1350 FMHANQ: mesures de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques – quo vadis?

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Bulletin des

médecins suisses

BMS – SÄZ Schweizerische Ärztezeitung – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers

Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch

41 9 . 1 0. 2 01 9

1349 Editorial de Michel Matter

Quid de notre développe- ment professionnel

1373 Tribune

Unkonventionelles zur

Neuordnung der Delegierten Psychotherapie

1376 «Et encore…»

par Urs Brügger

«To pay or not to pay», là n’est pas seulement la question

1350 FMH

ANQ: mesures de la qualité

dans les hôpitaux et les

cliniques – quo vadis?

(2)

SOMMAIRE 1347

Rédaction

Dr méd. vét. Matthias Scholer (Rédacteur en chef);

biol. dipl. Tanja Kühnle (Managing Editor);

Julia Rippstein (Rédacteur Print et Online);

Dr méd. Werner Bauer, membre de la FMH; Prof. Dr oec. Urs Brügger;

Prof. Dr méd. Samia Hurst; Dr méd. Jean Martin, membre de la FMH;

Dr méd. Jürg Schlup, président de la FMH;

Charlotte Schweizer, cheffe de la communication de la FMH;

Prof. Dr méd. Hans Stalder, membre de la FMH;

Dr méd. Erhard Taverna, membre de la FMH

Rédaction Ethique

Prof. Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.;

Dr phil., biol. dipl. Rouven Porz, p.-d.

Rédaction Histoire de la médecine

Prof. Dr méd. et lic. phil. Iris Ritzmann; Prof. Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff Rédaction Santé publique, épidémiologie, biostatistique Prof. Dr méd. Milo Puhan

Rédaction Droit

Dr iur. Ursina Pally, cheffe du Service juridique de la FMH

FMH

ÉDITORIAL: Michel Matter

1349 Quid de notre développement professionnel?

QUALITÉ: Petra Busch

1350 ANQ: mesures de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques – quo vadis? Il y a dix ans, les fournisseurs de prestations et agents payeurs du système de santé suisse se sont regroupés au sein de l’association ANQ. Ensemble, ils ont accompli de nombreux progrès: tous les hôpitaux et cliniques suisses participent aujourd’hui aux mesures nationales de la qualité uniformes et obligatoires de l’ANQ, avec publication transparente des résultats. En septembre, l’ANQ a célébré ses dix ans d’existence par l’organisation d’un événement de jubilé.

1353 Nouvelles du corps médical

Autres groupements et institutions

CFCH: Andreas Jung, Ivo Hutzli, Reto Weibel

1354 Règles sur les médicaments: impliquer patient-e-s et médecins

COLLEGE M: Christof Schmitz, Marcel Zwahlen, Peter Berchtold 1358 Leadership – was gibt es Neues?

Courrier / Communications

1361 Courrier au BMS

1363 Examens de spécialiste / Communications

Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html

(3)

HUBER

SOMMAIRE 1348

Impressum

Bulletin des médecins suisses Organe officiel de la FMH et de FMH Services

Adresse de la rédaction: Elisa Jaun, Assistante de rédaction BMS, EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 72,

fax +41 (0)61 467 85 56,

redaktion.saez@emh.ch, www.saez.ch Editeur: EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 55, fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch Marketing EMH / Annonces:

Dr phil. II Karin Würz, responsable marketing et communication, tél. +41 (0)61 467 85 49, fax +41 (0)61 467 85 56, kwuerz@emh.ch

tél. +41 (0)61 467 86 08, fax +41 (0)61 467 85 56, stellenmarkt@emh.ch

«Office de placement»: FMH Consul- ting Services, Office de placement, Case postale 246, 6208 Oberkirch, tél. +41 (0)41 925 00 77,

fax +41 (0)41 921 05 86, mail@fmhjob.ch, www.fmhjob.ch Abonnements membres de la FMH:

FMH Fédération des médecins suisses, Elfenstrasse 18, 3000 Berne 15, tél. +41 (0)31 359 11 11,

fax +41 (0)31 359 11 12, dlm@fmh.ch Autres abonnements: EMH Editions médicales suisses SA, Abonnements, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 75, fax +41

ISSN: version imprimée: 0036-7486 / version en ligne: 1424-4004 Paraît le mercredi

© FMH

Le Bulletin des médecins suisses est actuellement une publication en libre accès (open access). Jusqu’à révoca- tion, la FMH habilite donc EMH à ac- corder à tous les utilisateurs, sur la base de la licence Creative Commons

«Attribution – Pas d’utilisation com- merciale – Pas de modification 4.0 International», le droit, non limité dans le temps, de reproduire, distribuer et communiquer cette création au public.

Le nom de l’auteur doit dans tous les cas être indiqué de manière claire et transparente. L’utilisation à des fins commerciales peut être possible

Note: Toutes les données publiées dans ce journal ont été vérifiées avec le plus grand soin. Les publications signées du nom des auteurs reflètent avant tout l’opinion de ces derniers, pas forcément celle de la rédaction du [BMS]. Les doses, indications et formes d’application mentionnées doivent en tous les cas être comparées aux notices des médicaments utilisés, en particulier pour les médicaments récemment autorisés.

Production: Die Medienmacher AG, Muttenz, www.medienmacher.com

FMH Services

1365 Emplois et cabinets médicaux (version imprimée uniquement)

Tribune

POINT DE VUE: Urs Dudle

1373 Unkonventionelles zur Neuordnung der Delegierten Psychotherapie

Horizons

FILM: Erhard Taverna 1375 Blade Runner

Et encore…

Urs Brügger

1376 «To pay or not to pay», là n’est pas seulement la question

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Quid de notre développement professionnel?

Michel Matter

Dr, vice-président de la FMH, responsable du département Prestations et développement professionnel

A l’heure où le Parlement vient d’accepter que, pour toute installation en pratique privée en Suisse, un mé- decin doive effectuer trois années dans une institution reconnue uniquement pour la formation dans la spé- cialité correspondant au titre dont il est porteur et que ce médecin doive parler la langue de la région où il souhaite exercer, les questions sont plus nombreuses que jamais, car le Parlement a également précisé que les cantons peuvent effectuer une planification du nombre de prestataires.

La nouvelle règle liée aux trois années restreint de fa- çon importante les places de formation. Comme l’a montré la FMH, un cardiologue n’aura plus que 58 lieux de formation au lieu de plus de 4400 précédemment (l’ensemble des lieux de formation reconnus).

Le nombre de médecins fait débat. Souvent, on entend dire que le nombre de spécialistes est beaucoup trop important et que la pénurie guette la médecine de premier recours. Depuis plusieurs années, les appels à un fort soutien de la médecine de premier recours se sont fait entendre. Malgré cela, les étudiants en médecine privilégient toujours les spécialités ou les doubles titres. Le choix des étudiants est actuellement libre pour la suite de leur formation en fonction des places disponibles dans les différentes institutions. Cela res- tera-t-il ainsi? Point de concours ou de classements en Suisse, point d’obligation d’exercer dans une région périphérique pendant une période de sa formation, point de limitation à faire une partie de sa formation à l’étranger. Nous devrons défendre, et cela sera de plus en plus difficile, que le choix de la spécialité soit un choix du cœur et de l’envie. Notre profession est basée sur la confiance, le rapport à l’autre, mais aussi sur une formation continue obligatoire durant toute sa vie pro- fessionnelle. Comment rester passionné par une activité médicale qui ne serait pas conforme à ses désirs, ses rêves et ce pourquoi les longues et difficiles études ont été effectuées.

Certains politiciens souhaitent fixer eux-mêmes le nombre de médecins dans un canton. Etonnamment, les chiffres avancés correspondent à l’état actuel

comme si celui-ci était le nombre magique. Si une telle décision devait tomber, sous prétexte de planification cantonale ou imposée de façon totalement arbitraire par les assureurs, alors que deviendrait l’avenir des étudiants en médecine et surtout celui des internes et des chefs de clinique actuellement engagés dans les institutions universitaires ou dans les centres de formation reconnus? Devront-ils aller dans le mur? Les hôpitaux auront-ils la capacité de garder pendant plusieurs années ces médecins excellemment formés? Des postes de médecins hospitaliers comme il en existe dans d’autres pays seront-ils créés? L’Etat sera-t-il capable de payer l’ensemble de ces salaires et surtout pourra-t-il éviter de créer une pléthore de médecins hospitaliers ou d’établir une concurrence déloyale?

