ANNÉE 2017 2017 TOU3!1150!

UNIVERSITÉ!TOULOUSE!III!–!Paul!SABATIER!

FACULTÉ!DE!MEDECINE!

ANNÉE 2017 2017 TOU3!1150!

THÈSE&

Pour!l’obtention!du!

!DIPLÔME&D'ÉTAT&DE&DOCTEUR&EN&MÉDECINE&&

Spécialité&Médecine&Générale&

Présentée!et!soutenue!publiquement!à!la!Faculté!de!Médecine!de!Toulouse!

Le!9!Novembre!2017,!par!

Charline&MASSÉE&

EFFETS&D’UN&ENSEIGNEMENT&FACULTAIRE&SUR&LES&

CONNAISSANCES&THÉORIQUES&DES&INTERNES&DE&

MÉDECINE&GÉNÉRALE&EN&MATIÈRE&

D’ALLAITEMENT&MATERNEL&

!

Directeur!de!thèse!:!Dr!Thierry!BRILLAC!

!

JURY!:!

Monsieur!le!Professeur!Pierre!MESTHE!!!!! !! ! ! ! ! Président

Monsieur!le!Docteur!Thierry!BRILLAC! ! ! ! ! ! Assesseur!

Madame!le!Docteur!Leïla!LATROUS! ! ! ! ! ! Assesseur!!

Madame!le!Docteur!Amanda!TOURNEMIRE!! ! ! !

!

!

!

! ! !

TABLEAU du PERSONNEL HU

des Facultés de Médecine du l’Université Paul Sabatier au 1^er septembre 2016

Professeurs Honoraires

Doyen Honoraire M. ROUGE Daniel Professeur Honoraire M. BAZEX Jacques

Doyen Honoraire M. LAZORTHES Yves Professeur Honoraire M. VIRENQUE Christian

Doyen Honoraire M. CHAP Hugues Professeur Honoraire M. CARLES Pierre

Doyen Honoraire M. GUIRAUD-CHAUMEIL Bernard Professeur Honoraire M. BONAFÉ Jean-Louis

Doyen Honoraire M. PUEL Pierre Professeur Honoraire M. VAYSSE Philippe

Professeur Honoraire M. ESCHAPASSE Henri Professeur Honoraire M. ESQUERRE J.P.

Professeur Honoraire M. GEDEON André Professeur Honoraire M. GUITARD Jacques

Professeur Honoraire M. PASQUIE M. Professeur Honoraire M. LAZORTHES Franck

Professeur Honoraire M. RIBAUT Louis Professeur Honoraire M. ROQUE-LATRILLE Christian

Professeur Honoraire M. ARLET Jacques Professeur Honoraire M. CERENE Alain

Professeur Honoraire M. RIBET André Professeur Honoraire M. FOURNIAL Gérard

Professeur Honoraire M. MONROZIES M. Professeur Honoraire M. HOFF Jean

Professeur Honoraire M. DALOUS Antoine Professeur Honoraire M. REME Jean-Michel

Professeur Honoraire M. DUPRE M. Professeur Honoraire M. FAUVEL Jean-Marie

Professeur Honoraire M. FABRE Jean Professeur Honoraire M. FREXINOS Jacques

Professeur Honoraire M. DUCOS Jean Professeur Honoraire M. CARRIERE Jean-Paul

Professeur Honoraire M. LACOMME Yves Professeur Honoraire M. MANSAT Michel

Professeur Honoraire M. COTONAT Jean Professeur Honoraire M. BARRET André

Professeur Honoraire M. DAVID Jean-Frédéric Professeur Honoraire M. ROLLAND

Professeur Honoraire Mme DIDIER Jacqueline Professeur Honoraire M. THOUVENOT Jean-Paul

Professeur Honoraire Mme LARENG Marie-Blanche Professeur Honoraire M. CAHUZAC Jean-Philippe

Professeur Honoraire M. BERNADET Professeur Honoraire M. DELSOL Georges

Professeur Honoraire M. REGNIER Claude Professeur Honoraire M. ABBAL Michel

Professeur Honoraire M. COMBELLES Professeur Honoraire M. DURAND Dominique

Professeur Honoraire M. REGIS Henri Professeur Honoraire M. DALY-SCHVEITZER Nicolas

Professeur Honoraire M. ARBUS Louis Professeur Honoraire M. RAILHAC

Professeur Honoraire M. PUJOL Michel Professeur Honoraire M. POURRAT Jacques

Professeur Honoraire M. ROCHICCIOLI Pierre Professeur Honoraire M. QUERLEU Denis

Professeur Honoraire M. RUMEAU Jean-Louis Professeur Honoraire M. ARNE Jean-Louis

Professeur Honoraire M. BESOMBES Jean-Paul Professeur Honoraire M. ESCOURROU Jean

Professeur Honoraire M. SUC Jean-Michel Professeur Honoraire M. FOURTANIER Gilles

Professeur Honoraire M. VALDIGUIE Pierre Professeur Honoraire M. LAGARRIGUE Jacques

Professeur Honoraire M. BOUNHOURE Jean-Paul Professeur Honoraire M. PESSEY Jean-Jacques

Professeur Honoraire M. CARTON Michel Professeur Honoraire M. CHAVOIN Jean-Pierre

Professeur Honoraire Mme PUEL Jacqueline Professeur Honoraire M. GERAUD Gilles

Professeur Honoraire M. GOUZI Jean-Louis Professeur Honoraire M. PLANTE Pierre

Professeur Honoraire associé M. DUTAU Guy Professeur Honoraire M. MAGNAVAL Jean-François

Professeur Honoraire M. PASCAL J.P. Professeur Honoraire M. MONROZIES Xavier

Professeur Honoraire M. SALVADOR Michel Professeur Honoraire M. MOSCOVICI Jacques

Professeur Honoraire M. BAYARD Francis Professeur Honoraire Mme GENESTAL Michèle

Professeur Honoraire M. LEOPHONTE Paul Professeur Honoraire M. CHAMONTIN Bernard

Professeur Honoraire M. FABIÉ Michel Professeur Honoraire M. SALVAYRE Robert

Professeur Honoraire M. BARTHE Philippe Professeur Honoraire M. FRAYSSE Bernard

Professeur Honoraire M. CABARROT Etienne Professeur Honoraire M. BUGAT Roland

Professeur Honoraire M. DUFFAUT Michel Professeur Honoraire M. PRADERE Bernard

Professeur Honoraire M. ESCAT Jean

Professeur Honoraire M. ESCANDE Michel

Professeur Honoraire M. PRIS Jacques

Professeur Honoraire M. CATHALA Bernard

Professeurs Émérites

Professeur ALBAREDE Jean-Louis Professeur CHAMONTIN Bernard

Professeur CONTÉ Jean Professeur SALVAYRE Bernard

Professeur MURAT Professeur MAGNAVAL Jean-François

Professeur MANELFE Claude Professeur ROQUES-LATRILLE Christian

Professeur LOUVET P. Professeur MOSCOVICI Jacques

Professeur SARRAMON Jean-Pierre Professeur CARATERO Claude Professeur GUIRAUD-CHAUMEIL Bernard Professeur COSTAGLIOLA Michel Professeur ADER Jean-Louis Professeur LAZORTHES Yves Professeur LARENG Louis Professeur JOFFRE Francis Professeur BONEU Bernard Professeur DABERNAT Henri Professeur BOCCALON Henri Professeur MAZIERES Bernard Professeur ARLET-SUAU Elisabeth Professeur SIMON Jacques Professeur FRAYSSE Bernard Professeur ARBUS Louis

!

! !

! ! !

! !

REMERCIEMENTS!AUX!MEMBRES!DU!JURY!:!

!

!

!

Au!Professeur!MESTHE!!

Je!vous!remercie!de!m’avoir!fait!l’honneur!d’accepter!de!présider!ce!Jury.!Veuillez!

recevoir!mon!profond!respect.!

!

!

!

Au!Docteur!BRILLAC!:!

Je!te!remercie!d’avoir!accepté!de!diriger!cette!thèse.!Merci!également!pour!tes!

précieux!conseils!et!ton!accompagnement!tout!au!long!de!ce!travail.!

!

!

!

Au!Docteur!TOURNEMIRE!:!

Je!te!remercie!d’avoir!accepté!de!juger!mon!travail.!J’ai!pris!beaucoup!de!plaisir!à!

participer!à!tes!consultations!et!j’ai!apprécié!la!patience!et!la!douceur!avec!laquelle!tu!

prends!en!charge!tes!patientes.!

!

!

!

Au!Docteur!LATROUS!:!

Je!vous!remercie!d’avoir!accepté!de!juger!mon!travail.!En!tant!que!membre!du!pôle!

santé!de!la!femme!je!vous!suis!reconnaissante!de!faire!partie!de!ce!Jury.!

! !

REMERCIEMENTS!PERSONNELS!:!

!

