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2 -INTRODUCTION/ OBJECTIFS………...…3 -MATERIEL ET METHODE……….5 -OBSERVATIONS………7 -DISCUSSION………..…….3 HISTORIQUE PATHOGENIE EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSTIC EVOLUTION TRAITEMENT PRONOSTIC -CONCLUSION…...7 -RÉSUMÉS ……… -BIBLIOGRAPHIE……….8
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le dôme vésical à l’ombilic [1].
Le kyste de l’ouraque résulte de la persistance de la partie moyenne de l’ouraque et l’oblitération des extrémités céphalique et caudale. C’est une formation liquidienne plus ou moins volumineuse médiane, sous-ombilicale, dûe à l’accumulation de sécrétions séreuses et mucineuses. Il est souvent de petite taille et asymptomatique. Sa découverte est souvent fortuite à l’occasion d’une échographie ou au cours d’une intervention chirurgicale. Lorsqu’il est volumineux, il se manifeste par une tuméfaction sous ombilicale et/ou des signes de compression extrinsèque de la vessie [2].
Les complications du kyste de l’ouraque sont nombreuses, la plus redoutable est l’infection, le kyste suppuré peut fistuliser vers l’ombilic ou la vessie, ou se rompre dans la cavité péritonéale entrainant une péritonite. Le risque majeur est la dégénérescence maligne [3].
Le traitement repose sur l’exérèse chirurgicale.
Notre travail est une étude rétrospective concernant neuf cas du kyste de l’ouraque chez l’adulte pris en charge dans les services de chirurgie viscérale de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V de Rabat, entre 2002 et 2008.
L’objectif est de faire une mise au point de cette affection en insistant sur ses aspects épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques, sachant qu’elle est souvent ignorée par nos confrères.
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Rabat, étalée sur une période de six ans, entre 2002 et 2008, concernant neuf cas du kyste de l’ouraque chez l’adulte.
Notre travail est mené en se basant sur les dossiers médicaux, les comptes rendus opératoires, les registres des entrants et des sortants, et le suivi des patients en consultation.
Notre fiche d’exploitation est la suivante :
Nom/prénom : Sexe : Age : Date d’entrée : Date de sortie :
Antécédents : Motif d’hospitalisation : Histoire de la maladie : Début : Signes fonctionnels : Evolution : Examen clinique :
Examens para cliniques :
Echographie abdomino pariétale : Autres :
Compte rendu opératoire : Suites opératoires :
Antibiothérapie :
Compte rendu anatomopathologique : Suivi en consultation /évolution :
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M . E.A, 21 ans, sans antécédents pathologiques notables, a consulté pour une tuméfaction douloureuse de la région ombilicale dans un contexte fébrile sans notion de troubles mictionnels ou digestifs associés.
A son admission, l’examen clinique a trouvé un patient fébrile à 38°C. L’état général était conservé. Une masse sous ombilicale a été palpée, très douloureuse rénitente mesurant environs 02 cm de diamètre, accompagnée de signes inflammatoires locaux et issue du pus à travers l’ombilic.
L’échographie abdomino-pariétale a montré une masse hypoéchogène siégeant dans la région sous ombilicale sur la ligne médiane évoquant un kyste de l’ouraque surinfecté (Photo 1).
Le malade a été opéré sous anesthésie locorégionale. Abordé par une incision péri ombilicale, l’exploration chirurgicale a trouvé un kyste de l’ouraque abcédé qui a été drainé puis réséqué (Photo 2, 3, 4).
Il a été mis sous antibiothérapie intraveineuse (ampicilline + sulbactam) relayée par voie orale (amoxicilline + acide clavulanique). Les suites opératoires ont été simples, il est sorti à J+5.
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu à
un processus inflammatoire non spécifique dermo hypodermique.
(Photo 5, 6).
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Photo 1. Echographie abdominale montrant une masse hypoéchogène siégeant dans la
10 Photo 2. Vue per opératoire illustrant l’incision péri ombilicale (Observation N°1).
11 Photo 3. Vue per opératoire montrant un kyste ouraquien abcédé (la flèche) (Observation
12 Photo 4. Vue per opératoire illustrant la résection du kyste de l’ouraque (Observation N°1).
13 Photo 5. Aspect histologique de la paroi du kyste ouraquien à faible grossissement (× 100)
14 A
B
Photo 6. Aspect tubulé (les flèches) au moyen grossissement (× 200) (photo A) et au fort grossissement (× 400) (photo B) (Observation N°1). (Pr. Albouzidi.)
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Observation N°2 :
Mme. C.N, âgée de 28 ans, sans antécédents pathologiques notables, ayant consulté depuis quinze jours pour des douleurs abdominales péri ombilicales, sans notion de troubles mictionnels ni digestifs associés.
A son admission, l’examen clinique a trouvé une patiente apyrétique. L’état général était conservé. L’abdomen était souple, avec la présence d’une masse sous ombilicale douloureuse mesurant environs 05 cm de diamètre, sans signes inflammatoires en regard.
L’échographie abdomino-pariétale a montré une collection hypoéchogène sous ombilicale mesurant 25,4 mm de grand axe.
(Photo 7).
Vue que l’échographie a été non concluante et pour éliminer les différents diagnostics différentiels probables, la tomodensitométrie abdomino pelvienne a été demandée, qui a révélé la présence d’une collection hypo dense ovalaire de 4,5 cm avec des parois épaisses prenant le contraste, située dans la graisse sous ombilicale, s'étendant à la graisse péritonéale qui est hétérogène et à la graisse péri vésicale jusqu'au contact de la paroi vésicale antérieure, évoquant un kyste de l'ouraque (Photo 8).
La malade a été opérée sous anesthésie locorégionale. L’abord a été une incision péri ombilicale. L’acte chirurgical a consisté en une résection de l'ombilic et du kyste de l'ouraque suivie d’une omphaloplastie (Photo 9).
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acide clavulanique). Les suites opératoires ont été simples, elle est sortie à J+3.
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu à un processus inflammatoire non spécifique dermo hypodermique sans signe de malignité.
L’évolution a été favorable.
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Photo 7. Échographie abdominopelvienne : une collection hypoéchogène (la flèche) sous ombilicale mesurant 25,4 mm de grand axe (Observation N°2).
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A
B Photo 8 ;(A et B). Tomodensitométrie abdominopelvienne : une collection hypodense ovalaire sous
ombilicale extra pariétale (la flèche rouge) et intra pariétale (les flèches bleus) de 4,5 cm évoquant un kyste de l'ouraque (Observation N°2).
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M Kh.N, âgée de 19 ans, sans antécédents pathologiques notables, ayant présenté depuis dix jours une tuméfaction ombilicale douloureuse avec issue du pus, associée à des brulures mictionnelles sans pollakiurie.
A son admission, l’examen clinique a trouvé une patiente fébrile à 38°C. L’état général était conservé. Une masse ombilicale inflammatoire nauséabonde mesurant environs 09 cm de diamètre, avec issue du pus à travers l’ombilic à la pression.
La numération formule sanguine a montré une hyperleucocytose
à 13000/mm3, à polynucléaires neutrophiles. L’examen
cytobactériologique des urines était stérile.
L’échographie abdominale a objectivé une formation kystique multi-cloisonnée mesurant 09,5 cm de grand axe antéropostérieur, située sous l’ombilic faisant évoquer soit un kyste hydatique intra-péritonéal soit un kyste de l’ouraque surinfecté.
