THÈSE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉ

(1)

UNIVERSITÉ TOULOUSE III – PAUL SABATIER FACULTÉS DE MÉDECINE

Année 2018 2018 TOU3 1090

THÈSE

POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE SPECIALITÉ MÉDECINE GÉNÉRALE

Présentée et soutenue publiquement par

Simon DANQUECHIN DORVAL Le 9 octobre 2018

DÉMARCHE MÉDICALE ET PRISE DE DÉCISION EN MÉDECINE GÉNÉRALE

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Marc VIDAL

JURY

Monsieur le Professeur Pierre MESTHE Président

Monsieur le Docteur Jordan BIREBENT Assesseur

Madame le Docteur Motoko IRI-DELAHAYE Assesseur

Monsieur le Docteur Marc VIDAL Assesseur

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Remerciements

À Monsieur le Professeur Pierre MESTHE. Vous m’avez manifesté votre enthousiasme quant à cette thèse dès ses premières heures de rédaction. Vous me faites l’honneur de présider ce jury. Merci de votre disponibilité et de votre soutien.

À Monsieur le Docteur Marc VIDAL. Ancien professeur associé de médecine générale, j’ai eu la chance de vous rencontrer à mes débuts à Castres. Vous m’avez vu évoluer, et avez accepté de diriger mon travail de thèse. Merci pour tout ce que vous m’avez apporté, d’un point de vu médical, paramédical ou même extra médical !! Recevez toute ma reconnaissance et mon respect.

À Madame le Docteur IRI-DELAHAYE. Merci pour vos enseignements, et merci d’avoir accepté de faire partie de mon jury. Veuillez recevoir toute ma gratitude.

À Monsieur le Docteur BIREBENT. Merci à vous d’avoir accepté de juger mon travail. Je vous en suis très reconnaissant et vous prie d’accepter toute mon estime.

À l’URPS de Corse. Merci pour l’intérêt que vous avez porté à ma démarche. Je n’oublie pas de vous envoyer l’écrit finalisé, c’est promis !

Aux médecins généralistes, qui se sont prêtés à l’exercice volontairement. Merci pour le

temps que vous avez bien voulu m’accorder. Vous m’avez permis l’élaboration de ce

travail de thèse, mais également un travail de réflexion et d’introspection.

(7)

À Magali, ma chère et tendre. Merci pour ton soutien indéfectible tout au long de l’élaboration de cette thèse, et de tout ce que tu m’apportes au quotidien.

À mes parents, sans qui je ne serai certainement pas là aujourd’hui. Merci pour ces heures (années ?!) passées en récitations, relectures diverses, et de m’avoir supporté malgré tout !!

À mon frère Antoine, le témoin dans tous les sens du terme. Merci pour ton aide, tes précieux conseils et d’autres moments plus légers…

À ma sœur Caroline et à toute sa « petite » famille. Un grand merci à vous cinq pour votre présence et pour toute l’inspiration que vous m’apportez malgré l’éloignement.

Au reste de la famille. Les années passent et la distance s’allonge, mais les liens sont bien présents. Merci à vous pour votre affection et votre présence.

À la famille de Magali. Merci pour votre accueil, votre obligeance et votre bienveillance à mon égard.

Au personnel médical et paramédical de l’hôpital de Castres et plus particulièrement aux services de gériatrie, de pédiatrie et des urgences. Vous m’avez accompagné et avez largement contribué à ma formation. Merci à vous pour votre… hospitalité !!

À la fine équipe de Gourjade, présente dès les premières heures et avec qui j’ai pu philosopher avec un plaisir non feint. Merci à vous pour tout ce que nous avons échangé.

Aux amis d’hier, d’aujourd’hui et de demain. Un grand merci à Alexandre et Amaël pour votre soutien et votre aide anonyme (mais qui ne l’est plus dorénavant !). Merci pour ces années et moments d’insouciance que je retrouve naturellement à votre contact. Aux Marines, Florent, Carole, François, Virginie, Ramzy et à Pylyka. Jean Jaurès forever et vive les lamas ! À Cédric et Joachim, mes anciens voisins et amis des premières heures. À Florian, Julie et sa famille, ainsi qu’à l’équipe d’Axone pour ces deux années qui ont compté, avec le sourire malgré tout. À Alexandre et Justine, Nicolas, Ruben, Mattieu et Karine et à l’institut de biologie de Montpellier. Merci pour votre prestance intemporelle.