A!ma!Maman,!merci!de!m’avoir!soutenue!tout!au!long!de!ces!études.!Merci!d’avoir!

répondue!présente,!su!trouver!les!mots!dans!les!moments!d’inquiétude,!et!de!m’avoir!

souvent!fait!relativiser!!!

!

A!ma!grande!sœur,!merci!également!d’avoir!été!là!tout!au!long!de!ces!années.!Merci!

aussi!d’avoir!toujours!été!présente!lorsque!j’en!avais!besoin.!Merci!pour!tous!ces!

moments!ensemble!qui!ont!fait!passé!ces!années!à!toute!vitesse!!!

!

A!mes!amies!de!Poitiers,!Anaïs,!Fanny,!Hélène!et!Pauline,!merci!pour!avoir!fait!de!ces!

années!de!fac!des!années!inoubliables.!Pour!ces!soirs!de!révisions,!à!stresser!

ensemble,!ces!«!pleurniches!»!et!surtout!ces!folles!soirées,!ces!fous!rires,!ces!

confidences!qui!ont!construit!au!fur!et!à!mesure!cette!amitié!que!nous!partageons.!Je!

suis!sûre!que!plein!de!bons!moments!nous!attendent!encore...!

!

A!mes!rencontres!toulousaines,!Mélody,!Marielle,!Adèle,!je!suis!très!heureuse!de!vous!

avoir!rencontrées.!Merci!pour!vos!conseils!et!votre!réassurance!qui!ont!contribué!à!la!

réussite!de!ce!travail.!Que!de!bons!moments!partagés!avec!vous!!!

!

A!tous!les!autres!internes!toulousains!que!j’ai!pu!croiser,!à!Camille!pour!ces!soirées!

studieuses!ces!derniers!mois!;)!

!

A!mes!différents!Maîtres!de!stage!qui!m’ont!accompagnée!au!fil!de!l’internat,!merci!de!

m’avoir!intégrée!dans!vos!consultations,!puis!laissée!prendre!mon!autonomie!au!fur!et!

à!mesure!des!stages,!accompagnée!lors!de!mes!premiers!remplacements!et!transmis!

votre!goût!pour!la!Médecine!Générale.!

!

A!Caroline,!Ramdane,!John!et!les!différents!paramédicaux!qui!m’ont!fait!passer!un!

super!dernier!semestre.!

!

A!mes!relecteurs!et!traducteurs.!

!

Enfin,!à!toi!Luka,!merci!d’être!à!mes!cotés.!!Merci!pour!ton!soutien!et!ton!aide!tout!au!

long!de!ce!travail.!Merci!pour!tes!conseils,!ton!écoute!et!ta!patience,!ce!travail!n’aurait!

pas!été!le!même!sans!tout!cela.!

! !

LISTE!DES!ABREVIATIONS!:!

AINS!:!Anti!Inflammatoire!Non!Stéroïdien!

AM!:!Allaitement!Maternel!

AME!:!Allaitement!Maternel!Exclusif!

AVB!:!Accouchement!Voie!Basse!

CNGOF!:!Collège!National!des!Gynécologues!et!Obstétriciens!Français!

DES!:!Diplôme!d’Etudes!Spécialisées!

DMG!:!Département!de!Médecine!Générale!

DUMG!:!Département!Universitaire!de!Médecine!Générale!

ECN!:!Examen!National!Classant!

EPIFANE!:!Etude!épidémiologique!en!France!sur!l’alimentation!et!l’état!nutritionnel!des!

enfants pendant!leur!première!année!de!vie!

FMC!:!Formation!Médicale!Continue!

HAS!:!Haute!Autorité!de!Santé!

OMS!:!Organisation!Mondiale!de!la!Santé!

PNNS!:!Programme!National!Nutrition!Santé!

QCM!:!Question!à!Choix!Multiples!

UE!:!Unité!d’Enseignement!

UNICEF!:!Fonds!des!Nations!unies!pour!l'enfance!

! !

Table&des&matières&

I.! INTRODUCTION&...&10!

II.! MATERIELS&ET&METHODES&...&13!

A. ! TYPE&D’ETUDE&...&13 ! B. ! QUESTIONNAIRE&...&13 ! C. ! POPULATION&ET&DIFFUSION&...&13 ! D. ! NOTATION&...&14 ! E. ! STATISTIQUES&...&14 ! F. ! COMITE&D’ETHIQUE&...&15 ! III.! RESULTATS&...&16!

A. ! POPULATION&...&16 ! B.&&&&&&RESULTATS&STATISTIQUES&...&16 ! C. ! RESULTATS&DESCRIPTIFS&...&20 ! IV.! DISCUSSION&...&22!

A. ! OBJECTIF&PRINCIPAL&...&22 ! B. ! OBJECTIF&SECONDAIRE&...&24 ! C. ! COMPARAISON&AVEC&LES&RECOMMANDATIONS&...&25 !

1. ! Affections!du!mamelon!:!...!25 !

2. ! Prévention!de!l’engorgement!mammaire!:!...!26 !

3. ! Traitement!de!l’engorgement!mammaire!:!...!26 !

4. ! Prise!en!charge!de!la!mastite!:!...!26 !

D. ! AUTRES&DONNEES&...&28 ! 1. ! Evolution!du!nombre!d’arrêts!d’allaitement!:!...!28 !

2. ! Comparaison!homme/femme!...!29 !

3. ! Ressenti!des!internes!...!30 !

E. ! NOS&FORCES&ET&FAIBLESSES&...&30 ! 1. ! Nos!forces!:!...!30 !

2. ! Nos!faiblesses!:!...!32 !

F. ! COMPARAISON&AVEC&LA&LITTERATURE&...&32 ! G. ! PERSPECTIVES&:&...&34 ! V.! CONCLUSION&...&36! VI.! REFERENCES&BIBLIOGRAPHIQUES&...&37! VII.! ANNEXES&...&40! 1. ! Annexe!1!:!Questionnaire!:!...!40 !

2. ! Annexe!2!:!Réponses!courtes!et!remarques!...!43 !

!

I.! INTRODUCTION!

!

Les!bénéfices!de!l’allaitement!maternel!(AM)!pour!la!santé!de!la!mère!et!de!l’enfant!sont!

maintenant!bien!connus.!

Depuis! 2001,! l’Organisation! Mondiale! de! la! Santé! (OMS)! recommande! donc!

l’alimentation! au! sein! exclusive! pendant! 6! mois! puis! l’introduction! d’aliments!

complémentaires!et!la!poursuite!de!l’allaitement.(1)!

Ces! recommandations! sont! également! nationales,! avec! le! Programme! National!

Nutrition!Santé!(PNNS)! initié!en!2001,!qui!préconise! aussi!«!un!allaitement!maternel!

exclusif!jusqu’à!6!mois,!ou!au!moins!jusqu’à!4!mois!pour!un!bénéfice!santé!»(2)!de!même!

que!la!Haute!Autorité!de!Santé!(HAS)!en!2002.(3)!

!

Malheureusement,! en! France,! malgré! une! lente! amélioration! des! taux! et! durées!

d’AM(4),!nous!n’arrivons!pas!aux!durées!recommandées! et!l’allaitement!est!souvent!

arrêté!beaucoup!plus!tôt.!!

L’étude!épidémiologique!en!France!sur!l’alimentation!et!l’état!nutritionnel!des!enfants pendant!leur!première!année!de!vie!(EPIFANE)!réalisée!en!2012!a!permis!d’obtenir!des!

chiffres!nationaux!sur!la!durée!de!l’AM(5)(6)!:!

•! Plus!des!deuxstiers!des!nourrissons!recevaient!du!lait!maternel!à!la!maternité!

(69%),!que!ce!soit!de!façon!exclusive!ou!mixte.!!

•! Dès!1!mois,!ils!n’étaient!plus!que!la!moitié!à!être!allaités!et!seulement!35%!de!

façon!exclusive.!

•! La! durée! médiane! d’AM! était! de! 15!semaines,! celle! de! l’AM! exclusif! ou!

prédominant!étant!de!3!semaines!et!demie.!!

•! À! 6!mois,! moins! d’un! enfant! sur! quatre! était! encore! allaité! (23%),! dont!

seulement!1,5%!de!façon!exclusive!ou!prédominante.(6)!

!

Des!pathologies!simples!de!l’allaitement!sont!sources!de!sevrage.(7)!

!

Les!durées!de!séjour!en!maternité!sont!de!plus!en!plus!courtes(8)!:!en!2014!,!la!durée!

moyenne!d’un!séjour!pour!accouchement!était!inférieure!à!cinq!jours,!avec!une!durée!

moyenne!pour!un!accouchement!par!césarienne!de!6,7!jours,!contre!seulement!4,3!jours!

pour!un!accouchement!par!voie!basse.!