La malade a été opérée sous anesthésie locorégionale et un abord péri ombilical, l’intervention chirurgicale a fait découvrir un kyste ouraquien abcédé qui a été drainé puis réséqué.
Elle a été mise sous antibiothérapie intraveineuse (flucloxacilline) avec relais par voie orale (amoxicilline + acide clavulanique). Les suites opératoires ont été simples. Elle est sortie à J+4.
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu à un processus inflammatoire non spécifique dermo hypodermique.
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Observation N°4:
Mr. L.A, âgé de 36 ans, sans antécédents pathologiques notables, ayant présenté depuis quelques semaines une tuméfaction ombilicale douloureuse ayant évolué dans un contexte fébrile sans notion de troubles mictionnels ni digestifs associés.
A son admission, l’examen clinique a trouvé un patient fébrile à 38°C. L’état général était conservé. La présence d’une masse ombilicale douloureuse fixe avec des signes inflammatoires locaux en regard.
L’échographie abdomino-pariétale a montré la présence d’une formation hypo échogène hétérogène mal limitée de 30 / 17 mm de grand axe, sur la ligne médiane, rétro et sous ombilicale au contact de la ligne blanche évoquant un abcès de l’ouraque (Photo 10).
Le malade a été opéré sous anesthésie locorégionale. Un abord péri ombilical. L’exploration chirurgicale a trouvé un kyste abcédé de l’ouraque qui a été drainé puis réséqué.
Il a été mis sous antibiothérapie intraveineuse (ampicilline + sulbactam) avec relais par voie orale (amoxicilline + acide clavulanique). Les suites opératoires ont été simples, il est sorti à J+5.
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu un processus inflammatoire non spécifique dermo hypodermique.
L’évolution a été favorable.
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A
B
Photo 10 (A, B). Echographie abdomino-pariétale : une formation hypoéchogène (flèches)
hétérogène rétro et sous ombilicale au contact de la ligne blanche de 30 / 17mm (Observation N°4).
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Observation N°5 :
Mme K.N, âgée de 32ans, sans antécédents pathologiques notables, ayant présenté un écoulement ombilical purulent nauséabond, sans notion de troubles mictionnels ni digestifs associés.
A son admission, l’examen clinique a trouvé une patiente fébrile à 38°C. L’état général était conservé. La région ombilicale était tuméfiée, rouge, douloureuse faisant sourdre du pus à la pression à travers l’orifice ombilical.
L’échographie abdomino-pariétale a montré une petite collection hétérogène sous ombilicale de 03 cm de grand axe, fistulisée à la paroi, par un trajet fistuleux de 25 cm, évoquant un kyste de l’ouraque surinfecté.
La malade a été opérée sous anesthésie locorégionale. Abordée par une incision à cheval sus ombilicale, l’intervention a consisté en un drainage d’un kyste ouraquien purulent puis sa résection.
Elle a été mise sous antibiothérapie intraveineuse (ampicilline + sulbactam et flucloxacilline) pendant deux jours avec relais par voie orale (amoxicilline + acide clavulanique). Les suites opératoires ont été simples, elle est sortie à J+3.
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu à un processus inflammatoire dermo hypodermique non spécifique, avec un foyer pyogène.
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M . L.M, âgé de 30 ans, sans antécédents pathologiques notables, ayant présenté depuis quelques semaines une tuméfaction péri ombilicale douloureuse, ayant évolué dans un contexte fébrile sans notion de troubles mictionnels ni digestifs associés.
A son admission, l’examen clinique a trouvé un patient fébrile à 38°C. L’état général était conservé. La présence d’une masse péri ombilicale douloureuse inflammatoire rénitente. Le reste de l’examen était sans particularité.
L’échographie abdomino-pariétale a montré la présence au niveau sous ombilical d'une formation organisée grossièrement ovoïde, à contenu hypo échogène, hétérogène communiquant avec les plans sous cutanés, mesurant 16 /13mm du diamètre, évoquant une formation kystique de l'ouraque surinfectée (Photo 11).
Le patient a été opéré sous anesthésie locorégionale. Par une incision sous ombilicale, issue de pus franc nauséabond qui a été prélevé, la dissection a montré un kyste de l'ouraque abcédé, on a procédé à un drainage avec un lavage abondant, puis résection du tissu nécrosé. Le résultat du prélèvement a été non reçu.
Il a été mis sous antibiothérapie intraveineuse (amoxicilline + acide clavulanique et métronidazole) relayée par voie orale (amoxicilline + acide clavulanique). Les suites opératoires ont été simples, il est sorti à J+5. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu à un processus inflammatoire dermo hypodermique non spécifique.
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Photo 11. Échographie abdomino-pariétale : une formation ovoïde, au niveau sous
ombilical, à contenu hypo échogène, hétérogène communiquant avec les plans sous cutanés, mesurant 16 /13mm du diamètre, évoquant une formation kystique de l'ouraque surinfectée.
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M . B.M, âgé de 33 ans, sans antécédents pathologiques notables, a consulté pour une tuméfaction douloureuse de la région ombilicale ayant augmenté de volume progressivement, accompagnée d’un écoulement purulent nauséabond à travers l’orifice ombilical et ayant évolué dans un contexte fébrile, sans notion de troubles mictionnels ni digestifs associés.
A son admission, l’examen clinque a trouvé un patient apyrétique. L’état général était conservé. La présence d’une masse douloureuse dans la région ombilicale mesurant environs 03 cm sans signes inflammatoires en regard.
L’échographie abdominale montre une collection sous ombilicale de 03cm se continuant par un trajet fistuleux, évoquant un kyste de l’ouraque surinfecté (Photo 12).
Le malade a été opéré sous anesthésie locorégionale. Abordé par une incision péri ombilical, l’exploration chirurgicale a individualisé un trajet fistuleux du kyste de l’ouraque qui a été réséqué.
Il a été mis sous antibiothérapie intraveineuse (amoxicilline + acide clavulanique et métronidazole) avec relais par voie orale (amoxicilline + acide clavulanique). Les suites opératoires ont été simples, il est sorti à J+3.
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu à un processus inflammatoire dermo hypodermique non spécifique.
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Photo 12. Échographie abdominale : la flèche montre une collection sous ombilicale de
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M . K.S, âgé de 28 ans, sans antécédents pathologiques notables, ayant présenté depuis deux mois une tuméfaction ombilicale douloureuse infectée n’ayant pas répondu à l’antibiothérapie prescrite ailleurs et aux soins locaux, ayant évolué dans un contexte fébrile, sans notion de troubles mictionnels ni digestifs associés.
A son admission, l’examen clinique a trouvé un patient fébrile à 38°C. L’état général était conservé. L’abdomen était souple avec la présence d’une petite masse ombilicale douloureuse rouge avec issue du pus nauséabond à la pression à travers l’ombilic.
L’intervention chirurgicale a été réalisée sous anesthésie locorégionale avec un abord péri ombilical. Elle a fait découvrir un kyste de l’ouraque infecté qui a été drainé puis réséqué.
Le malade a été mis sous antibiothérapie intraveineuse (ampicilline + sulbactam) avec relais par voie orale (amoxicilline + acide clavulanique). Les suites opératoires ont été simples, il est sorti à J+5. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu à un processus inflammatoire dermo hypodermique non spécifique.