Pour permettre de laisser nos jeunes collègues exercer, les médecins seniors devront-ils remettre leurs droits de pratique? Lorsque l’on sait que les institutions pu- bliques n’autorisent pas la pratique médicale après l’âge de la retraite dans les hôpitaux universitaires?

Nous prônons les échanges entre les générations, qui sont extrêmement enrichissants, et la connaissance par- tagée entre des approches différentes liées aux change- ments technologiques et à l’obsession grandissante de la notion délétère du temps imposé de consultation.

Le monde est en mouvement, les études de médecine sont attractives et prisées tout comme les professions paramédicales. L’interprofessionnalité sera une partie de la réponse à l’évolution de la prise en charge des patientes et des patients, mais il ne peut y avoir de collè- gues sans avenir en raison de normes imposées. Il ne faut pas oublier qu’un médecin hospitalier enseigne souvent à d’autres collègues ou à d’autres profession- nels de la santé. Qui remplira cette fonction? Les choix seront brutaux et les réveils difficiles. Cette situation plus que probable devra nous pousser à défendre une planification concertée obligatoirement avec la pré- sence et la vision des associations cantonales de méde- cine. Cela est indispensable.

Pour le bien de tous, mais également de la qualité des soins et des coûts de la santé.

BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2019;100(41):1349

FMH Editorial 1349

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10 ans de l’ANQ

ANQ: mesures de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques – quo vadis?

Petra Busch

Dr rer. pol., directrice de l’ANQ

Aujourd’hui, 15 indicateurs de qualité axés sur les ré

sultats sont régulièrement relevés dans tous les hôpi

taux et cliniques suisses avant d’être évalués. Les résul

tats, qui font l’objet d’une publication transparente, sont le fruit de nombreuses années de travail de déve

loppement de l’ANQ.

Elaboration et mise en œuvre du premier contrat national de la qualité

Lors de la création de l’association, ses organes respon

sables ont d’abord dû relever le défi de surmonter de nombreux obstacles et de développer des stratégies communes. L’objectif de réaliser des «mesures natio

nales de la qualité uniformes avec publication trans

parente des résultats par hôpital/clinique» était ambi

tieux. Le premier et unique contrat national de la qualité établi à ce jour en Suisse a finalement jeté les bases des futures activités de l’ANQ.

Tous les hôpitaux et cliniques, tous les cantons et tous les assureurs ont dû adhérer au contrat. Les fournis

seurs de prestations (hôpitaux, cliniques) se sont enga

L’Académie suisse pour la qualité en médecine (ASQM) adresse toutes ses félicitations à l’ANQ pour ses dix ans d’existance. En prévision de la mise en œuvre de la LAMal révisée, les nombreuses activités menées depuis des années par les organisations chargées de promouvoir la qualité des soins et la sécurité des patients ainsi que par les organisations médicales revêtent une importance centrale. La FMH et l’ASQM sont convaincues que c’est lorsqu’on tient compte du point de vue de toutes les parties impliquées, dans le sens d’une approche bottom-up, et que les acteurs du secteur de la santé échangent et se coordonnent de manière active que l’on trouve les solutions les meilleures et les plus abouties. Cet échange constitue un nouveau progrès sur le chemin de la qualité et per- mettra de trouver des compromis viables et des solutions équilibrées pour la pratique médicale. La FMH et l’ASQM continueront de s’engager dans cette voie et de transmettre la vision et les connaissances du corps médical.

Dr méd. Christoph Bosshard, vice-président de la FMH, responsable du département DDQ / ASQM

Il y a dix ans, les fournisseurs de prestations et agents payeurs du système de santé suisse se sont regroupés au sein de l’association ANQ. Ensemble, ils ont accompli de nombreux progrès: tous les hôpitaux et cliniques suisses participent aujourd’hui aux mesures nationales de la qualité uniformes et obligatoires de l’ANQ, avec publication transparente des résultats. En septembre, l’ANQ a célébré ses dix ans d’existence par l’organisation d’un événement de jubilé.

gés à participer à toutes les mesures de l’ANQ et ont ap

prouvé la publication transparente de leurs résultats.

Quant aux agents payeurs (cantons, assureurs), ils se sont engagés à financer les mesures et à les intégrer dans les mandats de prestations et contrats tarifaires en tant qu’éléments contraignants.

L’ANQ promeut la qualité dans les hôpitaux et les cliniques

L’Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques (ANQ) coordonne et réalise des mesures de la qualité dans les soins aigus, en réadaptation et en psychiatrie. Les résultats permettent d’effectuer des comparaisons transparentes au niveau national, à partir desquelles les hôpitaux et les cliniques peuvent développer des mesures ci- blées pour améliorer leur qualité. Les membres de l’ANQ sont H+ Les hôpitaux de Suisse, santésuisse, curafutura, les assurances sociales fédérales, les cantons et la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé. L’activité de l’association s’oriente à la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), l’ANQ travaille à but non lucratif. Plus d’infos: www.anq.ch

FMH Qualité 1350

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Sur cette base, 15 indicateurs de qualité ont été intro

duits dans les domaines des soins aigus, de la réadapta

tion et de la psychiatrie au cours des dix dernières années. Ils font l’objet d’un relevé national uniforme et sont évalués selon des critères scientifiques. Les four

nisseurs de prestations disposent ainsi d’une base solide pour initier des mesures d’amélioration de la qualité et s’orienter aux exemples de bonnes pratiques.

Célébrer dix ans de travail associatif

De nombreux représentants des domaines de la santé, de la politique et de l’administration ont répondu pré

sents à l’événement de jubilé de l’ANQ le 12 septembre 2019 à Berne. Dans leurs discours d’anniversaire, trois orateurs renommés ont rendu hommage aux résultats atteints à ce jour par l’association: Pascal Strupler, di

recteur de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), Heidi Hanselmann, présidente de la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé

(CDS), ainsi que le Prof. Dr Urs Brügger, directeur de la Haute école spécialisée bernoise (HESB), Département de la santé.

L’importance du regroupement de tous les fournis

seurs de prestations et agents payeurs au sein de l’ANQ est ainsi devenue une évidence: malgré des orienta

tions différentes, les organes responsables ont réussi à se regrouper et à atteindre ensemble des objectifs ambitieux. Selon Heidi Hanselmann, «l’association apporte une contribution essentielle à l’assurance de la qualité dans le système de santé suisse et jouit également d’une reconnaissance internationale». Il convient à présent de s’appuyer sur ces nombreuses années d’expérience pour construire l’avenir. Comme le résume Pascal Strupler de l’OFSP: «Avec son expé

rience mesurable et confirmée, l’ANQ sera à l’avenir un partenaire important de l’amélioration de la qualité.»

Travail de pionnier en Suisse et éléments marquants

Grâce à l’interaction de différents facteurs, les résultats atteints à ce jour sont uniques sur le plan national: le contrat conclu avec les partenaires, la collaboration entre les partenaires tarifaires et les cantons, ainsi que les mesures nationales uniformes de la qualité à la fois comparatives et obligatoires, avec publication transpa

rente des résultats.

Les partenaires tarifaires et les cantons dialoguent ré

gulièrement par l’intermédiaire de l’ANQ. L’association les sensibilise aux positions parfois divergentes et fa

vorise une action ciblée pardelà les différents intérêts.

L’approche consensuelle, associée à une grande exper

tise, permet d’obtenir un haut degré d’acceptation des solutions développées auprès de l’ensemble des ac

teurs.

Les mesures de la qualité et méthodes de relevé de l’ANQ répondent déjà aujourd’hui aux standards inter

nationaux. Grâce à l’évaluation réalisée selon des cri

tères scientifiques, les résultats de mesure de l’ANQ permettent des comparaisons équitables entre les ins

titutions. Le financement est assuré par le contrat na

tional de la qualité.