Depuis!la!HAS!a!émis!des!recommandations!de!bonnes!pratiques!avec!une!durée!de!

séjour!standard!de!72!à!96h!après!un!accouchement!par!voie!basse!(AVB),!et!de!96!à!

120h!après!un!accouchement!par!césarienne.!

Les!sorties!précoces!ont!été!définies!comme!toute!sortie!avant!72h!en!cas!d’AVB,!ou!

avant!96h!en!cas!de!césarienne.!

!

Ainsi! avec! des! durées! d’hospitalisation! qui! tendent! à! se! raccourcir,! les! femmes! sont!

amenées!à!retourner!à!domicile!avant!que!l’allaitement!soit!bien!mis!en!place.!

Les!médecins!généralistes!sont!donc!de!plus!en!plus!sollicités!et!deviennent!un!recours!

privilégié!par!les!patientes!pour!répondre!à!des!questions!sur!l’allaitement.(9)!

Pour!Zerbib!et!al.,!il!peut!contribuer!à!la!réussite!de!l’allaitement!par!son!écoute!et!sa!

disponibilité! et! devrait! savoir! questionner! la! mère! sur! le! déroulement! d’une! tétée,!

éventuellement!l’observer!et!la!rassurer!sur!la!qualité!de!l’allaitement,!sur!la!prise!de!

poids!de!l’enfant,!sur!l’aspect!cutané!des!seins.(10)!

!

Toutefois! plusieurs! études! ont! mis! en! évidence! l’existence! de! carences! dans! les!

connaissances!et!la!formation!des!médecins!sur!ce!thème.(11),(12),(13),(14)!

!

En!termes!de!formation,!depuis!la!réforme!de!2015,!le!programme!d’enseignement!du!

2

! cycle! des! études! médicales! comprend! un! tronc! commun! avec! 13! unités!

d'enseignements!(UE),!regroupant!362!items.!

!!

L’allaitement! maternel! y! est! rapidement! abordé! dans! l’UE! «! De! la! conception! à! la!

naissance!s!Pathologie!de!la!femme!s!Hérédité!s!L'enfant!s!L'adolescent!»,!par!l’item!n°32!

«!Allaitement!maternel!»!dont!les!objectifs!sont!:!

s!Expliquer!les!modalités!et!argumenter!les!spécificités!de!l'allaitement!maternel.!

s!Préciser!les!complications!éventuelles!et!leur!prévention.(15)!

Cela!paraît!bien!insuffisant!quant!à!la!complexité!du!sujet.!

A!Toulouse,!pendant!le!semestre!couplé!de!gynécologiespédiatrie!du!Diplôme!d’Etudes!

Spécialisées!(DES)!de!Médecine!Générale,!des!enseignements!facultaires!intégrés!sont!

dispensés! sur! la! santé! de! la! femme.! Une! demisjournée! est! dédiée! à! l’allaitement!

maternel.!Les!thèmes!abordés!portent!sur!:!le!déroulement!normal!de!l’allaitement,!les!

causes! de! prise! pondérale! insuffisante,! le! diagnostic! et! le! traitement! des! différentes!

pathologies!liées!à!l’allaitement,!la!prise!de!médicaments!pendant!l’allaitement.!!

!

Par!le!biais!de!ce!travail,!nous!avons!cherché!à!savoir!si!l’intégration!d’un!module!dédié!

à! l’allaitement,! comme! c’est! le! cas! à! Toulouse,! permettait! une! modification! des!

connaissances! des! internes! de! médecine! générale! quant! à! la! prise! en! charge! des!

complications!maternelles!de!l’allaitement.!

!

Notre!objectif!secondaire!est!de!mettre!en!évidence!d’éventuelles!lacunes!persistantes!

malgré!l’enseignement!afin!d’adapter!son!contenu.

!

II.! MATERIELS!ET!METHODES!

A.! TYPE!D’ETUDE!

Il!s’agissait!d’une!étude!comparative!avantsaprès.!

!

B.! QUESTIONNAIRE!

Nous! avons! élaboré! un! questionnaire! via! Google! doc,! comportant! onze! questions!

formulées! de! telle! sorte! que! chacune! d’elles! pouvait! être! traitée! de! manière!

indépendante.!Deux!portaient!sur!les!caractéristiques!de!notre!population,!neuf!sur!la!

prise!en!charge!des!complications!de!l’allaitement!maternel!par!le!biais!de!questions!à!

choix! multiples! et! unique.! Une! dernière! question! ouverte! portait! sur! les! remarques!

éventuelles!des!étudiants.!

!

Afin!d’être!testé,!le!questionnaire!a!été!envoyé!à!5!internes!volontaires!de!médecine!

générale!en!dernière!année!de!DES.!

Ce!test!a!abouti!à!la!suppression!d’une!question!qui!s’avérait!source!de!confusion.!

Le!questionnaire!final!se!trouve!en!Annexe!1.!

!

C.! POPULATION!ET!DIFFUSION!

Il!a!ensuite!été!diffusé!par!mail!par!le!biais!du!secrétariat!du!3e!cycle!de!la!Faculté!de!

Médecine! de! Toulouse,! aux! internes! de! médecine! générale! de! 3

! semestre,!

actuellement! en! stage! de! gynécologiespédiatrie.! Un! mail! accompagnait! le!

questionnaire!:!il!précisait!le!fait!que!ce!même!questionnaire!serait!à!remplir!2!fois,!une!

fois!avant!d’avoir!participé!à!l’enseignement!(préstest)!et!une!fois!après!(poststest).!!

!

En!préstest,!il!a!été!envoyé!le!07!février!2017.!Un!rappel!a!été!fait!7!jours!après.!Les!2!

sessions!de!cours!avaient!lieu!respectivement!les!14!et!22!février!2017.!Elles!étaient!

basées!sur!les!mêmes!situations!cliniques!et!les!mêmes!supports!d’enseignement,!et!

étaient!dispensées!par!2!enseignants!différents,!qui!assurent!ces!enseignements!depuis!

la!création!du!module.!

!

En!poststest,!le!questionnaire!a!été!envoyé!le!23!mars!2017.!Le!mail!l’accompagnant!

précisait!la!possibilité!de!participation!même!en!l’absence!de!réponse!au!Préstest.!Des!

relances!ont!été!envoyées!le!27!mars!et!le!5!avril!2017.!

!

D.! NOTATION!

Afin!de!pouvoir!comparer!les!données!des!pré!et!post!tests,!une!note!a!été!attribuée!à!

chaque!interne!à!posteriori.!

Nous! avons! déterminé! les! réponses! exactes! en! suivant! les! recommandations! et!

informations!délivrées!lors!de!l’enseignement!et!sur!les!supports!distribués!aux!internes.!!

Les!notes!ont!été!attribuées!de!la!façon!suivante!:!

s! Chaque!question!était!notée!sur!1!point!;!

s! En! cas! de! question! à! choix! unique,! 1! point! était! attribué! en! cas! de! bonne!

réponse,!0!point!en!cas!de!mauvaise!réponse.!

s! En!cas!de!question!à!choix!multiples,!chaque!réponse!était!pondérée!en!fonction!

du!nombre!de!réponses!exactes!dans!les!choix!proposés!:!!ex!:!0,5!points!par!

bonne! réponse! si! 2! réponses! exactes,! 0,33! si! 3! réponses! exactes,! 0,25! si! 4!

réponses!exactes,!etc.!!

s! Les!réponses!exactes!étaient!pondérées!de!façon!positive!alors!que!les!réponses!

erronées!étaient!pondérées!de!façon!négative.!

Cette!notation!a!été!intégrée!aux!résultats!des!questionnaires!via!une!formule!EXCEL.!

!

En!cas!de!total!négatif!à!la!question,!le!résultat!était!ramené!à!0!point.!

!

E.! STATISTIQUES!

Une!fois!les!notes!établies,!nous!avons!comparé!les!totaux!du!questionnaire!en!pré!et!

post!test!avec!le!test!de!WilcoxonsMann!Whitney.!

Nous! avons! ensuite! comparé! les! notes! pré! et! post! test! par! question,! par! le! biais! du!

même!test.!

!

Les!moyennes!ont!été!arrondies!à!la!deuxième!décimale.!

!

Nous!avons!calculé!la!progression!de!la!moyenne!par!la!formule!suivante!:!((Valeur!finale!

–!Valeur!initiale)!/!Valeur!initiale)!*100.!

!

F.! COMITE!D’ETHIQUE!

Le!comité!d’éthique!n’a!pas!été!consulté!puisque!notre!sujet!portait!sur!l’évaluation!des!

connaissances! des! internes.! Les! questionnaires! étaient! anonymes.! Cela! était! précisé!

dans!les!mails!les!accompagnant.

!

III.! RESULTATS!

!

A.! POPULATION!

Les! questionnaires! ont! été! envoyés! à! 79! internes! en! pré! et! post! module.! Parmi! les!

interrogés,!il!y!avait!66%!de!femmes!(n=!51)!et!!35%!d’hommes!(n=!28).!