(Photo 13, 14).
29 Photo 13. Aspect histologique de la paroi du kyste ouraquien (×100) (Obsevation N°8). (Pr Albouzidi.)
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M . A.M, âgé de 32 ans sans antécédents pathologiques notables, a consulté pour tuméfaction péri ombilicale ayant remonté à l’enfance, ayant devenu douloureuse depuis quelques semaines dans un contexte fébrile sans notion de troubles mictionnels ni digestifs associés.
A son admission, l’examen clinique a trouvé un patient fébrile à 38°C. L’état général était conservé. L’abdomen était souple avec la présence d’une petite masse sous ombilicale douloureuse avec des signes inflammatoires locaux en regard.
Le malade a été abordé sous anesthésie locorégionale, par une incision péri ombilicale, sans ouverture du péritoine, l’exploration a trouvé un kyste de l’ouraque infecté, qui a été disséqué par rapport au péritoine, à l’aponévrose postérieure de muscle grand droit, puis réséqué.
Il a été mis sous antibiothérapie intraveineuse (ampicilline + sulbactam) pendant trois jours avec relais par voie orale (amoxicilline + acide clavulanique). Les suites opératoires ont été simples, il est sorti à J+4.
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu à un processus inflammatoire dermo hypodermique non spécifique.
(Photo 15, 16).
31 Photo 15. Aspect histologique de la paroi du kyste ouraquien constituée de 03 couches ; A :
couche de cellules épithéliales, B : tissu conjonctif, C : fibres musculaires lisses (×100) (Observation N°9). (Pr Albouzidi.)
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La première description d’un kyste de l’ouraque est réalisée par
Tail en 1882 [4].
En 1993, Picaud a fait une revue de la littérature recensant 403 observations de pathologie ouraquienne dont 101 kystes infectés [3, 4].
De 1993 à 1999, on a retenu dans la littérature mondiale 47 observations de pathologie ouraquienne dont 16 kystes de l’ouraque publiés par Cilento et 17 observations publiés par Minevich et 06 autres observations publiés par Herman, Horphant, Stone et Horgan [3].
On a également retenu deux observations espagnoles, trois observations japonaises, une observation italienne et cinq observations françaises [3].
De 2000 à 2006, à notre connaissance, nous avons retenu 20 observations du kyste de l’ouraque.
Pour mieux comprendre cette pathologie, rappelons que l’ouraque est un vestige embryonnaire situé dans l’espace de Retzius entre le fascia transversalis en avant et le péritoine en arrière. Il s’étend du dôme vésical à l’ombilic. Sa longueur varie de 3 à 10 cm et son diamètre de 8 à 10 mm. Il est accompagné des ligaments ombilicaux, résidus des artères ombilicales [5]. Chez l’enfant, cette corde ouraquienne est aussi épaisse
que les artères ombilicales oblitérées. On décrit à l’ouraque plusieurs segments : intramuqueux, intramusculaire et supravésical [6].
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Photo 18. Échographie abdominopelvienne montrant les reliquats d’ouraque sous forme
d’une structure hypoéchogène (la flèche horizontale) très nette à proximité du dôme vésical,
parfois centrée par une image fine hyperéchogène (la flèche verticale) correspondant à un reliquat
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Photo 19. Tomodensitométrie abdominopelvienne montrant le reliquat ouraquien sous forme d’une structure punctiforme dense ( la flèche), millimétrique contrastant bien avec le tissu graisseux environnant suivie du dôme vésical à l’ombilic, de topographie médiane, en arrière de la ligne blanche et séparée de la paroi abdominale antérieure par la graisse de l’espace pré-vésical dont l’épaisseur décroît de bas en haut [1].
Photo 20. Tomodensitométrie abdominopelvienne montrant un agrandissement de la
photo 19 [1].
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T1
T2
Photo 21. Imagerie par résonance magnétique montrant l’ouraque sous forme d’une mince
structure linéaire en hyposignal (les flèches) en séquences pondérées T1) et T2 (en rapport avec du matériel de nature fibreuse), tendue de la partie antérieure du dôme vésical à l’ombilic [1].
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la couche interne, constituée d’un épithélium transitionnel ayant une activité sécrétoire,
la couche moyenne, faite de tissu conjonctif,
et la couche externe, musculaire lisse, en continuité avec le détrusor [7, 8].
La lumière centrale est virtuelle, remplie de débris épithéliaux desquamés [5].
Embryologiquement, l’ouraque se développe à partir du 28ème jour gestationnel [9]. Son origine est controversée : pour certains, il
dérive de la partie supérieure de l’allantoïde [5, 9, 10], tandis que pour
d’autres auteurs [7, 11], il se développe depuis la partie ventrale du
cloaque. Chez l’embryon de 10 à 20 mm, la vessie atteint l’ombilic [7, 12].
La migration vésicale vers le pelvis s’accompagne d’un allongement de l’ouraque. Vers la 5ème semaine gestationnelle, l’ouraque se rétrécit, finit par s’oblitérer (8ème semaine) [13] et perdre ses attaches
ombilicales qui peuvent cependant persister. L’ouraque peut également fusionner, à une distance variable de la vessie, avec les artères ombilicales ou encore se fondre dans un plexus de tissu fibreux, le plexus de Luschka [7]. (Figures 22, 23).
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A B
A : stade 13 de Carnegie, environ 32 jours. B : stade 23 de Carnegie, environ 56 jours.
1 Septum urorectal 2 Membrane cloacale 5 Cloaque 8 Allantoïde 3 Orifice urogénital 4 Orifice Anal
6 Sinus urogénital ventral 7 Rectum
8a Vessie en formation (la partie supérieure du sinus urogénital)
A. La flèche blanche indique le sens de la progression du septum uro-rectal qui divise progressivement le
cloaque en sinus urogénital et rectum.
B .Le septum uro-rectal (flèche blanche) a maintenant divisé le cloaque en sinus urogénital (ventral) circonscrit par l'orifice urogénital et en rectum (dorsal) circonscrit par l'orifice anal. La vessie se développe à partir de la partie supérieure du sinus urogénital qui est en continuité avec l’allantoïde.
Figure 22 (A, B) : Evolution du cloaque [@].
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peut être complet sur toute la longueur, aboutissant à une fistule, ou partiel aboutissant à un kyste, un sinus, ou un diverticule [14].
Dans le kyste ouraquien, l’ouraque est alors oblitéré de part et d’autre du kyste, il ne communique ni avec la vessie ni avec l’ombilic (Figure 24), son
contenu est formé par les desquamations épithéliales [5]; se voit dans
environ 30,7% des cas [7]; ce kyste se développe entre la paroi
musculaire et le péritoine qu’il refoule. Il siège le plus souvent sur le tiers distal de l’ouraque. La majorité des kystes de l’ouraque sont de petite taille mais peuvent parfois atteindre de grand volume et contenir jusqu’à 20 litres de liquide puriforme ou hématique [15].
Le sinus externe, le diverticule ouraquien et le sinus à drainage alterné sont des séquelles de kystes abcédés spontanément ouverts à l’un des deux pôles ouraquiens [7, 12].
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Figure 24. Les différents sièges possibles du kyste de l’ouraque [@].