À Julien et Lucie, Kévin et Solenne, Laure, Marine et Quentin, merci à vous d’avoir fait s’exprimer ce qu’il y avait de meilleur en moi. À Bouchra, merci de m’avoir accompagné dans nos premiers pas à l’hôpital. À Pierre et Béa, merci pour votre amitié qui donne du courage. À Myriam, Jean-Daniel et Olivier, merci de m’avoir accompagné dans mes balbutiements et errances de jeune médecin.

À ceux que je ne pense pas à nommer et qui ne m’en voudront pas (n’est ce pas ??).

Et un grand merci au lecteur « anonyme », qui prendra le temps de lire ce travail de thèse.

(8)

Si l’on sait exactement ce qu’on va faire, à quoi bon le faire ? - Picasso

Entre ce que je pense, Ce que je veux dire, Ce que je crois dire,

Ce que je dis,

Ce que vous voulez entendre, Ce que vous entendez, Ce que vous croyez entendre, Ce que vous voulez comprendre,

Et ce que vous comprenez,

Il y a dix possibilités qu’on ait des difficultés à communiquer.

Mais essayons quand même…

- B. Werber

(9)

Table des matières

Introduction ... 2

Différents raisonnements ... 2

Processus décisionnel et médecine fondée sur les preuves ... 4

Prise de décision et incertitude ... 6

Prise de décision dans un contexte de biais cognitifs ... 8

Matériel et méthode ... 10

Résultats ... 13

Discussion ... 25

Conclusion ... 34

Bibliographie ... 36

Annexe ... 42

(10)

Introduction

Différents raisonnements

Le raisonnement clinique est un système cognitif hautement complexe faisant intervenir une multitude d’activités mentales interdépendantes (1). Devant une problématique clinique donnée, il a été démontré (2–4) au cours des dernières décennies qu’il coexistait plusieurs processus de raisonnement face aux problématiques rencontrées. L’utilisation (inconsciente) de ces processus varie en fonction du questionnement.

Le raisonnement inductif permet de débuter à la plainte du patient, de construire le problème à partir des données cliniques. La collecte des données peut se faire de manière exhaustive (représentation analogique de la situation, peu propice à la résolution du problème), ou orientée à partir de représentations mentales selon des axes sémantiques.

Cette démarche ne présuppose aucune hypothèse diagnostique, mais en est à l’origine, par la construction du problème. Des erreurs médicales peuvent ainsi survenir en raison d’une mauvaise problématisation initiale alors que les stratégies de résolution sont parfaitement maîtrisées et mises en œuvre (1). En l’absence de solution évidente, le médecin pourra mettre en place des stratégies de génération et de validation d’hypothèses.

Le raisonnement abductif conduit à la génération d’hypothèse, de manière active, consciente et logique ou de manière automatique, inconsciente et non analytique (analogique). Cette dernière a été repérée principalement chez les experts, car très dépendante de l’expérience clinique (5). Il s’agit entre autres de l’accumulation en mémoire de cas cliniques concrets ou de mémorisation d’un prototype correspondant à la moyenne des cas rencontrés.

Le raisonnement déductif permet ensuite de valider des hypothèses et de générer une ou

plusieurs solutions au problème. Cette étape du raisonnement est plus connue sous le nom

d’hypothético-déductive (2,4,6). La situation est alors confrontée à des références

multiples, préalablement mémorisées. Il peut s’agir de scripts cliniques, d’autant plus

organisés que le clinicien a vécu des situations identiques (1). Les références peuvent

également être des hypothèses multiples et simultanées, plus souvent hiérarchisées après

un apprentissage théorique, en fonction de la fréquence de la gravité et de la possibilité

d’intervention du médecin. Il peut également s’agir d’hypothèses isolées, générées

successivement et de manière désordonnée, situation fréquemment observée chez le

praticien novice. Ceci entrave ainsi la démarche médicale, de par les difficultés

d’estimation des probabilités relatives de chaque hypothèse.

(11)

Les hypothèses sont ensuite testées, ce qui consiste en une « projection » de ce que pourrait devenir une situation en cas d’acceptation de ladite hypothèse, en anticipant les conséquences attendues. Elles sont ensuite hiérarchisées en fonction de la probabilité de vraisemblance et des différentes balances avantages/inconvénients. On peut résumer cela selon la figure 1 (1) :

Le critère d’arrêt de l’activité de diagnostic est la prise de décision (7).

En pratique clinique, le raisonnement peut s’appuyer sur un ou plusieurs processus. On peut schématiser cela comme proposé sur la figure 2 (1).