Importants processus de changement chez les fournisseurs de prestations et agents payeurs

La fondation de l’ANQ a déclenché des efforts de qualité dans le secteur de la santé à l’échelle nationale. L’intro

duction de directives nationales uniformes pour me

surer certains indicateurs a initié d’importants proces

sus de changement dans les domaines des soins aigus, 10 ans de l’ANQ – événement de jubilé à Berne.

Thomas Straubhaar, président de l’ANQ, remercie tous les participants pour leur fructueuse collaboration.

BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2019;100(41):1350–1352

(7)

de la réadaptation et de la psychia

trie stationnaires. Les institutions n’ont pas tardé à saisir cette op

portunité: sur la base des résul

tats, nombreuses sont celles qui ont activement initié des mesures d’amélioration. L’amélioration des résultats témoigne d’ailleurs de leur succès et mérite de la recon

naissance.

Les dix ans d’activité de l’ANQ ont également ouvert la voie aux agents payeurs: la base de don

nées fiable leur apporte un sou

tien dans leurs tâches de surveil

lance et permet des comparaisons entre les groupes de prestations. Les résultats des mesures de l’ANQ servent en particulier de base au dialogue partenarial entre les fournisseurs de prestations et les agents payeurs.

Focus sur les défis actuels

L’ANQ évolue dans un environnement dynamique. La révision de la loi sur l’assurancemaladie, art. 58 LAMal, et ses conséquences pour l’ANQ suscitent actuellement un intérêt particulier. La révision exige non seulement l’assurance, mais aussi le développement de la qualité.

Cela signifie que la mise en œuvre de mesures d’amélioration résultant d’une propre initiative sera à l’avenir inscrite dans la loi. L’article révisé de la LAMal prévoit des contrats de qualité nationaux. Quant aux indicateurs de qualité et mesures supplémentaires, leur introduction est prévisible.

L’ANQ met déjà en œuvre plusieurs points exigés par le législateur dans le domaine stationnaire. Avec le

concours de ses commissions d’experts, elle vérifie en permanence l’optimisation et le développement effi

cace du plan de mesure. Cet été, l’ANQ a réalisé une vaste enquête pour relever les avis et besoins des hôpi

taux, cliniques, cantons et assureurs. L’analyse des re

tours fait partie intégrante de l’actuel état des lieux.

Grâce à des développements innovants, l’utilité doit encore être renforcée pour les fournisseurs de presta

tions, les agents payeurs et les patients.

L’ANQ étudie les possibilités de développement dans des domaines très différents: par exemple une mesure des résultats de plus en plus axée sur le patient et l’extension des mesures de la qualité au secteur ambu

latoire hospitalier et clinique. Il est également envisagé d’accroître l’utilisation des données de routine et des options de numérisation afin d’améliorer la transpa

rence de la qualité dans le système de santé. Diverses idées pour attester des mesures d’amélioration entre

prises sont également à l’étude.

Repenser les structures, densifier le réseautage

Le débat politique actuel engendrera les structures dans lesquelles se dérouleront à l’avenir la mesure et le développement de la qualité à l’échelle nationale.

L’ANQ est prête à faire face à l’évolution des condi

tionscadre et à se réorienter en étroite concertation avec les organes responsables. La collaboration et l’échange entre tous les acteurs du système de santé sont aujourd’hui bien établis. Une coopération et une mise en réseau renforcées des organisations actives sur les plans stratégique et opérationnel apporteront une valeur ajoutée supplémentaire.

Grâce à une expérience de longue date, prête pour l’avenir

Avec la révision de la LAMal, les compétences clés de l’ANQ gagneront en importance. Depuis de longues an

nées, l’ANQ met en œuvre des mesures nationales de la qualité basées sur un contrat de la qualité. Par ailleurs, l’association dispose d’un vaste réseau et n’a cessé d’intégrer régulièrement les connaissances d’experts depuis sa création. Il est dès lors logique de mettre à profit ces nombreuses années d’expérience à l’avenir.

L’ANQ est prédestinée à continuer à jouer un rôle fondamental en matière de coordination, de mise en œuvre et d’innovation des mesures de la qualité dans le secteur de la santé.

Crédits photo Béatrice Devènes / ANQ Regula Heller, directrice adjointe de l’ANQ, anime la table ronde réunissant

Pascal Strupler, Heidi Hanselmann et le Prof. Dr Urs Brügger (de g. à dr.).

Dr Petra Busch, directrice de l’ANQ: Il est logique de s’appuyer sur les longues années d’expérience de l’ANQ.

ANQ

Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques Weltpoststrasse 5 CH3015 Berne Tél. 031 511 38 40 petra.busch[at]anq.ch www.anq.ch

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Todesfälle / Décès / Decessi Hansruedi Isler (1934), † 1.9.2019, Facharzt für Neurologie, 8006 Zürich

Felix Maag (1942), † 14.9.2019, Facharzt für Rechtsmedizin, 8820 Wädenswil

Aargauischer Ärzteverband Zur Aufnahme in den Aargauischen Ärzteverband haben sich angemeldet:

als ordentlich praktizierende Mitglieder:

Ercüment Ercin, 8802 Kilchberg, Facharzt für Kardiologie, Praxiseröffnung in Praxis

gemeinschaft in Aarau seit 1. Oktober 2019

Laurent Hastert, 4451 Wintersingen, Fach

arzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, Praxis eröffnung in Praxisgemeinschaft in Rheinfelden per 11. Oktober 2019

Karin Hofmann, 5225 Bözberg, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, FMH, Praxis

eröffnung in Oberbözberg per 1. Januar 2020

Igal Moarof, 8032 Zürich, Facharzt für Kardio

logie, Praxiseröffnung in Praxisgemeinschaft in Aarau seit 1. Oktober 2019

Marianne Schekulin-Zaschka, 5502 Hun

zenschwil, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Praxiseröffnung in Aarau seit 14. November 2018

Patric Urfer, 5022 Rombach, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Facharzt für Gastroenterologie, FMH, Praxiseröffnung in Aarau per 1. Januar 2020

Max Vieregge, 8001 Zürich, Facharzt für Ophthalmologie, Praxiseröffnung in Praxis

gemeinschaft in Suhr seit 1. September 2019 als Assistenz und Oberarztmitglied:

Marc-David Meili, FMH, 5600 Lenzburg, angestellt bei Lenzmed in Lenzburg seit 1. Oktober 2019, Pensum Kanton Aargau:

100%

Diese Kandidaturen werden in Anwendung von Art. 5 der Statuten des Aargauischen Ärzteverbandes veröffentlicht. Einsprachen müssen innert 14 Tagen seit der Bekannt

machung schriftlich und begründet der Geschäftsleitung des Aargauischen Ärzte

verbandes eingereicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet die Ge

schäftsleitung über Gesuch und allfällige Einsprachen.