1. Vessie 2. Urètre 3. Ouraque 4. Ombilic 5. Kyste ombilical 6. Kystes de l’ouraque.
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(62%) que chez l’adulte où il s’agit essentiellement de kystes infectés
[16, 17].
La fréquence des kystes de l’ouraque est estimée à 1 pour 5000 autopsies [4].
Sur une période de 26 ans, entre 1970 et 1997, Cilento a identifié les anomalies ouraquiennes chez 45 patients, 24 garçons et 21 filles, âgés d’une journée à 20 ans, le kyste ouraquien a été diagnostiqué chez 16 patients soit 36% des cas dont 11 kystes ont été infectés [18].
Koo Han a réalisé une étude rétrospective de 09 cas de kyste ouraquien infecté, entre 1990 et 2005, avec 03 hommes, 04 femmes et 02 filles,
âgés entre 03 et 71 ans avec un âge moyen de 28,2ans [19].
El kamel a rapporté 03 observations de kyste ouraquien dont un compliqué d’infection, avec 02 hommes et 01 fille, âgés entre 07 et 42 ans [3].
Thapar a rapporté 02 observations de kyste ouraquien infecté chez 02 jeunes hommes, âgés de 19 et 25 ans [20].
Dans notre modeste série, nous rapportons 09 cas de kyste ouraquien, réalisée entre 2002 et 2008, avec 06 hommes et 03 femmes, âgés entre 19 et 36 ans, avec un âge moyen de 28,7 ans (Tableau 1).
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AUTEURS
NOMBRE DE
CAS TRANCHE D’ÂGE
(ANNÉES)
AGE MOYEN
(ANNÉES) MASCULIN SEXE FÉMININ SEXE
Koo Han [19]. 09 3-71 28,2 03 cas 06 cas El kamel [3]. 03 7-42 ▬ 02 cas 01 cas Thapar [20]. 02 19-25 ▬ 02 cas ▬ Notre série 09 19-36 28,7 06 cas 03 cas
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découverte les plus fréquentes sont [4, 22, 23, 1]:
■ Un tableau pseudo péritonéal qui se voit en cas de surinfection du kyste. Il existe une douleur abdominale aigue ou subaigüe, parfois intermittente plus ou moins intense de début souvent brutal, sans signes digestifs. Une fièvre modérée est souvent associée. L’état général est
conservé. L’examen provoque une douleur et perçoit parfois une masse
ovoïde, trouve une défense pariétale ou une contracture si péritonite est associée.
Dans notre petite série, le motif de consultation a été des douleurs péri ombilicales chez un patient, une tuméfaction douloureuse de la région ombilicale chez 07 patients. La fièvre a été présente chez 07 patients. ■ Une fistule ombilicale secondaire au drainage du kyste suppuré qui peut se faire par fistulisation à travers l’ombilic. L’écoulement peut être hémorragique ou muco purulent [1].
Dans notre modeste étude, l’écoulement ombilical, nauséabond, a été présent chez 05 patients.
■ Un tableau urinaire où il existe une dysurie avec pollakiurie plus souvent diurne que nocturne et une pyurie épisodique, sans douleur. L’examen est pauvre ne permettant pas la palpation d’une masse hypogastrique que si la tumeur est suffisamment développée [1].
Dans l’étude de Koo Han, le trouble urinaire a été représenté par une dysurie chez 04 patients [19]. Dans notre modeste série, Des brulures
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■ La découverte fortuite lors d’un examen clinique systématique ou d’une
échographie ou une tomodensitométrie réalisée pour une autre cause ou encore lors d’une intervention chirurgicale abdominale faite pour une autre affection [1].
Weitten a rapporté une observation exceptionnelle de kyste de l’ouraque révélé chez un jeune homme de 21 ans par une fièvre « nue » au long cours. En effet, le patient a été hospitalisé pour une fièvre au long cours résistante à une antibiothérapie par bêta-lactamines et macrolides. Celle-ci a évolué depuis plus d’un mois sous la forme d’une fébricule à 38°C avec de rares pics fébriles à 39 °C, sans notion de frissons et de sueurs. Aucun foyer infectieux patent n’a été mis en évidence, en particulier l’examen clinique « attentif » de l’abdomen a été sans particularité. Les examens sanguins initiaux ont confirmé la présence d’une hyperleucocytose neutrophile à 14 × 109/l et d’un syndrome
inflammatoire avec une CRP à 185 mg/l. Les multiples hémo- et urocultures ont été stériles ; les sérologies de divers germes atypiques (Coxiella burnetti, Mycoplasma pneumoniae,Legionnella pneumophila,Bartonella sp, Chlamydia sp, Lyme, brucellose etToxoplasmagondii) et virus (CMV, EBV, HIV,TBE, parvovirus B19) étaient négatives. La recherche d’anomalies immunitaires (FR, ANA, APL, cH50) a été également négative. La férritinémie a été à 3 fois la normale. L’imagerie n’a pas été contributive ; la radiographie thoracique et l’échographie abdominale ont été sans particularité. Devant ce tableau, le diagnostic de maladie de Still de l’adulte a été envisagé, et un traitement d’épreuve par AINS a été instauré. Après 05 jours de traitement par AINS, l’évolution a été marquée par plusieurs pics à 39,5°C et l’apparition de vagues douleurs de la région épigastriques et
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présenté une voussure sensible la région sous-ombilicale. Devant ce tableau clinique, la tomodensitométrie abdomino-pelvienne a été réalisée, et qui a montré la présence d’un kyste de l’ouraque [24].
Sur le plan para clinique, le diagnostic du kyste de l’ouraque repose essentiellement sur l’échographie abdominale ou la tomodensitométrie abdomino-pelvienne [3].
● La première description échographique d’un kyste de l’ouraque a été faite en 1979 [25].
L’échographie anténatale peut retrouver une petite image liquidienne siégeant au-dessus de la vessie, contre la paroi abdominale. Entre la vessie et l’ombilic, ce kyste étant proche de la paroi abdominale peut simuler un défect ombilical [25, 26, 27].
En post natal, dans les cas de kyste de l’ouraque non infecté l’échographie en coupe sagittale médiane sous ombilicale montre une masse piriforme à grand axe vertical, bien limitée, à paroi fine située immédiatement en arrière de la paroi abdominale antérieure. Le pôle inférieur de la masse arrondi, marque son empreinte sur la paroi antéro-supérieure de la vessie quand celle-ci est en faible réplétion. Le contenu vésicale est transonore et homogène. Le pôle supérieur, plus effilé, se situe sous l’ombilic [4, 28, 29, 30, 31].
Le kyste ouraquien peut se présenter comme une masse hypoéchogène, d’échostructure souvent liquidienne et parfois hétérogène avec une zone centrale irrégulière très faiblement échogène. Le muscle grand droit situé
47
juste en avant présente une épaisseur et une structure normale. Enfin le kyste peut être multicloisonné [1].
La mise en évidence au sein de cette masse de plages kystiques uniques ou multiples associées à des plages tumorales échogénes et des calcifications, est en faveur de malignité du kyste [1].
L’échographie précise la taille du kyste et la localisation de la tumeur
[28]. La localisation prévésicale d’un kyste ouraquien mesurant 05 cm de
grand axe a été décrite par Haddad [2]. Pour Thapar, la localisation a été
prévésicale [20].