Il peut exister des processus de raisonnement dits analytiques, tels que l’utilisation exclusive d’un mode de raisonnement inductif, une démarche déductive exclusive (conduisant à une démarche hypothético-déductive pure).

Il existe également des processus non analytiques de raisonnement (1,4), passant par la reconnaissance de scripts « purs ». Ce processus « court-circuite » une démarche diagnostique analytique. Il est d’ailleurs qualifié « d’intuition » dans la littérature médicale (8–10). Il peut être à l’origine de biais (11) et d’erreurs, le praticien ne cherchant pas à infirmer l’hypothèse ou à diminuer le poids des alternatives diagnostiques (12).

Figure 1. D’après Pottier et al. Les activités mentales au cours du raisonnement diagnostique

(12)

L’utilisation d’un processus analytique et non analytique correspond à une démarche mixte, pouvant combiner un processus inductif puis une démarche abductive et déductive.

Parfois, cette démarche débute par la reconnaissance d’une similarité, activant une hypothèse qui sera suivie d’une étape de confirmation sur un mode hypothético-déductif.

Processus décisionnel et médecine fondée sur les preuves

Une fois la solution retenue, le praticien peut procéder à « l'utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures données disponibles pour la prise de décision concernant les soins à prodiguer à chaque patient » (13).

Cette définition est celle de la médecine fondée sur les données probantes (Evidence Based Medicine, ou EBM). Il s’agit d’intégrer l’expertise du praticien aux meilleures données cliniques externes en vigueur avec les préférences du patient. Au cœur de l’interpénétration de ces cercles se situe la décision médicale. Le modèle décrit par Sackett et al. (13) a été revu par la suite par Jean-Michel Chabot sur la figure 3 (14). Selon cette représentation, les données cliniques et donc « l’état » du malade ne constituent qu’un facteur parmi d’autres à prendre en compte. Cela contraste avec la prédominance évidente à laquelle la formation médicale classique conduit naturellement (14).

Figure 2. D’après Pottier et al. Les activités mentales au cours du raisonnement diagnostique

(13)

Le principal problème soulevé par ce type de modèle est la place des essais cliniques et des données de la recherche. White a publié un article en 1961 en se basant sur une population de 1000 adultes en Amérique du nord pouvant être exposés à un problème de santé dans le mois, mettant en évidence la place des soins primaires dans leur prise en charge (15). Sur cette population, 750 adultes ressentaient au moins un trouble de santé parmi lesquels 250 consultaient un médecin au moins une fois (début des soins primaires). Sur ces 250 patients, 9 étaient adressés à l’hôpital, 5 étaient adressés à un autre médecin et 1 était hospitalisé au CHU. White et ses associés ont pu ainsi mettre en évidence que non seulement la formation des médecins s’effectuait sur des problèmes de santé limités, mais également que les études à hauts niveaux de preuves ne se faisaient que sur un faible échantillon de la population consommatrice de soins. Il existait cependant quelques limites à cette étude (16,17), notamment les difficultés rencontrées à obtenir des statistiques correctes à l’époque de l’étude.

Le modèle de White a été revu en 1991 par Green et al. (18), sur la figure 4. Il confirme les idées fortes du « carré de white », à savoir un caractère très académique de l’EBM ainsi qu’une formation médicale initiale basée sur un biais de recrutement évident.

Figure 3. D’après Chabot. Des théories pour des pratiques

(14)

Le sens donné aux signes et aux symptômes est essentiel pour bâtir une représentation mentale du problème et ainsi accéder à des diagnostics pertinents en mémoire (19).

La perception est décision en soit. Comme a pu l’écrire Berthoz (20), « percevoir, ce n’est pas seulement combiner, pondérer, c’est sélectionner. C’est, dans la masse des informations disponibles, choisir celles qui sont pertinentes par rapport à l’action envisagée. C’est lever des ambiguïtés, c’est donc décider ». Et cette perception est initialement modelée par la prise en charge hospitalo-universitaire chez le praticien en devenir.

Prise de décision et incertitude

Cette prise de décision intervient cependant dans un climat d’incertitude, que le praticien doit savoir tolérer dans sa pratique courante. La tolérance à cette incertitude est dépendante de facteurs rappelant le schéma proposé par Jean-Michel Chabot. Cette tolérance est fonction du contexte de la consultation, des facteurs liés au médecin et au patient, à la relation médecin-patient et à l’évaluation du risque. Une étude hollandaise (21) a démontré que 13% des consultations de médecine générale, en moyenne, correspondaient à des symptômes médicalement inexpliqués. Le médecin généraliste doit donc composer avec une incertitude, tant sur le plan diagnostic que relationnelle ou thérapeutique (22). Une autre forme d’incertitude concernerait la connaissance même d’une thérapie ou d’une maladie (23).