!

En!pré!module!nous!avons!reçu!38!réponses!soit!un!taux!de!participation!de!48%.!

79%!(n=!30)!d’entre!eux!étaient!des!femmes!et!21%!(n=!8)!étaient!des!hommes.!

En!post!module!nous!avons!reçu!32!réponses!soit!un!taux!de!participation!de!40%.!

78%!(n=!25)!d’entre!eux!étaient!des!femmes!et!22%!(n=!5)!étaient!des!hommes.!

!

!

B.! RESULTATS!STATISTIQUES!

Après!analyse!statistique,!on!observait!une!différence!significative!entre!les!notes!des!

internes!avant!module!et!après!module,!avec!un!petit!p!<!0,0001!(0,0000004).!

!

L’analyse!par!question!en!pré!et!post!test!a!mis!en!évidence!des!différences!significatives!

pour!les!questions!5,!7,!8!et!10.!

!

!

Tableau 1 : Moyennes obtenues au questionnaire avant et après participation au module

QUESTIONS Moyenne pré module (+/-écart - type)

[Note max ; Note min]

Moyenne post module +/- ( écart type)

[Note max ; Note min]

p

QUESTION 3 0,76 (+/- 0,43) [0; 1] 0,91(+/- 0,3) [0; 1] 0,12

QUESTION 4 0,82 (+/- 0,27) [0; 1] 0,92 (+/- 0,18) [0,5; 1] 0,074

QUESTION 5 0,75 (+/- 0,38) [0; 1] 0,97 (+/- 0,12) [0,5; 1] 0,0038

QUESTION 6 0,46( +/- 0,32) [0; 1] 0,58 (+/- 0,31) [0; 1] 0,11

QUESTION 7 0,18 (+/- 0,39) [0; 1] 0,69 (+/- 0,47) [0; 1] < 0,0001

QUESTION 8 0,3 (+/- 0,25) [0; 0,75] 0,74 (+/- 0,34) [0; 1] < 0,0001

QUESTION 9 0,84 (+/- 0,37) [0; 1] 0,91( +/- 0,30) [0; 1] 0,43

QUESTION 10 0,29 (+/- 0,18) [0; 0,7] 0,43 (+/- 0,21) [0; 1] 0.0043

TOTAL

QUESTIONNAIRE /8

4,4 (+/- 1,2) [1,25; 7,02] 6,15 (+/- 1,14) [3,28; 7,64] < 0,0001

!

La!moyenne!du!questionnaire!a!progressé!de!35%!en!post!test.!

!

! !

Le!Tableau!2!met!en!miroir!les!notes!obtenues!par!les!internes!hommes!et!les!internes!

femmes,!avant!leur!participation!au!module.!

Tableau 2 : Moyennes et écarts-types des notes Homme/Femme avant module!

QUESTIONS Moyenne H (+/- écart type)

Moyenne F (+/- écart type)

p

QUESTION 3 0,75 (+/- 0,46) 0,77 (+/- 0,43) 0,40

QUESTION 4 0,81 (+/-0,26) 0,82 (+/- 0,28) 0,90

QUESTION 5 0,69 (+/- 0,46) 0,77 (+/- 0,37) 0,72

QUESTION 6 0,45 (+/- 0,35) 0,46 (+/- 0,32) 0,96

QUESTION 7 0,38 (+/- 0,52) 0,13 (+/- 0,35) 0,13

QUESTION 8 0,31 (+/- 0,22) 0,30 (+/- 0,26) 0,81

QUESTION 9 0,75 (+/- 0,46) 0,87 (+/- 0,35) 0,44

QUESTION 10 0,35 (+/- 0,24) 0,27 (+/- 0,16) 0,42

TOTAL QUESTIONNAIRE /8

4,49 (+/- 1,73) 4,38 (+/- 1,06) 0,67

Moyenne H= Moyenne des hommes Moyenne F= Moyenne des femmes

!

L’analyse! statistique! n’a! pas! mis! en! évidence! de! différence! significative! entre! leurs!

notes,!avec!une!valeur!de!p!égale!à!0,67.!

L’analyse! par! question! n’a! retrouvé! de! différence! significative! pour! aucune! des!

questions.!

!

!

Le!Tableau!3!met!en!miroir!les!notes!obtenues!par!les!internes!hommes!et!les!internes!

femmes,!après!leur!participation!au!module.!

!

Tableau 3 : Moyennes et écarts-types des notes Homme/Femme après module!

QUESTIONS Moyenne H (+/- écart type)

Moyenne F (+/- écart type)

p

QUESTION 3 1 (+/- 0) 0,88 (+/- 0,33) 0,37

QUESTION 4 0,93 (+/- 0,19) 0,92 (+/- 0,19) 0,94

QUESTION 5 1 (+/- 0) 0,96 (+/- 0,14) 0,48

QUESTION 6 0,42 (+/- 0,37) 0,62 (+/- 0,29) 0,16

QUESTION 7 0,57 (+/- 0,53) 0,72 (+/- 0,46) 0,48

QUESTION 8 0,71 (+/- 0,42) 0,75 (+/- 0,33) 1

QUESTION 9 1 (+/- 0) 0,88 (+/- 0,33) 0,37

QUESTION 10 0,36 (+/- 0,14) 0,45 (+/- 0,23) 0,28

TOTAL QUESTIONNAIRE /8

6 (+/- 1,11) 6,18 (+/- 1,16) 0,37

Moyenne H= Moyenne des hommes Moyenne F= Moyenne des femmes

!

!

Là!non!plus,!il!n’y!avait!pas!de!différence!significative!entre!les!notes!des!hommes!et!des!

femmes!après!participation!au!module,!avec!une!valeur!de!p!égale!à!0,37.!

Comme!nous!pouvons!le!voir!dans!le!Tableau!3,!l’analyse!par!question!n’a!pas!non!plus!

retrouvé!de!différence!significative.!

!

Le!facteur!de!progression!de!la!moyenne!du!questionnaire!était!de!34%!chez!les!hommes!

et!41%!chez!les!femmes.! !

!

!

C.! RESULTATS!DESCRIPTIFS!

Les!conseils!d’arrêt!d’allaitement!lorsqu’ils!n’étaient!pas!justifiés,!se!répartissaient!de!la!

façon!suivante!:!

!

s! A!la!question!5,!prise!en!charge!de!l’engorgement!mammaire!:!

o! Aucun!interne!ne!préconisait!l’arrêt!de!l’allaitement,!ni!en!pré!ni!en!post!

module!

!

s! A!la!question!6,!prise!en!charge!des!crevasses!:!

o! En! pré! module!:! 2,6%! (n=! 1)! des! internes! préconisaient! l’arrêt! de!

l’allaitement!le!temps!du!traitement.!

o! En!post!module!:!Aucun.!

!

s! A!la!question!8,!prise!en!charge!de!la!mastite!inflammatoire!:!

o! En! pré! module!:! 68%! (n=! 26)! des! internes! préconisaient! un! arrêt! de!

l’allaitement,! avec! pour! 58%! (n=! 22)! un! arrêt! uniquement! sur! le! sein!

atteint,!et!10,5%!(n=!4)!un!arrêt!total!de!l’allaitement.!

o! En!post!module!:!19%!(n=!6)!préconisaient!un!arrêt!de!l’allaitement,!avec!

pour!16%!(n=!5)!un!arrêt!uniquement!sur!le!sein!atteint,!et!3%!(n=!1)!un!

arrêt!total.!

!

s ! A!la!question!10,!prise!en!charge!de!la!mastite!infectieuse!:!

o ! En!pré!module!:!84%!(n=!27)!préconisent!un!arrêt!de!l’allaitement!

o! En!post!module!:!53%!(n!=!17)!préconisent!un!arrêt!de!l’allaitement.

!

Nous!avions!également!interrogé!les!internes!sur!leur!ressenti!vissàsvis!du!sujet.!

Avant!le!module,!parmi!les!internes!interrogés!:!

s! 82& %& (n=31)! d’entre& eux& ne& sont! pas& à& l’aise! avec! la! prise! en! charge! des!

complications!de!l’allaitement!:!

o! 63%!(n=24)!se!disent!«!pas!du!tout!à!l’aise!»!

o! 18%!(n=7)!se!disent!«!plutôt!pas!à!l’aise!».!!

s! 18%&&(n=7)&se&sentent&à&l’aise!avec!le!sujet!:!!

o! 18%!(n=7)!se!disent!«!plutôt!à!l’aise!»!

o! Aucun!ne!se!dit!«!tout!à!fait!à!l’aise!».!

!