Ärztegesellschaft des Kantons Luzern Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Stadt hat sich gemeldet:

Oliver Bilke-Hentsch, Facharzt für Kinder

und Jugendpsychiatrie und psychotherapie, FMH, ab 1. November 2019 LUPS Kinder

und Jugendpsychiatrie, Kantonsspital 13, 6000 Luzern 16

Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Gäu hat sich gemeldet:

Isabel Theler, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, FMH, medici ärztezentrum, St. Urbanstrasse 8, 6144 Zell

Einsprachen sind innert 20 Tagen nach der Publikation schriftlich und begründet zu richten an: Ärztegesellschaft des Kantons Luzern, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern

Ärztegesellschaft Thurgau

Zum Eintritt in die Ärztegesellschaft Thurgau hat sich gemeldet:

Thierry Laurent, Facharzt für Radiologie, FMH, Gufenhaldenweg 2 B, 8708 Männedorf

CAS Qualität in der Medizin für

die patientennahe Arbeitspraxis

interprofessionell und sektorenübergreifend

Kursdauer

März bis September 2020 Anmeldung

bis 3. 2. 2020 unter bfh.ch/gesundheit/

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FMH Nouvelles du corps médical 1353

BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2019;100(41):1353

Nouvelles du corps médical

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De plus en plus souvent, l’industrie et l’Etat tournent longtemps en rond lors des négociations sur les prix des médicaments

Règles sur les médicaments:

impliquer patient-e-s et médecins

Andreas Jung^a, Ivo Hutzli^b, Reto Weibel^b

a Dr, chef de clinique en pneumologie au Kinderspital de Zurich et membre du comité CFCH; ^b Co-présidents de la CFCH

Contrairement à d’autres domaines des soins médi- caux, les patient-e-s et les médecins ne sont pas impli- qué-e-s dans l’analyse des traitements médicamen- teux innovants. Cela ne pose pas de problèmes tant que des décisions claires et compréhensibles sont prises et que grâce à celles-ci, tou-te-s les patient-e-s peuvent accéder de façon juste et équitable à un traitement adapté. Mais lorsque la guérison ou le soulage- ment des troubles dépendent finalement de l’assureur, cela dénote un profond malaise dans un système de santé solidaire. Cette impuissance touche particulière- ment les gens atteints d’une maladie rare: les cas sont isolés et les médicaments existants sont chers. Anne- Sylvie Dupont, professeure titulaire d’une chaire de droit de la sécurité sociale dans les Facultés de droit de Genève et de Neuchâtel, s’est exprimée dernièrement lors d’une table ronde de ProRaris (organisation faî- tière pour les maladies rares) organisée pour la Journée internationale des maladies rares. Elle a partagé sa crainte que «les maladies rares nous prouvent de plus en plus clairement les limites de notre système de sé- curité sociale».

Face aux divergences sur la valeur ajoutée, il ne reste plus qu’à espérer

Ce dilemme, bien connu du milieu spécialisé, figure dans les instructions de l’OFSP concernant la liste des spécialités dans l’objectif d’évaluer les critères d’effica- cité, d’adéquation et d’économicité (EAE) des prestations médicales [1]. Les instructions en question déter- minent quelles prestations doivent être prises en charge par l’assurance obligatoire de base. Les auteurs relèvent pourtant dans un document interne de l’OFSP concernant l’opérationnalisation des critères d’effica- cité, d’adéquation et d’économicité datant de 2011:

«Pour les prestations qui présentent aussi bien une uti- lité qu’un coût plus élevé que la prestation du compara- teur, l’indication des coûts et bénéfices incrémentaux (incremental cost–effectiveness ratio, ICER) permet théoriquement de délimiter les prestations dont le pro- fil coût/utilité est disproportionné. A ce jour, il n’existe

A propos de CFCH

La Société Suisse pour la Mucoviscidose (CFCH, www.cfch.ch) est une organisation de patient-e-s à but non lucratif, indépen- dante politiquement et financièrement. Depuis 1966, elle pour- suit sa mission de soutien et de conseil auprès de ses quelque 1500 membres et de leurs proches. Au cœur de ses objectifs se trouve l’aide à l’auto-assistance des 1000 personnes atteintes de la maladie héréditaire en Suisse, dans leurs différentes phases de vie et situations.

cependant pas de consensus pour une utilisation concrète des valeurs ICER en Suisse.» En clair: en théo- rie, nous savons ce qu’il faudrait faire, mais en pratique nous n’arrivons pas à nous mettre d’accord. Tant que l’ICER ne sera pas appliqué de façon homogène, il ne reste plus aux patient-e-s qu’à espérer.

C’est ici qu’entre en scène l’article 71 OAMal [2]. L’ordonnance distingue deux cas: La prise en charge des coûts d’un médicament admis dans la liste des spécialités et utilisé pour une autre indication que celle autorisée et la prise en charge des coûts d’un médicament autorisé mais ne figurant pas dans la LS, par exemple parce que les négociations de prix retardent l’admission dans la LS ou qu’une entreprise ne demande pas d’inscription dans la LS. Depuis 2011, l’art. 71 OAMal autorise la prise en charge dans des cas particuliers, notamment aux conditions suivantes:

1. l’usage du médicament permet d’escompter un bé- néfice thérapeutique élevé;

2. la maladie est susceptible d’être mortelle ou de cau- ser de graves problèmes de santé chroniques;

3. il n’existe pas d’alternative thérapeutique.

Quand pouvoirs publics et industrie ne parviennent pas à s’entendre, les assureurs décident

Selon l’ordonnance, l’assureur détermine le montant de la prise en charge de tous les médicaments autorisés après avoir consulté le fabricant. Ceci s’avère problé- matique puisque l’assureur n’intervient que lorsque l’OFSP et l’entreprise pharmaceutique ne se sont pas

Lire aussi à ce sujet l’article d’Urs Brügger dans ce numéro à la page 1376.

AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS CFCH 1354

(10)

(encore) mis d’accord sur le prix, et c’est pour cela que le médicament n’est pas encore dans la LS, ou lorsque le médicament n’est pas autorisé, mais pourrait tout de même présenter un bénéfice. En d’autres termes: le Conseil fédéral délègue ainsi l’autorisation de mise sur le marché et la fixation du prix d’un médicament «à un échelon inférieur».

Afin de mener à bien sa mission et de pouvoir détermi- ner la prise en charge, l’assureur doit vérifier que le rapport entre le coût du traitement et le bénéfice théra- peutique est adéquat. Pour cela, il s’en remet à son

médecin-conseil. Lorsqu’ils ont mis en place ce processus de régulation, les assureurs ont, en collaboration avec les médecins-conseils, élaboré des modèles pour les décisions au cas par cas. L’OFSP n’est pas intervenu dans cette démarche. Les modèles diffèrent quelque peu selon les associations d’assurances. Les check-lists se réfèrent en général toutes aux mêmes critères pour la fixation des prix, à savoir la qualité des études, les taux de survie ainsi que l’influence sur les symptômes de la maladie et la qualité de vie [3].

Les catégories sont évaluées et notées. Dans la pratique, trois scénarios de prise en charge se présentent:

1. le traitement est remboursé, après consultation du fabricant du médicament;

2. le médicament est d’abord remis gratuitement par le fabricant au cours d’une phase de test, puis la prise en charge des coûts se fait selon le succès indi- viduel du traitement;

3. le traitement n’est pas remboursé.

L’article 71 OAMal ne résout pas le dilemme coût/utilité

En l’absence d’indication permettant de dire quand un médicament devient trop cher, les négociations stagnent de plus en plus souvent. La décision de prendre en charge exceptionnellement un médica- ment revient à l’assureur. Nous serions tentés de conclure que l’art. 71 OAMal ne contient pas de disposi- tions claires et ne fixe pas précisément les conditions de dérogation. L’Etat n’est plus concerné. C’est désor- mais sur les assureurs et leurs médecins-conseils que s’abat la colère générale de nombreux acteurs et parties prenantes du domaine de la santé, même s’ils s’ef- forcent d’assumer leur responsabilité. Leurs modèles jettent les bases pour une prise de décision structurée.

Mais la fixation des prix reste une procédure floue et hétérogène, puisqu’en Suisse aucun consensus n’a encore été trouvé sur la façon d’évaluer si un rapport coût/utilité est adéquat ou inadéquat.

Il est en outre contestable que les critères d’évaluation EAE du manuel OFSP ne correspondent qu’en partie aux critères des assureurs et médecins-conseils. Il n’est pas logique d’appliquer ici des critères différents. En outre, du point de vue de la prise en charge, le principe de confiance ancré dans la Loi sur l’assurance-maladie (LAMal) n’entre même pas en considération lorsqu’il est question de médicaments entrant dans la catégorie des cas particuliers. Alors que les pouvoirs publics font confiance aux médecins lorsqu’ils conviennent avec les patient-e-s du traitement le plus adapté, le juge- ment des médecins et patient-e-s ne devrait par contre avoir aucune espèce d’importance dans l’évaluation

Ebauche de solution à débattre

Notre proposition de solution est fondée sur les principes suivants:

• implication des patient-e-s et médecins spécialistes concerné-e-s;

• modèle d’évaluation homogène indépendant des assureurs et des fabricants;

• accès rapide des patient-e-s aux traitements efficaces;

• procédures allégées et transparentes.