Figure 4. D’après Green et al. The Ecology of Medical Care Revisited

(15)

Cette prise de décision en situation d’incertitude peut se faire selon une approche bayésienne, en lien avec l’assortiment d’une probabilité à une hypothèse diagnostique.

Cette démarche permet de calculer l’évolution de la probabilité de l’hypothèse en fonction de sa probabilité initiale, de la présence ou de l’absence de certains éléments cliniques et du résultat de certains tests effectués (24). L’analyse décisionnelle, indissociable de la démarche EBM, est utilisée dans le cadre de situations cliniques complexes, faisant intervenir un nombre important d’éléments (25). Elle n’est donc pas vraiment applicable en pratique en médecine générale. Un arbre décisionnel peut également être réalisé. Sa construction découle d’une analyse décisionnelle rigoureuse, permettant de gérer les différentes probabilités.

L’approche peut également être non bayésienne, dans laquelle nous retrouvons la théorie de la décision fondée sur les cas passés. L’information ne sert qu’à identifier une situation et non pas à remettre en question un diagnostic. Il n’est pas possible de donner un poids à une information, et tout supplément d’information est superflu (23). Ce type de décision est exposé à de nombreux biais cognitifs.

Comme a pu l’écrire Berthoz (20), la puissance de la raison nous a fait croire que la décision était le produit du raisonnement. Les diverses théories ont porté à croire que le raisonnement logique, appuyé sur le langage, était le fondement des prises de décisions.

L’incertitude entourant les décisions a été classée par Hall en trois catégories (26). La première est technique et correspond au fait de ne pas disposer de suffisamment d’informations pour établir un pronostic ou les effets d’une intervention. La croissance rapide des connaissances médicales et la réactualisation des compétences du praticien sont également concernées. La deuxième catégorie est personnelle et concerne la relation médecin-patient. Elle est principalement mise en évidence quand les souhaits du patient sont inconnus et qu’il ne peut pas être sollicité dans la prise de décision. La troisième catégorie est conceptuelle et correspond au caractère incertain de décision, ce qui est inhérent à tout choix. Il s’agit également de l’application de critères généraux (les guidelines entre autres) à l’individu.

Nous raisonnons en termes de probabilité de manière constante. Il persistera toujours une incertitude inhérente au patient, au médecin, à la maladie, au traitement proposé par le médecin, à celui accepté par le patient, à la tolérance de ce dernier...

Et dans ce contexte d’incertitude, il peut exister des erreurs dans le raisonnement clinique

où peuvent se retrouver de nombreux biais cognitifs.

(16)

Prise de décision dans un contexte de biais cognitifs

Les biais cognitifs ont bien souvent pour origine l’utilisation de raccourcis cognitifs, appelés aussi « heuristiques » (27). Nendaz et al. (4,28) proposent un modèle (voir figure 5) illustrant tout le problème de l’aisance cognitive et des deux vitesses de pensée décrites par Kahneman (11). Dans son ouvrage Système 1 système 2 : les deux vitesses de la pensée, il y expose sa théorie sur la présence de deux systèmes de réflexion. Le système 1 est impulsif, rapide, et ne demande pas d’effort de réflexion. Il est inconscient, et fournit les impressions. Le système 2, quant à lui, est réfléchi, conscient, et demande une deuxième lecture de la situation rencontrée. L’aisance cognitive engendrée par l’expérience et par une reconnaissance initiale du problème permet de « court-circuiter » la réflexion, et donc le système 2. Nous nous appuyons alors sur la familiarité ressentie. Des conclusions hâtives peuvent être efficaces si elles nous semblent correctes et que le coût d’une erreur occasionnelle n’est pas prohibitif. La réflexion est également mise à mal lorsque nous sommes fatigués, s’il nous est permis d’économiser du temps et des efforts de réflexion (11).