Après!le!module,!parmi!les!internes!interrogés!:!

s! 25%&(n=8)&ne&se&sentent&«&pas&à&l’aise&»!avec!le!sujet!:!&

o! 25%!(n=8)!se!disent!«!plutôt!pas!à!l’aise!»!&

o! Aucun!ne!se!dit!«!pas!du!tout!à!l’aise!».&

s! 75%&(n=24)&se&disent&«&à&l’aise!»&avec!le!sujet!:&

o! 75%!(n=!24)!se!disent!«!plutôt!à!l’aise!»&

o! Aucun!ne!se!dit!«!tout!à!fait!à!l’aise!».&

&

Enfin,!nous!avions!laissé!la!possibilité!aux!internes!de!répondre!de!manière!ouverte!à!la!

question!sur!la!prise!en!charge!de!l’engorgement,!ainsi!que!la!possibilité!de!mentionner!

leurs!remarques!éventuelles!en!fin!de!questionnaire.!!

L’ensemble!de!ces!réponses!est!rassemblé!dans!l’Annexe!2.!

IV.! DISCUSSION!

! Le! changement! des! pratiques! fondées! sur! les! «!dix! conditions! pour! le! succès! de!

l’allaitement!maternel!»!dans!le!cadre!de!l’initiative!Hôpital!ami!des!bébés!par!l’OMS!et!

le! Fonds! des! Nations! unies! pour! l'enfance! (UNICEF),! améliore! à! la! fois! le! taux!

d’allaitement!à!la!sortie!de!la!maternité!et!la!durée!d’AME.(16)!

Dans!ces!dix!conditions!établies!par!l’OMS!apparait!la!formation!des!professionnels!de!

santé!:! «!Donner! à! tous! les! personnels! soignants! les! compétences! nécessaires! pour!

mettre!en!œuvre!cette!politique.!»!!

!

A!Toulouse!un!enseignement!facultaire!dédié!à!l’allaitement!est!intégré!au!semestre!

couplé! de! gynécologie! pédiatrie! du! Diplôme! d’Etudes! Spécialisées! de! Médecine!

Générale.!

!

A.! OBJECTIF!PRINCIPAL!

L’objectif!principal!de!notre!étude!était!de!mettre!en!évidence!une!modification!des!

connaissances!des!internes!après!leur!participation!à!l’enseignement.!

!

Afin!de!pouvoir!comparer!les!connaissances!avant!et!après!module!des!internes,!nous!

avons!décidé!d’attribuer!des!notes!au!questionnaire!qui!leur!avait!été!soumis.!Ces!notes!

sont!donc!uniquement!à!destinée!statistique,!et!non!évaluative!ou!sanctionnante.!Les!

internes!n’ont!pas!eu!connaissance!de!ces!notes.!

!

L’!analyse!des!notes!en!pré!test!révèle!que!la!note!moyenne!obtenue!au!questionnaire!

arrive!tout!juste!ausdessus!de!la!moyenne,!avec!4,4/8!points.!Il!existe!donc!des!carences!

dans!les!connaissances!initiales!des!internes.!!

!

Ces! connaissances! paraissent! insuffisantes! à! une! bonne! prise! en! charge! et! à!

l’accompagnement!des!futures!patientes!allaitantes.!

!

Les!résultats!de!notre!étude!montrent!une!amélioration!significative!des!notes!obtenues!

après!module!au!questionnaire!dans!son!ensemble,!et!une!progression!de!la!moyenne!

au!questionnaire!de!35%.!

!

Il! apparaît! donc! que! l’intégration! d’un! module! dédié! à! l’allaitement,! améliore! les!

connaissances!des!internes.!Il!serait!donc!bénéfique!pour!les!internes!que!ce!module!

soit!dispensé!dans!les!autres!facultés.!!

!

La!durée!totale!de!l’enseignement!théorique!au!cours!du!DES!de!Médecine!Générale!a!

été! fixée! à! 200! heures.(17)! Ces! enseignements! sont! assurés! par! le! Département! de!

Médecine! Générale! (DMG)! de! la! faculté! d’affectation.! Le! programme! est! fixé!

nationalement! mais! en! vertu! de! l’autonomie! des! universités,! l’application! en! est!

variable!d’une!faculté!à!une!autre.!

Les! enseignements! sont! donc! assez! disparates! sur! le! territoire! sur! le! sujet! de!

l’allaitement!maternel.!

!

Nous!avons!interrogé!les!autres!DMG!de!France,!et!sur!les!11!qui!nous!ont!répondus,!

seuls!5!avaient!un!enseignement!obligatoire!dédié!à!l’allaitement!:!Rouen,!Angers,!Paris!

et!Limoges.!A!Angers,!cet!enseignement!a!été!instauré!en!2011!à!la!suite!du!travail!de!

thèse!de!Royer!L!.!dont!l’une!des!principales!conclusions!était!le!manque!de!formation!

repéré!par!les!internes!concernant!l'allaitement!maternel.(18)!A!Rouen,!l’enseignement!

sera!supprimé!à!la!rentrée.!

Dans!2!autres!villes,!des!enseignements!facultatifs!existent.!A!Poitiers,!il!a!été!instauré!

cette!année!par!le!biais!d’une!communication!dans!un!enseignement!facultatif!à!thèmes!

libres,! et! les! enseignants! ont! eu! de! très! bons! retours! par! les! internes.! A! Nantes,! un!

séminaire! facultatif! d'une! journée! est! dédié! à! l’alimentation! du! nourrisson,! dont! 3h!

dédiées! à! l’allaitement.! Un! travail! de! thèse! y! est! en! cours! sur! la! comparaison! des!

connaissances!des!internes!de!1

!et!3

!année,!avec!analyse!en!soussgroupe.!

!

!

On!peut!séparer!les!questions!en!plusieurs!catégories,!selon!leur!moyenne!initiale!et!son!

évolution!en!post!module.!

!

Certaines! questions! avant! module! ont! déjà! des! notes! satisfaisantes,! c’est! le! cas! des!

questions!3,!4!et!9.!Elles!portent!sur!le!diagnostic!de!l’engorgement!mammaire,!la!prise!

en!charge!de!l’engorgement!mammaire!et!le!diagnostic!de!la!mastite!infectieuse.!

Leur!moyenne!en!pré!module!atteint!déjà!respectivement,!0,76!;!0,82!;!et!0,84/1!point.!

Bien!que!les!notes!s’améliorent!en!post!module,!la!différence!avant/après!module!n’est!

pas!significative.!Nous!attribuons!ce!manque!de!significativité!aux!notes!déjà!élevées!

initialement,!laissant!une!marge!de!progression!réduite.!

Les! internes! connaissent! donc! bien! ces! thèmes! et! ils! pourraient! par! exemple! être!

abordés!plus!rapidement!lors!du!module.!

!

D’autres!questions!obtiennent!des!notes!initiales!faibles,!avec!une!nette!progression!en!

post!module!et!une!différence!significative.!C’est!le!cas!des!questions!7!et!8!qui!portent!

respectivement!sur!le!diagnostic!et!la!prise!en!charge!de!la!mastite!inflammatoire!et!

obtiennent!des!moyennes!initiales!de!0,18!et!0,30/1!point!en!pré!module,!pour!arriver!

à!0,69!et!0,74/1!point!en!post!module.!Les!internes!ne!connaissent!donc!pas!bien!la!prise!

en!charge!de!la!mastite!inflammatoire.!Pourtant!c’est!une!situation!face!à!laquelle!ils!

peuvent! régulièrement! être! confrontés.! Le! module! semble! permettre! une! bonne!

amélioration!des!connaissances!sur!ce!thème,!et!cela!conforte!l’intérêt!d’aborder!cette!

complication!au!cours!de!l’enseignement.!

!

B.! OBJECTIF!SECONDAIRE!

Notre!objectif!secondaire!était!de!savoir!si!d’éventuelles!lacunes!persistaient!en!post!

module.!!

Nous! avons! découvert! qu’il! existe! certains! thèmes! pour! lesquels! le! module! n’a! pas!

permis!d’améliorer!les!connaissances,!ou!de!façon!insuffisante.!

!

La!question!6,!qui!porte!sur!la!prise!en!charge!des!crevasses,!obtient!une!moyenne!de!

seulement!0,46/1!point.!Bien!que!la!moyenne!à!cette!question!soit&plus!élevée!en!post!

module! avec! 0,58/1! point,! la! différence! n’est! pas! significative! et! reste! proche! de! la!

moyenne.!Ce!thème!n’est!donc!pas!bien!maîtrisé!initialement,!et!le!module!ne!permet!

malheureusement!pas!de!réelle!modification.!Il!nous!semble!pourtant!nécessaire!qu’il!

soit!bien!intégré!par!les!internes,!puisqu’ils!peuvent!y!être!confrontés!en!consultation.!

De!plus!l’apparition!de!crevasses!peut!engendrer!d’autres!complications!en!l’absence!

d’une!prise!en!charge!adaptée.&

Il! serait! donc! intéressant! d’y! consacrer! plus! de! temps! au! cours! du! module! afin! de!

s’assurer!de!sa!compréhension.!

!