Dans notre modeste étude, l’échographie a été demandée chez 07 patients, elle a été concluante chez 06 parmi eux, la localisation a été sous ombilicale, la taille a varié entre 16 mm et 9,5 cm de grand axe. Ces résultats se rapprochent à ceux d’El kamel où la localisation est sous ombilicale et la taille varie de 02 cm à 10 cm [3].
(Photo 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31).
Allen et Ozbek, suggèrent que l’échographie est une modalité idéale pour le diagnostic des kystes ouraquiens. En effet, Cilento rapportent un taux de succès de 100 % [18, 32, 33]. Nagasaki rapportent 75%, Koo
Han rapportent 77,8%, alors que Minevich rapportent 57,1% [19, 34, 35].
Dans notre petite série, le kyste ouraquien a été diagnostiqué dans 66,7% par l’échographie abdomino-pariétale (Tableau 2).
48 Photo 25. A ; Echographie anténatale à 19 semaine d’aménorrhées : un kyste (c)
communiquant avec la vessie (b). B ; Echo doppler a montré que le kyste est situé entre les 02 artères ombilicales à la base du cordon ombilical [76].
49
Photo 26. Échographie chez un enfant : un kyste ouraquien sous forme d’une petite
structure hypoéchogène ovoïde située sur la ligne médiane, à la partie antéro-supérieure de la vessie (Dr Josef G).
50
Photo 27. Échographie abdomino pariétale : une formation kystique (les flèches)
multi-cloisonnée située sous l’ombilic en péritonéal superficiel faisant évoquer soit un kyste hydatique intra-péritonéale soit un kyste de l’ouraque surinfecté [1].
Photo 28. Echographie abdominopariétale montrant le contenu échogène (l’étoile) du
kyste ouraquien [1].
51
Photo 29. Echographie abdominopelvienne : une masse hypoéchogène (la flèche rouge)
siégeant dans la région sous ombilicale sur la ligne médiane. Elle est le siège de zones liquidiennes associées à des zones tissulaires et des calcifications. Elle arrive au contact du dôme vésical qui est le siège d’un petit bourgeon d’allure tumorale faisant saillie dans la lumière vésicale (la flèche bleu) [1].
Photo 30. Échographie abdomino pelvienne : une importante masse hétérogène en partie
liquidienne hypogastrique sous cutanée s’étendant jusqu’aux Douglas et vers la paroi abdominale antérieure [1].
52
Photo 31. Échographie pelvienne : une collection hypoéchogène (la flèche) bien limitée
au-dessus du dôme de la vessie, immédiatement sous la paroi abdominale antérieure évoquant un kyste de l’ouraque infecté [20].
53
AUTEURS Cilento
[19] Nagasaki [34] Koo Han [19] Minevich [35] Notre série
DIAGNOSTIC PAR L’ÉCHOGRAPHIE (%) 100% 75% 77,8% 57,1% 66,7%
Tableau 2: La fréquence du diagnostic du kyste ouraquien par l’échographie selon les auteurs.
En comparant le taux de Minevich qui a rapporté 17 observations sur le kyste ouraquien, à celui de Cilento qui a rapporté 16 observations. Il semble avoir une limite à l’échographie dans le diagnostic du kyste ouraquien.
● Ainsi la tomodensitométrie abdomino-pelvienne est indiquée devant une symptomatologie clinique batarde avec une échographie non concluante [24], dans le cas du kyste compliqué pour confirmer l’étendue
de l’infection, et en cas de présence de calcifications à l’échographie faisant suspecter la malignité du kyste surtout chez l’homme au-delà de 40 ans [1].
La tomodensitométrie abdomino-pelvienne donne une meilleure définition des relations entre le kyste et la vessie ainsi que de sa morphologie et son extension. Cet examen est réalisé en coupes jointives fines de la vessie jusqu’à l’ombilic avec injection du produit de contraste. Les reconstructions sagittales médianes sont d’un grand intérêt dans la localisation exacte du kyste [1, 29, 30].
Un kyste de l’ouraque simple est bien défini comme une masse située en arrière du plan des muscles grand droits qui sont normaux. Elle est
54
digestives voisines sont normales et il n’y a pas d’épanchement liquidien intra péritonéal [1].
Les coupes tomodensitométriques après injection intraveineuse de produit de contraste révèlent un rehaussement périphérique de la masse en couronne sans rehaussement central. A sa partie inférieure, la masse s’appuie sur la vessie qu’elle déprime sans interface visible et sa limite supérieure vient au contact de l’ombilic [1, 36].
En cas de kyste de l’ouraque infecté, la densité spontanée peut devenir plus élevée, le rehaussement périphérique plus important avec des limites irrégulières et une paroi vésicale au contact de la masse très épaissie [1]. (Photos 32, 33, 34, 35).
Dans la série de Koo Han [19], on a eu recours à la tomodensitométrie
dans 04 cas soit 44,4%, alors que dans notre modeste série, elle a été effectuée chez un seul patient soit 11,1% du fait de la symptomatologie clinique atypique avec une échographie non concluante.
● La fistulographie n’est possible que si le kyste est fistulisé à l’ombilic, elle permet de poser le diagnostic de kyste de l’ouraque en mettant en évidence une fistule ombilicale de trajet oblique en arrière et en bas communiquant avec une poche plus ou moins large communiquant, elle même ou non, avec la vessie [1] (Photo 36).
La fistulographie permet de poser le diagnostic dans 83 à 100% des cas de kystes ouraquiens fistulisés [1, 30, 37].
L’intérêt de la fistulographie est de différencier le kyste ouraquien fistulisé d’un diverticule de Meckel fistulisé [38].
55
Dans notre modeste série, 05 cas soit 55, 5% de kystes fistulisés à l’ombilic mais on n’a pas réalisé de fistulographie, cela est expliqué par le fait que le diagnostic du kyste a été posé par la clinique et l’échographie ou la tomodensitométrie.
● L’imagerie par résonnance magnétique ; sa place dans l’exploration des kystes de l’ouraque est très limitée, elle est réalisée en cas de diagnostic différentiel entre un kyste de l’ouraque et une tumeur maligne [1].
L’intérêt essentiel de cet examen réside dans la réalisation de coupes sagittales permettant la localisation exacte et facile de la masse au niveau de l’espace de Retzius. Elle permet de mettre en évidence une formation en hypersignal à la partie antéro-supérieure de la vessie (dôme vésical) sur les séquences en T2, en hyposignal sur les séquences ponderées T1 avec rehaussement périphérique après injection de Gadolinium [3, 30, 39]. (Photo 37).
● La cystoscopie ; pour certains auteurs, elle doit compléter le bilan para clinique pour vérifier l’intégrité de la paroi vésicale et notamment l’absence de communication entre le kyste et la vessie [1, 40, 41].
56
Photo A. Photo B.
Photo 32. Tomodensitométrie abdominale : coupes axiales sans (photo A) et avec injection
de produit de contraste et après fistulographie (photo B) montrant une formation arrondie à contenu liquidien contenant le produit de contraste de fistulographie (la flèche bleue) et à paroi épaissie. Elle est de siège pariétale et avec extension sous pariétale (la flèche rouge) [1].
Photo 33. Tomodensitométrie abdominale : une formation liquidienne (la flèche bleue) à
paroi épaissie pariétale avec extension sous pariétale dans l’espace de Retzius (la flèche rouge) évoquant un kyste surinfecté de l’ouraque [1].