Figure 5 : D’après Nendaz et al. Le raisonnement clinique

(17)

Il a été retrouvé dans la littérature médicale (29–32) qu’il existerait 19 types de biais et heuristiques pouvant être mis en jeu lors d’une décision médicale. Il est suggéré (mais non démontré de manière formelle) que ces biais peuvent être à l’origine d’erreurs de pronostic ou de diagnostic, et par conséquent d’erreurs thérapeutiques (30). Il existe une grande variabilité de la prévalence de ces biais selon les études. L’effet de cadrage semble tout de même un des plus fréquents (24,30). Il correspond à la manière d’énoncer des risques, où l’ordre des données influence la manière dont l’information est perçue. Il existe également le biais de narcissisme, où le praticien possède un optimisme exagéré en ses capacités à prendre une décision sans risque. Le biais d’ancrage serait à l’origine d’une majoration des erreurs de diagnostic, tout comme le biais de représentation (24, 33, 34). Le biais d’ancrage (11, 35) correspond au fait de rester fixé sur une hypothèse initiale, sans en ajuster la probabilité malgré des éléments devant amener à reconsidérer le diagnostic. Le biais de représentation, quant à lui, correspond à la fausse idée de la prévalence d’une maladie et par conséquent de sa probabilité clinique. Une maladie rare peut ainsi être mise sur le même pied d’égalité qu’une maladie plus fréquente.

La personnalité du praticien peut être également à l’origine de sensibilité aux biais (30) (aversion ou acceptation du risque par exemple).

Toutes nos actions procèdent d’un jugement. Nous agissons selon des raisons qui nous sont propres. Comme l’a écrit Platon dans Gorgias, « nul n’est méchant volontairement ».

L’objectif de cette thèse n’est certainement pas de critiquer une manière de faire des

médecins généralistes en France. Il s’agit plutôt, étant donné l’omniprésence des biais

cognitifs, de l’incertitude en pratique courante, et du caractère académique de l’EBM, de se

poser la question de ce que peuvent être les fondements de la démarche médicale et de la

prise de décision en médecine générale. Devant la multiplicité des supports mis à

disposition du médecin généraliste, des différentes sources bibliographiques existantes

pour la prise en charge d’une pathologie donnée et du temps que les médecins généralistes

peuvent consacrer à leur formation continue, quelle est l’utilisation que les praticiens

peuvent faire d’une source validée et identifiée lors de leurs prises de décision ?

(18)

Matériel et méthode

Il n’existe pas dans la littérature médicale d’articles étudiant un potentiel lien entre les décisions du médecin généraliste et les ressources bibliographiques utilisées pour guider sa démarche diagnostique et thérapeutique.

Afin d’essayer d’identifier la part de l’utilisation des ressources bibliographiques à l’origine d’une prise de décision en médecine générale, une étude transversale était la plus adaptée. J’ai essayé de sélectionner des consultations « fréquentes » de médecine générale, tout en les présentant de manière assez claire et évidente afin de diminuer l’incertitude diagnostique. Une fois ces situations identifiées, je les ai développées sous la forme de cas cliniques, avec quelques phrases de présentation. J’ai par la suite posé une ou deux questions et demandé aux participants de m’indiquer les ressources bibliographiques utilisées, ainsi que le temps écoulé depuis la dernière consultation de cette référence. J’ai tenté d’effectuer une liste exhaustive des différentes ressources francophones au préalable.

Pour ce faire, j’ai utilisé un outil disponible sur le site de la Société Française de Médecine Générale. Il s’agit du Diffusion des Recommandations Francophones en Consultation de Médecine Générale (DReFC). La liste des réponses laissait la possibilité d’indiquer qu’un

« autre choix » avait été utilisé au besoin. Il est évident qu’en faisant appel à la capacité du médecin généraliste à identifier la ou les recommandation(s) utilisée(s) en pratique à l’origine de la prise en charge proposée, un biais de mémorisation est inévitable.

Après discussion avec mon directeur de thèse, j’ai décidé arbitrairement de réaliser 10 cas cliniques de ces situations courantes.

J’ai mis en place différents biais cognitifs lors des énoncés, tels que les biais d’ancrage, de statu quo ou de disponibilité en mémoire. J’ai également essayé de fixer un contexte dans certains cas cliniques, devant supposément influencer le participant de manière imperceptible.

J’ai utilisé Google Forms afin d’établir un questionnaire didactique qui soit diffusable facilement en utilisant internet comme voie de communication. La population cible était les généralistes de France, et nous leur demandions initialement de se présenter (sexe, durée d’installation et lieu d’exercice).

J’ai contacté par la suite toutes les Unions Régionales des Professionnels de Santé (URPS)

afin de m’aider à diffuser ce questionnaire plus largement. Seule l’URPS de Corse a

accepté de le diffuser, en utilisant les adresses mails des participants. J’ai également mis en

(19)

ligne un lien dirigé vers mon questionnaire auprès d’un groupe de médecins sur internet, afin d’essayer d’avoir un échantillon un peu plus important. J’ai recueilli les résultats du 25 septembre 2017 au 30 novembre 2017.