Cas 1 («off label»): prise en charge des coûts d’un médicament admis dans la liste des spé- cialités (LS) et utilisé pour une autre indication que celle autorisée ou prévue par la limita- tion

En cas de négociations difficiles entre l’OFSP et l’industrie, le retard causé doit être minimisé et l’accès au médicament doit pouvoir se faire par une procédure spécifique à portée géné- rale. La CFM décide sur demande de l’entreprise pharmaceutique de son lancement. Les cri- tères pour la lancer pourraient être les suivants:

• le prix anticipé du médicament est supérieur à un montant à définir;

• on est en présence d’une maladie grave au sens de l’OAMal;

• le médicament permet d’escompter un bénéfice thérapeutique important par rapport aux traitements bien établis;

• l’OFSP et le fabricant passent un contrat de prise en charge après avoir décidé ensemble de lancer la procédure spécifique;

• si le médicament entre dans la LS, le prix demandé par le fabricant est appliqué;

• la prise en charge des coûts se fait seulement une fois que le médecin et le/la patient-e ont confirmé par écrit l’efficacité du médicament dans leur cas concret (risk sharing / pay for performance).

En utilisant cette procédure, on introduit le principe de confiance de la LAMal dans la régle- mentation sur les médicaments.

Cas nº 2 («in label»): prise en charge des coûts d’un médicament autorisé mais ne figurant pas dans la LS

Si un médicament est autorisé mais qu’il n’a pas encore été admis dans la LS et qu’il doit tout de même être utilisé, le cas est jugé par une nouvelle institution (à créer). La demande de prise en charge des coûts est effectuée par le/la patient-e et son médecin traitant. Ils sont donc impliqués dans la procédure, tout comme l’assureur-maladie, le fabricant et l’OFSP. Les critères d’évaluation sont acceptés par l’OFSP et s’appliquent à tous les assureurs sans ex- ception.

Dans ce processus, c’est l’implication des patient-e-s et des médecins qui constitue la nou- veauté. Afin de simplifier la procédure, le médecin traitant et son/sa patient-e peuvent déci- der seuls de l’utilisation du médicament à condition que son coût annuel ne dépasse pas une certaine somme. Un organe supérieur, composé de représentant-e-s de toutes les parties prenantes, décide du bienfondé de la décision dans un délai limité. Les traitements doivent être annoncés et leur efficacité observée, p. ex. au moyen d’un registre des patients. Le mé- decin et le/la patient-e doivent tou-te-s deux évaluer l’efficacité du traitement. Les décisions et la prise en charge des coûts sont faites en toute transparence. Notre proposition renforce le positionnement des personnes concernées, uniformise les circuits de décision et décharge administrativement les assureurs-maladie ainsi que les fabricants de médicaments. Une in- formation transparente sur les décisions permet d’éviter les comportements abusifs et ainsi, les patient-e-s ne se sentiront plus pris-es entre le marteau et l’enclume.

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d’une dérogation pour un cas particulier selon l’art. 71 OAMal? En raison de l’insatisfaction généralisée face à la situation actuelle, la Société Suisse pour la Mucovis- cidose plaide en faveur d’une révision de l’art. 71 OA- Mal.

Dans le cadre de l’examen de l’art. 71 OAMal, quatre points doivent être analysés

1. Est-il judicieux que les intérêts et revendications des patient-e-s et des médecins ne puissent être ex- primés qu’au sein de la Commission fédérale des médicaments (CFM)?

2. Les processus en place actuellement garantissent-ils suffisamment la protection et la représentation des intérêts des patient-e-s? Est-il juste que la situation individuelle des patient-e-s ne soit pas prise en compte dans les critères d’évaluation?

3. Les critères d’une médication individuelle ne de- vraient-ils pas se recouper avec ceux que l’OFSP at- tribue pour d’autres prestations de soins à la charge de l’assurance de base?

4. Au vu des situations où les alternatives théra- peutiques n’existent pas, où le fabricant détient le mono pole et où l’Etat, ou l’organisme payeur, n’a d’autre moyen de pression que de retarder les négo- ciations: ne serait-il pas possible de mettre plus tôt à disposition des patient-e-s et des médecins les traitements adéquats? Si oui, serait-il envisageable d’établir des processus ne générant pas de coûts sup- plémentaires?

La Suisse n’est pas la seule à connaître cette probléma- tique. Mais à la différence d’autres domaines de la santé, elle n’assume pas non plus le rôle de pionnière.

Elle occupe la 14^e place dans une étude comparative menée dans les 22 pays européens [4]. Finalement, la préoccupation majeure est simple: les patient-e-s veulent avoir accès aux traitements. Les fabricants cherchent à garantir cet accès, mais n’y sont pas obligés et fixent donc des prix élevés. L’Etat et les assurances sociales veulent des soins de santé de qualité à des prix raisonnables. Ces dernières années, les conflits d’objectifs ont été fréquents entre les différentes parties prenantes dans ce domaine. L’industrie pharmaceutique lance de plus en plus souvent sur le marché des traitements très chers pour des pathologies spécifiques.

Faute d’accord entre les parties, les patient-e-s doivent attendre longtemps pour accéder aux innovations et

courent ainsi le risque de voir leur santé se dégrader ir- rémédiablement. Parallèlement, la faute est reportée sur le dos des assureurs et de l’Etat. Et les fabricants de médicaments sont constamment confrontés aux cri- tiques les accusant de vouloir maximiser les profits et de faire du chantage.

Sortir du cercle vicieux, dans l’intérêt de tou-te-s

En d’autres termes, toutes les parties concernées au- raient grandement intérêt à sortir de ce cercle vicieux.

Pour en terminer avec les jeux de pouvoir et les conflits portés sur la place publique, les différents acteurs doivent trouver ensemble une sortie de secours. A cette occasion, il conviendra d’examiner les possibili- tés d’adapter les processus de réglementation existants. Dans cette perspective, la Société Suisse pour la Mucoviscidose travaille de pair avec ProRaris dans l’in- térêt de tou-te-s pour lancer un débat constructif me- nant à des solutions.

Disclosure statement

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec le présent manuscrit.

Références

1 Instructions concernant la liste des spécialités, valable dès le 1.5.2017. https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/versicherun- gen/krankenversicherung/krankenversicherung-bezeich- nung-der-leistungen/antragsprozesse/AntragsprozessArzneimit- tel.html, état au 3.6.2019.

2 Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal).https://www.admin.

ch/opc/fr/classified-compilation/19950219/index.html, état au 3.6.2019.

3 Evaluation du bénéfice selon art. 71 a/b OAMal.

http://www.medecins-conseils.ch/expertcom/71kvv/updmay18/, état au 3.6.2019.

4 Detiček A, Locatelli I, Kos M. Patient Access to Medicines for Rare Diseases in European Countries. Value in Health. 2018;21:553–60.

L’essentiel en bref

• L’autorisation de mise sur le marché ainsi que la fixation des prix des médicaments sont également soumises à de nombreuses règles; pour les maladies rares cependant, il man- que parfois des directives claires.

• Sans réglementation détaillée, l’industrie pharmaceutique et l’Etat risquent de ne pas trouver d’issue lors des négocia- tions de prix.

• Il est grand temps d’incluer de façon ciblée les personnes les plus concernées, à savoir les patient-e-s ainsi que leurs mé- decins traitants.

• En raison de l’insatisfaction généralisée face à la situation actuelle, la Société Suisse pour la Mucoviscidose plaide en faveur d’une révision de l’art. 71 OAMal.

Dr Andreas Jung Chef de clinique en pneumologie

Kinderspital der Universität Zürich

Steinwiesstrasse 75 CH-8032 Zurich Tél. 044 266 81 77 andreas.jung[at]kispi.uzh.ch

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Leadership – was gibt es Neues?