La!question!10!qui!porte!sur!la!prise!en!charge!de!la!mastite!infectieuse,!obtient!une!

faible!moyenne!de!0,29/1!point.!Le!module!permet!une!amélioration!significative!des!

notes!obtenues.!Cependant!la!moyenne!obtenue!à!cette!question!au!post!test!est!la!

seule! qui! reste! encore! inférieure! à! la! moyenne! avec! 0,43/1! point.! Ainsi! même! si! le!

module!permet!une!progression,!cette!dernière!est!insuffisante.!

!

L’existence! de! discordances! dans! les! recommandations! peut! expliquer! la! faible!

progression!des!internes.!Il!faut!pourtant!accepter!cette!discordance!car!même!de!façon!

plus! générale! et! sur! d’autres! thèmes,! les! recommandations! ne! sont! pas! toujours!

unanimes.!Les!connaissances!des!internes!sur!ce!point!nous!semblent!donc!difficilement!

améliorables.!

&

C.! COMPARAISON!AVEC!LES!RECOMMANDATIONS!

Des!recommandations!s’opposent!sur!la!conduite!à!tenir,!et!cette!opposition!porte!sur!

des! éléments! importants,! avec! notamment! l’arrêt! ou! la! poursuite! de! l’allaitement.!

(3)(19)(20)(21)!!

1.! Affections&du&mamelon&:&

-! Le! Collège! National! des! Gynécologues! et! Obstétriciens! Français! (CNGOF),!!

reconnaît!un!intérêt!dans!l’utilisation!de!la!Lanoline!et!dans!l’application!de!lait!

maternel.!

-! La! HAS,! rappelle! que! ces! lésions! sont! souvent! provoquées! par! une! mauvaise!

prise! au! sein.! Elle! recommande! aux! professionnels! de! santé! d’observer! les!

premières!tétées.!

Une!hygiène!quotidienne!est!suffisante,!le!lavage!systématique!des!seins!avant!

et!après!les!tétées!n’est!pas!recommandé.!

!

2.! Prévention&de&l’engorgement&mammaire&:&&

-! Le!CNGOF!reconnaît!un!intérêt!dans!l’expression!du!sein!qu’elle!soit!manuelle!ou!

mécanique.

Il!ne!recommande!pas!de!respecter!un!espacement!strict!des!tétées!toutes!les!

4h!(grade!B)!!

-! Pour! la! HAS,! la! prévention! repose! sur! des! tétées! précoces,! également! sans!

restriction!de!leur!fréquence!et!de!leur!durée.!!

-! Le!protocole!de!l’Academy!of!Breastfeeding!Medicine!recommande!également!

la!réalisation!de!vidanges!précoces!et!fréquentes!des!seins.&

&

3.! Traitement&de&l’engorgement&mammaire&:&

-! Le! CNGOF,! ne! recommande! pas! la! restriction! hydrique! ni! les! traitements! par!

diurétiques.!!

-! Pour!La!HAS,!le!seul!traitement!qu’elle!juge!efficace!est!l’expression!du!lait!et!des!

tétées.!Elle!laisse!la!possibilité!du!traitement!symptomatique!avec!application!de!

chaud! et! de! froid,! même! si! son! efficacité! n’est! pas! démontrée.

Elle!ne!recommande!pas!non!plus!la!restriction!hydrique,!ni!le!bandage!des!seins.!

-! Le! protocole! de! l’Academy! of! Breastfeeding! Medicine! propose! également! le!

massage!des!seins,!l’application!de!chaud!et!froid!et!l’expression!du!lait.!

!

4.! Prise&en&charge&de&la&mastite&:&

-! Le!CNGOF,!ne!recommande!pas!l’utilisation!d’aspirine!ou!des!anti!inflammatoires!

non!stéroïdiens!(AINS)!dans!le!traitement!des!mastites!(accord!professionnel).!

Il! recommande! la! réalisation! d’un! prélèvement! de! lait! et! l’initiation! d’un!

antibiothérapie! probabiliste! (Grade! C).! Il! recommande! également! l’arrêt! de!

l’allaitement!sur!le!sein!infecté,!par!un!accord!professionnel.!

!

-! La!HAS,!recommande!la!recherche!de!facteurs!favorisants,!et!l’observation!d’une!

tétée.!!

Elle! préconise! un! écoulement! efficace! du! lait,! un! drainage! du! sein! avec! la!

poursuite!de!l’allaitement!et!l’extraction!du!lait,!notamment!du!côté!atteint.!Elle!

rappelle!qu’il!n’y!a!aucun!risque!pour!un!nourrisson!sein,!et!qu’au!contraire,!un!

arrêt!de!l’allaitement!favorise!la!survenue!de!l’abcès.!

Elle! pose! l’indication! d’une! antibiothérapie,! compatible! avec! la! poursuite! de!

l’allaitement,!dans!les!conditions!suivantes!:!

o! Si! mastite! infectieuse,! si! possible! confirmée! par! un! examen!

bactériologique

o! Si!les!symptômes!sont!graves!d'emblée o! Si!une!lésion!du!mamelon!est!visible!

o! Si!les!symptômes!ne!s'améliorent!pas!en!12!à!24!heures!

-! D’après! Le! protocole! de! l’Academy! of! Breastfeeding! Medicine,! les! examens!

bactériologiques!ne!sont!pas!à!réaliser!en!routine!dans!la!mastite.!Il!conseille!de!

les!réaliser!si!:!

o! Pas!d’amélioration!au!bout!de!2!jours!sous!antibiothérapie! ! o! Récidive!de!la!mastite! !

o! Mastite!pendant!le!séjour!en!maternité! !

o! Patiente!allergique!aux!antibiotiques!couramment!utilisés! ! o! En!cas!de!mastite!exceptionnellement!sévère! !

Le!traitement!repose!sur!la!vidange!efficace!des!seins,!par!les!tétées!fréquentes!

associées!si!besoin!à!l’extraction!manuelle!ou!mécanique.

Ils!rappellent!également!en!se!basant!sur!les!recommandations!de!l’OMS,!que!la!

poursuite!de!l’allaitement!ne!fait!courir!aucun!risque!à!un!bébé!en!bonne!santé!

et!né!à!terme.!!

Ils! recommandent! l’application! de! chaud! avant! les! tétées! pour! favoriser!

l’écoulement!du!lait,!et!de!froid!après!les!tétées!pour!diminuer!la!douleur!et!

l’inflammation!locale,!ainsi!que!l’utilisation!d’antalgiques!et!d’AINS.!

L’indication! à! une! antibiothérapie! active! sur! le! staphylocoque! est! posée! en!

l’absence!d’amélioration!en!12!à!24h.!

Ainsi,!pour!l’engorgement!mammaire!le!CNGOF!et!la!HAS!s’accordent!pour!la!prise!en!

charge.!Pour!la!mastite!des!différences!subsistent.!

!

D.! AUTRES!DONNEES!

1.! Evolution&du&nombre&d’arrêts&d’allaitement&:&

A!la!mise!en!lumière!de!ces!contradictions,!et!notamment!sur!l’arrêt!ou!la!poursuite!de!

l’allaitement,!nous!avons!comparé!le!nombre!d’arrêts!d’allaitement!injustifiés!conseillés!

avant!et!après!module.!!

!

Pour!l’engorgement!aucun!interne!ne!conseille!l’arrêt!de!l’allaitement!ni!avant!ni!après!

module.!Pour!les!crevasses!seul!un!interne!recommande!l’arrêt!avant!module!et!plus!

aucun!après.!La!poursuite!de!l’allaitement!en!cas!d’engorgement!et!de!crevasses!est!

donc! très! claire! pour! les! internes,! même! avant! module,! ce! qui! correspond! bien! aux!

recommandations!qui!sont!aussi!claires!pour!les!différentes!instances.!

!

Pour!la!mastite!inflammatoire,!on!constate!un!changement!très!net!dans!les!réponses!

des!internes.!En!effet!en!pré!module!une!large!majorité!des!internes!(68%)!conseille!un!

arrêt!en!pré!module.!Après!l’enseignement!cette!tendance!s’inverse!complètement!et!il!

ne!reste!qu’une!minorité!qui!le!conseille!encore!(20%).!!

Ainsi! les! internes,! et! donc! futurs! praticiens,! conseillent! plus! souvent! des! arrêts!

d’allaitement!injustifiés!sans!avoir!participé!au!module.!

!

Pour!la!mastite!infectieuse,!nous!nous!sommes!rendus!compte!que!la!quasistotalité!des!

internes! avant! module! (84%)! préconise! un! arrêt! de! l’allaitement.! Après! module! on!

constate! une! diminution! des! arrêts! injustifiés! qui! restent! tout! de! même! importants!

(53%).!