Les critères d’inclusion étaient les médecins spécialisés en médecine générale exerçant en France, installés ou remplaçants. Les critères d’exclusion concernaient les médecins de toute autre spécialité, médicale ou chirurgicale, ainsi qu’une absence de réponse totale au questionnaire.

Le critère de jugement principal était d’identifier l’usage que pouvait faire le praticien d’une source validée et identifiée lors de sa prise de décision.

Les critères de jugements secondaires étaient d’apprécier une potentielle différence entre les différents groupes identifiés au départ. Le sexe du participant avait-il une influence sur les ressources identifiées et utilisées ? Et qu’en était-il du lieu d’exercice ou du type d’exercice ?

J’ai recueilli 103 participations, dont une a été écartée car elle répondait à un critère d’exclusion. Les résultats ont ensuite été extraits sur Excel.

Les résultats ont ensuite été interprétés à l’aide du logiciel XLSTAT. La méthode Monte Carlo a été utilisée, avec une probabilité α de 0,05 de rejeter l’hypothèse nulle.

Confection d’un questionnaire sur Google Forms, soumis à un groupe

de médecins généralistes via les réseaux sociaux

102 résultats interprétés 103 réponses

recueillies

1 réponse écartée, répondant aux

critères d’exclusion

102 résultats interprétés

(20)

Arbitrairement, 5000 simulations de Monte Carlo ont été effectuées afin de déterminer chaque p-value. L’hypothèse nulle était que la source utilisée n’était pas liée à la prise en charge du patient, ni aux autres variables explorées en critères de jugement secondaires.

Etant donné la faible importance des effectifs et le grand nombre de valeurs, les tests de Fisher et de Khi² n’ont pas pu être utilisés.

Les 102 réponses ont donc été classées selon les ressources bibliographiques identifiées par

le médecin généraliste, à l’origine de sa prise en charge, et ce tout au long des 10 cas

cliniques réalisés.

(21)

Résultats

Parmi les 102 participants, il y avait 35 hommes et 67 femmes. 56 des participants étaient remplaçants, 34 étaient installés depuis moins de 10 ans (dont 2 Maîtres de Stage Universitaires (MSU)), 5 depuis 10 à 20 ans (dont 1 MSU) et 7 depuis plus de 20 ans (dont 2 MSU). 10 participants exerçaient en zone rurale, 53 en zone semi rurale et 39 en ville.

Les énoncés des cas cliniques sont présentés en annexe.

66%

34%

Sexe

Femme (67) Homme (35)

33% 55%

5%

7%

Type d'exercice

Remplaçant (56)

Installé depuis moins de 10 ans (34)

Installé depuis 10 à 20 ans (5)

Installé depuis plus de 20 ans (7)

10%

52%

38%

Lieu d'exercice

Rural (10) Semi-rural (53) Ville (39)

(22)

Cas clinique 1 : Sinusite maxillaire, évoluant depuis la veille chez un homme de 37 ans, ayant pour antécédent un rash cutané sous AMOXICILLINE.

Prise en charge

thérapeutique ATBclic Exp.

Perso.

Coll.

ORL HAS SPILF Autre « Guideline » acquise

Revue

médicale Total p

Antibiothérapie dont : 49 25 5 10 7 1 1 1 99

Pyostacine 26 17 4 4 3 1 0 0 55

Cefpodoxime 6 4 1 4 2 0 0 0 17

Amoxicilline 6 1 0 1 1 0 0 0 9

Cefuroxime 8 0 0 0 1 0 0 0 9

Levofloxacine 2 2 0 1 0 0 1 1 7

Augmentin 1 1 0 0 0 0 0 0 2

Symptomatique seul 16 11 9 8 5 1 0 0 50

Autre 1 1 1 0 0 1 0 0 4

Total 66 37 15 18 12 3 1 1 153 0,074

Sexe ATBclic Exp.

Perso.

Coll.

Revue

Femme 46 20 11 12 7 1 0 0 97

Homme 20 17 4 6 5 2 1 1 56

Total 66 37 15 18 12 3 1 1 153 0,330

Lieu d’exercice ATBclic Exp.

Perso.

Coll.

Revue

Rural 8 4 2 3 0 0 0 0 17

Semi-rural 35 19 6 10 8 0 1 1 80

Ville 23 14 7 5 4 3 0 0 56

Total 66 37 15 18 12 3 1 1 153 0,691

Type d’exercice ATBclic Exp.

Perso.

Coll.