57
Photo 34. Tomodensitométrie abdomino pelvienne avec une reconstruction sagittale
montrant la localisation pré et sus vésicale d’une importante collection ouraquienne (la flèche) [20].
58
Photo 35. Tomodensitométrie pelvienne : coupes axiales après injection de produit de
contraste ; une masse hétérogène avec une composante liquidienne (la flèche) pré-vésicale venant au contact de la paroi vésicale antérieure qui est épaissie (l’étoile). Infiltration de la graisse pré-vésicale (la flèche rouge). Il n y’a pas calcifications ni d’adénopathies rétro-péritonéale évoquant un kyste ouraquien compliqué [1].
59
Photo 36. Fistulographie (vue de profil) : une opacification à travers l’ombilic d’une large
cavité descendante dans l’espace de Retzius (la flèche) de trajet oblique en arrière et en bas et ne communicant pas avec la vessie [1].
Photo 38. Cystoscopie réalisée après le scanner abdominopelvien (photo 34) montrant des
60
Elle conclue que le résidu ouraquien se compose de structures tubulaires bordées d’un revêtement urothélial bien différencié et entouré d’un manchon de fibres musculaires lisses [42]. Il peut contenir des sérosités,
du mucus, du sang ou du pus en cas de complication [21].
Parfois, aucune structure n’est individualisable [5].
Weitten a rapporté un autre cas où le kyste ouraquien a été révélateur
d’une maladie de crohn, l’examen anatomopathologique a conclu un intense remaniement fibro-inflammatoire chronique et subaigu focalement pyogène (streptocoques verdissants et bacilles à Gram négatif) [24].
Dans notre modeste série, l’examen anatomopathologique a conclu un
processus inflammatoire non spécifique dermo hypodermique parfois pyogène.
L’examen histologique du cas rapporté par Drissi a trouvé une involution ouraquienne dans la paroi vésicale, associée à une réaction inflammatoire de la séreuse avec présence d’éléments lymphocytaires et de cellules géantes, réalisant un granulome à corps étranger [43].
Pour El kamel, l’histologie a conclu à un kyste dermoïde hamartomateux
61
Le diagnostic différentiel du kyste ouraquien compliqué est celui avec:
► La diverticulite de Meckel chez l’adulte; l’anomalie congénitale du
tube digestif la plus fréquente due à la persistance du segment juxta-intestinal du canal omphalo mésentérique. L’inflammation peut être le fait d’une irritation acide de la muqueuse diverticulaire en cas d’hétérotopie gastrique associée, d’une obstruction par un ou des entérolithes ou d’une stagnation stercorale. Elle est habituellement découverte chez l’enfant.
Chez l’adulte, le tableau clinique pseudopéritonéal du kyste ouraquien peut être confondu avec la présentation clinique de la diverticulite, qui est souvent bâtarde même en cas de complication aiguë, sous forme de douleur abdominale associée à des signes digestifs sans arrêt de transit
[44].
C’est la tomodensitométrie abdominale qui permet de poser le diagnostic de diverticulite en objectivant une formation tubulaire ou arrondie hypogastrique de taille variable, à paroi propre généralement épaissie et rehaussée avec infiltration possible de voisinage, à contenu hydrique ou hydroaérique parfois des calcifications, située à proximité des anses ou communiquant avec une anse iléale [44] (Photo 39).
►Le sinus pilonidal ombilical est rare. Il est causé par la pénétration
d’un poil et son développement sous la peau au niveau de la région ombilicale, réalisant une cavité anormale contenant une substance graisseuse, délimitée très nettement par une paroi qui lui est propre. Ce granulome peut rester longtemps asymptomatique. En se surinfectant, le patient se plaint de douleur ombilicale, un écoulement ombilical purulent ou sanglant, réalisant ainsi une symptomatologie similaire à celle du
62
► La péritonite aigue diffuse par perforation d'un organe creux ;
Le diagnostic différentiel se pose avec la rupture du kyste ouraquien infecté dans le péritoine réalisant le tableau de péritonite aigue généralisée vu le rapport étroit de l’ouraque par rapport au péritoine
[46].
► L’endométriose de la paroi abdominale est définie par la présence
d’îlots de tissu d’origine endométriale en situation hétérotopique, sensible à la stimulation ovarienne [47].
L’endométriose peut s’observer soit spontanément, ce fait est expliqué par de deux théories métastatique et de métaplasie cœlomique, soit le plus souvent sur le trajet de cicatrices de chirurgie abdominale ou pelvienne, expliqué par la théorie de la transplantation [47].
Le diagnostic différentiel se pose avec le kyste de l’ouraque lorsque la tumeur endométriale se localise en sous ombilical à distance de la cicatrice sous la forme d’une tumeur kystique.
C’est le caractère cyclique de la douleur et de la variation de volume de la masse en fonction des menstruations qui peut être considéré comme évocateur, et qui constitue un élément important d’orientation du diagnostic. Lorsque la lésion est très superficielle, il est possible d’observer de façon cyclique un changement de teinte de la lésion qui devient bleuâtre et peut même se fistuliser à la peau sous forme d’un écoulement sanglant [48].
63
Les images obtenues en échographie ou à l’aide du scanner dans l’endométriose cicatricielle sont peu spécifiques, peuvent changer au cours du cycle en fonction de l’imprégnation hormonale [48] (Photo 40, 41).
► Le kyste hydatique ; dans un pays d’endémie hydatique comme le Maroc, le kyste de l’ouraque peut poser un diagnostic différentiel avec le kyste hydatique prévésical [2], ou le kyste hydatique intra-péritonéal bien
que ces deux localisations soient rares.
En effet, la symptomatologie clinique est peu spécifique et les images obtenues par l’échographie peuvent être confondues avec celles du kyste ouraquien (photo 27).
Dans le cas rapporté par Haddad [2], l’échographie pelvienne a objectivé
une formation médiane prévésicale hypoéchogène à paroi dédoublée faisant évoquer soit une kyste hydatique pré vésical soit un kyste de l’ouraque calcifié.
Dans notre série, l’échographie abdominale chez un patient a montré une formation kystique multi-cloisonnée située sous l’ombilic faisant évoquer soit un kyste hydatique intra-péritonéal soit un kyste de l’ouraque surinfecté.
L’exploration chirurgicale permet d’affirmer le diagnostic [2].
► Le xanthogranulome de l’ouraque ; une forme inhabituelle d’une
lésion réactionnelle inflammatoire chronique, caractérisée
histologiquement par la présence de larges plages lipidiques chargées des macrophages, la localisation au niveau de l’ouraque est rare [49].
64
s’agit d’un homme S .A âgé 43 ans, tabagique chronique, sans antécédents pathologiques notables, a consulté pour des douleurs para ombilicales à irradiation hypogastrique, associées à une hématurie totale intermittente de faible abondance. L’examen clinique a montré une sensibilité hypogastrique sans qu’il y ait de masse palpable. L’examen cytobactériologique des urines a mis en évidence une hématurie avec une culture stérile. L’échographie abdominpelvienne a révélé une masse sus vésicale hétérogène médiane de 06 cm sur son grand axe
(Photo 44). Faisant craindre la malignité de la masse, la tomodensitométrie
abdominpelvienne, a été réalisée, ayant évoqué un processus pré et sus vésical d’allure infiltrante (Photo 42).