Cette! prédominance! d’arrêts! avant! module! peut! s’expliquer! par! le! fait! que! lors! du!

deuxième!cycle,!on!enseigne!aux!étudiants!en!médecine!que!la!mastite!infectieuse!est!

un! motif! d’arrêt! de! l’allaitement.! La! persistance! des! arrêts! en! post! module! peut!

s’expliquer! par! l’opposition! des! recommandations! selon! le! collège! et! la! HAS! sur! ce!

thème.!!

!

Plusieurs!travaux!dans!la!littérature!(4)(6)(11)(22)(23),!ont!mis!en!évidence!des!facteurs!

influençant!la!durée!de!l’AM!:!

•! Les! facteurs! liés! à! la! mère! (âge,! expériences! personnelles,! niveau! socios économique,!tabac,!participation!aux!cours!de!préparation!à!l’accouchement,!

souhait!d’une!reprise!de!travail!rapide),!au!bébé!(techniques!de!succion,!prise!de!

poids…)!et!à!l’entourage!(soutien)!!

•! Les!facteurs!liés!aux!politiques!de!santé!(durée!du!congé!maternité)!

•! Les! facteurs! liés! au! système! de! santé!(mise! au! sein! précoce,! soutien! de!

professionnels!de!santé!formés).!

!

Les!raisons!de!l’arrêt!de!l’allaitement!maternel!exclusif!sont!dominées!par!des!nécessités!

professionnelles! et/ou! liées! à! la! mise! en! crèche! (42,9!%),! des! problèmes! de! santé!

maternels!(20,5!%)!ou!des!difficultés!de!lactation!(12,2!%).(22)!

!

Dans!un!travail!mené!au!sein!du!réseau!de!périnatalité!Loire–Nord!Ardèche!(ELENA)!en!

2011, des! pathologies! simples! de! l’allaitement! ou! de! l’accouchement! ont! été!

responsables!des!sevrages.(7)!

!

Ainsi! avec! une! meilleure! connaissance! des! internes! de! la! prise! en! charge! des!

complications!de!l’allaitement,!on!peut!espérer!que!les!conseils!aux!femmes!soient!plus!

adaptés!et!les!recommandations!d’arrêts!d’allaitements!injustifiés!moins!nombreux.!

!

D’ailleurs,! pour! Chantry! et! al,! «!il! est! recommandé! que! les! professionnels! de! santé!

accompagnent! les! mères! dans! leur! projet!»! (Grade! A)!afin! d’augmenter! le! taux!

d’allaitement!maternel!et!sa!durée.(24)!

!

2.! Comparaison&homme/femme&

Enfin,! contrairement! à! ce! que! nous! avions! imaginé,! nous! n’avons! pas! retrouvé! de!

différence! significative! entre! les! connaissances! des! internes! hommes! et! femmes,!

notamment!en!pré!test.!Nous!aurions!pensé!que!les!hommes!pourraient!être!moins!à!

l’aise!avec!le!sujet.!Cela!peut!s’expliquer!par!un!effectif!d’internes!masculins!faible,!ou!

encore! par! un! biais! de! sélection! des! hommes! répondant.! En! effet,! alors! que! la!

population!interrogée!est!représentée!par!35%!d’hommes,!seuls!21%!en!préstest!et!22%!

en!post!test,!ont!répondu!à!notre!questionnaire.!On!peut!donc!se!poser!la!question!sur!

la!sélection!d’un!profil!d’internes!masculins!plus!intéressés!par!le!sujet!ou!tout!au!moins!

plus!à!l’aise!avec!le!sujet!que!leurs!homologues!n’ayant!pas!répondu!au!questionnaire.!

!

Le!facteur!de!progression!de!la!moyenne!est!relativement!équivalent!chez!les!hommes!

et!les!femmes,!avec!respectivement!33,6%!chez!les!hommes,!et!41%!chez!les!femmes!

dont!la!moyenne!initiale!est!légèrement!inférieure!à!celle!des!hommes,!et!la!moyenne!

finale!légèrement!supérieure!à!celles!des!hommes.!

!

3. ! Ressenti&des&internes&

Avant!module,!alors!que!leur!note!au!questionnaire!atteint!tout!juste!la!moyenne,!la!

majorité!d’entre!eux!ne!se!sent!pas!à!l’aise!avec!le!sujet,!dont!une!majorité!pas!du!tout!

à!l’aise.!

Cette! tendance! s’inverse! complètement! en! post! module! avec! l’amélioration! de! leur!

connaissance.!Alors!que!leur!moyenne!progresse!pour!atteindre!6,15/8,!les!trois!quarts!

des!internes!se!disent!alors!plutôt!à!l’aise,!un!quart!reste!plutôt!pas!à!l’aise,!et!plus!aucun!

ne!se!sent!pas!du!tout!à!l’aise.!

Le!ressenti!des!internes!vis!à!vis!de!leurs!connaissances!est!donc!en!adéquation!avec!

leurs!connaissances!réelles.!

!

E.! NOS!FORCES!ET!FAIBLESSES!

1.! Nos&forces&:&

L’objectif! de! notre! travail! était! de! mettre! en! évidence! une! différence! dans! les!

connaissances!des!internes!de!médecine!générale!de!Toulouse!sur!la!prise!en!charge!des!

complications! de! l’allaitement! avant! et! après! participation! au! module! dédié! à!

l’allaitement.!

!

Nous! avons! décidé! de! nous! intéresser! plus! particulièrement! aux! complications! de!

l’allaitement!car!c’est!un!motif!de!consultation!fréquent!auquel!les!généralistes!sont!

confrontés(25),!et!c’est!aussi!un!motif!fréquent!de!sevrage!précoce(22),(26).!

!

Nous!avons!choisi!de!réaliser!notre!étude!par!le!biais!d’un!questionnaire!en!ligne!via!

Google!Doc.!

Nous!avons!abordé!uniquement!les!complications!les!plus!fréquentes!et!compatibles!

avec!une!prise!en!charge!en!cabinet!de!médecine!générale.!!

!!

Afin!de!permettre!une!bonne!validité!du!questionnaire,!les!questions!ont!été!élaborées!

de! façon! claire! et! concise.! Le! questionnaire! a! été! ensuite! validé! par! le! Dr! Brillac,!

directeur!de!la!thèse.!

Pour!s’assurer!de!la!bonne!compréhension!du!questionnaire,!il!a!ensuite!été!testé!sur!

des!internes!volontaires!de!dernière!année.!

Nous! avons! limité! le! nombre! de! questions! afin! de! ne! pas! lasser! et! désintéresser! le!

répondant.!

!

Cette!méthode!du!questionnaire!présentait!en!outre!plusieurs!intérêts!:!

-! Obligation!de!réponse!à!chaque!question!pour!pouvoir!passer!à!la!suivante!

-! Effectuer! une! analyse! quantitative! des! résultats! afin! de! réaliser! une! analyse!

statistique!des!données.!

-! Facilité!d’utilisation!

-! Respect!de!l’anonymat,!permettant!aux!étudiants!de!ne!pas!se!sentir!jugé!et!de!

répondre!plus!librement!

-! Méthode!rapide!et!peu!coûteuse!

!

La! plupart! de! nos! questions! était! des! questions! à! choix! multiple,! afin! de! faciliter! la!

correction!et!d’éviter!un!biais!de!subjectivité!des!questions!à!réponses!ouvertes.!Nous!

avions!laissé!la!possibilité!aux!internes!de!donner!leur!ressenti!et!remarques!éventuelles!

en!fin!de!questionnaire.!

!

Afin! d’avoir! des! groupes! comparables! avant! et! après! module,! nous! avons! diffusé! le!

questionnaire! à! la! même! demispromotion! avant! et! après! module.! Les! internes!

interrogés!étaient!tous!en!3

!semestre,!et!en!stage!de!gynécologie!pédiatrie!afin!d’éviter!

de!créer!un!facteur!de!confusion.!

Nous!avions!un!taux!de!participation!satisfaisant!avec!48%!en!pré!module!et!40%!en!

post!module.!Nos!effectifs!étaient!comparables!en!pré!et!post!module!et!la!répartition!

hommes/!femmes!également.!

!

2. ! Nos&faiblesses&:&

Comme!nous!avons!fait!le!choix!d’interroger!la!moitié!des!internes!de!2

!année,!en!stage!

de!gynécologie!pédiatrie,!nos!effectifs!sont!faibles.!

!

Nous!avons!un!biais!de!sélection.!Le!questionnaire!n’était!pas!obligatoire!et!nous!avons!

pu!sélectionner!des!internes!plus!motivés!par!le!sujet!que!ceux!qui!n’ont!pas!souhaité!

répondre.!

!

L’objectif!du!troisième!cycle!est!d’améliorer!les!compétences!du!futur!professionnel.!Ce!

travail!ne!permet!d’évaluer!que!les!modifications!des!connaissances!acquises!au!cours!

du! deuxième! cycle! et! qui! semblent! assez! limitées! du! fait! d’un! enseignement! quasi!

inexistant!pour!l’Examen!National!Classant!(ECN).!