ORL HAS SPILF Autre « Guideline »

"acquise

Revue

Remplaçant 39 14 10 9 10 1 0 0 83

Installé < 10 ans 22 15 4 5 2 2 1 1 52

Installé depuis 10 à 20

ans 3 3 0 1 0 0 0 0 7

Installé > 20 ans 2 5 1 3 0 0 0 0 11

Total 66 37 15 18 12 3 1 1 153 0,403

Nombre de sources ATBclic Exp.

Perso.

Coll.

Revue

1 31 16 7 3 4 0 0 0 62

2 28 17 5 9 6 3 0 0 68

3 5 2 2 5 1 0 0 0 15

4 1 1 1 0 1 0 0 0 4

5 1 1 0 1 0 0 1 1 5

Total 66 37 15 18 12 3 1 1 153 0,003

Délai depuis consultation de la

source

ATBclic Exp.

Perso.

Coll.

Revue

Moins de 1 an 47 14 10 10 9 0 1 1 92

Entre 1 et 2 ans 8 3 2 5 2 1 0 0 21

Entre 2 et 3 ans 2 1 1 1 0 2 0 0 7

Entre 3 et 4 ans 3 0 1 0 0 0 0 0 4

Entre 4 et 5 ans 3 3 0 0 0 0 0 0 6

Plus de 5 ans 3 2 1 2 1 0 0 0 9

Expérience personnelle 0 14 0 0 0 0 0 0 14

Total 66 37 15 18 12 3 1 1 153 0,005

ATBclic : Antibioclic

Exp. Perso. : Expérience personnelle Coll. ORL : Collège Français d’ORL HAS : Haute Autorité de Santé

SPILF : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française

« Guideline » acquise : « Guideline » acquise auprès de confrère

(23)

Cas clinique 2 : Deuxième consultation à 48 heures d’un homme de 46 ans, qui après avoir vu votre remplaçant, souffre toujours de son angine érythémato-pultacée à streptatest négatif.

Nouveau streptatest ATBclic Exp.

Perso. HAS SPILF Coll.

ORL Autre Pas de

réponse

« Guideline »

acquise Revue Total p

Oui 53 30 15 15 14 1 0 1 0 129

Non 13 14 5 4 3 1 2 0 1 43

Total 66 44 20 19 17 2 2 1 1 172 0,113

Pec thérapeutique,

si nouveau test - ATBclic Exp.

réponse

« Guideline »

Sympto seul, désir

2^ème test 41 19 12 13 10 0 0 0 0 95

Sympto seul, pas de

désir 2^ème test 9 3 5 3 3 0 1 0 0 24

ATB, désir 2^ème test 8 6 1 1 3 0 0 0 1 20

ATB, pas de désir

2^ème test 4 8 0 0 0 1 0 1 0 14

Autre, désir 2^ème

test 4 5 2 1 0 1 0 0 0 13

Autre, pas de désir

2^ème test 0 3 0 1 1 0 0 0 0 5

Pas de réponse 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

Total 66 44 20 19 17 2 2 1 1 172 0,014

Pec thérapeutique,

si nouveau test + ATBclic Exp.

réponse

« Guideline »

Sympto seul, désir

2^ème test 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1

ATB, désir 2^ème test 53 30 15 15 13 1 0 0 1 128

ATB, pas de désir

2^èmetest 12 10 5 4 3 1 0 1 0 36

Autre, pas de désir

2^ème test 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1

Pas de réponse 1 3 0 0 0 0 2 0 0 6

Total 66 44 20 19 17 2 2 1 1 172 0,072

Sexe ATBclic Exp.

réponse

« Guideline »

Femme 49 24 15 14 12 0 1 1 0 116

Homme 17 20 5 5 5 2 1 0 1 56

Total 66 44 20 19 17 2 2 1 1 172 0,097

Lieu d’exercice ATBclic Exp.

réponse

« Guideline »

Rural 5 4 3 1 1 1 0 0 0 15

Semi-rural 37 23 7 9 6 0 1 1 1 85

Ville 24 17 10 9 10 1 1 0 0 72

Total 66 44 20 19 17 2 2 1 1 172 0,642

Type d’exercice ATBclic Exp.

réponse

« Guideline »

Remplaçant 43 20 10 15 13 0 0 1 0 102

Installé < 10 ans 20 15 8 4 4 2 2 0 0 55

Installé depuis 10 à

20 ans 2 3 0 0 0 0 0 0 0 5

Installé > 20 ans 1 6 2 0 0 0 0 0 1 10

Total 66 44 20 19 17 2 2 1 1 172 0,080

Nombre de sources ATBclic Exp.