Christof Schmitz^a, Marcel Zwahlen^b, Peter Berchtold^{a, b}

a college M, Bern; ^b ISPM, Universität Bern

Leadership als sehr intensiv studiertes Sozialphänomen ist und bleibt eine uner- schöpfliche Thematik. Grund dafür ist erstens, dass sich Anlässe und Situationen, in denen Leadership stattfindet, fortlaufend ändern. Zweitens erfüllen sich die An- sprüche an Leadership kaum je – irgendjemand ist immer unzufrieden. Nachfol- gend werden drei aktuelle Ansätze skizziert, die diese Kluft zu überbrücken versu- chen und die für medizinische Organisationen von Belang sind: Engagement, agile Führung, Leading Professionals.

Klassische Leadership-Ansätze fokussieren vor allem die Figur des Führenden. Historisch stand die Suche nach Eigenschaften an erster Stelle. Aktuell werden (mehr oder weniger verzweifelt ...) Kompetenzen, die erfolgreich Führende auszeichnen, zu definieren und zu identifizieren gesucht. Dauerbrenner seit Jahrzehnten sind zudem Führungsstile, die erfolgreich einzusetzen wären. Das Ergebnis langjähriger Führungsforschung:

Es ist situativ! Das ist so wenig überraschend wie hilf- reich, solange nicht angegeben wird, in welchen Situa- tionen welche Stile einzusetzen wären. Alle Versuche, diesbezüglich Klarheit zu schaffen, brachen jedoch unter dem Gewicht einer Vielzahl an Situationsfaktoren zusammen. Weiterführender ist ein Richtungswechsel.

Der Fokus auf die Figur des oder der Führenden unter- schlägt bzw. unterschätzt regelmässig, dass Führung eine «Beziehungsfrage» ist. Führung ist nicht etwas, was eine Person tut, sondern die Gestaltung von Einfluss zwischen Führenden und Geführten – und damit han- delt es sich um ein genuin relationales Phänomen. Zur Führung – so basal wie wesentlich – braucht es mindestens zwei. So gesehen kommt den Geführten ein we- sentlicher Anteil am Führungsphänomen zu. Das lenkt nun den Blick auf die Geführten.

Engagement

Was bringt diese dazu, sich führen zu lassen? Was be- wegt sie positiv? Untersuchungen der jüngeren Zeit interessieren sich vor allem für die Frage, was engagierte von nicht-engagierten Mitarbeitenden differenziert (einschlägige Studien zeigen, dass weniger als 20% der arbeitenden Menschen «engagiert» sind). Wie die Evi- denz zeigt, spielt Führung für Engagement eine wichtige Rolle, insbesondere hinsichtlich der Art der Auf- merksamkeit, die sie den Geführten schenkt. Dabei geht Quantität vor Qualität. Geringe Aufmerksamkeit senkt

Engagement. Positive Wirkung findet erst dort statt, wo die Führungskraft häufig, zum Beispiel wöchentlich, in Kontakt ist, einen «check in» macht [1]. «In Kontakt sein» meint dabei nicht die üblichen bilateralen Rap- porte, die eher Kontrollfunktion aufweisen und der Ab- stimmung mit und für die Chefin dienen, sondern eine Orientierung an Unterstützung: «Was sind diese Woche deine Prioritäten? Wie kann ich dich dabei unterstüt- zen?» können als Leitfragen gelten. Leadership, soll es Engage ment steigern, bedeutet also nicht Führung von oben, sondern Support zur Erfüllung relativ autonom wahrnehmbarer Aufgaben, wie sie für Expertenarbeit typisch sind. Fokussiert man diese Führungsleistung, wird deutlich, wie viel Aufmerksamkeit in Organisatio- nen auf Kontrolle und Planbarkeit statt auf Motivation geht. Kein Wunder, dass Ansprüche an Leadership uner- füllt bleiben. Leider verstärkt in vielen Fällen der wahr- genommene Mangel nur nochmals den Versuch, Top- down und mit Zielvorgaben, Kontrollen und dergleichen zu führen, statt sich den eigentlichen Wirkungen zuzu- wenden.

Ein weiterer wichtiger Aspekt der Aufmerksamkeit ist Feedback. Kein Feedback geben ist desaströs, negatives Feedback bringt demgegenüber bereits klare Verbesse- rungen, während positives Feedback einen 60 Mal höhe- ren Effekt auf Leistung und Engagement ausweist als kein Feedback. Negatives Feedback bringt uns, neuro- biologisch gesehen, in eine Verteidigungs- und Abwehr- haltung. Darum gilt: Grundsätzlich hat niemand gerne negatives Feedback, auch wenn manche gelernt haben, sinnvoll damit umzugehen. Beispielsweise setzen sich die 12 chefärztlichen Chirurgen der formidablen Mar- tini-Klinik in Hamburg jedes halbe Jahr zusammen, um ihre Behandlungsergebnisse miteinander zu verglei- chen. Nach eigenem Bekunden bedeutet das immer «er- höhten Blutdruck» bei den Beteiligten, aber es führt, weil nicht nur negative, sondern wesentlich auch posi-

AUTRES GROUPEMENTS ET INSTITUTIONS college M 1358

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tive Abweichungen interessieren, zu Lernkurven, die kaum anderswo zu sehen sind. Positives Feedback ent- hält das Potenzial zur Förderung und zur Entwicklung.

Positives Feedback weist uns darauf hin, was wir gut machen, und lädt uns ein, dieses weiterzuentwickeln.

Nicht umsonst tendiert man im Hochleistungssport dazu, vor allem positiv Gelingendes vor Augen zu füh- ren, um mehr davon zu machen und nicht an irgend- welchen, vermeintlichen Schwächen «herumzubas- teln». Roger Federer kann nicht die Wucht von Nadals Topspin-Bällen erzeugen, aber er kann seine feine Tech- nik und sein Antizipationsvermögen nutzen, um den Ball noch früher zu nehmen, und auch diesen Gegner in Bedrängnis bringen.

Agile Führung

Ohne Zweifel ist «Agilität» das Buzzword der Stunde im Management. Kaum ein grösseres Unternehmen, das sich nicht mit agiler Organisation oder Führung be- schäftigt. Auch die Spitäler werden zusehends davon ein- geholt. An verschiedenen Orten wird «Scrum» betrieben und finden sich die Professionals in «Sprints» eingebun- den (zwei Termini aus dieser Welt). Der Grund für diesen Hype ist ein mindestens zweifacher. Erstens, praktisch alle Unternehmen ringen heute mit turbulenten Märk- ten, die sie zu viel kürzeren Adaptionszyklen zwingen.

Klassische Führungsformen stossen dabei an ihre Gren- zen. Was hilft es, umfangreiche Budgetprozesse durch- zuführen, wenn drei Monate später die Planungsgrund- lagen ganz andere geworden sind? Der zweite Grund liegt in der Unzufriedenheit vieler Menschen mit ihrer Arbeit, dem Gefühl, in wenig hilfreiche Führungsbezie- hungen eingesponnen zu sein und zu viel Energie für unsinnige Anpassungen aufwenden zu müssen. Nicht umsonst ist Selbstorganisation ein grosses Thema geworden. In der Schweiz wird z.B. in Bereichen der Spitex da-

mit experimentiert, nachdem das grosse niederländi- sche Vorbild Buurtzorg zeigt, dass man sogar mit 900 selbstorganisierten Teams erfolgreich sein kann.

Selbstorganisation ist kein Wundermittel, sondern die konsequente Umsetzung des Gedankens, dass Aufgaben der Führung in etlichen Fällen besser horizontal statt vertikal verteilt werden und damit auf verschiedene Aspekte von Führungsdynamiken problemlos verzichtet werden kann. Damit wird Energie frei für den Fokus auf Arbeit (statt Planung, Kontrolle und Selbstsicherung).

Die ersten agilen Methoden resultierten aus der Evolu- tion der Software-Entwicklung. «Scrum» ist eine Reak- tion auf die beschränkte Möglichkeit, komplexe Pro- jekte anders als iterativ und in hoher unmittelbarer Abstimmung miteinander durchzuführen. Hier liegt der entscheidende Punkt für den Einsatz agiler Formen.