Le tableau clinique et les images obtenues en échographie ou à l’aide du scanner du kyste ouraquien malin peuvent être confondu avec ceux du xanthogranulome de l’ouraque.
L’examen anatomopathologique permet de poser le diagnostic. (Photo 43).
65
A B
C
Photo 39 : Tomodensitométrie abdominale après injection intraveineuse de contraste. A: Une importante formation hydroaérique à paroi un peu épaissie et rehaussée après
contraste avec infiltration (flèche blanche) de la graisse mésentérique adjacente.
B: Cette lésion communique avec une anse iléale (flèche blanche).
C: Des calcifications déclives (flèche blanche) correspondant à des entérolithes
66
Photo 40. Echographie abdominale : une lésion de 04 cm de grand axe, d’aspect hétérogène,
sous-aponévrotique et insérée dans le muscle grand droit. Après analyse anatomopathologique ; c’est un endométriome pariétal [48].
Photo 41. Un endométriome pariétal (flèche) en tomodensitométrie mesurant 04 cm de grand
axe avec envahissement du muscle grand droit de l’abdomen et effraction du péritoine pariétal [48].
67
A B
Photo 42. A : Échographie Abdomino-pelvienne : une masse hypogastrique de 06 cm de
grand axe. (Pr Abbar).
B : Tomodensitométrie abdominpelvienne : un processus pré et sus vésical d’allure
infiltrante. (Pr Abbar).
Photo 43. Tumeur d’architecture lobulaire avec infiltration par du tissu adipeux (×400). (Pr
68
s’accroit ou lorsqu’ils se compliquent
.
Leurs complications sont nombreuses ;■ L’infection est la principale complication du kyste de l’ouraque [38]. En
effet, Les kystes de l’ouraque sont latents jusqu’au moment où ils s’infectent. La voie de pénétration du germe, qui est essentiellement à staphylocoque doré, est très discutée : hématogène, lymphatique, urinaire, cutanée, ombilicale. Cette dernière semble la plus fréquente [19, 29]. Le kyste infecté se traduit par des douleurs, une tuméfaction, des
symptômes locaux, une hyperthermie et des signes urinaires ou digestifs
[4, 50]. A l’échographie, son contenu devient échogène. Au scanner, la
paroi du kyste infecté se rehausse massivement après injection du produit de contraste [1].
■ La rupture intra-péritonéale représente la complication la plus rare
mais la plus grave du kyste de l’ouraque [38]. Le premier cas de
diagnostic échographique d’une péritonite par perforation d’un kyste infecté de l’ouraque a été publié en 1984 [4].
Deux éléments devraient permettre d’évoquer ce diagnostic de rupture : La présence d’une masse kystique médiane sous ombilicale à
contours irréguliers.
Et la présence d’un épanchement intrapéritonéal [1].
Les signes urinaires souvent mentionnés à type de dysurie et de pollakiurie apparaissent beaucoup moins spécifiques [38].
69
■ L’infection urinaire haute après un drainage spontané vésical d’un
kyste infecté [7]. L’imagerie médicale (l’échographie et le scanner)
démontre la présence d’une formation hypoéchogène hétérogène à l’échographie, hypodense au scanner, et située à la partie antéro-supérieure de la vessie, cette formation, se remplie sur les coupes tomodensitométriques tardives par le produit de contraste au fur et à mesure du remplissage vésical. L’urétro-cystographie rétrograde montre une communication entre la vessie et l’ouraque posant le diagnostic différentiel avec un diverticule de l’ouraque [1, 4, 51].
■ La fistule digestive dans l’intestin grêle ou le sigmoïde. C’est une
complication rare. Deux cas ont été rapportés. L’une survenant dans un
diverticule colique, l’autre dans un colon normal [52].
La fistulographie est l’examen de choix pour confirmer le diagnostic [53]. ■ Autres complication plus rares ;
L’occlusion intestinale par strangulation d’une anse grêle piégée dans un kyste perforé [54].
L’hémorragie intra kystique ; L’échographie peut montrer
une masse d’allure solide sus et pré vésicale, parfois d’échostructure mixte solide et liquide [1, 55].
La lithiase intra kystique le plus souvent asymptomatique
et de découverte fortuite [56].
La dégénérescence maligne est la plus critique des
complications. Elle représente 0,01 % de tous les cancers de l’adulte et 0,17 à 0,34 % des cancers de la vessie. Il s’agit dans 95% des cas d’un cystadénocarcinome dont 70% sont mucosecrétants [1, 6].
70
à 70 ans (68% des cas) [6]. Un seul cas a été décrit chez une fille de 15
ans [58].
Cette tumeur est souvent longtemps asymptomatique vue sa localisation extrapéritonale [59]. Elle se révèle par une hématurie (71%), des douleurs abdominales (42 %), des troubles mictionnels (40%), une mucosurie (25 %), par une fistule ombilicale (2 %) laissant sourdre du sang, du pus ou du mucus, et par une ascite [60]. Dans certains cas, la symptomatologie est limitée à une masse hypogastrique [61].
Il est impossible de distinguer, cliniquement ou radiologiquement le caractère bénin ou malin des kystes de l’ouraque, en effet les kystes de l’ouraque infectés et les carcinomes ouraquiens peuvent avoir les mêmes aspects échographiques et tomodensitométriques [42, 62]. (Photos 44). La cystoscopie sous anesthésie générale combinée à la palpation hypogastrique, a permis de montrer une tumeur papillaire ou polyploïde au niveau du dôme vésical et de réaliser une biopsie transurétrale. À un stade précoce, la tumeur est intramurale et peut passer inaperçue [63]. Ainsi pour retenir le diagnostic de tumeur d’origine ouraquienne,
Wheeler et Hill ont proposé 5 critères [64] :
1. Localisation préférentielle au niveau du dôme de la vessie ;
2. Envahissement de la paroi vésicale de dehors en dedans, avec une muqueuse vésicale intacte ou ulcérée ;
3. Absence de cystite kystique ou glandulaire ;
4. Présence de reliquats embryonnaires (Photos 45, 46) [60];
71
À ces 5 critères, Mostofi en ont ajouté deux autres [65]:
6. Présence d’une masse sus-pubienne ;
7. Démarcation nette entre la tumeur et la muqueuse péri lésionnelle.
L’histogenèse de carcinome est encore controversée. En effet, bien que certains auteurs avancent comme origine de l’adénocarcinome ouraquien la dégénérescence d’un adénome villeux de l’ouraque ;
actuellement, la métaplasie intestinale de l’épithélium ouraquien est la lésion retenue par l’organisation mondiale de la santé comme étant la lésion pré néoplasique à l’origine de la transformation carcinomateuse
72
A B
C
Photo 44. Tomodensitométrie abdominopelvienne : coupes axiales sans (photo A) et avec
injection de produit de contraste (photos B-C) ; une masse développée au dépens de l’espace de Retzius hétérogène (la flèche bleue) avec des calcifications (la flèche verte), multiples logettes liquidiennes (la flèche jaune) et prenant le contraste en périphérie (l’étoile). Elle atteint la paroi antérieure de la vessie qui est épaissie avec un bourgeon endo-vésicale (la croix rouge) et la paroi abdominale antérieure (la flèche rouge) qui est aussi envahie évoquant une tumeur ouraquien probablement maligne [1].