!

Enfin,!à!la!vue!des!commentaires!libres!en!fin!de!questionnaire,!il!aurait!été!intéressant!

de! questionner! notre! population! sur! la! nature! du! stage! de! gynécologie! pédiatrie,! à!

savoir!ambulatoire!ou!hospitalier.!

!

F.! COMPARAISON!AVEC!LA!LITTERATURE!

Des! études! menées! aux! Etats! Unis,! ont! mis! en! évidence! des! lacunes! dans! les!

connaissances! des! médecins! sur! le! sujet! de! l’AM.! Les! praticiens! reconnaissaient!

notamment!un!manque!de!formation!et!de!connaissances!dans!la!prise!en!charge!des!

complications!de!l’allaitement.(12)!

Les! mères! rapportent! un! manque! d’encouragement! individualisé! de! la! part! de! leur!

médecin!dans!la!période!qui!suit!directement!la!sortie!de!l’hôpital.(27)!!

Les!cliniciens!manquent!de!pratique!et!de!confiance!en!leurs!compétences!à!soutenir!

l’allaitement!maternel,!en!particulier!en!cas!de!difficultés!rencontrées!par!les!mères.(28)!

!

Plusieurs!travaux!de!thèse!menés!en!France!ont!également!mis!en!évidence!une!carence!

de!formation!sur!le!sujet!de!l’allaitement!maternel.!

!

Dandurand! L.! avait! découvert,! dans! le! cadre! de! son! travail! de! thèse,! que! 30%! des!

internes!de!médecine!générale!de!Marseille!ne!se!sentaient!pas!à!l’aise!sur!le!sujet.(29)!

Une! majorité! trouvait! que! leur! formation! était! insuffisante! et! souhaitait! un!

enseignement!théorique!associé!à!leur!stage!en!gynécospédiatrie.!

!

Pour!Acroute!Vial!F.!le!constat!était!identique!à!Nice,!et!elle!proposait!une!formation!par!

le!biais!d’un!séminaire!dédié.(13)!BernardinsVételé!S.!à!Rennes,!aboutissait!aux!mêmes!

conclusions!:! 67%! des! internes! étaient! demandeurs! d’une! formation,! et! l’idée! d’une!

formation!dédiée!avec!des!intervenants!compétents!sur!le!sujet!était!retenue.(30)!

!

Enfin!en!2015!à!Bordeaux,!Bellenger!E.!mettait!également!en!évidence!la!carence!de!

connaissance! des! internes! de! médecine! générale! sur! le! sujet! de! l’allaitement,! et! la!

nécessité!de!formation!adaptée.(14)!

!

On!retrouve!par!ailleurs!quelques!travaux!qui!ont!évalué!l’impact!de!formations!dans!les!

connaissances!des!internes!ou!des!médecins!généralistes.!

!

A!Rouen!en!2012,!PuytsGratien!B.!avait!réalisé!un!état!des!lieux!des!connaissances!des!

internes!de!médecine!générale.!Le!taux!moyen!de!bonne!réponse!était!de!56%.!Des!

lacunes! avait! été! retrouvées! dans! leurs! connaissances,! sur! le! principe! même! de!

l’allaitement!à!la!demande,!et!les!réponses!à!apporter!en!cas!de!difficulté!d’allaitement.!

Lors!de!l’analyse!en!soussgroupe,!il!a!été!mis!en!évidence!une!différence!très!significative!

dans! les! réponses! pour! les! internes! qui! avaient! participé! à! une! formation!

complémentaire! proposée! par! le! syndicat! des! internes.! Ils! avaient! retrouvé,!

contrairement! à! nous,! une! différence! significative! selon! le! sexe,! avec! des! effectifs!

analysés!proche!des!nôtres,!mais!un!taux!de!participation!nettement!supérieur!au!nôtre.!

(31)!

!

En!2005,!DebonnetsGobin!V.!avait!mis!en!évidence!une!amélioration!des!compétences!

des! médecins! généralistes! de! la! Somme,! dans! la! prise! en! charge! de! l’allaitement!

maternel! après! participation! à! une! Formation! Médicale! Continue! (FMC).! Ce! travail!

présentait!toutefois!un!biais!de!recrutement!puisqu’il!était!réalisé!auprès!de!médecins!

généralistes!participant!à!une!FMC!sur!le!sujet,!et!donc!peut!être!plus!motivés!pour!se!

perfectionner!sur!le!sujet.(32)!

!

Serre!H.!avait!évalué!l’impact!d’une!FMC!menée!à!Rouen!en!2011.!Elle!avait!également!

retrouvé! des! notes! significativement! plus! élevées! un! an! après! la! FMC.! Toutefois! il!

existait!là!aussi!un!biais!de!recrutement!puisque!sur!les!62!médecins!ayant!répondu!aux!

questions! en! pré! formation! puis! participé! à! la! FMC,! seuls! 19! ont! répondu! au!

questionnaire!retour!un!an!après.(33)!

!

Dans! une! étude! menée! à! Kinshasa,! en! République! du! Congo,! la! participation! des!

professionnels!de!santé!à!une!formation!sur!l’allaitement!maternel,!était!associée!à!une!

amélioration! significative! de! la! durée! de! l’allaitement! maternel! exclusif! (AME).! «!Le!

risque!instantané!d’arrêt!de!l’AME!avant!l’âge!de!six!mois!était!1,4!fois!plus!élevé!dans!

le!groupe!témoin!(!RR!ajusté![IC95!%]=1,40!(1,10–1,78),!p!=0,007)!»!(34)!

!

G.! PERSPECTIVES!:!

Les!connaissances!des!internes!ont!été!améliorées!par!la!participation!au!module.!Des!

lacunes!persistent!encore!sur!certains!thèmes!après!module.!Il!pourrait!être!intéressant!

par! exemple! d’instaurer! un! module! allaitement! niveau! 2! pour! les! internes! qui!

souhaiteraient!approfondir!le!sujet.!

!

Dans!ce!travail,!nous!avons!évalué!les!connaissances!des!internes.!Le!module!permet!

aux! internes! d’avoir! le! socle! de! connaissances! nécessaires! et! indispensables! afin!

d’acquérir!les!compétences!requises!pour!l’accompagnement!des!femmes!allaitantes!

dans! de! bonnes! conditions.! Il! serait! bénéfique! qu’un! module! du! même! type! soit!

dispensé!dans!les!autres!facultés.!

! !

V.! CONCLUSION!

Notre!objectif!principal!était!de!mettre!en!évidence!une!modification!des!connaissances!

des!internes!sur!la!prise!en!charge!des!complications!de!l’allaitement!maternel!après!la!

participation! au! module! «!allaitement!»! dispensé! par! le! DUMG! de! Toulouse.! Notre!

travail!a!montré!une!amélioration!très!significative!après!module.!

!

Notre!objectif!secondaire!était!de!savoir!si!d’éventuelles!lacunes!persistaient!en!post!

module.!Nous!avons!découvert!qu’il!existait!certains!thèmes!pour!lesquels!le!module!

n’avait!pas!permis!d’améliorer!les!connaissances,!ou!de!façon!peu!significative.!

!

Nous! n’avons! pas! mis! en! évidence! de! différence! significative! entre! les! réponses! des!

internes!hommes!et!femmes,!ni!en!pré!module!ni!en!post!module.!

!

Les!connaissances!initiales!tous!thèmes!confondus,!semblent!insuffisantes!pour!acquérir!

les! compétences! nécessaires! au! bon! accompagnement! d’une! femme! allaitante.! Les!

problématiques!liées!à!l’allaitement!maternel!sont!des!motifs!de!consultation!fréquents!

en!Médecine!Générale.!Il!est!primordial!que!les!internes!maîtrisent!ce!sujet!au!cours!du!

troisième!cycle!des!études!médicales.!!

Il!serait!donc!bénéfique!qu’un!module!obligatoire,!dédié!à!l’allaitement,!reprenant!les!

mêmes!thèmes!et!un!format!proche!du!nôtre!puisse!être!dispensé!dans!les!autres!DMG!

en!France.!

Au!DUMG!de!Toulouse,!un!enseignement!de!deuxième!niveau!pourrait!être!proposé!aux!

internes!qui!souhaitent!approfondir!ce!domaine.!

!

Le!socle!de!connaissances!théoriques!se!bâtit!au!cours!du!deuxième!cycle.!Des!

carences!persistaient!sur!le!thème!de!l’allaitement!maternel!et!le!module!a!permis!

d’en!corriger!la!majorité.!Le!troisième!cycle!ayant!pour!but!l’acquisition!de!

compétences!nécessaires!à!la!pratique!future,!il!serait!intéressant!d’évaluer!les!

compétences!en!matière!d’allaitement!maternel!à!l’issue!des!enseignements!

théoriques!et!des!stages!pratiques!réalisés!au!cours!de!l’internat.