neutrophile modérée.

La bandelette ne retrouve pas de nitrites ni de leucocytes. La radiographie de thorax réalisée au lit ne retrouve pas de foyer

Parmi les prescriptions suivantes lesquelles retenez vous?

Question 7 (QRM)

a. Réhydratation par un soluté de NaCl à 9 g/1000 associé à une supplémentation potassique intra veineuse

b. Surveillance horaire de la glycémie capillaire et perfusion d’un soluté de serum glucosé G5% en systématique dès que la glycémie capillaire sera < à 2,5 g/dl c. Perfusion d’un soluté de bicarbonate de sodium

d. Poursuite de l’insulinothérapie IVSE jusqu’à normalisation de la glycémie puis arrêt e. Antibiothérapie probabiliste par pénicilline + acide clavulinique en intra veineux

Parmi les prescriptions suivantes lesquelles retenez vous?

Question 7 (QRM)

a. Réhydratation par un soluté de NaCl à 9 g/1000 associé à une supplémentation potassique intra veineuse

b. Surveillance horaire de la glycémie capillaire et perfusion d’un soluté de sérum glucosé G5% en systématique dès que la glycémie capillaire sera < à 2,5 g/dl c. Perfusion d’un soluté de bicarbonate de sodium

d. Poursuite de l’insulinothérapie IVSE jusqu’à normalisation de la glycémie puis arrêt e. Antibiothérapie probabiliste par pénicilline + acide clavulinique en intra veineux