Ist eine Aufgabenstellung gegeben, die nicht mehr hin- reichend in sequentiell abarbeitbare Pakete zergliedert werden kann, weil aus dieser Zergliederung zu viele Fol- geprobleme resultieren? Folgeprobleme, die auch mit erhöhtem Planungs- und Kontrollaufwand nicht mehr erfolgreich managebar sind? Das ist das, was die Men- schen so aktiviert, wenn sie davon hören: Es wird zu viel Energie in Planung und Kontrolle und Selbstsicherung verschwendet, ohne besonderen Nutzen zu stiften. Das ist pure Entropie. Davon haben immer mehr kompe- tente Menschen genug.

Leading Professionals

Erstaunlich lange hat sich die Führungsforschung um die Klärung der Besonderheit der Führung von Exper- ten gedrückt. Das findet seine Entsprechung im Unwil- len des Managements als auch der Betriebswirtschaft,

«Expertenorganisationen» einen eigenen Status zu- zubilligen. Führung sei letztlich doch überall dasselbe, heisst es immer wieder. Eben nicht. Professionelle Orga-

Das Wichtigste in Kürze

• Gelingende Führung ist essentiell für die Qualität und Wirt- schaftlichkeit der Behandlung von Patientinnen und Patien- ten und für die Mitarbeitenden.

• Das CAS «Leadership in Health Care Organisations» vermit- telt evidenzorientiert die zentralen Kompetenzen und thema- tisiert die wichtigen Entwicklungen im Rahmen einer inspi- rierenden und anregenden Lernkultur.

• Das CAS ist ein Angebot der medizinischen Fakultät der Uni- versität Bern unter Leitung des Instituts für Sozial- und Prä- ventivmedizin.

• Es richtet sich an Ärzte und Ärztinnen mit leitenden Funktio- nen sowie Führungskräfte anderer Berufsgruppen in Spitä- lern und weiteren Einrichtungen.

• Die nächste Durchführung startet am 13. Januar 2020, weitere Informationen unter www.cas-leadership.ch

L’essentiel en bref

• Une direction gagnante est essentielle pour la qualité et l’économicité du traitement des patientes et patients, ainsi que pour le personnel.

• Le CAS «Leadership in Health Care Organisations» transmet les compétences clés sur une base factuelle et aborde les développements importants dans le cadre d’une culture d’apprentissage inspirante et stimulante.

• Le CAS est une offre de la Faculté de médecine de l’Université de Berne, sous la houlette de l’Institut de méde- cine sociale et préventive.

• Il s’adresse aux médecins à des postes de direction, ainsi qu’aux cadres d’autres catégories professionnelles dans les hôpitaux et d’autres établissements.

• La prochaine session débutera le 13 janvier 2020. Informa- tions complémentaires sur www.cas-leadership.ch

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nisationen folgen üblicherweise nicht nur ökonomi- schen Motiven, sondern sind sogenannter «pluralisti- scher» Natur, d.h., sie haben mehrere Logiken (z.B. eine medizinische, eine ökonomische und eine wissen- schaftliche) miteinander zu kombinieren. Die Folge ist, dass sich die Anforderungen für Führung multiplizie- ren. Das führt dazu, dass so mancher Spital-CEO, wenn er von «Expertenorganisation» spricht, dies gewisser- massen «zähneknirschend» tut. Was wenig erstaunt, denn in den meisten Fällen meint das Etikett «Experten- organisation» lediglich die unangenehm empfundene, beschränkte «Führbarkeit» des medizinischen Perso- nals, das sich immer wieder aufs Neue widerspenstig ge- bärdet und nicht recht unter Kontrolle zu bringen ist.

«Herding cats» ist der Ausdruck, den die Amerikaner für diese Art Schwierigkeit geprägt haben.

Für Leadership unter Professionellen gilt noch mehr, was wir eingangs beschrieben haben. Führung ist nicht einfach das, was von (Führungs-)Personen getan wird («X führt»), sondern ist etwas, das sich zwischen Perso- nen ereignet, die sich wechselseitig zu beeinflussen suchen. Aus diesen Interaktionen ergibt sich: Leadership.

Die passive Formulierung «ergibt sich» soll nochmals unterstreichen, wie sehr Leadership an dieser Stelle ein zwar angestrebtes, aber letztlich emergentes, nur be- grenzt auf Personen zurechenbares Phänomen ist. «As a result, it can be more temporary, more insecure, and more subject to negotiation than conventional notions of leadership» ([2], 32). Exakt das ist es, was CEOs zum

«Zähneknirschen» bringen kann. Diese Temporalität, diese sich immer wieder neu ergebende Ungewissheit und diese immer wieder neu aufflammende Notwen- digkeit zu verhandeln, dieses fortwährende Balancie- ren, um Einfluss erhalten und wahrnehmen zu können, ist anstrengend und hält unruhig.

Eine Sache sei an dieser Stelle besonders hervorge- hoben. Da es um Relationen geht, werden Konstellatio- nen wesentlich (s. Abb. 1). Solche Konstellationen um- fassen typischerweise formal Führende, aber auch Personen oder Gruppen, die zwar keine formalen Posi- tionen innehaben, aber etwa infolge ihrer Reputation in der Organisation bedeutsam sind. Vielfach beobachtbar sind beispielsweise Konstellationen, die ein Duo, z.B. einen Chefarzt und seine Stellvertreterin, in ihrem Innen- kreis haben, wobei der erste vor allem nach aussen agiert, gerne «stark» auftritt und dazu neigt, deutliche Vorlagen zu spielen, während die Stellvertreterin nach innen «abfedert» und die Anliegen des Primus in für die Geführten annehmbare Formen übersetzt bzw. verhan- delt. Wir kennen einige Kliniken, die exakt so funktio- nieren – wobei regelmässig die Chefärzte ihre Stellver- treter rügen, dass sie mehr so wie sie werden sollten, ohne zu registrieren, wie sehr sie selbst von dieser Über-

setzungsleistung abhängen. Die wesentliche Botschaft hier ist: viel mehr in Relationen und Konstellationen zu denken denn in formalen Strukturen.

What’s in it for you, doctor?

Die drei Themen Engagement, Agilität und Leading Pro- fessionals treffen sich darin, dass sie a) ein viel präzise- res Bild der Beziehung(en) zwischen Führenden und Geführten zeichnen und besser erkennen lassen, was Geführte motiviert sein lässt, b) Alternativen zur übli- chen energieraubenden, bürokratisch-hierarchischen Führung erkennen und attraktiv werden lassen, sowie c) die Besonderheit von Führung in professionellen Kontexten verdeutlichen. Konsequenzen haben diese Einsichten sowohl für die Ebene der Spitalführung als auch der einzelnen Leistungseinheiten (Kliniken, Zent- ren). Diese Einsichten sollten nicht übersehen werden.

Es ist eindrücklich zu erleben, wie sehr diese Themen (am meisten vielleicht: Selbstorganisation) interessieren, wenn man von ihnen spricht. Nimmt man hinzu, dass jüngere Ärztinnen und Ärzte immer weniger Interesse an Führungsfunktionen (aber an guter Arbeit) haben, darf man vermuten, dass sich hier eine Zeiten- wende abzuzeichnen beginnt. Das Bedürfnis nach neuen Führungsformen drängt nach oben. Das sollte nicht ver- passen, wer weiter vorne mit dabei sein möchte.

Literatur

1 M. Buckingham/A. Goodall. Nine lies about work. Boston 2019.

2 L. Empson. Leading Professionals. Power, Politics, and Prima Don- nas. Oxford 2017.

Abbildung 1: Beispiel einer Führungskonstellation (adaptiert nach Empson 2017, 35).

Christof Schmitz college M Haus der Akademien Laupenstrasse 7 CH-3001 Bern

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Notfalldienst: gesetzliche Berufspflicht für alle Ärzte

Brief zu: Scheuring M. Notfalldienst: Demütigung im Kanton Zürich. Schweiz Ärzteztg. 2019;100(39):1296.