73 Photo 45. L’adénocarcinome (flèche) qui dissocie les glandulaires embryonnaires
(étoile) (HE × 200) [60].
Photo 46. Adénocarcinome bien différencié : prolifération carcinomateuse
74
dégénérescence maligne toujours possible [3, 66].
Un abord péri ombilical peut suffire. Une voie d’abord horizontale à mi-chemin de l’ombilic et du pubis donne une bonne exposition. L’incision de l’ombilic au pubis peut être nécessaire. La voie laparoscopique est plusieurs fois décrite depuis 1993 [14]. (Photo 47).
Le traitement conservateur consiste en l’excision du kyste ouraquien. Le drainage chirurgical seul d’un kyste infecté associé à l’antibiothérapie n’est pas suffisant car il expose à la récidive dans environ 31% des cas
[42, 67].
Dans notre modeste série, la voie d’abord a été soit une incision péri ombilicale, soit une incision sous ombilicale. Tous les kystes ont été réséqués dont six ont été drainés en premier temps. Tous les patients ont été mis sous antibiothérapie intraveineuse relayée par voie orale. Le traitement radical est recommandé par la majorité des auteurs. Il consiste en la résection de tout le tractus ouraquien, emmenant la collerette d’implantation vésicale et l’ombilic, ou du moins la face postérieure de celui-ci [68]. L'élargissant au dôme vésical ne se fera que
par nécessité dans le cas d'un kyste communicant ou d'un kyste bas situé et adhérent à la vessie [69]. (Figure 48).
Pour le kyste ouraquien malin, le seul traitement curatif du est la résection chirurgicale. Quelque soit la voie d’abord : conventionnelle ou laparoscopique [70, 71], il consiste en une large exérèse de l’ouraque
emportant l’ombilic, la graisse de l’espace pré vésical, le feuillet postérieur de la gaine du muscle grand droit, du péritoine avec une
75
cystectomie partielle ou totale et un curage ganglionnaire ilio-obturateur
[72, 73, 74]. Certaines équipes effectuent de principe une cystectomie
totale, en raison des récidives vésicales fréquentes. Dans les stades métastatiques, la combinaison de la chirurgie, de la radiothérapie et de la chimiothérapie est intéressante [75].
Sur le plan pronostic ; le kyste ouraquien, après sa résection
chirurgicale, peut récidiver avec un risque potentiel de transformation maligne [7, 42].
Les suites post opératoires de nos patients ont été simples. Et l’évolution était favorable avec absence de récidive locale, du moins pour les malades revus dans notre consultation.
Le pronostic du carcinome ouraquien reste péjoratif, malgré une thérapeutique lourde, avec des récidives locorégionales et des
métastases
(
pulmonaires, épiploïques, hépatiques, osseuses etganglionnaires (iliaques et inguinales) [6]). La survie à 5 ans varie de 9 à 25 % [63].
Reconnaissons, enfin, que notre travail a eu des limites, notamment :
► Un nombre très restreint ne dépassant guère les 09 cas, d’ailleurs, ça va dans le même sens du nombre de cas rapportés dans la littérature. ► Rarement nos observations ont été complètes.
76 Photo 46. Résection laparoscopique du reliquat ouraquien (la flèche) [77].
77 Figure 47. La résection totale de l’ouraque emmenant la collerette d’implantation vésicale et
l’ombilic, ou du moins la face postérieure de celui-ci, est recommandée dans le traitement du kyste ouraquien.
78
79
Le kyste de l’ouraque est une pathologie bénigne rare chez l’adulte. Il reste longtemps asymptomatique et peut être découvert à l’occasion d’un écoulement ombilical, une tuméfaction sous ombilicale avec ou non des signes infectieux, une infection locale ou urinaire. Sa complication la plus fréquente est l’infection, le kyste suppuré peut fistuliser vers l’ombilic ou la vessie, ou se rompre dans la cavité péritonéale entrainant une péritonite. Sa transformation maligne est à craindre.
L’échographie joue un rôle fondamental pour poser le diagnostic. La tomodensitométrie n’est pas systématique, elle n’est indiquée que si le tableau clinique est trompeur.
L’origine ouraquienne n’est parfois évoquée qu’en per-opératoire et est confirmée sur des données anatomo-pathologiques.
Le traitement chirurgical consiste en l’exérèse complète du kyste ouraquien. Cependant, pour éviter les autres complications et surtout pour prévenir une dégénérescence maligne vers un adénocarcinome de l’ouraque, l’exérèse totale de l’ouraque et de son insertion vésicale est recommandée.
80
81
INTRODUCTION: Souvent ignoré par nos confrères, le kyste de l’ouraque
résulte de la persistance de la partie moyenne de l’ouraque et l’oblitération des extrémités céphalique et caudale.
Son diagnostic est souvent difficile du fait de la variabilité des signes cliniques. L’échographie ou la tomodensitométrie permettent de poser le diagnostic dans la plupart des cas.
L’objectif de notre travail est de faire une mise au point de cette affection, rare chez l’adulte, en insistant sur ses aspects épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques.
MATERIEL ET METHODE: IL s’agit d’une étude rétrospective ayant colligé 09 cas du kyste de l’ouraque chez l’adulte, pris en charge dans les services de chirurgie viscérale de l’HMIMV de Rabat, entre 2002 au 2008. Notre groupe d’étude a compris 03 femmes et 06 hommes avec un âge moyen de 28, 7 ans. Le motif de consultation a été des douleurs abdominales dans un cas, une tuméfaction douloureuse de la région ombilicale fébrile dans 07 cas, un écoulement ombilical dans 05 cas, et une brulure mictionnelle dans un cas.
06 kystes ouraquiens ont été diagnostiqués par l’échographie et un autre par la tomodensitométrie.
Nos patients ont été opérés, avec une résection uniquement du kyste de l’ouraque. Six cas ont été drainés en premier temps.
CONCLUSION: Le kyste de l’ouraque est une pathologie bénigne, mais la dégénérescence maligne est toujours possible, ce qui impose l’exérèse totale de l’ouraque et de son insertion vésicale.
82
INTRODUCTION: Often ignored by our colleagues, the urachal cyst
result of the persistence of the middle part of the urachus and
obliteration of the cephalic and caudal ends.
Its diagnosis is often difficult because of the variability of the clinical signs. Ultrasound and computed tomography scan can establish the
diagnosis in the majority of the cases.
The objective of our work is to develop this disease, rare in adults, focusing on its epidemiology, diagnostic and therapeutic.
MATERIAL AND METHOD: We performed a retrospective review of nine patients who had been diagnosed with an urachal cyst and who were treated in the surgical services of HMIMV of Rabat, between 2002 and 2008.
The study group was comprised of three females and six males with a mean age of 28, 7 years.
The reason for consultation was abdominal pain in one case, a painful swelling of the umbilical region fever in seven cases, umbilical discharge in five cases, and urinary burns in one case.
Six urachal cysts were diagnosed by ultrasonography, and one by computed tomography.
Our patients were operated with resection only of the urachal cyst. Six cases are drained at first time.
CONCLUSION: The urachal cyst is a benign pathology, but the malignant
degeneration is always possible, surgical excision of the urachus and of its vesical insertion seems necessary.
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