réponse

« Guideline »

Pas de réponse 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2

1 25 15 3 2 1 1 0 0 0 47

2 30 21 9 12 7 0 0 0 1 80

3 8 5 6 2 7 1 0 1 0 30

4 2 2 1 2 1 0 0 0 0 8

5 1 1 1 1 1 0 0 0 0 5

Total 66 44 20 19 17 2 2 1 1 172 0,000

Délai depuis consultation de la

source

ATBclic Exp.

perso. HAS SPILF Coll.

réponse

« Guideline »

Moins de 1 an 48 17 12 12 15 2 0 0 0 106

Entre 1 et 2 ans 8 3 3 2 0 0 0 1 0 17

Entre 2 et 3 ans 2 1 1 2 1 0 0 0 0 7

Entre 3 et 4 ans 1 2 2 1 1 0 0 0 0 7

Entre 4 et 5 ans 3 2 1 0 0 0 0 0 0 6

Plus de 5 ans 3 6 1 2 0 0 0 0 0 12

Exp. Perso. 1 12 0 0 0 0 0 0 1 14

Pas de réponse 0 1 0 0 0 0 2 0 0 3

Total 66 44 20 19 17 2 2 1 1 172 <0,001

(24)

Pec diagnostique Exp.

Perso. HAS Coll.

Cardio.

« Guideline »

acquise RCP Médecine

vasculaire Autre Pas de réponse

Coll.

Pneumo.

Société

phlébologie AFSSAPS VALMI Revue

Imagerie 32 26 11 7 8 7 9 2 0 3 0 0 0 105

Doppler veineux 24 20 8 6 6 4 5 2 0 2 0 0 0 77

Scan thoracique +/- pdc 8 6 3 1 2 3 4 0 0 1 0 0 0 28

Biologie 25 20 9 8 8 7 5 0 0 4 0 0 0 86

Créatinine 10 8 6 3 3 4 2 0 0 2 0 0 0 38

D-dimères 8 7 3 3 3 1 1 0 0 1 0 0 0 27

CRP 7 5 0 2 2 2 2 0 0 1 0 0 0 21

Appel du 15 25 11 7 2 3 5 4 1 3 1 2 0 1 65

Urgences par ses propres

moyens 13 10 5 2 1 2 0 3 1 0 1 1 0 39

Autre 2 1 1 2 0 1 0 0 2 1 1 0 0 11

Total 97 68 33 21 20 22 18 6 6 9 4 1 1 306 0,045

Pec thérapeutique Exp.

Cardio.

« Guideline »

Coll.

Pneumo.

Société

Héparine curatif dont : 22 30 11 2 10 2 5 0 3 0 2 0 0 87

Innohep 8 12 5 1 3 0 2 0 1 0 1 0 0 33

Arixtra 9 9 2 1 5 0 0 0 1 0 0 0 0 27

Lovenox 4 6 3 0 1 2 2 0 1 0 1 0 0 20

Calciparine 1 3 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 7

Patiente aux urgences 30 15 10 3 2 5 3 4 5 2 3 1 0 83

Contention dont : 18 20 12 4 3 5 2 3 2 3 4 0 0 76

Chaussettes 13 18 9 4 2 4 0 3 2 3 3 0 0 61

Bandes 5 2 3 0 1 1 2 0 0 0 1 0 0 15

Consultation d'un angiologue 13 13 4 3 3 3 2 1 1 1 0 0 0 44

NACO 11 9 2 4 2 4 0 1 1 2 0 0 0 36

xarelto 9 6 2 3 1 3 0 1 1 1 0 0 0 27

eliquis 2 3 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 9

Injection de LOVENOX

curatif au cabinet 15 4 3 2 0 0 2 2 1 0 0 0 1 30

Relais AVK précoce 4 6 4 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 18

Autre 2 3 1 0 1 1 0 0 1 1 1 0 0 11

Total 164 158 71 29 35 31 22 15 21 14 15 1 1 577 0,458

Sexe Exp.

Cardio.

« Guideline »

Coll.

Pneumo.

Société

Femme 34 28 15 6 6 7 6 3 4 3 3 0 0 115

Homme 23 8 2 4 3 1 1 2 1 0 0 1 1 47

Total 57 36 17 10 9 8 7 5 5 3 3 1 1 162 0,121

Cas clinique 3 : Patiente de 55 ans, alcoolo-tabagique et en surpoids présentant une douleur du mollet droit avec perte du ballant après 5 heures de trajet en voiture.