Wie hältst du es mit dem Notfalldienst? Diese Gretchenfrage wurde in den letzten Ausgaben der SÄZ von mehreren Kollegen aus verschie

denen Ecken der Schweiz ganz unterschied

lich beantwortet. Für die einen gehört er ein

fach zum Beruf, andere erfüllt es gar mit Berufsstolz, diese wichtige Aufgabe zu über

nehmen, für wieder andere aber stellt der Notfalldienst eine grosse Last dar, welche neben der immer anspruchsvolleren Praxis

tätigkeit kaum noch zu stemmen ist.

All diese verschiedenen Sichtweisen gibt es auch im Kanton Zürich. Vor allem in länd

lichen Regionen wurde die Belastung bei ab

nehmender Anzahl von Ärztinnen und Ärz

ten durch die folglich steigende Anzahl von Notfalldiensten beträchtlich. Die AGZ hat sich diesem Problem gestellt und in Zusammen

arbeit mit Kanton und Gemeinden eine Reorganisation des ärztlichen Notfalldienstes im Kanton Zürich begonnen. Erste Schritte sind erfolgreich genommen und haben be

reits grosse Entlastungen bewirkt. Die Zahl der Dienste konnte durch Zusammenlegung von Dienstkreisen mehr als halbiert werden.

Der Hausbesuch und der Nachtdienst wurden so umorganisiert, dass praktisch alle Dienst

ärzte davon befreit sind. Notfalldienst in der Praxis ist tagsüber von 7 bis 18 Uhr oder am Abend von 18 bis 22 Uhr zu leisten. Dienst

pflichtige ab dem 60. Altersjahr sind auch vom Abenddienst befreit. Die Ersatzabgabe für 2019 beträgt – im Vergleich zu anderen Kantonen – moderate 1000 Franken bei ei

nem Einkommen aus ärztlicher Tätigkeit von 200 000 Franken oder mehr und wird auf belegten Antrag bei geringerem Einkommen prozentual reduziert.

Trotz dieser Entlastungen braucht es noch weitere Schritte bis zum Ziel einer einheitli

chen Organisation mit gleichen Bedingungen für alle Ärztinnen und Ärzte im ganzen Kan

ton. Der Notfalldienst ist keine Erfindung der kantonalen Ärztegesellschaften, sondern eine im eidgenössischen Medizinalberufegesetz und in den kantonalen Gesundheitsgesetzen verankerte gesetzliche Berufspflicht der Ärzte. Wir Ärzte sollten uns nicht gegen die

sen Dienst an der Gesellschaft stellen, son

dern ihn als selbstverständlichen Bestandteil unserer Berufsausübung ansehen. Eine kan

tonale Ärztegesellschaft sollte sich zur Auf

gabe setzen, die Umsetzung der Berufspflicht

so erträglich wie möglich zu gestalten. Das ist uns im Kanton Zürich beispielgebend gelun

gen.

Dr. med. Tobias Burkhardt, Vorstandsmitglied und Präsident der Notfalldienstkommission der AGZ

Offener Brief an den Bundesrat bzgl. Klimawandel

Sehr geehrte Damen und Herren Bundesräte, eine Voraussetzung für den Klimawandel ist der Energiewandel. Aufpreise auf Benzin und Flüge, Verbote von Speicheröfen sind Sym ptom bekämpfung. Konsequenterweise müsste man folglich auch Elektroautos ver

bieten – schliesslich brauchen diese ebenfalls Strom aus der Steckdose. Das Übel an der Wurzel anpacken heisst: Saubere Energie ge

winnen, die Tag und Nacht allerorts vorhan

den ist. Eine solche Quelle stellt die Neutrino Power, in Deutsch Raum Energie Technik (RET), dar. Neutrinos sind elektrisch neutrale Teilchen mit sehr kleiner Masse, welche mit einer Anzahl von ca. 640 Billionen pro Se

kunde pro Quadratmeter Erdoberfläche ein

treffen. Der Ökonom Prof. Dr. Dr. h.c. Josef Gruber hat sich intensiv mit Energie

forschung befasst. Er ist überzeugt, dass die Nutzung von RET eine Energierevolution aus

lösen könnte. Dem Physiker und Elektroinge

nieur Nicola Tesla gelang es bereits in der ers

ten Hälfte des letzten Jahrhunderts, in einem Auto ohne Benzin oder Diesel, nur mit RET, ca. 38 km weit zu fahren. Dieses Auto hat aber nichts mit dem heutigen Auto namens Tesla zu tun. Dieses fährt nicht mit RET, sondern mit Strom aus der Steckdose. Ein weiterer Vortei l von RET: Autos können direkt Energie gewinnen und brauchen nur eine sehr kleine Batterie. Prototypen, um Strom aus RET zu gewin nen, wären da, die Produktion wird aber in Deutschland von Politik und Lobby verhindert, wie früher bei Nicola Tesla, ob

wohl dieser jetzt längst rehabilitiert ist.

Um RET zum Durchbruch zu verhelfen, bräuchte es jedoch eine von Politik und Wirt

schaft unterstützte, koordinierte internatio

nale Zusammen arbeit. Die RETEinführung würde nach Prof. Gruber zudem zu einem an

haltenden Wirtschaftsaufschwung führen.

Aber auch in Entwicklungsländern wäre eine Energiedezentralisierung wichtig, weil es keine Trafostationen und Leitungen mehr braucht.

Konstantin Meyl , ein deutscher Elektroniker und Energietechniker und Professor für

Leistungselektronik an der Hochschule Furt

wangen, hat in seinem neuesten Buch alle wichtigen Tatsachen, welche für die Neutrino

EnergieNutzung von Bedeutung sind, zusam

mengetragen. In der Publikumspresse ist RET jedoch kaum ein Thema. Die Bevölkerung – und wohl auch unsere Regierungsmitglieder – weiss kaum etwas über RET. Auch ich stiess erst im Rahmen meiner Recherchen für mein neues Buch auf dieses Thema. Es bräuchte eine unabhängige Energiekommission in der Schweiz und die Politik, die RET unterstützt – denn RET ist eine Tatsache.

Mit freundlichen Grüssen

Dr. med. Hedi Meierhans, Maseltrangen

Italienisch-Prüfung für Tessiner Ärzte: Warten auf die Weitsicht

Brief zu: Hänggeli C. War die Politik 1877 weitsichtiger als 2018?

Schweiz Ärzteztg. 2018;99(16):497.

Viel hatte ich letztes Jahr nicht gedacht bei der Sache. Ich wollte nur eine Ferienvertretung für Kollegen im ärztlichen Dienst eines Kur

hauses im Tessin machen. Die Patienten dort kommen vorwiegend aus der deutschen Schweiz, und für eine allfällige Notfalleinwei

sung sollten meine Italienischkenntnisse aus

reichen, immerhin hatte ich die Matur mit Note 6 im Hauptfach Italienisch abgeschlos

sen.

Etwas spät im Anmeldeprozess für eine «Ri

chiesta Nulla Osta 90 Giorni Intercantonale»

nahm ich zur Kenntnis, dass dazu nebst Arzt

und Facharztdiplom, Autocertificazione, Let

ter of Good Professional Standing, Estratto del Casellario Giudiziale sowie Certificato Medico di Idoneità eben auch die Attestazione Cono

scenze Linguistiche erforderlich ist. Letztere erhält man bei der Medizinalberufekommis

sion MEBEKO nach Nachweis eines Sprachdi

ploms mindestens B2, inkl. Matura, aber eben nicht älter als sechs Jahre, ferner eines in der entsprechenden Sprache erworbenen Aus

oder Weiterbildungsausweises oder einer Arbeitserfahrung in der entsprechenden Sprache von drei Jahren innerhalb der letzten zehn Jahre.

Für eine Prüfung B2 reichte die Zeit letztes Jahr nicht mehr; kulanterweise erteilte mir das Ufficio di Sanità am Tag vor Antritt der Stellvertretung eine Ausnahmebewilligung.

Seither fand ich nach längerem Suchen und zwei Absagen mangels Teilnehmer einen Prüf ort und konnte die Prüfung B2 im Früh

ling nachholen: 3 Std. schriftlich, 2 Std. münd

COURRIER 1361